空腔臟器穿孔的影像診斷

1、病例1 鄧春江 男 15歲 于晚上8點16分來我科檢查主訴:腹痛5+h查體：腹硬，下腹及臍周壓痛、反跳痛、肌緊張臨床診斷：？第一頁，共二十六頁。第二頁，共二十六頁。 CT：肝后緣及肝門區(qū)見游離氣體影，十二指腸上部、球部管壁增厚，周圍脂肪間隙模糊，提示腹部空腔臟器穿孔（十二指腸穿孔？），請結(jié)合臨床及相關(guān)檢查。 手術(shù)所見:第三頁，共二十六頁。病理結(jié)果：出院診斷：1.十二指腸球部潰瘍穿孔2.急性化膿性全腹 膜炎第四頁，共二十六頁。病例2趙世成 男 76歲 于晚上8點32分到我科檢查主訴：右側(cè)腹痛6+h現(xiàn)病史：因突發(fā)右側(cè)腹部疼痛6+h，不向其它部位放射，無陣發(fā)性加重，無畏寒、發(fā)熱入院查體：全腹膜炎征象

2、（壓痛、反跳痛、肌緊張）臨床診斷：待診：膽囊炎？闌尾炎？第五頁，共二十六頁。CT圖像第六頁，共二十六頁。CT診斷：右側(cè)膈下見游離氣體影，胃竇部管壁增厚，周圍脂肪間隙模糊、筋膜稍增厚，提示腹部空腔臟器穿孔（胃竇部穿孔？）請結(jié)合臨床及相關(guān)檢查。術(shù)中見：全麻下行“剖腹探查+胃穿孔修補術(shù)”，術(shù)中見胃竇前壁見一2cm穿孔，穿孔處腸壁水腫，腹腔內(nèi)食物樣殘渣1000ml膿液，其余臟器未見異常。病理：出院診斷：1.胃竇前壁潰瘍穿孔 2.繼發(fā)性腹膜炎第七頁，共二十六頁。 病例3 舒永弟 男 68歲 于下午2點28分到我科檢查 主訴：全腹部疼痛4+h 現(xiàn)病史：因突發(fā)全腹部疼痛4+h，腸鳴音可，雙下肢無水腫。 查體

3、：全腹膜炎征象 臨床診斷：腸穿孔？第八頁，共二十六頁。CT：第九頁，共二十六頁。CT診斷：右側(cè)膈下見游離氣體影，提示腹部臟器穿孔，不排除其它，請結(jié)合臨床及相關(guān)檢查。術(shù)中見：腹腔內(nèi)大網(wǎng)膜、腸系膜與腹壁部分相連，距回盲部約150cm處回腸見一直徑約1.5cm圓形穿孔，可見糞便溢出，鄰近腸管充血水腫。病理：出院診斷：小腸穿孔，繼發(fā)性腹膜炎第十頁，共二十六頁。膈下游離氣體的原因：1.十二指腸潰瘍穿孔2.胃潰瘍穿孔 (良性或惡性) 約占80%90% 3.外傷、結(jié)腸鏡和活檢（通過詢問病史及結(jié)合臨床）4.手術(shù)后殘氣（外科術(shù)后游離氣體存在3-7天，可持續(xù) 2- 3w.易被誤認(rèn)為氣腹，應(yīng)注意病史及結(jié)合臨床以避免

4、不 必要的手術(shù)）第十一頁，共二十六頁。5.闌尾炎或憩室炎 (常因氣體包含于發(fā)炎的穿孔周圍組織中，不引起腹腔游離氣體.患者右或左下象限痛，應(yīng)考慮這些診斷）6.大腸梗阻引起盲腸穿孔（因腸管顯著充氣擴張，臨床和CT均可將此病與消化性潰瘍穿孔予以區(qū)別）7.盲腸或乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)8.縱隔積氣延伸第十二頁，共二十六頁?？涨慌K器討論范圍消化管道泌尿管道子宮、附件第十三頁，共二十六頁。胃腸道穿孔CT表現(xiàn)：直接征象：膈下或腹腔內(nèi)散在游離氣體影。定位：穿孔局部管壁不規(guī)則，境界不清，周圍脂肪層模糊，鄰近脂肪間隙內(nèi)有小氣泡影，胃壁穿孔?？稍诖┛撞课恢車吹矫芏炔痪鶆虻能浗M織塊影。繼發(fā)性表現(xiàn)：由于穿孔后胃腸內(nèi)容物的漏出及對

5、腹膜的刺激可引起腹腔積液；嚴(yán)重者可見廣泛性或局限性腹膜增厚及腹腔內(nèi)局限性感染灶。第十四頁，共二十六頁?？涨慌K器穿孔的CT鑒別診斷 1.膈下游離氣體與肺下緣鑒別： 前者在CT上多為卵圓或圓形，后者多為月牙狀（新月形）；同一層面如出現(xiàn)兩處以上的氣泡影則為游離氣體； 連續(xù)層面觀察，膈下游離氣體有層面間斷現(xiàn)象，反之； 膈下游離氣體可隨體位改變。第十五頁，共二十六頁。2.膈下脂肪：常規(guī)腹部掃描條件為45/200HU，氣體與脂肪同顯“黑色”，故脂肪組織內(nèi)的氣體較難發(fā)現(xiàn)；方法：調(diào)節(jié)窗寬窗位，如現(xiàn)可疑病灶后將窗調(diào)為肺窗或再做微調(diào)。CT：檢查腹膜腔內(nèi)游離氣體高度敏感 因患者仰臥氣體聚集于肝前方和肝門 (鄰近12

6、指腸). 用肺窗更容易將氣體與脂肪和軟組織進行區(qū)別 CT檢查腹腔游離氣體肺窗. 肺窗, 氣體 比脂肪更透亮. 少量氣體聚集于肝門部第十六頁，共二十六頁。3.腹部處置后：腹部手術(shù)、輸卵管造影通水術(shù)后及腹腔診斷性穿刺后，?？沙霈F(xiàn)少量游離氣體。此時CT若發(fā)現(xiàn)此征象，應(yīng)考慮這一影響因素，需密切結(jié)合臨床及詢問病史，以免誤診造成不必要的手術(shù)。4.膈下膿腫：膈下膿腫多見于術(shù)后或肝膿腫破裂，臨床上有發(fā)熱、白細(xì)胞升高、肝區(qū)疼痛等表現(xiàn)；以及通過CT連續(xù)層面及冠矢狀成像多能鑒別。第十七頁，共二十六頁。CT較X線優(yōu)勢除了清晰的顯示膈下及腹腔游離氣體，還能顯示腹腔內(nèi)臟器與周圍組織的關(guān)系對臨床癥狀較輕、穿孔較小、X線未見

7、異常者，依據(jù)腹腔內(nèi)少量氣體影做出診斷可通過穿孔部位的病變征象提示定位診斷第十八頁，共二十六頁。胃腸道破裂臨床表現(xiàn)共同特點主要表現(xiàn)：彌漫性腹膜炎最突出的體征：腹膜刺激征（程度各不相同）繼發(fā)表現(xiàn)：腹脹、全身感染（休克）輔檢特點：氣腹征（腹腔游離氣體）第十九頁，共二十六頁?？涨慌K器穿孔病因1-消化性潰瘍1.主要病變部位是胃、十二指腸；2.急性穿孔多見于十二指腸多在球部、胃前壁偏小彎側(cè)或近幽門處，孔徑多較十二指腸大；3.穿孔后初為化學(xué)性腹膜炎，6-8小時后逐漸轉(zhuǎn)為細(xì)菌性腹膜炎，病原菌多為大腸桿菌；4.約10%病人無明確潰瘍病史，飲食不當(dāng)、情緒變化等是誘因；第二十頁，共二十六頁。治療：1：非手術(shù)治：1）

8、胃腸減壓；2）維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；3）靜脈應(yīng)用抑酸劑；4）全身應(yīng)用廣譜抗生素2：手術(shù)治療：腸穿孔修補術(shù)3：根治手術(shù)：優(yōu)點是同時解決穿孔和潰瘍；方法：胃大部切除；穿孔修補加壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷；穿孔修補、迷走神經(jīng)切斷加胃竇部切除或幽門成形。第二十一頁，共二十六頁。病因2-創(chuàng)傷結(jié)、直腸損傷：腹膜炎出現(xiàn)較晚，但較嚴(yán)重，腹膜后破 裂易漏診，致嚴(yán)重的腹膜后感染（結(jié)腸壁薄，血運差，易積氣，細(xì)菌密度大，破裂后污染重，感染率高）泌尿系損傷：血尿和尿外滲為主要表現(xiàn)子宮損傷：多為醫(yī)源性 膽道損傷第二十二頁，共二十六頁。病因3-腫瘤1：胃癌急性穿孔多見于老年、幽門前區(qū)的 潰瘍型癌2：潰瘍型大腸癌有可能發(fā)生穿孔，小腸惡 性腫瘤可發(fā)生急性穿孔或慢性穿孔；第二十三頁，共二十六頁。病因4-感染1：化膿性感染：1）急性膽囊炎：（1）急性結(jié)石性膽囊炎穿孔多發(fā)生在頸部和底部；（2）急性非結(jié)石性膽囊炎更易發(fā)生穿孔，發(fā)病早期超聲檢查不易診斷，CT檢查有幫助；2）闌尾炎2：特殊感染：1）結(jié)核：胃結(jié)核穿孔機會極少，腸結(jié)核多位于 回腸末端和回盲部，少有急性穿孔，多為慢 性穿孔并膿腫。第二十四頁，共二十六頁。急性