醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制考核評分標(biāo)準(zhǔn)附件附表1

1、附表1：十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院臨床科室醫(yī)療核心制度考核評分標(biāo)準(zhǔn)（2014）總分：150分序考核分得考核要點(diǎn)考核方法扣分及理由號項(xiàng)目值分核心1、隨機(jī)抽查臨床各級醫(yī)師對衛(wèi)生管理法制度51、抽查至少2名醫(yī)師對醫(yī)療核心制度的掌握情況，每人至少考核2每人至少考核2項(xiàng)。1律法規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度知曉分核心制度1項(xiàng)不了解或基本不掌握，每人每項(xiàng)扣1分。掌握情況；情況分。掌握情況；情況1、首診醫(yī)生不推諉病人，特別是對急、1、未按首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行，推諉病人，一旦投訴經(jīng)查證屬實(shí)扣罰當(dāng)事人危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和5分；情節(jié)嚴(yán)重的，扣罰當(dāng)事人當(dāng)月獎(jiǎng)金；導(dǎo)致嚴(yán)重后果的，根據(jù)后轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底；果程度，另

2、行處理。2、首診醫(yī)生完成檢診和病歷書寫；會診首診2、隨機(jī)抽查1日門診登記，門診日志登記不全，每例扣0.5分；未登10前完成必要的處置；2負(fù)責(zé)記，每例扣1分。分3、危急病人先搶救再辦有關(guān)手續(xù)；制度3、抽查門急診首診病歷3份，不合格病歷每例扣2分。4、首診病例轉(zhuǎn)診符合程序規(guī)定和制度；4、在轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院過程中，無上級醫(yī)師會診并同意的，每例次扣5分。5、嚴(yán)格落實(shí)專病專治制度，非本科室病5、未嚴(yán)格落實(shí)專病專治制度，每例次扣10分。種的，首診醫(yī)生應(yīng)及時(shí)請?？漆t(yī)師會診，必要時(shí)收治?？谱≡?。抽查手術(shù)科室、非手術(shù)科室，每個(gè)病區(qū)抽查5份運(yùn)行病歷（外科抽查術(shù)后病歷、內(nèi)科抽查住院10天左右病歷）查看查房制度落實(shí)情況：1

3、、各級醫(yī)師按規(guī)定查房；1、入院48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師查房記錄，每份扣10分；三級2、查房內(nèi)容符合要求；2、入院72小時(shí)內(nèi)無副主任醫(yī)師查房記錄，每份扣10分；醫(yī)師1033、查房規(guī)范，人員齊全，站位正確準(zhǔn)3、上級醫(yī)師查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄內(nèi)容雷同的，每份扣2查房分備充分；分；制度4、保護(hù)患者隱私和知情同意權(quán)。4、主治醫(yī)師每周查房少于2次、主任醫(yī)師每周查房少于1次的，發(fā)現(xiàn)1次扣1.5分。1、重大、疑難、新開展手術(shù)，有審批，有討論記錄，無討論記錄每例1、有重大、疑難、新開展手術(shù)等討論記扣10分；術(shù)前錄和審批制度；2、抽查乙類及以上手術(shù)病歷3份，1份術(shù)前未討論扣10分；病例1042、乙類及以上手術(shù)

4、按規(guī)定進(jìn)行討論；3、術(shù)前討論記錄不規(guī)范（無手術(shù)適應(yīng)癥或手術(shù)適應(yīng)癥描述籠統(tǒng)，無針討論分3、特殊手術(shù)進(jìn)行討論；對性；無手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估或?qū)︼L(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足；無手術(shù)意外或并發(fā)癥、合制度4、討論人員、程序、內(nèi)容，記錄齊全。并癥處理預(yù)案；無醫(yī)師簽名；有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)），每次扣0.5分。4、科室沒有術(shù)前討論登記，扣5分，記錄不全扣1分11、危重病人的搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師和1、科室成立有危重患者搶救組，如無扣5分；護(hù)士長組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院2、抽查危重病例病歷，搶救記錄和醫(yī)囑及時(shí)完成，需補(bǔ)記的內(nèi)容應(yīng)在危重領(lǐng)導(dǎo)組織，并能開展工作；搶救后6小時(shí)內(nèi)完成，缺搶救記錄和醫(yī)囑或未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)患者102、有科內(nèi)搶救制

5、度；有危重病例管理和5完成，每例次扣3分；搶救醫(yī)囑與記錄保持一致，不一致的每例次扣搶救分報(bào)告制度；2分；制度3、搶救設(shè)備齊全，流程合理；3、危重?fù)尵鹊怯浖皶r(shí)、全面，每缺一次扣1分，登記不全每例次扣4、搶救指征明確，效果評價(jià)適度，有依0.5分據(jù)；各種記錄及時(shí)詳細(xì)。抽查科室疑難病例討論本，疑難病例討論制度執(zhí)行情況1、各科有疑難病例討論制度；1、無制度扣5分；無疑難病例討論本，扣3分；有疑難病例，無討論疑難2、疑難危重病例必須進(jìn)行病例討論。記錄，每例扣2分；病例1063、討論人員、準(zhǔn)備、程序、記錄符合要2、根據(jù)疑難病例情況，一般為三級醫(yī)生（特殊情況二級醫(yī)生）參加，討論分求；參加人員不全每例扣1分；制

6、度3、討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認(rèn)、無參會人員簽名、無記錄醫(yī)師簽名），每例扣1分1、無制度扣5分；無死亡病例討論本扣3分；死亡1、有死亡病例討論制度；2、死亡病例一周內(nèi)無討論，每例扣2分；病例1072、死亡病例一周內(nèi)及時(shí)討論；3、討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、對死亡原因分析不足,討論分3、討論程序、記錄內(nèi)容符合規(guī)范要求。無上級醫(yī)師參加、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認(rèn)、無參會人員制度簽名、無記錄醫(yī)師簽名、記錄不全），每次扣1分。手術(shù)1、各級醫(yī)生按照手術(shù)分級管理制度進(jìn)行分級101、抽取病歷，了解手術(shù)醫(yī)生的資質(zhì)，專業(yè)，1例不符合規(guī)范扣5合規(guī)范扣5分

7、；8手術(shù)申請、審批、操作；管理分2、其它不符合規(guī)定每項(xiàng)扣2分。2、超范圍手術(shù)要申報(bào)審批。制度1、工作環(huán)節(jié)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度；1、現(xiàn)場檢查執(zhí)行情況，執(zhí)行不規(guī)范扣2分；查對102、有定期檢查考核登記；92、其它缺項(xiàng)每項(xiàng)扣2分。制度分3、有持續(xù)改進(jìn)和整改措施。3、無持續(xù)改進(jìn)和整改措施扣5分；21、科室無質(zhì)控小組扣10分；無質(zhì)控制度扣5分；1、科室有病歷質(zhì)控小組與質(zhì)控制度；病歷2、質(zhì)控小組每月抽查每位管床醫(yī)師運(yùn)行病歷2份，出院病歷2份，進(jìn)書寫2、嚴(yán)格執(zhí)行十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院病行評價(jià)、分析，并記錄于質(zhì)控記錄本。虛假記錄每次扣5分，每基本歷質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)要求，病歷15缺一次扣2分；記錄不全每次扣1分；

8、10規(guī)范分3、科室病歷甲級率小于90%扣3分；書寫規(guī)范；與管4、科室發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷扣10分；3、病歷的歸檔管理符合要求；病歷歸檔理制5、出院病歷自出院起72小時(shí)內(nèi)未交至病案室歸檔，按每天每份扣科度及時(shí)室1分。1、檢查科室的交接班記錄本，現(xiàn)場參加科室交接班，交接班不符合規(guī)定扣1分；交接1、科室有交接班登記本，并規(guī)范執(zhí)行交2、危重病例交接班不符合規(guī)定扣1分；1011班制接班制度；3、夜班有處置，但病歷中未記錄的，每例扣1分；分度2危重病例重點(diǎn)交接班，有記載可查。4、無交接班本的，每病房扣3分；5、交接班記錄項(xiàng)目填寫不全的，每例扣0.5分。6、缺交接班記錄的，每缺一次扣1分1、輸血申請、審批符合規(guī)

9、范臨床2、受血者血樣采集與送檢、交叉配血、1、輸血申請審批不符合規(guī)定扣1分；輸血10取血、輸血各程序符合規(guī)范2、查輸血病歷，1份缺輸血知情同意書扣10分；12管理分3、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度；3、查對制度不合格扣2分；制度4履行告知義務(wù)，簽署輸血同意書。4、各種資料登記不全扣1分。5、各種登記、記錄齊全。1、抽查會診病歷，檢查會診申請單、會診記錄，不合格每例次扣1分；1、申請會診單填寫清晰、主題明確，程2、檢查醫(yī)師會診記錄登記本，不符合要求每例次扣1分；序準(zhǔn)確，到位及時(shí)；3、抽查2名醫(yī)師，急會診規(guī)定時(shí)間內(nèi)不到位每次扣2分。會診102、急會診、急診科會診、院內(nèi)會診及時(shí)134、會診記錄不規(guī)范（會診記錄項(xiàng)

10、目填寫不全、病歷摘要過于簡單、會制度分到位；診目的不明確、會診意見過于簡單、字跡潦草不易辨認(rèn)、缺簽名等）3、會診記錄書寫格式、內(nèi)容符合要求；每次扣1分。4院外會診、外出會診申請符合規(guī)定；5、無會診資格人員會診（急會診除外）每例次扣2分。3新技1、執(zhí)行新技術(shù)準(zhǔn)入制度；1、未規(guī)范執(zhí)行新技術(shù)準(zhǔn)入制度扣2分；術(shù)準(zhǔn)102、新技術(shù)開展申請規(guī)范；2、開展新技術(shù)無審批扣10分。14入管分3、新技術(shù)開展有安全保障措施3、無安全保障措施扣5分。理制4、新技術(shù)開展有可行性論證4、論證資料不全扣3分；度1、科室有業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本，有培訓(xùn)業(yè)務(wù)計(jì)劃，每月至少有一次科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)并1、無業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本扣3分；無學(xué)習(xí)培訓(xùn)計(jì)劃扣2

11、分；未開展業(yè)學(xué)習(xí)記錄，科內(nèi)每季度開展業(yè)務(wù)知識或“三10務(wù)學(xué)習(xí)每缺一次扣2分；開展學(xué)習(xí)無學(xué)習(xí)記錄每缺一次扣1分；未開15及培基三嚴(yán)”考核一次并記錄考核內(nèi)容及成分展季度業(yè)務(wù)考核每缺一次扣2分，開展考核無記錄每缺一次扣1分。訓(xùn)制績；2、對于醫(yī)院組織的業(yè)務(wù)培訓(xùn)科室參員率低于60%，每次扣2分。度2、積極參加院內(nèi)外業(yè)務(wù)培訓(xùn)、繼續(xù)教育及考試考核。說明：1.對嚴(yán)重違反醫(yī)療核心制度的，而本表未能涉及的，可說明理由直接扣分。2.每項(xiàng)項(xiàng)目分值為該項(xiàng)目扣分上限，小項(xiàng)扣分分值累加不超過該項(xiàng)項(xiàng)目分值，每月所有項(xiàng)目扣分累加上限為150分。3.原則上每月對臨床科室進(jìn)行一次全面檢查。4.本考核評分標(biāo)準(zhǔn)與績效掛鉤說明：每1分合

12、10元，扣到責(zé)任科室。當(dāng)月本科室累計(jì)扣分達(dá)10分及10分以上，每10分科主任負(fù)連帶責(zé)任扣2分，護(hù)士長負(fù)連帶責(zé)任扣1分。4十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科核心制度考核評分標(biāo)準(zhǔn)（2014心制度考核評分標(biāo)準(zhǔn)（2014）總分：150分序分得考核項(xiàng)目考核要點(diǎn)考核方法扣分及原因號值分會診急救聽取手術(shù)醫(yī)師意見，到手術(shù)室現(xiàn)場抽查，10參加臨床插管搶救5分鐘內(nèi)到位，急會診在10分鐘1制度一例未按時(shí)完成扣5分。分內(nèi)到位，平會診在24小時(shí)內(nèi)到位。實(shí)地查看或查手術(shù)病歷5份，無記錄或執(zhí)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制20行不到位每例次扣5分；余按醫(yī)院醫(yī)療度，做到安全核查，正確記錄并簽字；發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)及2手術(shù)安全分安全管理

13、及持續(xù)改進(jìn)考核標(biāo)準(zhǔn)考核時(shí)登記，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。麻醉期間不得擅自離開崗位，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，做好麻醉期間擅自離開崗位扣2分，病情發(fā)生麻醉記錄、手術(shù)監(jiān)護(hù)，配合醫(yī)師順利完成手術(shù)。如病203崗位責(zé)任突變不及時(shí)向上級醫(yī)師或科主任報(bào)告扣5情突變，應(yīng)及時(shí)做出判斷，并向上級醫(yī)師或科主任報(bào)分分，不及時(shí)告知術(shù)者扣5分。告，同時(shí)告知術(shù)者。值班人員堅(jiān)守崗位，不得擅離職守，完成班內(nèi)所有工20現(xiàn)場抽查，脫崗一人一次扣2分，未履行4值班制度作，并做好相關(guān)記錄。分職責(zé)一人一次扣2分。術(shù)前訪視病人及時(shí)，體檢細(xì)心，記錄準(zhǔn)確；術(shù)后隨訪抽查住院手術(shù)病歷5份，麻醉單無記錄一全麻在48小時(shí)完成，一般麻醉在72小時(shí)內(nèi)完成，有20份扣2分

14、；訪問手術(shù)后患者2人，一人不5訪視隨訪麻醉并發(fā)癥及時(shí)隨訪和處理，在麻醉單上有記錄；鎮(zhèn)分到位或不滿意扣5分；鎮(zhèn)痛泵管理不到位痛泵的使用管理到位。扣3分。查疑難病例討論記錄本,發(fā)現(xiàn)1例未做到對高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、新開展的手術(shù)或麻醉方法，應(yīng)及疑難危重10扣4分,記錄不及時(shí)每例扣2分，記錄不6時(shí)組織討論并有討論記錄，討論記錄應(yīng)符合規(guī)范。病例討論分規(guī)范每例扣2分。麻醉記錄單記錄全面、準(zhǔn)確、清晰，不得有涂改,，抽查手術(shù)病歷麻醉單5份，一份未能達(dá)到107麻醉記錄正副頁一致。扣2分。分5序分得考核項(xiàng)目考核要點(diǎn)考核方法扣分及原因號值分10擇期手術(shù)，術(shù)前一天完成與患者談話，內(nèi)容全面、麻查住院手術(shù)病歷麻醉同意書5份，缺

15、一例8麻醉談話分醉同意書記錄完整，有病人7十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院病歷質(zhì)量考核評7十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院病歷質(zhì)量考核評或/和病人近親屬簽字。不得分；記錄不完整，一處扣2分。10麻醉藥品未按要求管理扣2分；搶救藥品9藥品管理麻醉及搶救藥品實(shí)行專人管理，帳務(wù)相符，無過期。分不齊全或過期扣2分。查記錄，無記錄不得分，記錄不全每次扣儀器使用、1010按要求做好儀器使用、維護(hù)和保養(yǎng)，并有記錄。1分，儀器處于臨用狀態(tài)，有一臺儀器不保養(yǎng)工作分處于臨用狀態(tài)扣2分。無業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本扣3分；無學(xué)習(xí)培訓(xùn)計(jì)劃扣2分；未開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每缺一次扣2分；開展學(xué)習(xí)無學(xué)習(xí)記錄每缺一次扣科室有業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本，有培訓(xùn)計(jì)劃，每月至少1分；未

16、開展季度業(yè)務(wù)考核每缺一次扣2業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)10有一次科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)并記錄，科內(nèi)每季度開展業(yè)務(wù)知11分，開展考核無記錄每缺一次扣1分。及培訓(xùn)分識或“三基三嚴(yán)”考核一次并記錄考核內(nèi)容及成績；積極參加院內(nèi)外業(yè)務(wù)培訓(xùn)、繼續(xù)教育及考試考核。對于醫(yī)院組織的業(yè)務(wù)培訓(xùn)科室參員率低于60%，每次扣2分。說明：1.對嚴(yán)重違反醫(yī)療核心制度的，而本表未能涉及的，可說明理由直接扣分。2.每項(xiàng)項(xiàng)目分值為該項(xiàng)目扣分上限，小項(xiàng)扣分分值累加不超過該項(xiàng)項(xiàng)目分值，每月所有項(xiàng)目扣分累加上限為150分。3.原則上每月進(jìn)行一次全面檢查。4.本考核評分標(biāo)準(zhǔn)與績效掛鉤說明：每1分合10元扣到責(zé)任科室。當(dāng)月本科室累計(jì)扣分達(dá)10分及10分以上，每10分

17、科主任負(fù)連帶責(zé)任扣2分。6附表2：十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院病歷質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)分標(biāo)準(zhǔn)滿分100分患者姓名科室病歷住院號得分評級書寫項(xiàng)目項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由項(xiàng)目分值得分一、病案首頁5分得分：首頁空白5病案5各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范首頁某項(xiàng)未填寫、填寫不規(guī)范、錯(cuò)誤0.5/項(xiàng)二、出院（死亡）記錄10分得分：缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）10（乙）1.于患者出院（死亡）24小時(shí)內(nèi)完成，記錄內(nèi)容包括：后24小時(shí)內(nèi)完成入出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過出院（死缺某一部分內(nèi)容或記錄有缺陷1/項(xiàng)亡）診斷、出院情況、出院醫(yī)囑。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過

18、、死亡原因、死亡出院記錄缺醫(yī)師簽名2出時(shí)間具體到分死亡記錄無死亡原因、死亡時(shí)間1/項(xiàng)院（死102.出院診斷依據(jù)充分、診斷明確、全面出院診斷依據(jù)不充分、診斷不全面，有缺陷1-2亡）記3.住院期間診斷、治療方案合理，符合診療規(guī)范要求診斷、治療方案不合理，不符合診療規(guī)范要求3錄4.死亡病例討論記錄是對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記缺死亡病例討論記錄10（乙）錄，要求在患者死亡一周內(nèi)完成。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)，記錄討論意見，死亡病例討論記錄不規(guī)范1/處記錄者簽名等三、入院記錄25分得分：*缺入院記錄或入院記錄未在患者入院后24小時(shí)單項(xiàng)否決入院記*由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小

19、時(shí)內(nèi)完成，實(shí)習(xí)、試用內(nèi)完成（丙）錄（或再25期醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改次入院并簽名。記錄）未及時(shí)簽名或者是未冠簽者2一般一般項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確缺項(xiàng)或錯(cuò)誤或不規(guī)范0.5/項(xiàng)1項(xiàng)目8書寫項(xiàng)目項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由項(xiàng)目分值得分1.患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間，簡明扼2主訴超過20個(gè)字、未導(dǎo)出第一診斷要，不超過20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷主3訴2.主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間，原則上不用診斷名稱代主訴不規(guī)范或用診斷名稱代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)1替（腫瘤等特殊疾病除外）現(xiàn)有癥狀的1.現(xiàn)病史是患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等情況，2現(xiàn)病史與主訴不相關(guān)、不相符現(xiàn)病史應(yīng)與主

20、訴相關(guān)相符2.發(fā)病情況應(yīng)記錄起病時(shí)間、地點(diǎn)、緩急、發(fā)病的原因1起病時(shí)間描述不準(zhǔn)確或未寫有無原因或誘因或誘因3.主要癥狀的特點(diǎn)及部位、時(shí)間、性質(zhì)持續(xù)時(shí)間、程現(xiàn)度和演變情況的描述；伴隨癥狀的部位、性質(zhì)及其與主部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀描述不清楚1/項(xiàng)病5要癥狀之間關(guān)系的描述史4.有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征1/項(xiàng)5.發(fā)病以來的檢查、診治經(jīng)過及結(jié)果和療效，對患者提1/項(xiàng)入院前的檢查及診治經(jīng)過，未描述或描述有缺陷供的藥名、診斷、和手術(shù)名稱需加引號（“）”以示區(qū)別6.一般情況（精神、飲食睡眠、大小便、體重等情況1一般情況未描述或描述不全等）1.既往的一般健康狀

21、況和疾病情況及重要器官系統(tǒng)回顧1/項(xiàng)缺重要臟器尤其與鑒別診斷相關(guān)的疾病史等重要的疾病史既1/項(xiàng)32.傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史缺傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史往史過敏藥物要求寫明；過敏要求有過敏表現(xiàn)描未寫明；無過敏表現(xiàn)描述；3.過敏史；缺藥物、食物過敏史；1述藥物過敏史描述有缺陷、或與首頁不一致1.記錄與個(gè)人有關(guān)的生活習(xí)慣、嗜好和職業(yè)、地方病及個(gè)0.5缺個(gè)人史、或遺漏診治相關(guān)的個(gè)人史傳染病接觸史及不潔性生活史人1史0.52.婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史婚姻、月經(jīng)生育史缺項(xiàng)或不規(guī)范1缺遺傳史1.記錄與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似家本病病史0.5如系遺傳疾病，病史

22、詢問不少于三代家庭成員族1家族中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情史0.52.直系家屬成員健康、疾病及死亡情況況2缺陳述者簽名或不一致陳述者2病史記錄要有陳述者簽名并注明簽名時(shí)間簽名1未注明簽名時(shí)間9書寫項(xiàng)目項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由項(xiàng)目分值得分1.項(xiàng)目齊全，填寫完整、正確項(xiàng)目不齊全，填寫不完整、不正確1/項(xiàng)2.與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體項(xiàng)目有重點(diǎn)描述，且與鑒別診與本次住院疾病相關(guān)查體項(xiàng)目不充分；鑒別診斷體格2/項(xiàng)5要求有中醫(yī)舌脈等記錄無中醫(yī)舌脈等記錄斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分，有關(guān)的體檢項(xiàng)目不充分；檢查?？茩z查不全面；應(yīng)有的鑒別診斷體征未記錄或2/項(xiàng)3.?？茩z查情況全面、正確（限有?？埔?/p>

23、的病歷）記錄不全記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，應(yīng)分類按檢輔助11查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，外院檢查注明醫(yī)院名稱及檢有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷檢查查編號1缺病史小結(jié)病史要求簡要綜合病史要點(diǎn)主要的陽性癥狀、陽性體征與1小結(jié)中缺少中醫(yī)四診收集的信息記錄1需要有中醫(yī)四診內(nèi)容小結(jié)診斷有關(guān)的輔助檢查陽性結(jié)果，0.5不規(guī)范一處1缺初步診斷初步初步診斷合理，診斷疾病名稱規(guī)范，主次排列有序1診斷0.5診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷1簽名由書寫醫(yī)師簽名，教學(xué)醫(yī)院應(yīng)有帶教醫(yī)師冠簽名缺書寫醫(yī)師簽名或無冠簽名1四、病程記錄（手術(shù)科室病程25分加圍手術(shù)期記錄12分，非手術(shù)科室37分）得分：1*首次病程記錄由經(jīng)

24、治或值班醫(yī)師書寫的第一次病程單項(xiàng)否決*缺首次病程記錄或未在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成（丙）記錄，應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成5（手術(shù)2.將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特未歸納提煉，條理不清，照搬入院病史、體檢及科室）首2點(diǎn)。要求重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)輔助檢查次病3.擬診討論根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；缺分析討論、無必需鑒別診斷2程對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步治必需進(jìn)行的分析討論及鑒別診斷不夠全面17（非手記療措施進(jìn)行分析術(shù)科錄需按臨床路徑（診療方案）執(zhí)行4.診療計(jì)劃：，提出中成診療計(jì)劃用套話、無針對性、無具體內(nèi)容，室）要求中成藥使用需辯證，具體的檢查和治療措施安排，

25、2藥使用未辨證，未體現(xiàn)理法方藥一致性原則要求體現(xiàn)理法方藥一致性原則1.上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完缺上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院后4810（乙）3（手術(shù)成小時(shí)內(nèi)完成科室）上級辨證論治無內(nèi)容上級醫(yī)師查房記錄不全或缺項(xiàng)，2.上級醫(yī)師查房記錄包括：查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)醫(yī)師或不完善1/項(xiàng)必須有中醫(yī)辨證分析的內(nèi)容職稱，補(bǔ)充的病史和體征，首次5（非手查房2缺分析討論、缺鑒別診斷術(shù)科記錄3.記錄上級醫(yī)師對疾病的擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診室）斷依據(jù)的分析）及診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內(nèi)容雷同210書寫項(xiàng)目項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由項(xiàng)目分值得分1

26、.主治醫(yī)師日常查房記錄包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)容、無分析、無處理意見術(shù)職稱、對病情演變的分析，明確診療措施，評價(jià)診療1-35（手術(shù)辨證論治無內(nèi)容或不完善或其他缺陷，有中醫(yī)辨證論治的內(nèi)容效果、科室）2.副主任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)有查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)辨副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導(dǎo)診療意見，上級技術(shù)職稱、對病情的進(jìn)一步分析以及對診療意見的制定1-3證論治無內(nèi)容或不完善醫(yī)師有中醫(yī)辨證論治的內(nèi)容或更正、日常對確診困難或療效不確切的病例未進(jìn)行疑難病3.對7天確診困難或療效不確切的病例要召集有關(guān)人員3查房例討論；進(jìn)行疑難病例討論，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加記錄8（非手人員姓名及專

27、業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。主持人審閱并缺分析、內(nèi)容簡單，或記錄內(nèi)容有明顯缺陷，缺術(shù)科1/項(xiàng)討論內(nèi)容中必須有中醫(yī)辨證論治分析的內(nèi)容。簽名。主持人審閱并簽名室）4.主治醫(yī)師查房記錄每周至少2次；副主任醫(yī)師查房記缺一次上級醫(yī)師查房1.5/次錄每周至少1次1.記錄患者自覺癥狀、體征，分析其原因，有針對性地未及時(shí)記錄患者病情變化、觀察記錄無針對性、1/次觀察并記錄所采取的處理措施及效果對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等2.按規(guī)定書寫病程記錄（病危隨時(shí)記至少每天1次，病未按規(guī)定記錄病程記錄1/次重至少每2天1次，病情穩(wěn)定至少每3天1次）3.記錄異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，有分析、處理未記錄影響診治的異常檢查

28、結(jié)果，或無分析、判1/次意見及效果斷、處理的記錄12（手4.記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及未記錄所采取的重要診療措施；未對更改的藥術(shù)科日1/次效果物、治療方案進(jìn)行說明室）常病5.記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)及其意對病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告2程愿，特別是危重患者，必要時(shí)請患方簽名知的相關(guān)情況記6.普通會診意見應(yīng)在申請發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會診缺普通會診意見或在發(fā)出申請后48小時(shí)內(nèi)未完成，錄應(yīng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并即刻完成會診2/次急會診未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成17（非記錄手術(shù)科7.會診記錄單填寫應(yīng)完整并記錄會診申請理由及目的，會診記錄單未陳述

29、會診申請理由及目的、缺會診1/項(xiàng)室）會診意見要具體意見、會診記錄有缺陷8.病程中應(yīng)記錄會診醫(yī)師意見及執(zhí)行情況病程記錄中缺會診意見及執(zhí)行情況1/次日常病程記錄應(yīng)反映四診情況及治法、方藥變化及其未反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)9.變化依據(jù)等，病程中使用中藥及中成藥均要求體現(xiàn)理法等，未體現(xiàn)理法方藥一致性，中醫(yī)方藥記錄格式3方藥一致性原則，中醫(yī)方藥記錄格式及書寫、中藥處方及書寫、中藥處方格式及書寫不符合中藥處方格式及書寫符合中藥處方格式及書寫規(guī)范格式及書寫規(guī)范11書寫項(xiàng)目項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由項(xiàng)目分值得分10.有創(chuàng)診療操作記錄是各種診斷、治療性操作應(yīng)由操作缺有創(chuàng)診療操作記錄或

30、未在操作結(jié)束后即刻書10（乙）者在操作完成后即刻書寫完成寫11.有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄包括：操作名稱、時(shí)間、步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄未記程是否順利、有無不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患錄操作過程、有無不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者1/項(xiàng)記錄應(yīng)由操作者在操作完成后即者說明，操作者姓名.姓名刻書寫完成。12.輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中無記錄或記錄1輸血指證、輸血種類及量、有無輸血反應(yīng)有缺陷缺搶救記錄或搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)313.搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)完完成成搶救

31、記錄應(yīng)書寫記錄時(shí)間、病情變化情況、搶救時(shí)搶救記錄內(nèi)容有缺陷1/次間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致。開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致2缺交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)314.交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成2完成交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同215.出院前應(yīng)有出院病程記錄缺出院病程記錄216.其它病程書寫有其它缺陷、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)酌情扣分單項(xiàng)否決1*.術(shù)前小結(jié)是經(jīng)管醫(yī)師對小手術(shù)術(shù)前患者病情所作的*缺手術(shù)前小結(jié)（丙）總結(jié)。包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，手術(shù)者術(shù)前查0.5/處術(shù)

32、前小結(jié)記錄有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)看患者后簽名單項(xiàng)否決圍2.*術(shù)前討論記錄是指患者病情較重或手術(shù)難度較大的*缺術(shù)前討論記錄（丙）手應(yīng)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄及主持中等以上手術(shù)，12（手術(shù)人小結(jié)記錄0.5/處術(shù)前討論記錄有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)術(shù)科期室）單項(xiàng)否決3.*急診搶救手術(shù)來不及術(shù)前小結(jié)或術(shù)前討論的應(yīng)有“急診記*缺“急診搶救手術(shù)記錄”（丙）搶救手術(shù)記錄”記錄術(shù)前術(shù)中搶救情況錄34.病程記錄中應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查房或查看患者的記錄缺手術(shù)者術(shù)前查房或查看患者的記錄25.手術(shù)前一天應(yīng)有病程記錄缺手術(shù)前一天病程記錄6.有麻醉師術(shù)前、術(shù)后查看患者的訪視記錄單、有并發(fā)2缺手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者訪視記錄癥患者隨時(shí)訪視，一般患

33、者術(shù)后48小時(shí)內(nèi)有隨訪記錄12書寫項(xiàng)目項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由項(xiàng)目分值得分單項(xiàng)否決*缺手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成（丙）7.*手術(shù)記錄于手術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括10（乙）非手術(shù)者書寫的手術(shù)記錄一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的0.5/項(xiàng)缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范情況及處理，術(shù)中出血及輸血、標(biāo)本等情況5一助書寫的手術(shù)記錄缺手術(shù)者冠簽單項(xiàng)否決8.*麻醉記錄單和麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于手術(shù)后即刻完*缺麻醉記錄單或麻醉記錄（丙）成。包括患者一般及特殊情況、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)

34、間、1/項(xiàng)未記錄麻醉中的病情變化和處理措施麻醉期間用藥、特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等0.5/項(xiàng)缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范缺術(shù)后首次病程記錄或非手術(shù)醫(yī)師書寫記錄不9.術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即刻書寫完2/處規(guī)范成，內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意0.5/項(xiàng)缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范觀察的事項(xiàng)等1/次缺術(shù)后三天中某一天的病程記錄10.術(shù)后連續(xù)3天，每天至少一次病程記錄；術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看患者的記錄1術(shù)后3天內(nèi)無手術(shù)者或上級醫(yī)師查看患者的記錄5缺手術(shù)安全核查記錄單11.手術(shù)安全核查記錄單記錄齊全0.5/處手術(shù)安全核查

35、記錄單缺項(xiàng)五、知情同意書10分得分：1.*手術(shù)、麻醉、輸血及特殊檢查治療病例應(yīng)有患者（含*手術(shù)、麻醉、輸血及特殊檢查治療病例無患者單項(xiàng)否決代理人）簽署意見并簽名的知情同意書（含代理人）簽名的知情同意書（丙）2.手術(shù)、麻醉、輸血及特殊檢查治療知情同意記錄按“規(guī)缺項(xiàng)、錯(cuò)誤或不規(guī)范0.5/項(xiàng)范”書寫，知情3.使用自費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書使用自費(fèi)項(xiàng)目缺患者簽名的知情同意書110同4.選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者近親屬簽署意見并簽名放棄搶救時(shí)，缺患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)意1的醫(yī)療文書療文書書非患者簽名缺授權(quán)委托書10（乙）5.由其他人簽署知情同意書的，應(yīng)有患者簽署的授權(quán)委托書非授權(quán)委

36、托人代理人簽署的知情同意書10（乙）六、醫(yī)矚單及輔助檢查單8分得分：13書寫項(xiàng)目項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由項(xiàng)目分值得分1.每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具或停止時(shí)間醫(yī)囑開具或停止時(shí)間不明確0.5/項(xiàng)格式及2.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)醫(yī)格式及0.5/項(xiàng)醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容囑內(nèi)容囑5項(xiàng)醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)與病程記錄一致醫(yī)囑與病程記錄前后不一致單1/3.0.5/項(xiàng)4.每項(xiàng)醫(yī)囑開具或停止均應(yīng)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師的親筆簽名醫(yī)囑無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名11.住院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果缺血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果；也未轉(zhuǎn)抄門診化驗(yàn)結(jié)果2.已輸血病例中應(yīng)有輸血前九項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果缺輸血前九項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)

37、結(jié)果記錄，如有2輔（、乙肝項(xiàng)、抗、抗、梅毒）記錄ALT5-HCV-HIV拒絕檢查缺患者或委托代理人談話簽字助3.手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查（肝功、腎功、出凝血時(shí)未完成術(shù)前常規(guī)檢查0.5/項(xiàng)檢3間、HBsAg、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等）查4.輔助檢查報(bào)告單粘貼整齊規(guī)范，結(jié)果有標(biāo)記檢查報(bào)告單粘貼不規(guī)范、異常結(jié)果無標(biāo)記15.化驗(yàn)單粘貼準(zhǔn)確無誤化驗(yàn)報(bào)告單粘貼錯(cuò)誤16.住院期間檢查報(bào)告單完整無丟失輔助檢查報(bào)告單不全或丟失0.5/張七、書寫基本原則5分得分：單項(xiàng)否決1.*嚴(yán)禁涂改、偽造病歷記錄*有涂改或偽造行為（丙）2.修改時(shí)，應(yīng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚可辨，計(jì)算機(jī)中電子病歷未相應(yīng)修改；

38、出修改不規(guī)范，同一頁修改并在在修改處注明修改日期及修改人簽名，1/項(xiàng)不得超過三處，紙質(zhì)病歷有修改的，計(jì)算機(jī)中電子病歷現(xiàn)錯(cuò)字應(yīng)做相應(yīng)修改；杜絕錯(cuò)字3.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用書0.5分/處不規(guī)范24小時(shí)制記錄寫4.各種記錄應(yīng)當(dāng)有書寫醫(yī)師的親筆簽名并字跡清楚，不基記錄缺醫(yī)師的親筆簽名或非本人簽名3/項(xiàng)5得摹仿或代替他人簽名本5.病歷中各項(xiàng)記錄單眉欄填寫齊全（姓名、住院病歷號記錄單一般項(xiàng)目（如姓名、住院病歷號等）填寫原1等），患者一般信息記錄準(zhǔn)確無誤不完整或信息記錄有誤則字跡潦草不易辨認(rèn)、頁面欠整潔，病歷排序有誤、6.字跡清楚，頁面整潔，病歷排序正確，不缺頁、少頁1-2缺頁、少

39、頁7.病歷內(nèi)容應(yīng)客觀準(zhǔn)確不得互相矛盾病歷中記錄內(nèi)容互相矛盾28.病歷中嚴(yán)禁拷貝錯(cuò)誤系拷貝行為導(dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤10（乙）各種記錄的打印需及時(shí)、完整次打印不及時(shí)或缺失9.1/14書寫項(xiàng)目項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由項(xiàng)目分值得分入院記錄及上級醫(yī)師查房記錄完成后應(yīng)在小時(shí)內(nèi)10.48次由記錄醫(yī)師交上級醫(yī)師審閱修改并加簽，危重病例應(yīng)當(dāng)未及時(shí)審閱修改并加簽1/日審閱修改并加簽說明：1.本標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)（2010）并結(jié)合我院實(shí)際制訂而成（基于標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)于標(biāo)準(zhǔn)）。本次修訂旨在加強(qiáng)質(zhì)控和考核，新修訂內(nèi)容均以斜體字體區(qū)分。本標(biāo)準(zhǔn)適用于十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的終末病歷和運(yùn)行病歷質(zhì)量評價(jià)

40、。2終末病歷評價(jià)總分100分，甲級病歷90分,乙級病歷75分且90分，丙級病歷75分。3.運(yùn)行病歷評價(jià)總分85分。甲級病歷75分，乙級病歷60分且75分，丙級病歷60分。4.表中.*所列單項(xiàng)否決項(xiàng)共計(jì)9項(xiàng)，缺1項(xiàng)直接扣25分，為丙級病歷，（單否病歷不再續(xù)查）。5.扣10分的有8項(xiàng)，為乙級病歷，在乙級病歷基礎(chǔ)上其他項(xiàng)目仍采取扣分累加的計(jì)分辦法進(jìn)行評價(jià)。6.對病歷中嚴(yán)重不符合規(guī)范，而本表未能涉及的，可說明理由直接扣分。7.每項(xiàng)項(xiàng)目分值為該項(xiàng)目扣分上限，小項(xiàng)扣分分值累加不超過該項(xiàng)項(xiàng)目分值，每月所有扣分累加上限為100分。8.對于本標(biāo)準(zhǔn)中涉及“中醫(yī)舌脈記錄”、“中醫(yī)四診內(nèi)容”“中成藥使用需辨證”、“中

41、醫(yī)辨證論治及分析”、“反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等”、“體現(xiàn)理法方藥一致性”、“中醫(yī)方藥記錄格式及書寫、中藥處方格式及書寫符合中藥處方格式及書寫規(guī)范”等要求不適用于不須按中醫(yī)病歷書寫規(guī)范的病種，詳見醫(yī)院業(yè)務(wù)部2013年12月10日通知。9.原則上每月檢查運(yùn)行病歷兩次，每次各科室隨機(jī)抽查5份病歷；每月檢查終末病歷一次，各醫(yī)生隨機(jī)抽查1份病歷。10.本考核評分標(biāo)準(zhǔn)與績效掛鉤說明：以上扣分每1分合10元，扣到責(zé)任人。本月本科室累計(jì)扣分達(dá)10分及10分以上，每10分科主任負(fù)連帶責(zé)任扣2分，科室扣5分。15附表3：其他醫(yī)療文書書寫（門V急診病歷、處方、申請單）考核評分標(biāo)準(zhǔn)總分：150分總分

42、項(xiàng)目考核要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分及理由得分門（急）診按門（急）診病歷質(zhì)量考核評分病歷書寫單次病歷評價(jià)總分100分，75分為不合格病歷，每例次扣2分。標(biāo)準(zhǔn)要求書寫20分各類處方書寫按處方質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)要求50分單次處方評價(jià)總分100分，80分為不合格處方，每例次扣2分。20分書寫申請單書寫按申請單質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)要求單次申請單評價(jià)總分100分，80分為不合格申請單，每例次扣10分書寫1分。說明：1.以上各項(xiàng)目原則上每月檢查一次，每項(xiàng)項(xiàng)目分值為該項(xiàng)目扣分上限。處方檢查每月集中查一日處方100張；各類申請單每月檢查100張；門（急）診病歷各科室每月查10份。2.對其他嚴(yán)重不符合規(guī)范，而本標(biāo)準(zhǔn)未能涉及的，可說明理由

43、直接扣分。3.本考核評分標(biāo)準(zhǔn)與績效掛鉤說明：每1分合10元，扣到責(zé)任科室。當(dāng)月本科室累計(jì)扣分達(dá)10分及10分以上，每10分科主任負(fù)連帶責(zé)任扣2分。16十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門（急）診病歷滿分100分患者姓名科室醫(yī)師總分書寫項(xiàng)目扣分項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分及理由項(xiàng)目分值分值得分一、一般項(xiàng)目5分得分:一般項(xiàng)目齊全。封面姓名、性別欄盡量要求患者本人或者其近親屬填寫缺項(xiàng)或填寫不規(guī)范要求0.5/項(xiàng)一急診就診時(shí)間填寫具體到分般5有過敏史寫清致敏源（含藥物），無藥物過敏史則填寫“無過敏史”未填寫過敏史5項(xiàng)目診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時(shí)，未填寫過敏史5診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時(shí)應(yīng)增補(bǔ)，注明時(shí)間并簽名。未注明時(shí)間，

44、未簽名1/項(xiàng)二、首診記錄、復(fù)診記錄30分得分:無主訴10主1.簡明扼要，不超過20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷；訴2.主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間主訴不規(guī)范2無現(xiàn)病史15首病史不能反映主要疾病發(fā)展及診療過程5現(xiàn)簡述本次疾病發(fā)展診療過程，有重要的鑒別診斷資料，敘診病述層次清楚。診治經(jīng)過涉及其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)記錄醫(yī)療30無重要鑒別資料5記史機(jī)構(gòu)名稱及診療經(jīng)過。錄診治經(jīng)過涉及其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，未記錄醫(yī)療機(jī)構(gòu)3/項(xiàng)名稱及診療經(jīng)過既無既往史5既往健康情況，有無特殊疾病及家族史。往記錄不規(guī)范1/處史無記錄201、書寫要求在初診要求上適當(dāng)簡化：突出病情變化與療效；復(fù)轉(zhuǎn)錄重要檢查結(jié)果；記錄新出現(xiàn)的癥狀與體征及診療反應(yīng)。復(fù)記

45、錄不規(guī)范5/處診2、門（急）診實(shí)施特殊檢查（治療）前應(yīng)履行知情同意談診記未記錄新出現(xiàn)的癥狀與體征及診療反應(yīng)10話手續(xù)，并登記；實(shí)施后應(yīng)及時(shí)在門急診病歷中完成相應(yīng)記30錄記錄。錄特殊檢查（治療）后無記錄20同一醫(yī)師接診同一病癥三次未能確診者，須請上級醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)無上級醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師會診10師會診。急診留觀（搶救）記錄在門（急）診病歷中，其考核評分在門（急）診病歷質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)中考核完成。17書寫項(xiàng)目扣分項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分及理由項(xiàng)目分值分值得分三、體格檢查25分得分:無體征記錄25無生命體征5體中醫(yī)四診情況、格簡明記錄生命體征、陽性體征、具有鑒別診斷意無陽性體征10檢25義的陰性體征；無重

46、要陰性體征5中醫(yī)四診情況、查復(fù)診體檢重點(diǎn)檢查體征變化及新出現(xiàn)體征。體征記錄不規(guī)范2/處復(fù)診時(shí)體征變化及新出現(xiàn)體征未記錄5/處四、輔助檢查5分得分:輔未記錄就診前在其它或者本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行的檢記錄就診前在其它或者本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行的檢查。包括：醫(yī)院名稱、5助查情況檢查時(shí)間、項(xiàng)目、檢查編號（CT、病理檢查）結(jié)果，有無報(bào)告單5檢等。重要檢查項(xiàng)目填寫不規(guī)范，一扣。1/處查五、初步診斷10分得分:無診斷10初診斷不確切，依據(jù)不充分5步10診斷正確、主次排列有序，診斷用語規(guī)范診主次排列顛倒2斷診斷用語不規(guī)范3六、診療意見20分得分:根據(jù)初步診斷決定需要進(jìn)行的檢查、治療；處理不合理、不正確20中醫(yī)治療要記錄中醫(yī)辨

47、證施治情況；不規(guī)范2/處中醫(yī)方藥記錄格式及書寫、中藥處方格式及書寫符合中藥處方診格式及書寫規(guī)范；療未履行知情同意談話簽字手續(xù)2020意處理意見每項(xiàng)一行，藥物治療要求寫明劑型劑量和用法；10患者拒絕的檢查或治療未予記錄，無患者簽名見特殊檢查（治療）實(shí)施前應(yīng)履行知情同意談話簽字手續(xù)；對患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說明，必要時(shí)可要求患者簽名；3未注明復(fù)診及復(fù)診要求應(yīng)注明是否需要復(fù)診及復(fù)診要求。七、醫(yī)師簽名5分得分:醫(yī)醫(yī)師未簽名5醫(yī)師簽名應(yīng)清晰、可辨，簽全名。師簽名無法辨認(rèn)25簽試用期醫(yī)務(wù)人員書寫后須有上級醫(yī)師簽名。無上級醫(yī)師冠簽字5名18說明：1.本標(biāo)準(zhǔn)適用于十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的門（急）診病歷質(zhì)量評

48、價(jià)。2評價(jià)總分100分，病歷等級評價(jià)：75分為合格，75分為不合格病歷。19十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院處方質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)滿分100分項(xiàng)目分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分及理由得分1.患者一般情況、臨床診斷（中醫(yī)診斷，包括病名和癥型，病名不明確的可不寫病名）填寫清晰、完整，并與病歷記載一致。2.每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?.字跡清楚、端正、易認(rèn)，不得涂改；如需修改（1張?zhí)幏阶疃嘈薷囊惶帲?，修改時(shí)劃雙線，并在修改處簽名并注明修改日期。一4.藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；藥品名稱嚴(yán)禁中外文混用；醫(yī)師、一處不合格般藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱

49、、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的扣10分，累20要中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。計(jì)最多扣20求5.患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重。分。6.按要求分色使用處方或標(biāo)注類別：普通處方的印刷用紙為白色；急診處方的印刷用紙為淡黃色，右上角標(biāo)注“急診”；兒科處方印刷用紙為淡綠色（急診處方在右上角標(biāo)注“急診”）；麻醉藥品和第一類精神藥品處方印刷用約為淡紅色，右上角標(biāo)注“麻醉、精一”；第二類精神藥品處方印刷用紙為白色，右上角標(biāo)注“精二”。1.醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在注冊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽名留樣或者專用簽章備案后，方可開具

50、處方。取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格人員（藥士、藥師主管藥師、副主任、主任藥師）方可從事處方調(diào)劑工作。2.經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地取得相應(yīng)處方權(quán)開具處方。經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開具的處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章后方有效。執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后取得處方權(quán)，開具麻醉藥品和第一類精神藥品，但不得為自己開具該類藥品處方。藥師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格。試用期人員開具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核并簽名或加蓋專用簽章后方有效。進(jìn)修醫(yī)師由接處方收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況進(jìn)行認(rèn)定后授予相應(yīng)

51、的處方權(quán)。一處不合格開具103.醫(yī)師按“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開具處方，藥品品規(guī)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品扣10分，累及調(diào)監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。醫(yī)師開具院內(nèi)制劑處方時(shí)應(yīng)計(jì)最多扣10劑權(quán)當(dāng)使用經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的名稱。醫(yī)師可以使用由國家公布的藥品習(xí)慣名稱開具處方。分。4.處方開具當(dāng)日有效，特別情況下需延長有效期，由開具處方的醫(yī)師注明有效期，但有效期最長不超過3天。5.處方用量一般不得超過7日用量，急診處方一般不得超過3日用量，對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長

52、，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。6.麻醉藥品及精神藥品處方常用量應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定（國家制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則）用量。項(xiàng)目填寫完整、清晰，不得空項(xiàng)，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡（實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡）一處不合格處方門診或住院病歷號、科別或病區(qū)床位號、開具日期等。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)包括患者身份證，代辦人姓名和扣10分，累20前記身份證明編號。計(jì)最多扣20分。201.西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。2.開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。3.中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照

53、“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明；根據(jù)整張?zhí)幏街兴幬抖嗌龠x擇每行排列的藥味數(shù)，并原則上要求橫排及上下排列整齊。4.藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況有配伍禁忌或需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并在藥品上方再次簽名。5.開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。一處不合格6.處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)留樣備查的式樣相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。扣20分，累正文407.藥物名稱、規(guī)格劑型、劑量、數(shù)量、用法、用量等書寫規(guī)范，藥

54、品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑計(jì)最多扣40量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（pg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、分。單位（U）；中藥飲片以克（g）為單位。劑型：片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。8.處方用法用量緊隨劑數(shù)之后，包括每日劑量、采用劑型（水煎煮、酒泡、打粉、制丸、裝膠囊等）、每劑分幾次服用、用藥方法（內(nèi)服、外用等）、服用要求（溫服、涼服、頓服、慢服、飯前服、飯后服、空腹服等）等內(nèi)容，例如

55、：“每日1劑水煎400ml，分早晚兩次空腹溫服”。9規(guī)定要做皮試的藥物要注明皮試、觀察時(shí)間和結(jié)果。10.除特殊情況（特殊情況指：性病、艾滋病等個(gè)人隱私性情況），應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。1.醫(yī)生簽名規(guī)范可辨認(rèn)。一處不合格2.藥師審核后、調(diào)配、發(fā)藥有簽名?？?0分，累后記103.藥品、器械、檢查、治療金額填寫清楚。計(jì)最多扣104.處方整潔。分。說明：1.本標(biāo)準(zhǔn)適用于十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的門診、急診及住院處方質(zhì)量評價(jià)；住院部醫(yī)囑用藥視為處方，按本表進(jìn)行考核評分。2.評價(jià)總分100分280分為合格，80分為不合格。21i=jl=i十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院申請單質(zhì)量評分i=jl=i標(biāo)準(zhǔn)滿分100分序號分值考核內(nèi)容

56、扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分及理由得分申請單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，各項(xiàng)目不得遺漏，字跡清楚，術(shù)語規(guī)范，嚴(yán)禁涂改；一處不合格扣10分，120醫(yī)師簽全名或蓋印章，如為實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員開單，則必須由經(jīng)治醫(yī)師簽全名或蓋印章。累計(jì)最多扣20分。相關(guān)檢查申請單應(yīng)簡明扼要書寫病情摘要，包括重要體征及治療史和既往相關(guān)檢查結(jié)果等，以及臨床初步診斷，檢一處不合格扣10分，230查部位方位及目的。累計(jì)最多扣30分。急診或緊急檢查應(yīng)在申請單右上角標(biāo)明“急”字樣或蓋相應(yīng)的印章，同時(shí)應(yīng)注明取樣時(shí)間和取樣人或通知時(shí)間及取一處不合格扣10分，310樣者和被通知人。累計(jì)最多合格扣10分，310樣者和被通知人。累計(jì)最多扣10分。對于放射檢查，

57、患者不能站立，敷料不能去除，患者不能移動(dòng)，需到病室檢查或需特定體位攝片等，應(yīng)在申請單上注明，復(fù)查者應(yīng)注明前次檢查X線號；對于心電圖檢查，應(yīng)附加寫明心臟用藥（如洋地黃、奎尼丁等）和電解質(zhì)情況；對于腦電圖、腦電地形圖、誘發(fā)電位、肌電圖等檢查，應(yīng)附加寫明有關(guān)腦脊液、眼底檢查，顱腦影像學(xué)等檢查資料，癲癇患者用藥情況等；對于病理檢查，申請單應(yīng)簡明書寫病史摘要、手術(shù)所見、臨床診斷、送檢標(biāo)本名稱及采取部位、固定液名稱和送一處不合格扣10分，430檢日期，如擬在手術(shù)中做冷凍切累計(jì)最多扣30分。片，應(yīng)提前預(yù)約并在申請單右上角注明。如曾做過病理學(xué)檢查，應(yīng)注明原檢查單位、原病理號及診斷。對于尸體解剖申請單，應(yīng)逐項(xiàng)詳

58、細(xì)填寫，尤其需要填寫搶救經(jīng)過、死亡情況等。應(yīng)明確提出尸檢目的，以便根據(jù)需要進(jìn)行局部剖檢或全身剖檢。尸體剖檢應(yīng)征求死者家屬簽字同意，以及科主任、院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，并按規(guī)定簽定尸體解剖協(xié)議，方可實(shí)施。申請項(xiàng)目可簽定尸體解剖協(xié)議，方可實(shí)施。申請項(xiàng)目可用“V”在項(xiàng)目的序號上表示；一處不合格扣10分，510送檢標(biāo)本上所貼號碼應(yīng)與申請單上號碼一致；累計(jì)最多扣10分。輸血檢查申請單的書寫要求及1.本標(biāo)準(zhǔn)適用于十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院各類申請單考表樣等參照國家臨床輸血技術(shù)規(guī)范執(zhí)行。說明：表樣等參照國家臨床輸血技術(shù)規(guī)范執(zhí)行。說明：核評分。2.評價(jià)總分100分，280分為合格，80分為不合格。22附表4：十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)

59、院醫(yī)療安全管理及持續(xù)改進(jìn)考核標(biāo)準(zhǔn)總分50分序號分值考核項(xiàng)目要點(diǎn)考核方法扣分及理由得分1、醫(yī)生不了解發(fā)生醫(yī)療糾紛及事故后的報(bào)告處理制度和流程每1、醫(yī)生要熟悉發(fā)生醫(yī)療糾紛及事人次扣2分；故后的報(bào)告處理制度和流程102、查醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本，未及時(shí)對發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及12、建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本，分事故進(jìn)行討論登記每發(fā)生一次扣5分；對發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告業(yè)務(wù)部3、醫(yī)療差錯(cuò)及事故未及時(shí)上報(bào)業(yè)務(wù)部，每發(fā)生一次扣10分1、嚴(yán)格落實(shí)危重患者及大型手術(shù)患者管理制度，加強(qiáng)對危重病人、1、對于科內(nèi)危重、大型手術(shù)病人應(yīng)及時(shí)填寫重點(diǎn)病人日上報(bào)102大型手術(shù)病人的管理，落實(shí)重點(diǎn)登記表并及時(shí)上報(bào)業(yè)務(wù)部，每漏報(bào)

60、一例扣2分分病人日上報(bào)制度1、未做告知，每例次扣5分；101、認(rèn)真落實(shí)告知制度充分尊重32、對告知內(nèi)容不全面，每例次扣1分；分患者權(quán)益3、已充分告知但未行告知簽字，每例次扣5分1、缺科室急危重患者搶救應(yīng)急預(yù)案扣10分；1、制定科室急危重患者搶救應(yīng)急2、抽查科室人員對急危重患者應(yīng)急預(yù)案不熟悉每人次扣2分；10預(yù)案，熟練掌握，反應(yīng)迅速；4分2、保證人員聯(lián)系通訊工具暢通，3、缺搶救設(shè)備操作規(guī)程扣10分；確保人員按時(shí)到位4、科室人員不能熟練操作相關(guān)搶救設(shè)備每人次扣2分1、查醫(yī)療質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)記錄，每月至少一次缺一次扣2分；1、科室以多種形式開展醫(yī)療安全10教育和培訓(xùn)，科內(nèi)有主任、護(hù)士長、2、科室