經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)

1、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)第1頁，共23頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)50分，星期二主要參考文獻(xiàn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)鏡學(xué)分會(huì). 肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí)(2008,杭州). 中華消化雜志, 2008;28(8):551-558.中華放射學(xué)雜志編委會(huì)介入組. 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)臨床技術(shù)指南. 中華放射學(xué)雜志, 2004;38(12):1329-1332.Boyer T, Haskal Z, American Association for the Study of Liver Disease (AASLD). AASLD p

2、ractice guidelines: the role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) in the management of portal hypertension. Hepatology 2010;51(1):1-16. 美國肝病研究學(xué)會(huì)(AASLD)實(shí)踐指南：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)在治療門脈高壓癥中的作用第2頁，共23頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)50分，星期二基本原理是采用特殊的介入治療器械，在X線透視導(dǎo)引下，經(jīng)頸靜脈入路，建立肝內(nèi)的位于肝靜脈及門靜脈主要分支之間的人工分流通道，并以金屬

3、內(nèi)支架維持其永久性通暢，達(dá)到降低門脈高壓后控制和預(yù)防食道胃底靜脈曲張破裂出血、促進(jìn)腹水吸收的目的。第3頁，共23頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)50分，星期二適應(yīng)證美國肝病研究學(xué)會(huì)(AASLD)實(shí)踐指南 第4頁，共23頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)50分，星期二適應(yīng)證美國肝病研究學(xué)會(huì)(AASLD)實(shí)踐指南 首要適應(yīng)證：預(yù)防靜脈曲張的再出血首次靜脈曲張出血是TIPS治療的禁忌證，因?yàn)榘l(fā)病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。(證據(jù)級(jí)別-)TIPS不能用于預(yù)防只出現(xiàn)過一次的食管靜脈曲張破裂出血的再出血，應(yīng)該用于控制藥物和內(nèi)鏡治療不能控制的出血。(證據(jù)級(jí)別-I)TIPS可有效預(yù)防胃和異住曲張靜脈(包括小腸、人工

4、瘺和肛門直腸曲張靜脈)的破裂再出血，也是預(yù)防這類的曲張?jiān)俪鲅氖紫冗x方法。(證據(jù)級(jí)別-3)第5頁，共23頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)50分，星期二適應(yīng)證美國肝病研究學(xué)會(huì)(AASLD)實(shí)踐指南 首要適應(yīng)證：預(yù)防靜脈曲張的再出血對于肝功能良好的患者出現(xiàn)藥物無法控制的靜脈曲張破裂再出血時(shí)，TIPS或外科分流手術(shù)都是預(yù)防再出血適當(dāng)方法。(證據(jù)級(jí)別-I)對于肝功能較差的患者出現(xiàn)藥物無法控制的靜脈曲張破裂再出血時(shí)，TIPS預(yù)防再出血優(yōu)于外科分流手術(shù)。(證據(jù)級(jí)別-)TIPS用于治療門脈高壓胃病應(yīng)限于靜脈曲張破裂再出血的患者，即使患者已服用B一受體阻滯荊。(證據(jù)級(jí)別-3)TIPS控制伴隨肝硬化的胃竇靜脈

5、擴(kuò)張患者的靜脈曲張破裂出血無效，TlPS不能應(yīng)用于此類情況。(證據(jù)級(jí)別-3)第6頁，共23頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)50分，星期二適應(yīng)證美國肝病研究學(xué)會(huì)(AASLD)實(shí)踐指南 藥物和內(nèi)鏡難以控制的急性食管靜脈曲張破裂出血TIPS治療藥物無法控制的急性靜脈曲張破裂出血有效，且TIPS應(yīng)優(yōu)先于外科治療。(證據(jù)級(jí)別-3)第7頁，共23頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)50分，星期二適應(yīng)證美國肝病研究學(xué)會(huì)(AASLD)實(shí)踐指南肝硬化腹水TIPS可減少難治性腹水患者反復(fù)穿刺大量抽液的次數(shù)。然而，由于TIPS的療效對患者生存率影響尚無定論以及其容易增加肝性腦病的風(fēng)險(xiǎn)。TIPS應(yīng)適用于不能耐受反復(fù)穿

6、刺大量抽液的患者。(證據(jù)級(jí)別-I)難治性肝性胸腔積液TIPS控制肝性胸腔積液有效，但僅用于利尿藥和限鹽治療不能控制的患者。(證據(jù)級(jí)別-II-3)肝腎綜合征TIPS治療肝腎綜合征尚待進(jìn)一步研究，尤其是對1型，亟需對照試驗(yàn)的文獻(xiàn)發(fā)表。(證據(jù)級(jí)別-3)第8頁，共23頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)50分，星期二適應(yīng)證美國肝病研究學(xué)會(huì)(AASLD)實(shí)踐指南布加綜合征BCS的患者決定是否行TIPS治療應(yīng)基于疾病的嚴(yán)重程度，僅中度和對抗凝治療無反應(yīng)者為TIPS的適應(yīng)證。(證據(jù)級(jí)別-3)輕度BCS患者可行藥物治療，病情嚴(yán)重或出現(xiàn)急性肝功能衰竭的患者行肝移植治療是最佳選擇。(證據(jù)級(jí)別-3) 靜脈閉塞癥或者肝

7、竇阻塞綜合征不推薦TIPS治療靜脈閉塞癥或者肝竇阻塞綜合征。(證據(jù)級(jí)別-3)肝肺綜合征不推薦TIPS治療肝肺綜合征。(證據(jù)級(jí)別-3)第9頁，共23頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)50分，星期二禁忌證美國肝病研究學(xué)會(huì)(AASLD)實(shí)踐指南 第10頁，共23頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)50分，星期二術(shù)前準(zhǔn)備擇期病人術(shù)前準(zhǔn)備 心肺肝腎功能檢查，功能不全者予以糾正。 凝血時(shí)間檢查，不良者予以糾正。 血常規(guī)檢查，失血性貧血者應(yīng)予以糾正。 肝臟彩色超聲檢查，增強(qiáng)CT及三維重建，或MRI檢查，必要時(shí)可先行間接門脈造影。重點(diǎn)了解肝靜脈與門靜脈是否閉塞，二者空間關(guān)系以及擬建分流道路徑情況。 術(shù)前3天預(yù)防

8、性應(yīng)用抗生素及做腸道清潔準(zhǔn)備。第11頁，共23頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)50分，星期二術(shù)前準(zhǔn)備擇期病人術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前2天低蛋白飲食，避免應(yīng)用含氨濃度高的血制品。 穿刺部位備皮。 術(shù)前1天 做好碘過敏試驗(yàn)。 術(shù)前6小時(shí), 禁食水。 向患者本人及家屬說明手術(shù)目的、方法和可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥并簽署病人知情同意書。同時(shí)強(qiáng)調(diào)術(shù)后長期保肝、抗凝治療的必要性，以及隨訪和分流道再次介入手術(shù)修正的重要性。 術(shù)前給予鎮(zhèn)靜，必要時(shí)可給予止痛處理。第12頁，共23頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)50分，星期二術(shù)前準(zhǔn)備急診病人術(shù)前準(zhǔn)備急診病人應(yīng)盡可能完成擇期病人的術(shù)前準(zhǔn)備，尤應(yīng)行急診CT以明確肝臟及門脈血管情

9、況可否行TIPS，并于術(shù)中行間接門脈造影，以確定穿刺角度。第13頁，共23頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)50分，星期二操作過程 頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù) 經(jīng)肝靜脈門靜脈穿刺術(shù) 肝內(nèi)分流道開通術(shù) 管腔內(nèi)支架置入術(shù) 食管下段胃底靜脈硬化栓塞術(shù)第14頁，共23頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)50分，星期二術(shù)后處理 注意患者生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)對癥處理。 常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素以預(yù)防感染。 注意肝腎功能變化，加強(qiáng)保肝及水化保腎治療。 抗凝治療36個(gè)月。 降氨、促代謝治療。 分流道通暢性的監(jiān)測，推薦術(shù)后分流道留置管早期干預(yù)策略。 術(shù)后1 年內(nèi)至少應(yīng)每3個(gè)月做1 次分流道的彩超或血管造影檢查，以及時(shí)處理分流道的

10、狹窄。第15頁，共23頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)50分，星期二療效判定標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)肝內(nèi)分流道成功建立；管腔內(nèi)支架釋放準(zhǔn)確、展開程度達(dá)到目的要求，分流道通暢；門脈壓力降低至12mmHg以下。臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀緩解或治愈。第16頁，共23頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)50分，星期二療效評價(jià)技術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)肝內(nèi)分流道成功建立；管腔內(nèi)支架釋放準(zhǔn)確、展開程度達(dá)到目的要求，分流道通暢；門脈壓力降低至12mmHg以下。臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀緩解或治愈。第17頁，共23頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)50分，星期二療效判定標(biāo)準(zhǔn)目前TIPSS的技術(shù)成功率可達(dá)95%100%，病死率在1%2%

11、。臨床療效非常滿意，出血控制率為88%99%，頑固（難治）性腹水控制率為70%左右。第18頁，共23頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)50分，星期二并發(fā)癥及其處理美國肝病研究學(xué)會(huì)(AASLD)實(shí)踐指南 第19頁，共23頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)50分，星期二并發(fā)癥及其處理TIPS功能障礙定義為由于TIPS支架的閉塞或者狹窄引起的門靜脈系統(tǒng)減壓失敗，術(shù)前的癥狀體征再出現(xiàn)如靜脈曲張破裂出血、胸腔積液或腹水。 當(dāng)使用裸支架時(shí)，血栓形成的發(fā)生率為10%15%。 裸支架狹窄的發(fā)生率為18%78%。 覆膜支架可使TIPS后1年再狹窄率降至l2%且并未顯著增加肝性腦病的發(fā)生。第20頁，共23頁，20

12、22年，5月20日，18點(diǎn)50分，星期二美國肝病研究學(xué)會(huì)(AASLD)實(shí)踐指南關(guān)于TIPS功能障礙超聲結(jié)果提示TIPS功能障礙或者TIPS術(shù)前的門脈高壓并發(fā)癥復(fù)發(fā)是再次行分流道靜脈造影和介入的適應(yīng)證。若并發(fā)癥復(fù)發(fā)但超聲結(jié)果“正常”，并不能排除TIPS靜脈造影的需要。(證據(jù)級(jí)別-II-2)當(dāng)TIPS使用裸支架時(shí)，支架狹窄比較常見，特別出現(xiàn)在第一年。而多普勒超聲鑒別該類患者缺乏敏感度和特異度。所以TIPS后每年都應(yīng)再次插入導(dǎo)管造影或上消化道內(nèi)鏡檢查，尤其是靜脈曲張破裂出血的患者。(證據(jù)級(jí)別-II-3)ePTFE覆膜支架相對于裸支架，更能降低TIPS分流功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。(證據(jù)級(jí)別-I)并發(fā)癥及其處理

13、第21頁，共23頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)50分，星期二并發(fā)癥及其處理肝性腦病 TIPS術(shù)后肝性腦病的發(fā)生與患者術(shù)前Child-Pugh評分呈正相關(guān)，評分越高、肝功能狀況愈差，術(shù)后肝性腦病的發(fā)生率越高。 TIPS術(shù)后肝性腦病發(fā)生率約為25%。 肝性腦病多出現(xiàn)在術(shù)后13個(gè)月，多為I期，輕者可自行恢復(fù)，稍重者經(jīng)一般內(nèi)科治療可很快恢復(fù)，臨床轉(zhuǎn)歸良好。 感染及排大便不暢是其主要誘因。 若加強(qiáng)TIPS術(shù)后高危階段(3個(gè)月內(nèi))的預(yù)防肝性腦病的措施，肝性腦病發(fā)生率可降至4.1%，即使不能完全避免，但臨床經(jīng)過良好，并不影響其生存率。第22頁，共23頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)50分，星期二小結(jié) T