科技示范基地申報書

1、吉林市科技發(fā)展計劃項目申報書（科技示范基地格式）計劃類別:專項名稱：項目名稱：申報單位：項目負(fù)責(zé)人：傳真:通訊地址: 由E編： 聯(lián)系電話: 電子郵箱: 填報日期:傳真:吉林市科學(xué)技術(shù)局二0 一二年八一月制、基地建設(shè)基礎(chǔ)信息基地名稱所屬學(xué)科所屬專業(yè)經(jīng)費預(yù)算總額萬兒，其中申請補助萬兀起止年限申報單位名稱所在地通訊地址郵編單位類別口企業(yè)科研機構(gòu)高等院校事業(yè)單位其 它隸屬中省直市直其它參加單位1名稱所在地參與方式口合作技術(shù)承接方技術(shù)依托方參加單位2名稱所在地參與方式口合作技術(shù)承接方技術(shù)依托方應(yīng)用成果類型及 來源口承擔(dān)國家、省或市級科技計劃并已通過驗4攵或鑒定獲國家、省或市級科技獎勵口已獲國家專利權(quán)并具

2、轉(zhuǎn)化條件其它具有重大應(yīng)用前景的口自有技術(shù)產(chǎn)學(xué)研合作開發(fā)技術(shù)國內(nèi)其他單位技術(shù)國外引進消化吸收技術(shù)其它成果提供單位負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人項目負(fù)責(zé)人及主 要參加人項目負(fù)責(zé)人姓名性別出生年月年月學(xué)歷學(xué)位身份證號職務(wù)職稱電 話工作單位郵箱第一參加人姓 名性別出生年月年月:學(xué)歷學(xué)位r身份證號職務(wù)職稱電話工作單位郵箱第二參加人姓名性別出生年月年月學(xué)歷學(xué)位身份證號職務(wù)職稱電話工作單位郵箱申報方式口技術(shù)創(chuàng)新戰(zhàn)略聯(lián)盟申報產(chǎn)學(xué)研聯(lián)合申報其他基地建設(shè)簡述（應(yīng)用成果先 進性、實施內(nèi) 容、支撐條件 等）（200字以內(nèi)）預(yù)期目標(biāo)（技術(shù)指標(biāo)、經(jīng) 濟指標(biāo)、社會效 益）1、 主要技術(shù)指標(biāo)：。2、 知識產(chǎn)權(quán)目標(biāo)：獲得國外發(fā)明專利項：國內(nèi)專利

3、項，其中發(fā)明專利項：其他（技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等）項。3、 經(jīng)濟指標(biāo)：項目執(zhí)行期累計新增銷售收入萬兀：累計新增利萬兀、稅萬兀。4、 其他目標(biāo)：。示氾基地預(yù)期 產(chǎn)生的作用口形成規(guī)?；a(chǎn)提局企業(yè)經(jīng)濟效益明顯提局產(chǎn)業(yè)技術(shù)水平口帶動地方經(jīng)濟發(fā)展形成戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)產(chǎn)生較大社會效益、基地建設(shè)企業(yè)基本信息表企業(yè)名稱通訊地址郵編企業(yè)類型電話主管部門法定代表人聯(lián)系電話辦公手機職工總數(shù)技術(shù)人員數(shù)專職研發(fā)人數(shù)大專以上學(xué)歷人員備注合計高級中級初級經(jīng)營場所面積（米2）合計其中辦公生產(chǎn)加工倉庫占其它注冊資金（萬元）合計固定資產(chǎn)流動資金經(jīng)營 業(yè)務(wù) 范圍主營兼營在產(chǎn)品 中上年銷售收入上年利稅合計備注三、基地建設(shè)內(nèi)容（1）（一）基地建設(shè)

4、背景1、必要性（120字以內(nèi)）：2、產(chǎn)業(yè)發(fā)展需求（200字以內(nèi)）：3、市場需求（200字以內(nèi)）（二）基地建設(shè)實施或合作單位概況1、企業(yè)基本情況（200字以內(nèi)）：2、企業(yè)經(jīng)營規(guī)模（100字以內(nèi)）：3、企業(yè)主要產(chǎn)品情況（100字以內(nèi)）：（三）基地建設(shè)關(guān)鍵核心技術(shù)和轉(zhuǎn)化內(nèi)容（600字以內(nèi)）三、基地建設(shè)內(nèi)容G ）（四）實施方案基地建設(shè)實施的技術(shù)方案（500字以內(nèi)）產(chǎn)學(xué)研合作組織形式、任務(wù)分工及利益分配機制（200字以內(nèi)）（五）預(yù)期成果及指標(biāo)1、技術(shù)指標(biāo)（200字以內(nèi)）2、經(jīng)濟指標(biāo)（150字以內(nèi)）3、預(yù)期產(chǎn)業(yè)化前景和社會、生態(tài)效益（150字以內(nèi)）（六）支撐條件（配套資金、廠房、設(shè)備、土地、人員等）（20

5、0以內(nèi)）四、基地建設(shè)團隊構(gòu)成基地負(fù)責(zé)人簡介（從事過的主要研究、開發(fā)及產(chǎn)業(yè)化工作及所負(fù)責(zé)任，獲發(fā)明（實用新型）專 禾1、在國內(nèi)外主要刊物上發(fā)表論文等研究成果情況）（300字以內(nèi)）：基地負(fù)責(zé)人姓名性別年齡所在單位 及部門職稱職務(wù)現(xiàn)從事專業(yè)在基地建設(shè)中承擔(dān)的 主要工作主要參加人參加人員五、經(jīng)費預(yù)算單位：萬元序號科目名稱合計申請經(jīng)費自籌經(jīng)費申報單位參加單位1一、經(jīng)費支出合計2（一）直接費用31、設(shè)備費4（1）購置設(shè)備費用5（2）設(shè)備升級改造費用6（3）設(shè)備租賃費72、材料費83、測試化驗加工費94、燃料動力費105、差旅費116、會議費127、國際合作與交流費138、出版/文獻/信息傳播/知識產(chǎn)權(quán)事務(wù)

6、費149、勞務(wù)費1510、專家咨詢費1611、其他支出17（二）間接費用181、房屋、設(shè)備租賃費192、水、電費203、暖消耗費214、績效支出225、其他支出23二、經(jīng)費來源合計241、申請從專項經(jīng)費獲得的資助/252、自籌經(jīng)費/26（1）其他財政撥款/27（2）單位自有資金/28（3）其他資金/六、年度計劃安排年、月基地建設(shè)計劃完成的任務(wù)及目標(biāo)1、2、3、1、2、3、1、2、3、附件:可行性報告（編寫提綱）、基地名稱、承擔(dān)單位、參加單位、基地建設(shè)背景（一）必要性；（二）產(chǎn)業(yè)發(fā)展需求；（三）市場需求。三、基地建設(shè)內(nèi)容（一）基地建設(shè)應(yīng)用的關(guān)鍵核心技術(shù)和內(nèi)容;（二）基地建成后達到的目標(biāo)：1、技術(shù)指標(biāo)； 2、經(jīng)濟指標(biāo);3、社會效益。四、實施方案（一）基地建設(shè)實施的技術(shù)方案；（二）產(chǎn)學(xué)研合作組織形式、任務(wù)分工及利益分配機制;（三）計劃進度安排。五、支撐條件企業(yè)完成該項目所具備的配套資金、廠房、設(shè)備、土地、1等。六、相關(guān)附件材料提供與申報相關(guān)的證明材料，并列出清單。包括：（一）申報單位法人營業(yè)執(zhí)照、稅務(wù)登記證；（二）經(jīng)會計師事務(wù)所審計的申報單位上年度審計報告；（三）擬應(yīng)用的成果列入國家、省、市科技計劃，