醫(yī)院質量管理手冊

1、醫(yī)院質量管理手冊普陀市慈航民生醫(yī)院簡介（略）本質量手冊描述了本院質量管理體系的質量方針、質量目標、組織結構與職責以及ISO 9001：2000 中本系統(tǒng)適用條款的規(guī)定。本手冊對外用以證實本院有能力穩(wěn)定地提供滿足 患者的要求的醫(yī)療服務，對內作為本院質量管理體系的最高文件，通過本體系的有效應用 包括體系持續(xù)改良過程的實施和保證符合顧客與適用的法規(guī)要求，實現(xiàn)患者滿意。本手冊將 按有關文件控制規(guī)定進行發(fā)放、使用、變更的控制。1.3 與其他管理體系的相容性鑒于本院已經建成使用電腦信息管理系統(tǒng)，因此在建立本質量管理體系時，盡量考慮 了與電腦系統(tǒng)結合，部份工作完成方式、信息的傳遞方式、記錄的形式等將以電腦媒

2、介形式 表達。正常運行中這種融合的程度將逐步加大。1.4 引用標準的說明本手冊依據(jù)ISO 9001： 2000標準要求建立，同時考慮到本院的實際情況，對于標準中不適用于本系統(tǒng)的部份予以剪裁。本手冊在格式上采用與ISO 9001： 2000版標準條款對照的格式。2本院醫(yī)療系統(tǒng)結構與職責本院質量管理體系組織結構描述如下：在院長的領導下，醫(yī)療系統(tǒng)為醫(yī)院組織結構的 主系統(tǒng)，醫(yī)療系統(tǒng)的最高負責人為院長。院長主要職責與權限見本手冊2.2 職責描述。護理 系統(tǒng)為醫(yī)療系統(tǒng)的子系統(tǒng)，系統(tǒng)描述見 2.2.7。略。22 主要職責與權限略。3術語和定義本質量管理體系采用IS09000： 2000標準中給出的術語。在本

3、質量管理體系中，由于考慮到醫(yī)療服務的特殊性，對有關術語作如下說明。31產品在本體系中產品指向患者提供的醫(yī)療服務及其相關服務。32 顧客在本體系中顧客即患者包括門診患者、急診患者和住院患者、正常分娩產婦、計劃生 育手術受術者、健康檢查或咨詢者等。33過程在本體系中過程指醫(yī)療服務及相關支持性服務各個環(huán)節(jié)的活動。4質量管理體系本院按 ISO 9001：2000 標準的要求，同時考慮醫(yī)院醫(yī)療服務行業(yè)特點和要求建立質量 管理體系，形成文件，加以實施和保持，并予以持續(xù)改良。適用于深圳市松崗人民醫(yī)院醫(yī)療 服務的管理。為了實施質量管理體系，確保在滿足國家對醫(yī)療服務有關要求的前提下為患者提供安 全、高效、舒適、

4、文明、滿意的醫(yī)療服務，本院按ISO 9001： 2000標準的要求進行了以下 過程管理：對本院質量管理體系所需的過程包括醫(yī)療服務的管理活動、資源提供、醫(yī)療服務 及其支持性服務的實現(xiàn)和測量過程以及影響服務的外包過程。其中，對醫(yī)療服務 不適應的標準要求進行刪減并說明。本院在建立書面的質量體系文件時，明確規(guī)定醫(yī)療服務的各項過程及影響服務的 內部管理過程的順序和相互作用。在識別本院質量管理體系所需的過程時，同時識別和策劃確保這些過程有效運作 和控制所需要的準則和方法,制定程序文件和作業(yè)指導書或直接引用適合要求的法 律、法規(guī)文件。通過合理的資源評估和分配確?？色@得必要的資源并用考核、記錄、統(tǒng)計醫(yī)療服 務

5、過程的信息等手段獲得本院質量體系的必要信息，以支持這些過程的有效運作 和對這些過程實施監(jiān)控。應用質量體系中制定的過程控制的準則和方法測量和監(jiān)視本院的醫(yī)療服務過程并 利用測量和監(jiān)視的結果分析這些過程。在質量體系運行過程中實施必要的措施，以實現(xiàn)這些過程所策劃的結果和持續(xù)改 良。本院醫(yī)療服務中涉及有清洗、基建綠化及飯?zhí)霉芾矸职?，其管理和控制由醫(yī)院總務科 負責。上述分包過程的分包方最終由院長批準。對上述過程的管理和控制要求在本手冊各相關章節(jié)中描述。4.2.1 總則本院醫(yī)療服務質量管理體系文件包括：a）本院質量方針和質量目標；b）質量手冊；c）本標準所要求的程序文件；d）本院為確保醫(yī)療服務的過程有效運行

6、和得到控制所要求的文件；e）本標準所要求的質量記錄。本質量管理體系文件的詳略程度是根據(jù)以下因素確定：a）本院的規(guī)模和工作特點：本院為二級甲等醫(yī)院規(guī)模，工作特點為以常見病和多發(fā)病為 主，結合開展技術范圍存在的而在我院目前暫缺的部分醫(yī)療技術；b）本院的醫(yī)療服務過程包含診斷、治療、護理等方面的工作，以及相關的支持性服務， 醫(yī)療服務過程的相互作用相對獨立；c）人員所受的教育和能力到達或超過國家衛(wèi)生主管機構對醫(yī)院的要求。本院與醫(yī)療服務質量有關的人員，其職責范圍內的工作嚴格按照質量體系文件的規(guī)定 執(zhí)行，以滿足ISO 9001： 2000標準的要求。本院就為患者提供的醫(yī)療服務編制和保持本質量手冊，包括質量體

7、系的范圍，引用形成 文件的程序，體系所包括的過程順序和相互作用的表述。本質量手冊是醫(yī)院全部文件的一部分，為受控文件，在質量管理體系建立和實施過程中 按受控文件的要求予以控制。本院醫(yī)療服務按ISO 9001： 2000標準建立文件化的質量管理體系，并對其實施文件控制。本院建立的文件化質量體系覆蓋范圍包括門診部及住院部醫(yī)療服務及支持性服務。本院醫(yī)療服務質量體系文件包括:質量手冊；程序文件；作業(yè)指導書；醫(yī)院其它管理文件記錄表格；外來文件；公開文件等。對以上文件和資料，本院院長辦公室負責組織按標準的要求進行嚴格控制和管理，以 滿足規(guī)定的要求。對質量體系文件的說明質量管理手冊本院質量手冊由前言、簡介、質

8、量方針、質量目標、組織機構和職責、質量體系 要素的描述等部分組成，規(guī)定了院的質量方針、質量目標，明確了醫(yī)院的系統(tǒng)機構設 置、科室的職責、權限和相互關系，以及內部溝通方式和服務過程控制，具體說明了 本院如何按照ISO 9001： 2000標準的要求建立和實施質量體系，并突出了醫(yī)療服務 的特點。b) 程序文件本院結合實際工作需要以及ISO 9001：2000標準的要求，就質量管理體系某項要求，通過程序文件對完成活動的方法和步驟作出規(guī)定。作業(yè)指導書在對本院醫(yī)療服務過程識別的基礎上，結合管理要求制定了所需要的作業(yè)指導 書，對程序文件構成有力支持。本院其它的管理文件本院以公文制度形式下發(fā)的與質量管理有關

9、的其它文件。質量記錄本院記錄包括來自衛(wèi)生系統(tǒng)內統(tǒng)一使用的業(yè)務記錄和本院根據(jù)體系運行需要設計 制作的記錄。外來文件包括來自上級及其它相關機構文件以及適用的法律、法規(guī)等。g) 公開文件包括通過電子屏幕、宣傳資料等途徑向患者發(fā)布的文件，以方便患者及時、充分 了解醫(yī)療服務的法律、法規(guī)要求及本院的質量方針和工作流程。本院制定質量管理體系文件控制程序及外來文件控制程序，以到達ISO9001：2000 規(guī)定的文件控制要求，如授權、審核、批準，更新、再批準，修訂狀態(tài)，以及文件的發(fā)放、標識、保留、作廢等，以確保文件是適宜的。假設屬檔案及文件發(fā)行，則按有關檔案管理規(guī)定及公文處理方法予以控制。本院建立質量記錄控制程

10、序對質量管理體系所要求的記錄予以控制并保持，以提 供符合要求和質量管理體系有效運行的證據(jù)。形成文件的程序對質量記錄的控制包括標識、 貯存、檢索、保護、保存期限和處置的管理要求。4.2.4.1 質量記錄的控制要求辦公室負責根據(jù)質量記錄的性質，明確規(guī)定質量記錄的類別,并按質量記錄的類別規(guī)定 其識別、貯存、檢索、保護、保存期限和處置的規(guī)定；各科室在工作過程中產生的所有質量 記錄應清晰并嚴格按規(guī)定的要求進行定期收集和保存質量記錄，以及按程序文件的規(guī)定移 交、處置或銷毀。4.2.5.1質量體系文件控制程序4.2.5.2外來文件控制程序4.2.5.3質量記錄控制程序5管理職責本院院長通過以下活動對院建立和

11、改良質量管理體系的承諾提供證據(jù)：向本院各科室的人員傳達滿足患者和法律、法規(guī)要求的重要性；制定并貫徹實施質量方針和質量目標；確?？色@得必要的資源；定期進行管理評審。本院的管理思想是根據(jù)醫(yī)療服務的特點，在滿足法律法規(guī)和有關規(guī)定的前提下，以實現(xiàn)到達患者滿意為目標，確保患者的需求和期望得到確定、轉化為要求并予以滿足。本院遵循“以患者為中心，救死扶傷”的宗旨，結合持續(xù)改良醫(yī)療服務的管理思想，制定如下質量方針五大定位：思想定位：病人為中心，質量為核心；觀念定位：今天的質量，明天的市場；目標定位：努力使“普慈”成為普陀民眾的健康樂園。載體定位：隊伍高素質，醫(yī)療高質量；手段定位：強化管理，標準治院。為貫徹實施

12、上述質量方針，本院始終遵循“一切以患者為中心，救死扶傷”的工作宀匕宗旨；按 ISO 9001：2000標準建立本院醫(yī)療服務質量體系，以滿足患者及法律法規(guī)要求并實現(xiàn)持續(xù)改良質量體系的有效性；本院確定各科室的質量目標，并在每年度的管理評審中提出改良或制定評審質量目標的框架；通過宣傳討論、溝通理解等方式反饋本院質量方針和質量管理目標的執(zhí)行信息；在管理評審中對質量方針的持續(xù)適宜性進行評審。本院為確保所建立的質量體系的要求能得到貫徹和落實，在院的相關職能和各層次上 都建立了質量目標，重點是提高醫(yī)療服務質量和提高服務意識。質量目標均是可測量的，并 與質量方針（包括對持續(xù)改良的承諾）保持一致。本院的質量目標

13、包括滿足醫(yī)療服務要求的內 容。質量目標是：項目全院1平均住院日不超過15天285%0.5%290%95為08%9特級、一級護理合格率285%W6次/年100%100%13.滿足病人的診療需求，滿意度達95%B本院各科室按醫(yī)院下達的任務指標制定科室目標并負責實施。C每年管理評審時對各級質量目標進行評審，必要時提出改良要求。本院對實現(xiàn)質量目標所需的資源加以識別和策劃，并形成必要的文件，以到達：緊密 結合本院醫(yī)療服務的特點，對ISO 9001： 2000標準中各項要求進行分析，對服務體系進行 策劃，控制過程加以改良，有效利用現(xiàn)有資源并優(yōu)化配置，在質量管理體系中引入持續(xù)改良 的機制，并在質量體系的更改

14、策劃和實施時，保持質量管理體系的完整性。包括對質量管理體系進行總體策劃、過程策劃及持續(xù)改良策劃。5.423本院通過貫徹ISO 9001:2000標準并考慮法律、法規(guī)和上級機關對醫(yī)療服務的要求 對院質量體系進行總體策劃及過程策劃，形成本質量手冊以及相關的程序和作業(yè)指導書，明 確本院的質量管理體系要求。上述策劃的輸出形成質量管理體系的有關文件。策劃的更改在受控狀態(tài)下進行，并且 在更改期間仍保持質量管理體系的完整性。質量方針和質量目標質量體系文件5.5職責、權限和溝通本院明確規(guī)定內設機構的職能及其相互關系（包括職責和權限），并予以規(guī)定和溝通以促進有效的質量管理。院長在管理人員中指定一名成員為管理者代

15、表，無論其在其他方面的職責如何，還具有 以下方面的職責和權限：a）確保質量管理體系的過程得到建立和保持；b）向最高管理者報告質量管理體系的業(yè)績，包括改良的需求；C）在整個院內促進患者要求意識的形成；d）就質量管理體系有關事宜與外部進行聯(lián)絡。本院制訂與患者及醫(yī)護人員內部、外部溝通的作業(yè)指導書，以確保在不同的層次和職能之間，就質量管理體系的過程及其有效性進行溝通。略。本院院長負責按計劃的時間間隔組織評審質量管理體系，以確保其持續(xù)的適宜性、充分性和有效性。評審本院的質量管理體系變更的需要，包括質量方針和質量目標，詳見管理評審程序。管理評審每年定期（通常每年一次，每兩次的時間間隔不超過12 個月）舉行

16、，由院長 負責，管理者代表組織科主任、護士長以上人員參加。在質量體系運行過程中如發(fā)生重大不符合事項或體系發(fā)生重大變化以及其他情況時, 可適當增加評審的次數(shù).每年進行管理評審時，由辦公室協(xié)助管理者代表組織，各科室書面提供管理評審材料形成管理評審輸入。管理評審的輸入應包括有關的當前的業(yè)績和改良的時機，如審核結果、 患者反饋、過程的業(yè)績和服務的符合性、糾正預防措施的狀況和跟蹤措施、資源和體系的變 化等。管理評審結束后，由管理者代表或指定人員負責將評審結論形成書面的管理評審輸出記 錄即評審結果，管理評審的輸出包括與以下方面有關的措施：a）質量管理體系及其過程的改良；b）與患者要求有關的服務的改良；c）

17、質量方針和質量目標的改良；d）資源需求。5.6.4 管理評審的記錄按質量記錄控制程序的要求進行控制。5.6.5.1管理評審程序5.6.5.2質量記錄控制程序6資源管理本院編制人力資源和后勤設施等方面的管理程序，建立資源管理系統(tǒng),明確各崗位人員 的培訓和考核的控制要求，以確保向各崗位調配合適的人員；明確對設施和環(huán)境的控制，以 確保設施和環(huán)境能滿足提供服務的要求。本院確定并提供所需的資源，以:a）實施和改良質量管理體系的過程；到達患者滿意。本院院長、分管業(yè)務副院長及管理層人員負責識別和配備人力資源，并授權有關部門組織醫(yī)療服務人員的教育、培訓和考核。醫(yī)院管理層負責根據(jù)院的實際情況，確定人力資源的配備

18、和要求，以確保承擔質量管理 體系規(guī)定職責的人員是有能力的，并根據(jù)醫(yī)療服務工作的要求，定期對人力資源的需求進行 評審。同時，醫(yī)院應制訂醫(yī)務人員考核錄用程序，明確規(guī)定各崗位醫(yī)療服務人員的錄用條件 和資格要求，并確保錄用醫(yī)療服務人員符合崗位資格要求。6.2.2 培訓、意識和能力本院編制人力資源管理程序以控制以下過程的實施：識別從事影響質量的活動的醫(yī)療服務人員的能力需求；提供培訓以滿足這些需求；評價所提供培訓的有效性；確保人員意識到所從事活動的相關性和重要性，以及如何為實現(xiàn)質量目標做出奉獻；保持教育、經歷、培訓和資格的適當記錄。醫(yī)務護理部通過結合上級主管機關的要求及本院的工作特點，確定并實施上述的程

19、序。醫(yī)務護理部及各科室在提供培訓以滿足這些需求時應考慮:專業(yè)技能的培訓；質量意識的培訓；法律、法規(guī)及行政規(guī)章制度的培訓；國家/行業(yè)以及上級主管機關規(guī)定的培訓；特殊崗位的培訓；新管理方法、手段的培訓；設備使用技能的培訓。 以上培訓由醫(yī)務護理部進行總體控制，各科室配合完成。所進行的各類培訓由醫(yī)務護理部組織按規(guī)定的程序進行，保存相應的培訓記錄,并評價培訓的有效性。對國家/行業(yè)以及醫(yī)院內部有明確資格要求的人員都應在相關的程序中明確其培訓和 資格認可的要求，并確保按規(guī)定的程序進行培訓和資格確認：6.2.3.1人力資源管理程序本院建立后勤設施設備管理程序以識別、提供和維護為實施醫(yī)療服務所需要的設施本院對設

20、施的管理和控制范圍包括：工作場所和相應的設施；b）設備、硬件和軟件；C支持性服務（包括病區(qū)清潔衛(wèi)生、綠化、安全保衛(wèi)、患者的營養(yǎng)配餐等服務）。醫(yī)院管理層負責識別、審批和核準各科室的設施配備；后勤部負責對后勤設備設施的 總體控制，并負責其所分管的設施、設備、硬件和軟件以及支持性服務的管理，催促醫(yī)療服 務人員按照設施的操作標準及要求進行操作。本院根據(jù)各科室、部門運作需要配備必要的物力資源，以確保醫(yī)療服務工作順利完成滿足最終服務的質量要求。后勤設施設備管理程序本院識別為實現(xiàn)醫(yī)療服務控制及為患者提供的相關服務的符合性所需的工作環(huán)境的 因素，并對這些因素進行管理和控制。本院建立識別、控制和管理工作中的環(huán)境

21、因素，對工作環(huán)境進行管理，并將環(huán)境衛(wèi)生 清潔、綠化分包給保潔公司管理，保潔公司在我院的日常工作由總務后勤負責檢查和催促 醫(yī)院根據(jù)保潔公司滿足清潔、綠化服務的能力，對保潔公司進行評審并選擇。各科室按文件的要求對工作環(huán)境進行管理。分包合同7產品實現(xiàn)本院的產品實現(xiàn)是指完成醫(yī)療服務所要求的一組有序的過程和子過程。本院醫(yī)療服務實 現(xiàn)過程的策劃與本院的質量管理體系的其他要求相一致，并以適于本院運作的方式形成文 件。在策劃醫(yī)療服務實現(xiàn)的過程中，本院編制了醫(yī)療服務有關策劃程序,確定實現(xiàn)過程的策 劃中包含醫(yī)療服務的質量目標、所需的資源和設施；識別和確認醫(yī)療服務所需的驗證、確認、 監(jiān)控、檢驗和試驗活動，以及醫(yī)療服

22、務的驗收準則，并確保能夠提供必要的充分信任的記錄醫(yī)務護理部對各種類型的醫(yī)療服務在提供服務前均應進行必要的策劃并形成必要的文 件。醫(yī)務科進行策劃的醫(yī)療服務類型主要包括以下三類：現(xiàn)有醫(yī)療服務特殊服務(特發(fā)事件醫(yī)療服務等)開展新醫(yī)療服務技術的醫(yī)療項目對現(xiàn)有的醫(yī)療服務項目，醫(yī)療服務單元將編制書面程序或工作標準明確目前各項醫(yī)療 服務的提供和驗證、監(jiān)控的程序或標準特殊的醫(yī)療服務項目，各醫(yī)療服務單元在提供服務前均應進行必要的策劃。對特殊醫(yī) 療服務項目進行策劃后應形成必要的文件，如：醫(yī)療服務質量計劃等。醫(yī)務護理部在開展應用新醫(yī)療服務技術的服務項目時，應進行策劃，策劃結果應形成 必要的文件。醫(yī)療服務質量計劃作為

23、醫(yī)療服務過程實現(xiàn)的指導性文件應實施文件控制，具體可參照 文件和質量記錄控制程序。略。本院制定與患者溝通的有關管理程序，以控制、管理、確定與評審和醫(yī)療服務要求有 關的過程，并規(guī)定與患者溝通的實施方法。門急診、各臨床科室負責接受患者提交的資料并識別其要求。7.2.1.2本院對醫(yī)療服務有關要求確實認，應包括：患者對醫(yī)療服務的要求、 患者未明確提 出但已知的預期的要求、與醫(yī)療服務有關的義務，以及本院確定的附加要求等。本院醫(yī)療服務人員對已確認的患者要求連同本院確定的附加要求如法律、法規(guī)的要求、 行政管理的要求等實施評審。評審應在向患者作出提供實施醫(yī)療服務之前進行。7.2.2.1 對患者要求的評審應確保：

24、a）患者對醫(yī)療服務的要求得到明確規(guī)定；b）在患者沒有以書面形式提出要求的情況下，患者要求在接受前得到確認；c）本院有能力滿足規(guī)定的要求。評審的結果由實施醫(yī)療服務的醫(yī)療服務人員予以記錄。當醫(yī)療服務的服務要求發(fā)生變更時，醫(yī)務 護理部應確保相關文件得到修改，通知并 確保相關人員知道已變更的要求。本院通過醫(yī)療服務的信息、患者咨詢及醫(yī)囑的處理、患者反饋包括患者投訴等，識 別并實施與患者溝通的安排：院長辦公室負責與患者溝通的總體策劃和控制。各科室負責對患者的信息進行處理，并將與患者溝通的結果傳到達醫(yī)務護理部進行處 理。略。73 設計和或開發(fā)經識別，此要素不影響本院提供滿足患者和適用法律、法規(guī)要求的管理的能

25、力，也不 免除本院相應的責任，根據(jù)ISO 9001： 2000標準1.2款規(guī)定，予以剪裁。本院控制醫(yī)院的采購過程并制定相關控制程序，以確保采購產品符合要求。控制的方式 和程度應是由對隨后的實現(xiàn)過程及其輸出的影響確定。本院根據(jù)供方按醫(yī)院的要求提供產品的能力評價和選擇供方。選擇、評價和重新評價 的準則已予以規(guī)定。評價的結果和跟蹤措施應予以記錄。本院總務科、設備科和藥劑科分別負責以下采購和分包項目的管理：a）藥品、醫(yī)療設備、醫(yī)療器械、醫(yī)療服務用品；b）電腦配件、外設及耗材的采購；c）保安、清潔、綠化的分包。采購或分包項目的主管科室負責供方的選擇和評價工作，根據(jù)不同采購項目對質量的 影響程度確定供方的

26、資格和選擇方式，具體見采購控制程序。本院總務科、設備科和藥劑科根據(jù)其需采購產品的需求和分包的需求，編制必要的采 購文件。采購文件應包括表述擬采購產品的信息，適當時還包括：a）對下述各方面的批準或資格鑒定的要求：產品；程序；過程設備人員。b）質量管理體系要求。上述采購文件在發(fā)放前，須按程序文件的規(guī)定得到適當?shù)膶徟源_保其規(guī)定要求是適宜的。本院藥劑科、設備科、總務科負責組織對采購產品進行驗證，對驗證和檢查發(fā)現(xiàn)的不合格按采購控制程序執(zhí)行。7.4.4.1采購控制程序本院編制有關醫(yī)療服務運作的作業(yè)指導書，并由醫(yī)務護理部催促執(zhí)行醫(yī)療護理技術操作 常規(guī)。并通過以下方面控制其運作：a) 檢查、考核及與患者溝通

27、、接受患者投訴等途徑獲得服務信息；b) 編制或選擇必要的作業(yè)指導書和醫(yī)療技術操作常規(guī)，并確?，F(xiàn)場獲得有效的作業(yè)指 導書；獲得和使用有效的監(jiān)控本院的服務及過程的裝置，包括各種檢查和診斷的儀器、設 備；通過科室自查、院檢查和外部檢查相結合的方式實施監(jiān)控活動；對放行、交付和適用的交付后活動按作業(yè)指導書的有關要求執(zhí)行。各科室實施的醫(yī)療服務過程是指與病人接觸的各項醫(yī)療服務過程及子過程，以及影響 最終醫(yī)療服務結果的支持性服務過程。醫(yī)務護理部負責組織各科室制定上述過程所需的作業(yè)指導書，并對作業(yè)指導書進行匯 總，主管業(yè)務院長負責審批。過程運作的有關記錄，由該過程的相關科室進行管理并保存。本院規(guī)定在服務運作的全

28、過程使用適宜的方法標識醫(yī)療服務業(yè)務，并針對測量和監(jiān)控要 求，對過程的狀態(tài)進行標識，以便在必要的情況下實現(xiàn)可追溯。7.5.2.1 根據(jù)醫(yī)療服務的特點，標識的范圍包括:患者的標識；b) 文書、文件的標識；工作人員的標識；醫(yī)療服務過程的狀態(tài)標識在有可追溯性要求時，本院在標識和可追溯性控制程序中控制和記錄產品或服務的 唯一性標識，確定需到達可追溯性要求的醫(yī)療服務過程或過程中需使用的產品，并明確對這 些過程進行追溯的方法和程序。本院確保妥善保管在本院控制下的患者財產，對患者財產進行標識、驗證、保護和維護。當患者財產發(fā)生喪失、損壞或發(fā)現(xiàn)不適用的情況時應予以記錄，向患者說明，并向有關部門 報告。院醫(yī)療服務過

29、程中控制的患者的財產包括：患者的財物包括人工關節(jié)、人工心臟瓣膜等；患者擔保財產；患者的住院保證金等在醫(yī)療服務過程中接收和處理患者財產的科室和人員負責按規(guī)定的要求對患者的財 產進行控制。本院對醫(yī)療服務所使用的產品，在內部處理和交付給患者期間，對產品的符合性提供防 護，包括對醫(yī)療服務質量有影響的藥品、醫(yī)療服務物品、消毒劑等的標識、搬運、貯存和保 護。本院建立書面的程序或標準，明確各類藥品、醫(yī)療服務物品驗收和儲存管理的控制流 程和標準，以確保各類藥品、醫(yī)療服務物品滿足規(guī)定的要求。藥品、醫(yī)療服務物品驗收、搬運及貯存管理的主要控制活動有:a驗收過程控制b搬運及儲存管理藥品、醫(yī)療服務物品的驗收醫(yī)務科組織編

30、制書面的程序明確對使用的各類藥品、醫(yī)療服務物品進行使用驗收的 具體要求。藥品、醫(yī)療服務物品的搬運控制各病區(qū)醫(yī)療服務人員在搬運過程中需使用合適的搬運工具和方法，防止損壞。搬運過程 如發(fā)生損壞的物品、藥品應作廢處理；7.5.4.7 藥品、醫(yī)療服務物品的貯存管理藥品、醫(yī)療服務物品的貯存管理應設置專用場地進行貯存,并指定專人負責，醫(yī)院還應 書面規(guī)定各類藥品、醫(yī)療服務物品儲存場地和控制要求，這些要求包括：a各類藥品、醫(yī)療服務物品的儲存條件要求；b各類藥品、醫(yī)療服務物品的定期檢查要求。經識別，在醫(yī)療服務過程中，本院輸出后不能由后續(xù)測量或監(jiān)控加以驗證的過程，將 在各科各種類別的作業(yè)指導書中具體規(guī)定。略。醫(yī)院

31、設備科負責編制書面的程序，明確對醫(yī)院測量設備的控制要求，根據(jù)醫(yī)院設備的 實際狀況，對所有的測量設備將定期請國家認可的計量單位進行校準。醫(yī)院設備科對測量設備的管理應確保：根據(jù)產品和服務質量特性；對所有使用的測量設備應建立測量設備清單，并進行統(tǒng)編號；對所有使用的測量設備應明確合適的標準周期并按規(guī)定的周期和程序定期請國家認可的計量單位進行校準，以確保校準結果的溯源性；所有標準設備應進行適當?shù)臉俗R；所有的效準記錄應進行保存；當疑心測量設備失準時，應明確由醫(yī)務科、設備科和相關科室醫(yī)療質量管理小組對 已測量的結果進行評價。7.6.3.1監(jiān)護和測量設備的控制程序8 測量、分析和改良本院規(guī)定、策劃和實施為確保

32、符合性和實現(xiàn)改良所需的測量和監(jiān)控活動。這包括對適用 方法的需求和用途予以確定，包括統(tǒng)計技術。本院編制與患者有關的滿意度調查管理規(guī)定，由院長辦公室負責或授權相關科室定期向 患者進行調查，監(jiān)控、收集和分析患者滿意和(或)不滿意的信息，作為對質量管理體系業(yè)績 的一種測量。本院編制內部審核程序定期進行內部審核，以確定質量管理體系是否：a) 符合要求 ISO 9001：2000 標準要求；得到有效地實施和保持?；跀M審核的活動、區(qū)域的狀況和重要程度以及以往審核的結果，本院對內部審核方 案進行策劃，編制內部審核計劃，規(guī)定審核的范圍、頻次和方法。8.2.2.2內部審核程序包括實施審核、確保審核獨立性、記錄結

33、果并向管理者報告的職責 和要求。院長辦公室負責系統(tǒng)內部審核，編制內部審核計劃，由管理者代表批準。本院管理者代表指定審核組及組長，審核組獨立完成內部審核工作。審核應由非從事受審的活動的人員進行。管理者應對審核期間發(fā)現(xiàn)的問題及時采取糾正措施。由審核組長對內部審核的結果進行報告，內審報告作為質量記錄按質量記錄控制程 序規(guī)定進行標記和歸檔。審核組長負責采取跟蹤措施應包括對糾正措施實施的驗證和驗證結果的報告。本院應采用適當?shù)姆椒▽M足患者要求所必需的過程進行測量和監(jiān)控。這些方法包 括：a）科室自查;b）院檢查；c）外部檢查。通過上述方式確認醫(yī)療服務過程持續(xù)滿足其預期目的的能力。本院對醫(yī)療服務進行測量和監(jiān)控，以驗證其要求得到滿足。這種測量和監(jiān)控應在醫(yī)療服務實現(xiàn)過程的適當階段予以實施。本院通過檢查的