心臟瓣膜手術(shù)的麻醉

1、心臟瓣膜手術(shù)的麻醉四川大學(xué)華西醫(yī)院 麻醉科魏 蔚2010-11術(shù)前評估現(xiàn)病史：心功能，有無心衰、呼吸困難、心絞痛或心梗，內(nèi)科治療情況合并癥: 冠心病、高血壓、糖尿病、凝血功能障礙、腎功不全過敏史：尤其是肝素、魚精蛋白、抗生素目前服用的藥物：洋地黃類、利尿劑、降壓藥、抗心律失常藥、抗凝藥TEE檢查禁忌癥：吞咽困難、消化道潰瘍查體：一般情況，心肺情況，有無體循環(huán)瘀血表現(xiàn)，雙側(cè)橈動脈 （頭、頸、胸、腹、四肢）輔助檢查胸片：心胸比，主動脈有無鈣化，肺，有無胸水ECG：心率/律，異常傳導(dǎo)，缺血，心梗血液、生化檢查：Hb，PLT，K+，GLU，PT、APTT，肝腎功乙肝、丙肝、HIV感染情況超聲心動圖和心

2、導(dǎo)管檢查：心腔大小、瓣口面積、瓣口狹窄或返流情況，心功能情況需向病人交待的信息：禁食，口服藥物，有關(guān)動脈、CVP、PA穿刺置管的必要性與可能的并發(fā)癥，術(shù)后機械通氣與鎮(zhèn)痛。糖尿病人的胰島素的用量可能會變化，腎功不全的病人術(shù)后可能加重腎功能障礙，可能會有可恢復(fù)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙。下列情況麻醉危險增加： 60歲；合并有重要臟器功能不全、高血壓、糖尿病等；心功能級以上， EF 18mmHg；EF0.4；有室壁運動異常；3個月內(nèi)發(fā)生過心肌梗塞；有心肌梗塞后的并發(fā)癥；曾發(fā)生過充血性心衰和肺水腫；同時有二尖瓣、主動脈瓣或三尖瓣病變。TEE應(yīng)用于瓣膜手術(shù)的意義補充術(shù)前TTE診斷；指導(dǎo)瓣膜成形術(shù)；及時發(fā)現(xiàn)瓣膜置

3、換術(shù)后瓣周漏發(fā)生并指導(dǎo)進一步處理；指導(dǎo)心臟復(fù)跳后左心排氣；指導(dǎo)CPB后血流動力學(xué)的管理。主動脈瓣狹窄病生改變左心室發(fā)生向心性肥厚，順應(yīng)性下降；左心室做功增加；心臟灌注下降，易發(fā)生內(nèi)膜下缺血；30%主訴有心絞痛；當(dāng)出現(xiàn)低PG，SV，和CO時，說明已失代償。麻醉誘導(dǎo)和維持麻醉性鎮(zhèn)痛藥物：芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼、嗎啡；鎮(zhèn)靜藥物：咪唑安定、依托咪酯、異丙酚、硫噴妥鈉；吸入麻醉藥：異氟醚、七氟醚；肌松?。号藥熹邃@、維庫溴銨、羅庫溴銨，哌庫溴銨；原則：維持血流動力學(xué)穩(wěn)定為選擇藥物的指導(dǎo)。循環(huán)管理要點SBP = LVESP-PG.保持足夠的舒張壓，維持冠脈灌注；維持竇性心律，心率7090b/min;維持

4、較高的PCWP（1525mmHg)，提供足夠的前負荷；麻醉后低血壓的原因及處理；EF60%需正性肌力藥物支持CPB中及之后管理要點CPB中因心肌肥厚需采用積極的心肌保護措施；LVESV下降, EF和SV增大，且對后負荷變化反應(yīng)敏感；少量的正性肌力支持是需要的；維持肥厚心肌的灌注仍是重要的。主動脈瓣反流病生改變左室增大，心肌容量增加；左心做功增加；舒張壓降低，DBP=LVEDP時，反流停止；麻醉誘導(dǎo)和循環(huán)管理要點維持心率7585次/分，快比慢好；避免后負荷增加；維持較高的PAWP，以保證足夠的前負荷；CO2.2L/min/m2, 正性肌力藥物；低血壓處理，不能使用血管收縮藥CPB后的管理要點反流

5、消失后心室直徑明顯減?。惠^能耐受較慢的心率；心肌保護不夠時，可能需要小量的正性肌力藥物支持。二尖瓣狹窄病生改變舒張期血液由LA入LV受阻，LVEDV，SV ；LAP增加，LA增大，肺循環(huán)瘀血；心房纖顫，LVEDV進一步下降；正常成人MV瓣口面積，正常46cm2, 中度狹窄1.52.0cm2, 重度狹窄1.0cm2;麻醉誘導(dǎo)和循環(huán)管理要點維持心室率7090b/min，慢比快好；維持較高PCWP以保證LVEDV；維持正常的LV后負荷；維持心肌收縮力；出現(xiàn)肺循環(huán)阻力增高時，減低右室后負荷有助于提高CO；避免引起肺動脈壓增高的因素CPB后的管理要點手術(shù)效果評價；左室前負荷儲備明顯提高，PCWP1015

6、mmHg;維持右心功能，氨力農(nóng)，米力農(nóng)；心率100 b/min;二尖瓣返流病生改變長期LV超負荷使LV增大；LAP=LVP時，返流停止；長期LAP增高，肺靜脈瘀血，肺高壓麻醉誘導(dǎo)和循環(huán)管理要點心率80100b/min, 盡量維持竇性，快較慢好；降低左室后負荷；維持心肌收縮力；有肺循環(huán)阻力增高時，需維持右心功能，防止進一步增加肺動脈壓的因素；低血壓時，不單獨使用增加血管張力的藥物。CPB后的管理要點維持心室率450s方可CPB，如用抑肽酶ACT750s；劈胸骨 保持麻醉深度，斷開呼吸機以防撕破胸膜；主動脈插管 注意血壓不宜過高(SBP90100mmHg)，插管后的低血壓可能與出血和或插管偏大有關(guān)

7、上腔靜脈插管 插入后應(yīng)注意觀察上腔靜脈引流情況；盡量維持循環(huán)穩(wěn)定；開始CPB前應(yīng)檢查 肝素已注入，ACT450s(750s)； 麻醉加深（芬太尼10 g/kg，非去極化肌松劑，安定) 停止所有液體、強心藥物； 將Swan-ganz導(dǎo)管后退5cm，以免被割破； 關(guān)掉監(jiān)護儀報警；全流量CPB后： 關(guān)掉呼吸機及呼吸機報警，維持氣道壓35cmH2OCPB中的血液保護肝素化 血液稀釋 估計CPB中需要放血或預(yù)充血量， 如果體重70kg，Hb15g/L，預(yù)充液1500ml，目標(biāo)Hb8g/L，采血量約1650ml；如為負數(shù)則是應(yīng)是預(yù)充血量。淺低溫 防止紅細胞破壞抗纖溶 氨甲環(huán)酸，總量100mg/kg CPB

8、中灌注流量一般情況下，2.22.4L/m2min，成人為75ml/kg； 體溫下降時，氧需量減少 DO2 = 1.34 Hb SaO2 CO影響流量的因素 1.側(cè)支循環(huán)分流； 2.存在未閉動脈導(dǎo)管； 3.升主動脈阻斷不完全； 4.動脈端分流，如分含血停跳液、超濾、排氣等。判斷流量能否滿足機體需要的指標(biāo)： SvO260%，PvO230mmHg CPB中壓力全流量下壓力應(yīng)維持在：低溫期 4050mmHg；復(fù)溫期 5060mmHg；頸動脈病變、腎功不全的病人6080mmHg常用的調(diào)控CPB中血壓的藥物： 硝普鈉、壓寧定、硝酸甘油、尼卡地平、間羥胺、去甲腎上腺素等。CPB中的監(jiān)測泵流量 泵壓 V引流/

9、 CVP尿量動脈壓血氣 電解質(zhì) 血糖SvO2 血乳酸ACT體溫補鉀量（mmol） =目標(biāo)值-實測值（mmol/L）體重（kg）0.3。1 mmolK=75mgKCl，1000mgKCL=13.3mmol/LK。 如體重50kg，補鉀1g，血鉀可升高13.3/（50 0.3）=0.9mmol/L補 NaHCO 3 量（mmol）=剩余堿負值體重（kg）0.3。1gNaHCO 3 =12mmol HCO 3 - 。一般給予5%NaHCO 3 溶液，因5% NaHCO 3 溶液1ml=0.6mmol NaHCO 3 ,所以可按下列公式計算：5% NaHCO 3 毫升數(shù)=剩余堿負值體重（kg）1/2。

10、CPB中的麻醉持續(xù)泵入異丙酚36mg/kgh;或在人工肺的供氧管路上連接吸入麻醉劑的揮發(fā)罐；復(fù)溫時應(yīng)加深麻醉麻醉深度監(jiān)測：較難主動脈開放后除顫，溫度29，血氣、電解質(zhì)，放空心臟， 粗顫，利多卡因100mg/胺碘酮150mg，腎上腺素1050g 2030ws直流電除顫，雙向減半；輔助循環(huán)期：使手術(shù)后的心臟適應(yīng)并逐漸恢復(fù)其功能；藥物調(diào)整合適的心率、心律及心肌收縮力和血管張力； 繼續(xù)復(fù)溫；調(diào)整血容量、HCT、電解質(zhì)和血氣；治療心律不齊；改善肺順應(yīng)性； TEE檢查，評價手術(shù)效果和心臟功能、氣栓。并行循環(huán)期間常用藥物多巴胺，多巴酚丁胺；腎上腺素；異丙腎上腺素；米力農(nóng)/安力農(nóng)；硝普鈉；硝酸酯/硝酸甘油；去

11、甲腎上腺素/間羥胺；艾司洛爾、胺碘酮心率心肌收縮力外周阻力心律SNP 直接松弛血管平滑肌的藥物，靜滴30秒1分鐘起效，停藥后25分鐘效應(yīng)消失，容易控制?？赏瑫r擴張阻力血管和容量血管，降低心臟的前后負荷，但以擴張小動脈為主，還可降低肺動脈壓和肺血管阻力。NTG 擴張全身動、靜脈，擴張小靜脈的作用強于小動脈。靜滴13分鐘起效，停藥后510分鐘消退。其主要優(yōu)點是舒張壓的下降較收縮壓少，能增加冠脈血流，降低心室容量和室壁張力。NTGSNP主要作用于容量血管（小靜脈）主要作用于阻力血管（小動脈）降壓不明顯，能保持心肌血流，改善心肌代謝降壓明顯，不能保持心肌血流灌注增加冠狀血流，不產(chǎn)生“竊血”舒張冠狀動脈

12、阻力血管，產(chǎn)生“竊血”降低室壁張力，增加冠狀動脈透壁血流效果不如NTG很少發(fā)生血壓過低，適用于老年患者可能發(fā)生血壓過低，老年人需慎用毒性與劑量有關(guān)，可導(dǎo)致正鐵血紅蛋白血癥過量或滴注過快可產(chǎn)生硫氰鹽中毒或氰化物中毒起效13min，維持510min起效30sec1min，維持25min不需避光，可被聚氯乙烯管道吸附需避光熱，不被任何塑料管道吸附多巴胺 0.52g/kgmin主要激活多巴胺受體， 25g/kgmin通過興奮受體而增強心肌收縮力，5g/kgmin則興奮受體， 710 g/kgmin則血管發(fā)生強烈收縮。多巴酚丁胺 主要興奮1，其次是2。210g/kgmin可使心排血量增加，處周阻力和肺血

13、管阻力降低，而心率和血壓的變化很小。其主要優(yōu)點是正性肌力作用正性頻率作用。腎上腺素 對心血管的作用來自直接刺激和二種受體，并具有劑量依賴性。如劑量超過10g/kgmin則作用占優(yōu)勢。使用中應(yīng)注意監(jiān)測尿量。異丙腎上腺素 對1和2受體的興奮比較均衡，增加心率及心肌收縮力，使外周阻力下降。 劑量0.010.1g/kgmin。洋地黃甙 常用西地蘭成人一次靜注0.20.4mg，小兒為0.10.2mg.氨力農(nóng) 第一代選擇性磷酸二酯酶抑制藥，同時產(chǎn)生正性肌力和適度的血管擴張作用，還可降低左室舒張末壓。靜注0.51.5mg/kg可在5分鐘內(nèi)增加心排量，持續(xù)輸注210g/kgmin可產(chǎn)生持久反應(yīng)。血管張力的估計

14、SVR = (MAP - CVP)/CO*80正常SVR為10001200 unit， CPB后SVR常為600800unit，例如：MAP=50,CVP=10,流量5L/min，SVR=640; 如果此時停機，BP70/40,MAP50,原因?若SVR=1200，CO=5 L/min，CVP=10，則可使MAP達到65，BP90/50.停止CPB過程中病生理改變 減少靜脈引流 右室血量增加 肺循環(huán)逐步恢復(fù) 心臟開始承擔(dān)部分輸出 減低泵流量停止CPB標(biāo)準鼻咽溫3737.5，直腸溫35 ；Hb8g/L；血清鉀、鈣、血氣、血糖基本正常；心功能良好，減少流量仍能維持血壓；血容量基本補足，LAP或CV

15、P滿意；心率和血管張力已調(diào)整恰當(dāng)；人工通氣正常，監(jiān)護儀工作正常；有尿排出。CPB后繼續(xù)使用強心和調(diào)節(jié)血管張力的藥物，維持血壓100120/6080mmHg;保持血容量適當(dāng)，防止低血鉀；中和魚精蛋白，一般與體內(nèi)肝素1:1，不能在靜脈導(dǎo)管還未撥出時給魚精蛋白！中和后要盡快撥出主動脈插管改善凝血功能；維持麻醉CPB后常見問題魚精蛋白反應(yīng)：產(chǎn)生血管擴張或心肌收縮力減弱，表現(xiàn)為低血壓；過敏反應(yīng)，可發(fā)生嚴重低血壓，甚至心跳停止；嚴重肺動脈高壓，右心排血受阻，氣道阻力增高；延遲性非心源性肺水腫，大量血性泡沫痰從氣管導(dǎo)管內(nèi)涌出，也可出現(xiàn)暴發(fā)性出血性肺水腫。預(yù)防與處理：預(yù)先使用激素或組胺抑制劑；保留動脈插管；給

16、試驗劑量觀察510min，再緩注入剩余量；過度通氣，腎上腺素，降低肺動脈壓；重新CPBCPB后低血壓的可能原因？血容量不足；魚精蛋白反應(yīng)；心率過緩或過速，心肌收縮力不足；外周血管阻力過低；肺動脈高壓；手術(shù)操作；麻醉過深凝血功能障礙肝素中和不全；血小板減少/功能低下；凝血因子缺乏；纖維蛋白溶解亢進；魚精蛋白過量；DIC再次CPB需再次轉(zhuǎn)機的情況：心臟輸出不能滿足需要；止血困難；需要再次手術(shù)；嚴重的魚精蛋白反應(yīng)；再次CPB前應(yīng)檢查：是否肝素化，ACT450s；動脈血管路有無氣泡，貯血器液平面，氧氣等；加深麻醉。輔助循環(huán)的指征：術(shù)前心功差，有嚴重肥厚或擴張 12分術(shù)中心臟阻斷缺血120min 1分術(shù)終左房壓（先心病）20mmHg 1分術(shù)終左房壓（瓣膜?。?5mmHg 1分術(shù)終右房壓25mmHg 1分惡性室性心律失常 2分術(shù)終不能脫機 35分總分5分應(yīng)立即建立輔助循環(huán)常用輔助循環(huán)裝置離心泵左心輔助，適用于心臟功能可在短期內(nèi)恢復(fù)，離心泵頭需每2448h更換；輔助量=總排量-自身心排量，一般總排量為4L/m2min.主動