外科常見疾病藥物的合理應(yīng)用演示

1、（優(yōu)選）外科常見疾病藥物的合理應(yīng)用ppt講解第一頁(yè)，共六十九頁(yè)。主要內(nèi)容 外科鎮(zhèn)痛藥物的合理使用 外科抗菌藥物的合理使用 外科營(yíng)養(yǎng)藥物的合理使用外科其他藥物的合理使用 外科用藥的臨床案例分析第二頁(yè)，共六十九頁(yè)。外科鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀圍術(shù)期疼痛管理理論進(jìn)展外科鎮(zhèn)痛藥物的選擇提 要外科鎮(zhèn)痛藥物的合理使用第三頁(yè)，共六十九頁(yè)。術(shù)后疼痛現(xiàn)狀并不樂觀82%的患者在手術(shù)后至出院后2周存在術(shù)后疼痛這些患者中的86%為中到極重度疼痛不同程度術(shù)后疼痛患者所占百分比(%)輕度疼痛中度疼痛重度疼痛極重度疼痛所有疼痛Jeffrey L. Apfelbaum,et al. Anesth Analg 2003;97:534-408

2、6%第四頁(yè)，共六十九頁(yè)。流行病學(xué)-回顧性調(diào)查 Pakin FM and Kehlet H Anesthesiology 2000 手術(shù)類型疼痛綜合征發(fā)生率 截肢術(shù)幻肢痛30-81%開胸手術(shù)開胸術(shù)后疼痛(PTPS)50%乳腺手術(shù)乳腺切除術(shù)后疼痛(PMPS) 疤痕疼幻覺痛上肢肩部疼痛11-57% 13-24%12-51%膽囊手術(shù)膽囊切除術(shù)后疼痛(PCS)3-56%腹股溝疝腹股溝痛11.5%(0-37%)第五頁(yè)，共六十九頁(yè)。外科鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀圍術(shù)期疼痛管理理論進(jìn)展外科鎮(zhèn)痛藥物的選擇提 要外科鎮(zhèn)痛藥物的合理使用第六頁(yè)，共六十九頁(yè)。圍術(shù)期疼痛管理-原則08年1月發(fā)表的骨科常見疼痛的處理專家建議指出術(shù)后鎮(zhèn)痛原

3、則為 多模式鎮(zhèn)痛、及早開始鎮(zhèn)痛、個(gè)體化鎮(zhèn)痛 發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同或相加 作用降低單一用藥的劑量 和不良反應(yīng)提高對(duì)藥物的耐受性加快起效時(shí)間延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間 提倡超前鎮(zhèn)痛，即在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療治療方案、劑量、途徑及用藥時(shí)間個(gè)體化最終目標(biāo)是應(yīng)用最小的劑量達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果多模式鎮(zhèn)痛及早開始鎮(zhèn)痛 個(gè)體化鎮(zhèn)痛邱貴興等,中華骨科雜志.2008(1):78-81第七頁(yè)，共六十九頁(yè)。剖析術(shù)后疼痛背后的根本原因促進(jìn)釋放釋放激活釋放1.杜權(quán),等. 國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志. 2007;28(1):48-53. 2. Jeremy N. Cashman,et al. Drugs. 1996;52(5):13-23.3.

4、 Sam Harirforoosh,et al. Expert Opin.Drug saf. 2009;8(6):669-681. 4. Yi Feng,et al. The Journal of Pain. 2008;9(1):45-52.PGE2促炎細(xì)胞因子(IL-6、IL-1、TNF-等)PGs炎癥是術(shù)后疼痛的罪魁禍?zhǔn)?PG，前列腺素；前列腺素合成產(chǎn)物(PGs)包括前列腺素E2(PGE2)、前列腺素I2 (PGI2)等。IL-6，白介素6；IL-1，白介素1；TNF-，腫瘤壞死因子-第八頁(yè)，共六十九頁(yè)。 鎮(zhèn)痛藥物的作用機(jī)制外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛選擇性NSAIDs抑制COX-2表達(dá)降

5、低術(shù)后痛覺超敏傳入調(diào)制外周傷害感受器損傷阿片類藥物與阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用1 Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13.非選擇性NSAIDs鎮(zhèn)痛并消除外周炎癥、水腫第九頁(yè)，共六十九頁(yè)。術(shù)后鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀外科疼痛管理理論進(jìn)展外科鎮(zhèn)痛的藥物選擇提 要外科鎮(zhèn)痛藥物的合理使用第十頁(yè)，共六十九頁(yè)。臨床常用鎮(zhèn)痛藥物解熱鎮(zhèn)痛藥，但不具備抗炎作用單獨(dú)應(yīng)用對(duì)輕至中度疼痛有效與其他鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)用發(fā)揮鎮(zhèn)痛相加或協(xié)同效應(yīng)。對(duì)乙酰氨基酚NSAIDs(除對(duì)乙酰氨基酚)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛阿片類藥物鎮(zhèn)痛+抗炎徐建國(guó)等，疼痛藥物治療學(xué)，2007:132-133孫燕等，

6、麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材，2004:28-29對(duì)乙酰氨基酚第十一頁(yè)，共六十九頁(yè)。 有確實(shí)可靠的鎮(zhèn)痛效果，但惡心、嘔吐等不良反應(yīng)不容忽視； 應(yīng)用于腹部手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛易引起腸麻痹，影響腸功能恢復(fù)； 手術(shù)創(chuàng)傷可引起痛覺敏化，阿片類藥物的使用加劇痛覺敏化。臨床常用阿片類藥物（嗎啡、哌替啶、曲馬多）江蘇省基本藥物增補(bǔ)藥物處方集阿片類藥物臨床常用鎮(zhèn)痛藥物第十二頁(yè)，共六十九頁(yè)。NSAIDs藥物多數(shù)兼具解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用；不影響腸功能恢復(fù)；不良反應(yīng)：胃腸道損害、肝腎功能損害、影響凝血功能臨床常用口服NSAIDs藥物（索米痛、美洛昔康、布洛芬等）江蘇省基本藥物增補(bǔ)藥物處方集臨床常用鎮(zhèn)痛藥物第十三頁(yè)

7、，共六十九頁(yè)。NSAIDs藥物根據(jù)NSAIDs 的化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為以下5 類：水楊酸類：阿司匹林、二氟尼柳等。乙酸類： 雙氯芬酸等。丙酸類： 布洛芬、酮洛芬等。昔康類： 美洛昔康等。此類藥物的抗炎和鎮(zhèn)痛作用較水楊酸類、丙酸類強(qiáng)，但易致消化道損傷。昔布類： 塞來(lái)昔布等（選擇性NSAIDs）。抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛作用與水楊酸類、丙酸類NSAIDs 相當(dāng)，但胃腸道、神經(jīng)、肝和腎等不良反應(yīng)較前四類藥物更少見。臨床常用鎮(zhèn)痛藥物第十四頁(yè)，共六十九頁(yè)。圍術(shù)期疼痛藥物選擇隨時(shí)評(píng)估，隨時(shí)調(diào)整方案！第十五頁(yè)，共六十九頁(yè)。主要內(nèi)容 外科麻醉藥物的合理使用 外科抗菌藥物的合理使用 外科營(yíng)養(yǎng)藥物的合理使用外科其他藥物的合理使

8、用 外科用藥的臨床經(jīng)驗(yàn)分析第十六頁(yè)，共六十九頁(yè)?？咕幬锏那笆澜裆咕幬锸褂玫闹饕獑栴}抗生素預(yù)防性使用規(guī)范提 要外科抗菌藥物的合理使用第十七頁(yè)，共六十九頁(yè)。1928年，英國(guó)細(xì)菌學(xué)家弗萊明爵士發(fā)現(xiàn)青霉素 ，開啟了抗生素時(shí)代1944年，美國(guó)新澤西大學(xué)分離出鏈霉素，有效治愈了流傳千年的結(jié)核病 1948年，最早的廣譜抗生素四環(huán)素出現(xiàn)了 ，并廣泛用于家畜飼養(yǎng)1956年，禮來(lái)公司發(fā)明了萬(wàn)古霉素 抗菌藥物的前世今生第十八頁(yè)，共六十九頁(yè)。1975年，以羅氏芬為代表的三代頭孢問世1961年，意大利科學(xué)家發(fā)現(xiàn)頭孢菌素，一代、二代頭孢菌素相繼出現(xiàn) 隨著三代、四代頭孢廣泛應(yīng)用MRSA、ESBLs等耐藥菌顯著增多19

9、93年，施貴寶公司的四代頭孢馬斯平上市抗菌藥物的前世今生第十九頁(yè)，共六十九頁(yè)。頭孢菌素類 抗G+球菌 抗G-桿菌 酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素 頭孢拉定 頭孢羥氨芐第二代頭孢菌素 頭孢呋辛 第三代頭孢菌素 頭孢噻肟 頭孢克肟 頭孢曲松 頭孢唑肟 第四代頭孢菌素江蘇省基本藥物增補(bǔ)藥物處方集第二十頁(yè)，共六十九頁(yè)。泰能、萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、卡泊芬凈等等王牌不斷涌現(xiàn)1985年，默沙東公司的亞胺培南（泰能）上市最后的王牌抗菌藥物的前世今生第二十一頁(yè)，共六十九頁(yè)。隨著時(shí)間的流逝，抗菌藥物似乎變得不再那么強(qiáng)大產(chǎn)生耐藥性、二重感染出現(xiàn)新的感染或已控制感染“死灰復(fù)燃”抗菌藥物的前世今生第二十二頁(yè)，共六十九頁(yè)

10、。2010年， Lancet發(fā)表一篇論文 ，發(fā)現(xiàn)攜帶有NDM-1基因的超級(jí)細(xì)菌 又稱：新德里金屬-內(nèi)酰胺酶1基因2011年肆虐歐洲的腸出血性大腸桿菌 （EHEC）抗菌藥物的前世今生第二十三頁(yè)，共六十九頁(yè)。 信號(hào)和警示 “抗生素時(shí)代”（1941-1975）已經(jīng)結(jié)束！ 多重耐藥預(yù)示我們進(jìn)入了“后抗生素時(shí)代”！ （Post-antibiotic era） 抗菌藥物的前世今生第二十四頁(yè)，共六十九頁(yè)?？咕幬锏那笆澜裆咕幬锸褂玫闹饕獑栴}抗生素預(yù)防性使用規(guī)范提 要外科抗菌藥物的合理使用第二十五頁(yè)，共六十九頁(yè)。 1. 使用無(wú)指征或指征不強(qiáng) 2. 不注意患者的生理、病理狀況 3. 不合理的預(yù)防性使用、局部

11、使用、聯(lián)合使用 4. 習(xí)慣于“傳統(tǒng)”處方 5. 品種的選擇問題 6. 給藥方案問題 7. 忽視配伍禁忌和藥物的交互作用 8. 商業(yè)因素及其他外科抗菌藥物使用的主要問題第二十六頁(yè)，共六十九頁(yè)。圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理是外科濫用抗生素中最普遍、最突出的問題 。大量臨床研究表明，術(shù)后持續(xù)用藥甚至用至拆線也無(wú)法進(jìn)一步降低感染發(fā)生率。 外科抗菌藥物使用的主要問題第二十七頁(yè)，共六十九頁(yè)。選藥不當(dāng)給藥方法不當(dāng) 給藥間隔不當(dāng)未根據(jù)肝腎功能調(diào)整監(jiān)測(cè)方法不當(dāng)預(yù)防性抗生素使用不當(dāng)原因分析第二十八頁(yè)，共六十九頁(yè)。 選藥不當(dāng)抗菌藥物選擇除覆蓋病原菌外，還應(yīng)根據(jù)藥物藥代動(dòng)力學(xué)性質(zhì)合理選藥例如：膽道感染選藥除覆蓋G-及厭氧菌

12、外，宜選擇經(jīng)膽汁排泄藥物，例如：頭孢哌酮、頭孢曲松，不宜選擇經(jīng)腎臟排泄藥物，例如：頭孢他啶。第二十九頁(yè)，共六十九頁(yè)。給藥方法不當(dāng)時(shí)間依賴型抗菌藥物一天一次給藥-內(nèi)酰胺類抗生素溶媒種類與量選擇錯(cuò)誤甲硝唑注射液局部沖洗第三十頁(yè)，共六十九頁(yè)。 給藥間隔不當(dāng)青霉素類及頭孢菌素類抗菌藥為時(shí)間依賴型抗菌藥，抗菌效力與血藥濃度超過MIC時(shí)間相關(guān)。給藥間隔宜按說明書要求：q12h、q8h或q16h。喹諾酮類藥為濃度依賴性抗菌藥，抗菌效力隨血藥濃度升高而增強(qiáng)，宜大劑量每日一次用藥。例如：左氧氟沙星0.5g qd 效果最佳。第三十一頁(yè)，共六十九頁(yè)。肝腎功能不全患者未調(diào)整用藥肝腎功能不全患者宜根據(jù)藥物代謝特點(diǎn)調(diào)整用

13、藥劑量及給藥間隔。例如：頭孢哌酮主要經(jīng)膽汁排泄，同時(shí)合并肝腎功能損害患者每日頭孢哌酮?jiǎng)┝坎粦?yīng)超過2g。第三十二頁(yè)，共六十九頁(yè)。 治療藥物監(jiān)測(cè)方法不當(dāng)老年人、長(zhǎng)療程、萬(wàn)古霉素谷濃度過高(3065 mgL-1)是萬(wàn)古霉素引起腎毒性的危險(xiǎn)因素。因此，該類患者監(jiān)測(cè)腎功能同時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)萬(wàn)古霉素谷濃度以保證患者用藥安全、有效。方法：萬(wàn)古霉素給藥后34個(gè)維持劑量時(shí)，在下一次給藥前30 min采集血藥谷濃度維持在1520 mgL-1 。第三十三頁(yè)，共六十九頁(yè)?？咕幬锏那笆澜裆咕幬锸褂玫闹饕獑栴}抗生素預(yù)防性使用規(guī)范提 要外科抗菌藥物的合理使用第三十四頁(yè)，共六十九頁(yè)?？咕幬锸褂靡?guī)范性文件衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步

14、加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號(hào) 全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201232號(hào) 第三十五頁(yè)，共六十九頁(yè)。類切口預(yù)防用藥適應(yīng)證范圍大、時(shí)間長(zhǎng)(2小時(shí)) 或失血量大(1500ml)的手術(shù)； 手術(shù)涉及重要臟器，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者； 異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等 有感染高危因素者，如高齡(70歲)、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素者等)、營(yíng)養(yǎng)不良等。 不包括疝修補(bǔ)術(shù)的補(bǔ)片第三十六頁(yè)，共六十九頁(yè)。類(清潔)切口手術(shù)主要感

15、染病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性表皮葡萄球菌），一般首選第一代頭孢菌素作為預(yù)防用藥。 我院抗感染藥物使用規(guī)范規(guī)定：心臟大血管手術(shù)應(yīng)選擇第一、二代頭孢菌素；（類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定 1-2g；頭孢呋辛 1.5g）對(duì)-內(nèi)酰胺類過敏者，可選用克林霉素（0.60.9g靜脈給藥）預(yù)防葡萄球菌感染；可選用氨曲南（12g靜脈給藥）預(yù)防革蘭陰性桿菌感染。 類切口預(yù)防用藥方案第三十七頁(yè)，共六十九頁(yè)。應(yīng)于術(shù)前30min2h內(nèi)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外） ，或麻醉開始時(shí)，并在醫(yī)囑中寫明；預(yù)防用藥應(yīng)靜脈滴注，溶媒體積100ml，一般應(yīng)30min滴完以達(dá)到有效濃度；心功

16、能不全患者可延長(zhǎng)滴注時(shí)間至12h；克林霉素另有規(guī)定，按藥品說明書等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 類切口預(yù)防用藥方案第三十八頁(yè)，共六十九頁(yè)?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4h。選擇半衰期短的抗菌藥物時(shí)，若手術(shù)時(shí)間3h，或失血量1500ml，應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第三次。 一般應(yīng)短程預(yù)防用藥，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。若患者有明顯感染高危因素，或應(yīng)用人工植入物時(shí)，可再用一次或數(shù)次至24h，特殊情況可延長(zhǎng)至48h。 類切口預(yù)防用藥方案第三十九頁(yè)，共六十九頁(yè)。腹腔鏡膽囊切除抗菌藥物使用規(guī)范常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)頭孢呋辛1.5g術(shù)前30分鐘靜脈滴注，術(shù)后不再使用抗菌藥物。有青霉素過敏史或青霉素

17、皮試陽(yáng)性（非過敏性休克或即刻反應(yīng)），應(yīng)先行頭孢呋辛皮試。皮試陰性，可使用該藥作為預(yù)防用藥；皮試陽(yáng)性，建議使用氨曲南作為預(yù)防用藥。 第四十頁(yè)，共六十九頁(yè)。若術(shù)中出現(xiàn)以下情況，可酌情調(diào)整抗菌藥物使用術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊炎癥較重，膽囊壁炎性充血水腫，或呈慢性炎性增厚，但仍然順利完成手術(shù)。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)可再使用1次同品種抗菌藥物，以后不必再使用抗菌藥物。術(shù)中解剖困難導(dǎo)致膽囊破損，膽汁溢入腹腔，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)可再使用1次同品種抗菌藥物，以后不必再使用抗菌藥物。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊局部炎癥重，膽囊壁有壞死；或已形成膽囊周圍炎或有大量膽汁及膽石溢入腹腔；或標(biāo)本取出后見膽汁為膿性，則轉(zhuǎn)為治療性用藥，術(shù)中應(yīng)取膽汁送病原學(xué)檢查。

18、 腹腔鏡膽囊切除抗菌藥物使用規(guī)范第四十一頁(yè)，共六十九頁(yè)。疾病納入標(biāo)準(zhǔn)1、有典型的“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”病史，病程小于24h。2、體溫38.5，病程不合并寒戰(zhàn)、高熱、劇烈嘔吐、嚴(yán)重腹瀉等癥狀。3、體檢腹部壓痛局限性右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)，可合并反跳痛但無(wú)明顯腹肌緊張。4、血常規(guī)示：白細(xì)胞總數(shù)12.0109/L，中性粒細(xì)胞比例80%。5、年齡70歲，無(wú)合并心、肺、肝、腎器官功能不全；無(wú)糖尿病、無(wú)免疫及血液系統(tǒng)疾??；無(wú)過度肥胖、無(wú)妊娠；無(wú)長(zhǎng)期激素等免疫抑制藥物服用史。6、入院后未行抗菌藥物保守治療。 單純性闌尾炎抗菌藥物使用規(guī)范第四十二頁(yè)，共六十九頁(yè)。預(yù)防性抗菌藥物選擇及用藥時(shí)間1、無(wú)青霉素及頭孢過敏史者，預(yù)防性

19、抗菌藥物應(yīng)選擇：頭孢呋辛1.5 g，（可聯(lián)用甲硝唑0.5 g）術(shù)前30分鐘靜脈滴注。手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑頭孢呋辛1.5g（可聯(lián)用甲硝唑0.5 g）?？傤A(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。2、有青霉素過敏史或青霉素皮試陽(yáng)性者（非過敏性休克或即刻反應(yīng)），應(yīng)先行頭孢呋辛皮試，皮試陰性者，可使用該藥作為預(yù)防用藥。有青霉素過敏性休克或即刻反應(yīng)史（半小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的過敏反應(yīng)，常見的表現(xiàn)有蕁麻疹、支氣管哮喘、過敏性腸炎、過敏性鼻炎，甚至過敏性休克）者，應(yīng)使用氨曲南作為預(yù)防用藥；有頭孢過敏史者（包括皮試陽(yáng)性）建議使用氨曲南作為預(yù)防用藥。 單純性闌尾炎抗

20、菌藥物使用規(guī)范第四十三頁(yè)，共六十九頁(yè)。手術(shù)名稱抗菌藥物選擇頸部外科(含甲狀腺)手術(shù)第一代頭孢菌素乳腺手術(shù)腹外疝手術(shù)一般骨科手術(shù)經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素,可加用甲硝唑心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)胃十二指腸手術(shù)顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松胸外科手術(shù)(食管、肺)應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)（骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)）闌尾、結(jié)直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松，頭孢哌酮，頭孢哌酮/舒巴坦泌尿外科手術(shù)第二代頭孢菌素；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰

21、道時(shí)可加用甲硝唑附件：常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表 第四十四頁(yè)，共六十九頁(yè)?？咕幬锏那笆澜裆咕幬锸褂玫闹饕獑栴}抗生素預(yù)防性使用規(guī)范提 要外科抗菌藥物的合理使用第四十五頁(yè)，共六十九頁(yè)。 評(píng) 價(jià) 項(xiàng) 目 對(duì)照組 實(shí)驗(yàn)組 P值 切口感染率（%）0.7 00.356 藥物選擇合格率（%）01000.000 開始用藥時(shí)間合格率（%）64.0 1000.000 持續(xù)用藥時(shí)間合格率（%）8.11000.000 持續(xù)用藥時(shí)間 （ h ）83.833.4 6.910.4 0.000抗菌藥物合理使用指標(biāo)比較（n=100）腹壁疝病人抗生素使用情況第四十六頁(yè)，共六十九頁(yè)。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)(n=100) 評(píng) 價(jià) 項(xiàng) 目

22、 對(duì)照組 實(shí)驗(yàn)組 P值 住院天數(shù)（天） 7.54.5 6.51.6 0.032 抗菌藥物使用金額（元） 1034.0578.3 9.05.7 0.000 藥品總費(fèi)用（元） 2250.02332.6 505.2375.3 0.000 藥占比(%) 24.313.9 6.13.7 0.000腹壁疝病人抗生素使用情況第四十七頁(yè)，共六十九頁(yè)。I類切口規(guī)范使用抗生素，手術(shù)后沒有發(fā)生切口感染現(xiàn)象預(yù)防性抗生素使用經(jīng)驗(yàn)第四十八頁(yè)，共六十九頁(yè)。主要內(nèi)容 外科麻醉藥物的合理使用 外科抗菌藥物的合理使用 外科營(yíng)養(yǎng)藥物的合理使用外科其他藥物的合理使用 外科用藥的臨床案例分析第四十九頁(yè)，共六十九頁(yè)。臨床營(yíng)養(yǎng)支持被譽(yù)為2

23、0世紀(jì)后醫(yī)學(xué)上的一大進(jìn)步腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用于臨床后，改善了危重病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高了危重病的治愈率，促進(jìn)了病人的康復(fù) 營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)的進(jìn)步第五十頁(yè)，共六十九頁(yè)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的發(fā)展1957年Greenstein等為宇航員開發(fā)要素腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液;1965年Winitz將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用于臨床，可維持19周；1970年代開發(fā)出以整蛋白作為氮源的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；1973年協(xié)和醫(yī)院首先引進(jìn)和應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的制劑Vivonex S；1980年代開發(fā)出以寡肽、氨基酸作為氮源的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；1990年代發(fā)現(xiàn)可溶性膳食纖維和MCT的作用；近10年，糖尿病、肺病、免疫增強(qiáng)型等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液上市第五十一頁(yè)，共六十九頁(yè)。1970年-1971年AIO

24、前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)法國(guó)人Solassol首次報(bào)道AIO用于患者1972年醫(yī)院開始進(jìn)行AIO配制工業(yè)化三腔袋功能型TPN配置1988年1990年2004年腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的發(fā)展第五十二頁(yè)，共六十九頁(yè)。只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)支持理念的發(fā)展第五十三頁(yè)，共六十九頁(yè)。 Fast Track Surgery 采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)理念的發(fā)展第五十四頁(yè)，共六十九頁(yè)。如何實(shí)施圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持？營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支

25、持術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持出院營(yíng)養(yǎng)支持第五十五頁(yè)，共六十九頁(yè)。Gianottie L, Braga M. et al Preioperative nutrition in patients undergoing cancer surgery Arch Surg. 1999;134:428-433術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持減少術(shù)后感染發(fā)生率14/10231/1048.72.2613.57.99第五十六頁(yè)，共六十九頁(yè)。序貫營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，保護(hù)腸道保護(hù)腸道結(jié)構(gòu)功能術(shù)后即刻術(shù)后早期術(shù)后中晚期腸外營(yíng)養(yǎng)整蛋白胃腸道功能出現(xiàn) 胃腸功能恢復(fù)正常加速康復(fù)外科序貫營(yíng)養(yǎng)減輕胃腸負(fù)擔(dān)短肽第五十七頁(yè)，共六十九頁(yè)。術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持盡量用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；若腹部

26、手術(shù)患者術(shù)前腸功能正常， 則術(shù)后24小時(shí)開始行空腸營(yíng)養(yǎng)；臨床營(yíng)養(yǎng)四步曲： 1). 腸外營(yíng)養(yǎng)與管飼結(jié)合（全面營(yíng)養(yǎng)）； 2). 管飼； 3). 管飼與口服結(jié)合； 4). 正常膳食。第五十八頁(yè)，共六十九頁(yè)。出院營(yíng)養(yǎng)方案的比較方法熱卡(Kcal/100g)蛋白(g/100g)口感價(jià)格(元/罐）不足優(yōu)點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)46216.5中96口感一般營(yíng)養(yǎng)全配方奶粉42415.9好120針對(duì)嬰兒口感好麥乳精4298.5中16蛋白不足價(jià)格低蛋白質(zhì)粉32080差338成分單一高蛋白老母雞湯19223.3佳100低熱卡傳親情第五十九頁(yè)，共六十九頁(yè)。 維生素 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方中添加維生素、微量元素 定期監(jiān)測(cè)血Hb、葉酸、維生素、

27、微量元素 全胃切除術(shù)后隨訪需高度重視補(bǔ)充維生素 防止缺鐵性貧血、VitD缺乏性骨病的發(fā)生腸外營(yíng)養(yǎng)用藥江蘇省基本藥物增補(bǔ)藥物處方集第六十頁(yè)，共六十九頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)用藥脂肪乳（MCT/LCT 復(fù)合劑）不能用于妊娠婦女（英脫利匹特是唯一可用于孕婦的脂肪乳）輸注需密切注意“過量綜合征”（脂肪超載綜合征）過量綜合征：由于遺傳代謝因素導(dǎo)致脂肪廓清能力下降，可出現(xiàn)嗜睡、發(fā)熱、呼吸急促、心率加快、血壓升高或降低、PLT水平降低、貧血、高脂血癥、肝功能異常及昏迷等臨床表現(xiàn)江蘇省基本藥物增補(bǔ)藥物處方集第六十一頁(yè)，共六十九頁(yè)。主要內(nèi)容 外科麻醉藥物的合理使用 外科抗菌藥物的合理使用 外科營(yíng)養(yǎng)藥物的合理使用外科其他藥物的合理使用 外科用藥的臨床案例分析第六十二頁(yè)，共六十九頁(yè)。調(diào)節(jié)水電酸堿平衡藥物乳酸鈉注射液在糾正代謝性酸中毒時(shí),乳酸鈉不及碳酸氫鈉作用迅速