自殺風險評估

1、自殺風險評估自殺風險評估12/12自殺風險評估風險評估風險管理護理人員對正直護士對關注病人心理重要性的認識，使護士理解心理評估、為病人供應自殺的重視心理支持是護士職責之一，形成全人關顧理念，醫(yī)護共同對病人進行心理分不足：感覺型心理護理抽象難落實，沒形成全人關顧理念，沒有對病人進行心理分型，沒有醫(yī)推行分層級連續(xù)性排班模式，由A組長負責對病人進行心理評估，晨會接班護對病人共時由醫(yī)護共同對病人進行心理分型；成立心理評估流程指引，從病人住院即同進行評估評估其心理狀態(tài)，甄別出重點人群進行心理支持，落實各項措施；成立心理護搭理診制度；對心理護理收效進行個案追蹤管理上未建立相關制度：未成立心理評估的甄別發(fā)生

2、自殺高危風險的病人：流程指引，既往有自殺未遂史或抑郁癥病史、精神病病史未指引護士2獲知患嚴重疾病(如癌癥、血液病、重癥肝炎、截癱等)以致出現悲觀、絕主動關注病望情緒人心理3患慢性和(或)難治的軀體疾病(如慢性腎功能不全需要血液透析治療)，反護理人員缺復多次住院，疾病預后不良乏甄別自殺4住院期問出現重要的負性生活事件(如喪失親人離異，下崗等)高危人群的5家庭經濟情況差，住院花銷壓力大，家庭社會支持系統不足(孤寡老人、親朋探視少、缺少家庭溫暖等)能力對疾病嚴重程度認識有偏差，對診治無信心病情出現惡化或治療結果未達到自己心里的預期目標疾病以致的功能受限或毀形帶來的悲傷(如失明，截肢、燒傷毀彤等，不能

3、夠參加正常的社會活動疾病以致難以耐受的悲傷(如癌痛等)近1年感覺絕望的頻率高、家屬有過自殺行為成立護理心理支持需求分型以利于護士進行心理評估(見本節(jié)相關鏈接)護理人員心預防自殺的護理措施：理學知識欠l住院時進行心理評估缺，使專心2對存在自殺高危風險的病人使用抑郁自評量表、憂愁自評量表評估理評估工具病人心理情況，評怙病人抑郁憂愁情緒的嚴重程度，針對性進行心理護理。及預防自殺對伴有抑郁情緒的病人，護士應主動接觸，認識病人需求，并于不斷的支的護理措施持激勵，成立相信協調的護患關系。激勵其傾訴心中的想法，介紹成功病例，不足成立其信心，激勵其與其他病友講話，及時恩賜疾病相關正確信息。對伴有憂愁情緒的病人

4、，要耐心傾聽其主訴，對不正確的猜想及時以糾正，醫(yī)護人員的說辭要一致，省生病人產生多疑3加強健康教育，介紹疾病的相關知識及當前先進的治療方法，使病人對預后有客觀正確的議論4及時解決病人的軀體悲傷，指導病人運用放松、冥想等技巧5屬“特別心理支持型”的病人，床邊掛“心理支持表記牌”，針對原因，醫(yī)護、家屬共同對病人進行心理開導。請心理精神專科護士進行會診追蹤個案，并指導下級護士進行每天的平常心理指導6請疾病治療成功者為病人進行以身作則，成立戰(zhàn)勝疾病的信心7與病人家屬溝通，及時獲生病人心理變化信息，爭取家屬配合，讓病人最重視、最掛念的人多陪伴、激勵和支持病人。對自殺高危風險病人要求留2名陪護(無家屬陪伴

5、者，由病區(qū)生活助理陪護)，進行24小時不中止看護，病人在陪護視線范圍內活動嚴禁安排病人住單人房間，應安排在湊近護士站，燈光光明、干凈廣闊的房間。每班進行安全檢查，對危險物品(刀、剪、繩等)穩(wěn)當保留，天臺門、窗開啟在安全范圍，洗手間、病房內無承重掛鉤類物品，洗手間無反鎖裝置服藥到口，嚴防病人儲存藥物夜間睡眠被服不能夠遮住頭部嚴禁病人無故出門，加強巡視，特別在中午、清早，嚴格做好床邊交接班對自殺高危風險病人，科內人員做好“多層面溝通”，包括醫(yī)生、護理人員、家屬及科室其他人員(保潔員及生活助理等)，大家溝通關注病人行為對有自殺意念的病人請心理科專家恩賜一對一治療，對有自殺意念、自殺傾向病人進行逐級上

6、報自殺緊急辦理流程發(fā)現病人自殺迅速、有效地停止病人的自殺行請保安協助保護現場，留下現場就近原則將病人移到病床或送到通知二值醫(yī)護人員參加搶救；報告科室領導、迅速采用成立呼吸、循環(huán)通道或止血等搶救措施（四）表3-28-4重癥醫(yī)學科高危技術管理高危技術及環(huán)節(jié)高危風險風險管理一、人工氣一、人工氣道的一、人工氣道的高危風險管理道的管理技高危風險（一）氣道擁堵的鑒別、辦理及管理術(一)氣道擁堵1.氣道擁堵的鑒別、緊急值及?？朴^察：(一)人工氣道吸(二)不測脫管(1)氣道擁堵的鑒別：主要由分泌物擁堵引起。與氣管氧及霧化(三)人工氣道痙攣的差異是氣管痙攣應用解痙藥后，呼吸促、氧飽和(二)體位引流技出血度低獲取

7、緩解，而分泌物擁堵在吸引后氣道暢達而使癥術狀緩解；霧化器或吸氧管擁堵人工氣道引起急性缺氧，(三)氣管內吸痰移除后氣道擁堵情況馬上緩解技術(2)緊急值及?？朴^察：氣道壓力高升妙顯(四)胸肺部物理(40cmH2O)，SpO230次分，心治療技術率較前增快，呼吸困難，唇周發(fā)紺，病人較煩躁，因霧(五)氣管插管的化器或吸氧管擁堵人工氣道可引起氣胸，嚴重者出現心口腔護理律失態(tài)、窒息氣道擁堵的緊急辦理：痰痂擁堵試用呼吸氣囊擠壓，加大負壓吸引，試圖經過肺的彈性回縮力及呼吸氣流把痰痂吸出依照病人實質情況采用胸肺部物理治療，辦理無效，配合重新置管氣道出血者，合適使用止血藥物，防范出血結成痰癡因霧化器或吸氧管擁堵人

8、工氣道引起氣胸，馬上取走霧化器或吸氧管，配合搶救或胸腔閉式引流收效議論：痰液由黏稠變?yōu)橄∩?，吸痰管能順利插進氣道內，病人呼吸道暢達，呼吸困難緩解，氧飽和度上升發(fā)紺癥狀消失，氣道壓力降低，肺復張管理：加強氣道濕化：按醫(yī)囑恩賜霧化吸人或加溫濕化，帶導管吸氧的病人使用濕熱交換器(人工鼻)或用雙層無菌生理鹽水紗布覆蓋管口充分引流：翻身拍背，體位引流，有效除去呼吸道分泌物，變換體位，減少肺內痰液的潴留，機械通氣的病人注意觀察呼吸道壓力變化，發(fā)現吸氣壓峰值異常高升和吸氣平臺壓過高時及時找原因，報告醫(yī)生辦理減少氣道傷害使用一次性吸引技術，吸引壓力不超過，減少氣道傷害：附：胸肺部物理治療技術包括體位引流、拍背

9、、搖震、咳嗽、吸引、呼吸練習適用于無力咳嗽、分泌物擁堵引起的肺不張，不適用于肋骨骨折、嚴重支氣管痙攣和哮喘、顱內高壓、不牢固血流動力學、肺出血病人治療前的評估：生命體征牢固、各管道固定好、聽診呼吸音認識擁堵部位、病人配合情況叩擊：操作者五指并攏呈杯狀，利用腕力，有節(jié)奏地充分扣擊肺葉的不同樣部位；搖震：雙手放于胸廓一側腋中線處，以合適的力量有節(jié)奏向下按壓，在球囊充氣末，呼氣開始對進行；充氣：控制氣道壓力小于40cmH2O，恩賜連續(xù)兩次緩慢小潮襟懷(300500ml)一次迅速較大潮襟懷(800l000ml)充氣；體位引流：將病灶肺葉(段)置于高位，每次引流1015分鐘(引流前2小時暫停鼻飼)；刺激

10、咳嗽：大量吸氣，迅速用力呼氣(呼氣時教病人說ha、ha、ha刺激口咽部，產生咳嗽)；呼吸練習加強護士對進行人工氣道霧化及吸氧的技術培訓并核查過關(二)氣管插管、氣管切開套管不測脫管的風險管理不測脫管的鑒別、緊急值及專科觀察：氣管插管脫管的鑒別：導管刻度移位(導管部分脫出或完好脫出)，口腔有很多氣泡逸出緊急值及專科觀察：SpO230次分，心率較前增快，腹部脹，呼吸困難，唇周發(fā)紺，煩躁不測脫管的緊急辦理：氣管導管部分脫出：試送管，親近觀察腹部情況及SpO2，出現腹脹，SpO2進行性下降，馬上放氣囊、拔出導管氣管導管完好脫出：馬上放氣囊、拔管，面罩加壓通氣，通知醫(yī)生，準備氣管插管用物、藥物，配合醫(yī)生

11、插管，嚴實觀察生命體征及神志、瞳孔、血氧飽和度等變化，并做詳細記錄氣管導管插入過深時，一側呼吸音減弱或消失，協助醫(yī)生把導管調整到正常地址(隆突上2cm)后重新固定收效議論：氣管插管固定牢固，無移位，兩肺呼吸音清楚對稱，口腔內無氣泡逸出，病人氧飽和度上升，呼吸順暢管理：擬訂高危管道安全護理的指引、現場訓練及指導，及時糾正不安全的固定方法向病人及家屬介紹留置氣管插管目的、作用、留置時間及注意事項，指導有效保護氣管插管方法評估病人配合接受程度、躁動情況、自行拔管的二、機械通氣的管理技術機械通氣護理（有創(chuàng)，無創(chuàng)通氣、呼吸機啟用）高危時段(一般清早56點、麻醉清醒前、沉著藥停藥12小時后)、耐受能力、悲

12、傷或酣暢情況等二、機械通氣的(4)導管固定：氣管導管使用膠布或固定帶固定管道，高危風險松緊以約一示指能插入為宜，固定結地址在頸部外側，(一)氣壓傷固定帶及膠布每天更換(二)低通氣及(5)嘔吐或激烈咳嗽時保護及固定氣管導管，膠布松脫窒息及時更換(三)呼吸機相(6)合適沉著及拘束病人躁動恩賜保護性拘束或戴約關性肺炎（VAP）束手套人機抗衡時按醫(yī)囑使用沉著劑防范導管牽拉：抬高床頭、翻身、離床活動時專人固定氣管導管，防范牽拉脫出觀察及記錄刻度：每班記錄插管的深度，做好交接班，及時發(fā)現導管移位(如出現煩躁不安、四肢尾端及口唇發(fā)紺、雙肺呼吸音不對稱、胸廓的起伏異常等)(三)人工氣道出血的風險管理人工氣道出

13、血的鑒別、緊急值及專科觀察人工氣道出血的鑒別：區(qū)分氣道傷害出血與肺水腫出血，呼吸次數3040次分、心率增快120次分、煩躁不安、大汗淋漓、皮膚濕冷、咳嗽、氣管插管涌出大量粉紅色泡沫痰、雙肺滿布濕啰音、血氧飽和度(SpO2)下降90、早期血壓高升妙顯為肺水腫出血；病人咳嗽或吸痰后氣管插管涌出吸出鮮紅色血液大量出血時引起呼吸困難、SpO290%并逐漸下降，吸引后癥狀緩解為氣道出血(2)緊急值及?？朴^察出凝血時間13秒、血小板0.04MPa、咳出或涌出鮮紅色血液人工氣道出血的緊急辦理：吸引時發(fā)現少量血性痰，減低吸引壓力(不高出20kPa)及減少吸引次數，動作輕柔見告醫(yī)生吸引時有血液涌出，暫停吸引，馬

14、上見告醫(yī)生，但血液擁堵氣道，及時清理，保持氣道暢達見告醫(yī)生停用抗凝藥物接醫(yī)囑合適使用縮短血管藥或止血藥，大量出血及時輸血補充血容量做好交接班及記錄，盡量減少吸引3收效議論：掌握吸痰技巧，吸引壓力不高出20kPa，氣道出血控制，氣道暢達血氧飽和度上升管理：評估病人的出凝血時間、血小板、咳嗽反射、有無使用抗凝藥、痰液性質依照病人出現咳嗽、聽診有濕啰音、氣道壓力高升、動脈血氧分壓及血氧飽和度下降等指征，按需吸痰，減少不用要的操作(3)吸痰操作要求壓力成人kPa(100l50mmHg)巾兒不高出133kPa(100mmHg)吸痰時間15秒，嚴格執(zhí)行無菌操作(4)機械通氣病人吸痰前后恩賜高濃度氧氣吸入(

15、約2分鐘)。吸痰過程中注意觀察心率、心律，血壓、氧飽和度等情況吸痰后行肺部聽診，判斷吸痰收效。若有痰液，隔35分鐘，待血氧飽和度上升后再吸保持氣道濕潤，防范痰痂形成，可使用人工鼻、加熱濕化器進行濕化建議使用防靜電、材質嬌嫩的可調負壓吸痰管二、機械通氣的高危風險管理（一）機械通氣發(fā)生氣壓傷的鑒別、辦理及管理氣壓傷的鑒別、緊急值與?？朴^察：病人出現胸悶、氣促、口唇甲床發(fā)紺、大汗淋漓，心率100次分，呼吸25次分，胸廓不對稱，呈單側隆起體查可波及皮下氣腫氣管傾向一側，雙側呼吸音不對稱，一側呼吸音減弱或消失(3)呼吸機氣道壓力改變，出現氣道峰壓40cmH2O查察胸片有無肺氣腫、肺大泡緊急辦理：監(jiān)測血氧

16、飽和度及生命體征，發(fā)現血氧飽和度下降，將呼吸機氧濃度詞至100，并馬上報告醫(yī)生，按醫(yī)囑調整通氣模式，使用壓力控制模式，推行肺保護通氣策略，潮襟懷(68mlkg)配合醫(yī)生進行胸腔閉式引流，緊急查胸片，監(jiān)測肺復張情況3收效議論：胸悶氣促緩解，血氧飽和度95，氧合改進風險管理：護士熟練掌握各種呼吸機模式及壓力峰值等重要參數監(jiān)測，呼吸機出現氣道峰壓40cmH2O應及時找出原因并解決(2)有COPD及哮喘病史肺適應性較差的高危病人，必須嚴實監(jiān)測可否存在人機抗衡情況，及時發(fā)現病情變化(二)機械通氣故障引致的低通氣及窒息的鑒別、辦理及管理低通氣及窒息的鑒別、緊急值與?？朴^察：(1)監(jiān)測并記錄有無低潮襟懷(6mlkg)、低分鐘通襟懷等病人煩躁、發(fā)紺、胸悶、氣促等呼吸困難癥狀呼吸淺促，雙側胸廓起伏不明顯，血氧飽和度90，心率減慢機器故障引致低通氣及窒息緊急辦理：分別呼吸機，連接簡單呼吸囊擠壓行人工協助通氣咬管病人放置牙墊，合適使用沉著劑趕忙找出低通氣及窒息的原因，如接收錯誤、機器未從待機狀態(tài)轉回運行狀態(tài)、機器故障、氣道擁堵、病人咬氣管插管等檢查氣道可否暢達，氣道擁堵按人工氣道管道擁堵辦理，呼吸機故障，更換呼吸機嚴實監(jiān)測血氧飽和度，觀察病人有無胸悶氣促等呼吸困難情況復查血氣解析，保持氧合指數200mmHg收效議論：有效通氣，血氧飽和