藥劑科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高級職稱專題報告病例分析（地佐辛肌注致昏迷病例分析）

1、第第 頁藥劑科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師病例分析專題報告單位：姓名：現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：申報專業(yè)技術(shù)職務(wù)：年月日地佐辛肌注致昏迷病例分析患者，男，68歲，因“全身多處淋巴結(jié)腫大1月余”于2016年12月5日入院，既往體健，否認(rèn)精神疾病史。B超檢查示：雙側(cè)腋窩皮下極低回聲結(jié)節(jié)，考慮腫大淋巴結(jié)。入院診斷：全身多處淋巴結(jié)腫大性質(zhì)待查（淋巴瘤？淋巴結(jié)核？）。因患者主訴全身腫塊脹痛不適、難以忍受，遂予以地佐辛5mg肌注鎮(zhèn)痛，約40min后患者突然神志昏迷、呼之不應(yīng)、大汗淋漓、HR增快，急查血糖57mmol/L，BP163/104mmHg，HR100次/分，RR24次/分，SpO299%，查體不合作，雙側(cè)曈

2、孔等大等圓（直徑約3mm），對光反射靈敏，雙側(cè)巴氏征（一），病理反射未引出，緊急予以硝酸甘油0.5mg舌下含服，靜脈注射地塞米松5mg，補液等對癥支持治療，癥狀未改善。經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科會診后，遵囑急查頭頸胸腹部CT、心肌酶譜、血生化，靜脈注射納洛酮2mg，患者意識較前恢復(fù)，無明顯加重，但仍呼之不應(yīng)、對刺激無反應(yīng)、肌張力高，BP142/91mmHg，HR91次/分，RR24次/分，SpO298%。CT檢查結(jié)果示：腦萎縮，脾大，全身多發(fā)淋巴結(jié)腫大，原因待查（淋巴瘤？）。生化檢查結(jié)果：乳酸脫氫酶987.00U/L，肌紅蛋白651.50ng/ml，超敏肌鈣蛋白丁41.85pg/ml，余結(jié)果無明顯異常。復(fù)查頭

3、顱MRI示：雙額葉皮層下多發(fā)小缺血灶，腦萎縮。神經(jīng)內(nèi)科再次會診，考慮意識障礙查因：中毒藥物中毒？繼續(xù)予以納洛酮4mg靜滴、補液等對癥支持處理?；颊甙Y狀逐漸好轉(zhuǎn)，意識清楚，能寫字，但不能言語。未經(jīng)特殊處理，患者于發(fā)病后約33h恢復(fù)正常。討論昏迷是一種嚴(yán)重的意識障礙，表現(xiàn)為意識的持續(xù)中斷或完全喪失，往往提示腦皮質(zhì)功能發(fā)生了嚴(yán)重障礙。臨床工作中引起意識障礙的原因主要分為：1）顱內(nèi)疾?。簭浡圆∽?、腫塊性或破壞性病變；2）顱外疾病：代謝性腦病、中毒性腦病等。本例患者肌注地佐辛約40min后出現(xiàn)昏迷，綜合患者病情、診療經(jīng)過及輔助檢查，推測患者出現(xiàn)意識障礙系地佐辛所致，依據(jù)如下：1）頭顱MRI檢查結(jié)果與臨

4、床癥狀不符；2）患者既往體健，無其他基礎(chǔ)疾病，發(fā)病時血糖、血生化等檢查結(jié)果基本正常，硝酸甘油、地塞米松處理癥狀未見改善；3）有地佐辛應(yīng)用史，納洛酮處理后意識稍有好轉(zhuǎn)，病程自愈，未見后遺癥。地佐辛是臨床中常用的阿片類藥物，適用于術(shù)后痛、內(nèi)臟及癌性疼痛，但其引起的不良反應(yīng)開始引起人們的注意，其中包括5-羥色胺（5-HT）綜合征。5-HT綜合征是一種少見但能危及生命的藥物不良反應(yīng)，是由藥物使用或藥物相互作用所致的神經(jīng)系統(tǒng)5-HT功能亢進(jìn)，主要表現(xiàn)為精神狀態(tài)（包括：焦慮、譫妄、困倦、坐立不安等）、自主功能（包括：出汗、高熱、高血壓、心動過速、嘔吐、腹瀉等）和神經(jīng)肌肉（包括：反射亢進(jìn)、眼球陣攣、肌僵直、

5、顫抖和巴彬斯基征等）的改變，呈自限性，處理及時一般不產(chǎn)生后遺癥?；趯Υ瞬〉恼J(rèn)識不足，目前診斷依據(jù)主要是患者的臨床表現(xiàn)與藥物應(yīng)用史。Dunkley等提出的血清素中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：有血清素能藥物使用史以及在下列五項中至少出現(xiàn)一項：陣攣（自發(fā)的、可誘導(dǎo)的、可見的）、激動、自主神經(jīng)功能障礙（高熱、心動過速等）、顫抖以及反射亢進(jìn)。5-HT綜合征病理生理非常復(fù)雜，尚無有效的預(yù)防方法，一旦懷疑為該病，應(yīng)立即停藥，同時予以對癥支持治療，必要時可予以特異性的血清素受體拮抗藥。所有阿片類藥物都不是血清素再攝取抑制藥，但這些藥物可能通過下列機制作用于血清素釋放器上：1）輕微的抑制血清素再攝??；2）增加突觸間血清素釋放，引起機體血清素水平升高。該例患者出現(xiàn)意識障礙的原因考慮為地佐辛引起的5-HT綜合征，依據(jù)如下：（1）排除引起意識障礙的其他病因后，認(rèn)為地佐辛所致中毒性腦病可能性大（如前所述）（2）病程中有精神狀態(tài)、自主功能和神經(jīng)肌肉的改變，未經(jīng)特殊處理而痊愈，病程呈自限性，符合Dunkley等提出的血清素中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）地佐辛是一種受體部分激動-拮抗藥、受體拮抗藥，納洛酮處理后癥狀有所好轉(zhuǎn)，但未完全恢復(fù)正常；（4）Liu等研究表明地佐辛可呈濃度依賴性抑制5-HT再攝取，進(jìn)一步證實了地佐辛