晚期血吸蟲病腹水型臨床路徑-浙江血吸蟲病防治中心

1、后期血吸蟲病腹水型臨床路徑（征采建議稿）一、臨床路徑標準住院流程（一）適用對象第一診療為后期血吸蟲病腹水型。（二）診療依照依據(jù)血吸蟲病診療標準（WS2612006）和后期血吸蟲病人內(nèi)科治療救援項目技術(shù)方案（衛(wèi)辦疾控發(fā)20064號），符合后期血吸蟲病（腹水型）的診療標準。有長遠屢屢的血吸蟲疫水接觸史或有明確的血吸蟲病治療史。糞檢找到蟲卵或毛蚴，或直腸活檢發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵。除具備血吸蟲病肝纖維化的臨床癥狀外，還以長遠和大批腹水為主要表現(xiàn)。消除其余原由所致門脈高壓癥、腹水。符合后期血吸蟲病腹水型失代償期診療標準：包含肝功能傷害、門脈高壓的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學(xué)檢查。6?有腹水的體征和影像學(xué)結(jié)果：腹

2、脹、腹部挪動性濁音陽性等；腹部超聲或CT檢查證明存在腹腔積液。（三）治療方案的選擇依據(jù)血吸蟲病防治手冊、后期血吸蟲病人內(nèi)科治療救援項目技術(shù)方案（衛(wèi)辦疾控發(fā)20064號）、臨床診療指南消化系統(tǒng)疾病分冊、適用內(nèi)科學(xué)等臨床診療指南。一般治療（安息、控制水和鈉鹽的攝取）。除掉病因及誘因（如血吸蟲病原治療、戒酒、停用有損肝功能的藥物、限制過量鈉鹽攝取等）。3.血吸蟲病原治療：在肝功能基本改進，低蛋白血癥獲取糾正，腹水減退，渾身狀況好轉(zhuǎn)條件下，酌情進行病原學(xué)治療。支持和對癥治療。（四）進入路徑標準第一診療符合后期血吸蟲病腹水型。當患者同時擁有其余疾病診療，但在住院時期不需要特別辦理也不影響第一診1斷的臨床

3、路徑流程實行時，可以進入路徑。（五）住院時期檢查項目住院后需完成的檢查1）血老例（含血小板、血型）、尿老例、大便老例+潛血。2）血吸蟲病原（腸鏡、糞檢）、免疫學(xué)檢查（IHA、DIGFA、DLIA、ELISA）3）肝炎標記物檢查（HBV、HCV）。4）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、CEA、抗-HIV5）肝、膽、脾B超。6）心電圖。7）胸部X光檢查（含鋇透視）。8）胃鏡檢查。9）腹水檢查（腹水老例+生化）。依據(jù)患者具體狀況可選擇項目1）腹水病原學(xué)檢查，腹部CT檢查。2）24小時尿鈉排出量或尿鈉/鉀比值。（六）腹腔穿刺術(shù)（必需時可以多次進行，并可以腹腔注藥）1.適應(yīng)癥：新發(fā)腹

4、水者、原有腹水迅速增添原由未明者、疑似并發(fā)自覺性腹膜炎者。麻醉方式：局部麻醉。術(shù)后辦理1）用腹帶、防感染。2）觀察血壓、心率。3）糾正電解質(zhì)雜亂。4）必需時增補白蛋白。（七）治療方案一般治療1）臥床安息、限制鈉鹽或水分攝取。2）護肝、降酶、抗肝纖維化辦理：護肝藥物可采納肝安、肌苷、還原性谷胱甘肽、維生素等；降酶可采納甘利欣、強力寧、茵枝黃、門冬等；抗肝纖維化可選用復(fù)方丹參、大黃蟄蟲丸、西列賓安等，有條件還可用促肝細胞生長素、鱉甲軟肝片2等。（3）營養(yǎng)支持：原則上應(yīng)恩賜高熱量、高質(zhì)量蛋白、維生素豐富的飲食，但有肝性腦病者應(yīng)限制蛋白入量。嚴重低蛋白血癥，高度固執(zhí)性腹水，酌情恩賜新鮮血、血漿、白蛋白

5、。利尿療法選擇適合藥物結(jié)適用藥，并采納間歇療法。一般以每天減少體重不超出0.5kg為宜，并動向觀察病人的肝腎功能及電解質(zhì)狀況。（1）鉀、鈉交換克制劑：主要有螺內(nèi)酯（安體舒通）和氨苯蝶啶，前者經(jīng)過拮抗醛固酮而發(fā)揮作用，后者則直接克制制遠端腎小管鉀、鈉交換，二者均為保鉀利尿藥，為治療肝硬化腹水的首選藥。（2）腎袢利尿劑：主要有呋塞米（速尿）和依他尼酸（利尿酸），單獨使用易致低鉀血癥，因利尿作用太強易引發(fā)肝性腦病，使用時應(yīng)親近注意尿量，腎功能傷害者慎用。介紹與醛固酮拮抗劑或鉀制劑聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)注意速尿片與安體舒通片的比率為40mg：100mg,螺內(nèi)酯和速尿結(jié)適用藥時應(yīng)依據(jù)尿量（1500?2000ml/

6、d,體重減少每天0.5?1kg左右為有效）調(diào)整用藥劑量。不一樣種類利尿藥宜交替使用。3）噻嗪類利尿劑：單獨作用時應(yīng)注意補鉀。4）浸透性利尿劑：甘露醇或低分子右旋糖酐。5）與利尿劑有共同作用的藥物：可利新（在血溶量不足,腎功能衰竭時應(yīng)用常有效,但價格昂貴）、酚妥拉明（有增添內(nèi)臟血流量,高升門脈壓,引誘出血可能）多巴胺等。自己腹水超濾濃縮回輸在嚴格無菌條件下,2?4小時放出腹水4000?6000m（l放腹水后加壓腹帶）,經(jīng)超濾或透析濃縮后回輸。中醫(yī)中藥可參照血吸蟲病防治手冊。（八）出院標準1.肝功能基本正常或改進。癥狀緩解，腹水減退或減少。無嚴重電解質(zhì)雜亂。3（九）變異及原由分析1.出現(xiàn)并發(fā)癥（如

7、消化道出血、原發(fā)性腹膜炎、原發(fā)性肝癌、肝性腦病、肝腎綜合征、肝性胸水等）轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。合并結(jié)核性腹膜炎、肺部感染等轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。3.固執(zhí)性腹水：病史在一年以上，腹水短期內(nèi)屢屢發(fā)生，經(jīng)正規(guī)利尿治療周以上腹水無明顯減退，需進一步診治。4時間住院早期（第1天）完成咨詢病史和體格檢查完成住院病歷及初次病例記錄主要診3?擬訂檢查項目療工作4.擬定初步治療方案對患者進行病情見告及宣教長遠醫(yī)囑：內(nèi)科護理老例確立護理級別低鹽飲食記錄24小時液體出入量重占八、醫(yī)5.測體重+腹圍Qd囑6.護肝、支持及對癥治療暫時醫(yī)囑：血吸蟲病原、血清學(xué)檢查：血、尿、大便老例+潛血肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、AFP、C

8、EA、HBV、HCV、HIV腹水檢查、后期血吸蟲病腹水型臨床路徑表單住院早期（第23天）住院時期出院先期1.上司醫(yī)師查房1.上司醫(yī)師查房1.上司醫(yī)師查房，確立患者能否可以2.明確下一步診療計劃2.完成病程記錄出院3.完成上司醫(yī)師查房記錄3.議論治療療效，調(diào)整改療藥物2.完成上司醫(yī)師查房記錄、出院記4.腹腔穿刺術(shù)（必需時），同時向患4.依據(jù)病情決定能否請相關(guān)科室會錄、出院證明書和病例首頁的填寫者及家屬交代病情，簽訂腹腔穿刺檢查冋診（1）通知出院意書，觀察腹腔穿刺術(shù)后并發(fā)癥5.依據(jù)腹水檢測結(jié)果調(diào)整改療方案（2）交待出院注意事項及隨診時間（出血、血腫等），完成穿刺記錄（如加用抗感染治療等）（3）若患

9、者不可以出院，在病例記錄6.議論治療療效，若議論犯難治性腹中說明原由和連續(xù)治療的方案水，必需時可選擇：（1）診療性、治療性腹腔鏡穿刺術(shù)（2）轉(zhuǎn)外科治療長遠醫(yī)囑：長遠醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：必需時更正前一天醫(yī)囑必需時更正前一天醫(yī)囑1.今日出院2.低鹽飲食暫時醫(yī)囑：暫時醫(yī)囑：3.出院帶藥1.腹腔穿刺術(shù)（必需時）1.依據(jù)病情需要下達4.門診隨訪2.腹水老例、總蛋白，白蛋白、細胞學(xué)2.酌情復(fù)查：24小時尿鈉排出量測定、檢查尿鈉/鉀比值測定、腎功能、電解質(zhì)測定3.腹水需氧菌及厭氧菌培育（必需時）白蛋白靜滴（必需時）其余檢查（酌情）54?腹部超聲、胸片5、必需時行腹水病原學(xué)檢查，腹部CT,超聲心動檢查，24小時尿鈉排出量或尿鈉/鉀比值其余檢查（酌情）1?住院宣教1.基本生活和心理護理1.幫助患者辦理出院手續(xù)、交費等事宜2?疾病相關(guān)知識宣教1.基本生活和心理護理2.督查患者進行液體出入量及體重測2.出院指導(dǎo)