醫(yī)療系列制度

1、 PAGE 881醫(yī)療質量管理制度1、醫(yī)院實行全面質量管理。堅持以病人為中心，以質量為核心的方針，最大程度地滿足不同人群的不同需求。2、醫(yī)院成立院科二級質量管理組織，制定質量管理方案，實行質量管理責任制，進行質量控制、質量評價、質量監(jiān)督和質量否決。3、嚴格認認真地實實施醫(yī)療療技術常常規(guī)和技技術操作作規(guī)程。4、樹立質質量管理理的人本本原則，加加強對職職工的質質量教育育，提高高職工素素質，調調動職工工的積極極性，落落實全員員崗位質質量控制制職責，落落實全員員質量考考核。 5、質量管管理必須須重視預預防質量量缺陷的的產(chǎn)生和和發(fā)展，重重視環(huán)節(jié)節(jié)質量因因素，對對醫(yī)療服服務的每每一個工工作環(huán)節(jié)節(jié)，每一一項

2、操作作進行嚴嚴格的質質量控制制。6、醫(yī)院質質量管理理必須落落實安全全醫(yī)療原原則，以以保證病病人的生生命、健健康不因因醫(yī)療失失誤而受受到侵犯犯，減少少醫(yī)院的的經(jīng)濟風風險及醫(yī)醫(yī)務人員員的職業(yè)業(yè)風險。7、質量管管理要貫貫徹質量量成本原原則，讓讓病人以以較低的的費用，獲獲得較高高質量的的醫(yī)療服服務。8、質量管管理工作作應有文文字記錄錄，并由由質量管管理組織織形成報報告，定定期逐級級上報。2醫(yī)療質質量評析析制度1、醫(yī)院成成立醫(yī)療療質量管管理委員員會，下下設辦公公室，負負責醫(yī)療療質量的的檢查、評評價、分分析。醫(yī)醫(yī)院的各各項制度度是保證證醫(yī)療質質量的基基礎，各各級醫(yī)護護人員的的質量意意識、理理論水平平、技術

3、術能力是是質量保保證的前前提，管管理人員員的檢查查、督促促、獎懲懲是質量量改進的的有效手手段。2、醫(yī)療質質量實行行二級評評析制度度，即各各級醫(yī)護護人員由由科主任任、護士士長評析析，科室室由醫(yī)院院質量管管理委員員會評析析。個人人每年評評析一次次，記入入個人技技術檔案案。科室室每月評評析一次次，其分分數(shù)作為為科主任任和科室室獎金發(fā)發(fā)放系數(shù)數(shù)的參考考依據(jù)。每每季度由由醫(yī)院質質量管理理委員會會對全院院的醫(yī)療療質量作作出評析析報告，向向院長報報告。3、評析材材料來源源于三個個方面：日常檢檢查、統(tǒng)統(tǒng)計指標標、專項項考核。日日常檢查查有夜查查房，管管理小組組的專項項檢查、質質控檢查查、滿意意度測定定等。統(tǒng)統(tǒng)

4、計指標標主要有有平均住住院日、周周轉率、出出入院診診斷符合合率、搶搶救成功功率、治治愈好轉轉率、院院內感染染率、三三日確診診率、床床位使用用率等。專專項考核核有核心心制度落落實情況況、病歷歷質量、業(yè)業(yè)務知識識、技術術操作等等。評析析標準：各臨床床科室的的臨床醫(yī)醫(yī)療質量量按三級級醫(yī)院評評審標準準檢查評評析。4、麻醉科科、藥劑劑科、檢檢驗科、放放射科、CCT室、MMRI室室、病理理科及各各功能檢檢查科室室均應達達到室內內質控的的各項要要求，并并按三級級醫(yī)院評評審標準準檢查評評析。5、個人評評析依據(jù)據(jù)業(yè)務知知識、技技能水平平、工作作量、查查房質量量、醫(yī)療療缺陷、遵遵守制度度、病人人滿意度度、有關關指

5、標等等。6、院長查查房是醫(yī)醫(yī)療質量量評析的的一個重重要方面面，凡查查到的科科室，以以院長查查房綜合合評價的的分數(shù)為為準。7、評析的的目的是是為了提提高。質質量管理理須建立立循環(huán)管管理體系系，因此此，評析析報告應應及時反反饋給有有關方面面并提出出改進措措施。3醫(yī)療質質量管理理方案（院院醫(yī)220077588號）為繼續(xù)推行行“以病人人為中心心”和“優(yōu)質、高高效、低低耗”的總體體管理目目標，貫貫徹“以質量量求生存存，以質質量求發(fā)發(fā)展”的戰(zhàn)略略管理方方針，將將質量意意識滲透透到每位位醫(yī)護人人員的日日常醫(yī)療療行為中中去，確確保臨床床工作制制度及診診療規(guī)范范的認真真執(zhí)行，現(xiàn)現(xiàn)結合我我院實際際特制定定本方案案

6、。一、醫(yī)療質質量保證證措施1、強化質質量教育育，提高高質量意意識。開開展形式式多樣的的質量教教育，醫(yī)醫(yī)院各級級領導對對醫(yī)療質質量問題題要做到到時時講講、處處處講、反反復講，使使人人關關心醫(yī)療療質量、人人人參與與質量控控制、人人人把好好質量關關。2、努力提提高醫(yī)務務人員業(yè)業(yè)務素質質，對青青年醫(yī)師師加強“三基三三嚴”訓練，除除做好住住院醫(yī)師師畢業(yè)后后醫(yī)學再再教育外外，還著著重加強強年輕主主治醫(yī)師師綜合素素質的培培養(yǎng)、考考核，加加強大內內科總住住院醫(yī)師師的培養(yǎng)養(yǎng)力度，開開展大內內科疑難難病例討討論。3、堅持院院長業(yè)務務查房制制度：院院長、業(yè)業(yè)務院長長會同醫(yī)醫(yī)務科、護護理部、院院感科等等職能部部門每周

7、周對各病病區(qū)進行行查房，其其目的：一是檢檢查住院院病歷完完成情況況；二是是檢查經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師對患者者病情及及診治過過程的了了解情況況；三是是檢查上上級醫(yī)師師在診療療方面對對下級醫(yī)醫(yī)師的指指導情況況；四是是了解關關于學科科建設及及科室間間協(xié)調方方面需要要院方幫幫助解決決的問題題。4、強化病病案三級級審查管管理制度度，各質質量督查查專業(yè)組組每月對對在院病病歷及歸歸檔進行行抽查，保保證醫(yī)療療環(huán)節(jié)質質量與終終末質量量，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)問題及及時通知知科室，由由科主任任負責進進行必要要的糾正正。5、充分發(fā)發(fā)揮院科科兩級質質量管理理組織的的作用。醫(yī)醫(yī)院醫(yī)護護質量管管理委員員會季度度分析一一次全院院醫(yī)療質質量，科科室質

8、控控（QCC）小組組每月分分析一次次本科的的醫(yī)療質質量，對對存在的的缺陷進進行討論論并提出出整改意意見。院院醫(yī)療質質量控制制辦公室室每月將將各種督督查結果果進行分分析整理理，通過過多媒體體、質控控簡報的的形式反反饋到科科室，同同時報經(jīng)經(jīng)濟管理理辦公室室，由經(jīng)經(jīng)管辦按按有關規(guī)規(guī)定進行行獎懲兌兌現(xiàn)。6、抓重點點科室和和重點人人。重點點科室指指容易發(fā)發(fā)生問題題的科室室，通常常包括急急診科、婦婦產(chǎn)科、兒兒科、IICU、手手術室、麻麻醉科和和一些手手術科室室等危重重病人較較集中的的科室，院院領導及及各相關關職能科科室經(jīng)常常到這些些科室檢檢查，幫幫助他們們解決具具體困難難，并協(xié)協(xié)助管理理?？剖沂易ブ攸c點人

9、。重重點人指指那些技技術水平平較低，責責任心較較差，不不能認真真查房、手手術、書書寫病歷歷，不能能完全按按診療常常規(guī)及技技術操作作規(guī)程進進行診療療活動，不不能對自自己嚴格格要求或或屢次違違反規(guī)章章制度的的人。7、抓規(guī)章章制度和和操作規(guī)規(guī)程的落落實。很很多差錯錯和事故故是由于于沒有認認真執(zhí)行行規(guī)章制制度和技技術操作作規(guī)程所所造成的的：因此此抓制度度抓規(guī)程程是保證證醫(yī)療質質量的重重要措施施。一是是抓學習習，分院院科兩級級，醫(yī)院院組織專專家講座座，科室室每周一一次業(yè)務務學習；二是抓抓落實，要要經(jīng)常檢檢查醫(yī)務務人員執(zhí)執(zhí)行情況況；三是是抓教育育，對違違反者一一經(jīng)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)應及時時批評，嚴嚴重者按按合肥肥市第

10、二二人民醫(yī)醫(yī)院關于于醫(yī)療行行為違規(guī)規(guī)及醫(yī)療療文書書書寫缺陷陷的處罰罰辦法進進行處罰罰。二、醫(yī)療質質量管理理內容1、診斷是是否正確確、及時時、全面面。2、治療是是否及時時、有效效、徹底底。3、治療時時間的長長短。4、有無醫(yī)醫(yī)、護、技技和管理理措施不不當而給給病人帶帶來不必必要的痛痛苦、損損害、感感染和差差錯事故故。5、醫(yī)療工工作效率率的高低低。6、醫(yī)療技技術經(jīng)濟濟效果和和合理程程度。7、對病人人的其他他服務（如如心理、環(huán)環(huán)境、生生活）的的滿意程程度。三、醫(yī)療質質量管理理措施（一）、健健全醫(yī)療療管理組組織體系系建立以院領領導為核核心，中中層領導導干部及及醫(yī)學專專家為骨骨干，各各級醫(yī)務務人員為為基礎

11、的的三級質質控網(wǎng)絡絡系統(tǒng)。1、醫(yī)療質質量的自自主管理理。各科科室采用用專職、兼兼任和輪輪流擔任任等形式式，設立立質控醫(yī)醫(yī)師（技技師）、質質控護師師，協(xié)助助科室一一級的醫(yī)醫(yī)療質量量管理組組織抓好好質量管管理。檢檢查、監(jiān)監(jiān)督醫(yī)護護工作的的各項規(guī)規(guī)章制度度和技術術操作規(guī)規(guī)程的執(zhí)執(zhí)行情況況，對書書寫病歷歷、臨床床檢驗、治治療護理理、搶救救等技術術質量進進行把關關，定期期向科室室質量管管理小組組匯報工工作。2、科室質質量管理理組織?？瓶剖医⒘⒁钥浦髦魅?、護護士長和和住院總總（科秘秘書）為為核心的的質控（QQC）小小組，負負責研究究、制定定科室質質量管理理的有關關內容，修修訂各項項質量標標準。負負責教育

12、育、監(jiān)督督、檢查查各項與與質量有有關的規(guī)規(guī)章制度度執(zhí)行情情況，發(fā)發(fā)現(xiàn)問題題及時糾糾正。定定期收集集匯總質質量管理理有關材材料，進進行分析析研究并并隨時向向院級質質量管理理委員會會、質控控辦匯報報質量管管理工作作情況。3、院級質質量管理理組織。成成立和健健全由院院領導、專專家和職職能部門門成員等等組成的的醫(yī)院科科學技術術委員會會、醫(yī)護護質量管管理委員員會、病病案管理理委員會會、藥事事管理委委員會、醫(yī)醫(yī)院感染染管理委委員會、輸輸血管理理委員會會等質量量管理組組織，各各委員會會是醫(yī)院院質量管管理的核核心組織織，醫(yī)務務科、質質控辦、科科教科、護護理部、門門診部、醫(yī)醫(yī)院感染染管理科科、藥劑劑科作為為常務

13、機機構負責責醫(yī)療質質量的日日常工作作，其主主要任務務為負責責制定全全院性的的質量管管理規(guī)劃劃、標準準及制度度，組織織領導醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)醫(yī)療質量量檢查和和評比工工作，負負責監(jiān)督督各科室室、各部部門的質質量管理理工作，研研討提高高醫(yī)療質質量的措措施和方方案，提提出獎懲懲意見，調調查分析析醫(yī)院發(fā)發(fā)生的醫(yī)醫(yī)療缺陷陷和護理理缺陷的的原因以以及判定定醫(yī)療護護理缺陷陷的性質質。（二）、建建立并完完善各項項質量管管理制度度建立并完善善各項質質量管理理制度是是保證各各項醫(yī)療療質量指指標完成成、提高高醫(yī)療質質量、克克服醫(yī)療療缺陷的的基礎，從從而使病病人在就就診、住住院、診診療、出出院等各各個質量量環(huán)節(jié)有有章可循循，有

14、法法可依，并并使病人人得到最最佳技術術、最低低成本、最最高效率率的診治治效果。在在建立和和完善質質量管理理制度的的同時，還還需要定定期修訂訂各項規(guī)規(guī)章制度度操作規(guī)規(guī)程和名名級各類類人員職職責，要要將這項項工作作作為增強強全院醫(yī)醫(yī)務人員員質量意意識的一一個重要要手段來來抓，堅堅持用醫(yī)醫(yī)療護理理技術操操作常規(guī)規(guī)和醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療療質量主主要評價價指標進進行質量量宏觀管管理和微微觀指導導。（三）、醫(yī)醫(yī)療質量量重點環(huán)環(huán)節(jié)的管管理1、基礎質質量管理理醫(yī)院工作質質量的五五要素即即醫(yī)務人人員素質質、醫(yī)療療技術水水平、藥藥品物資資的質量量和供給給、儀器器設備的的先進性性和良好好的運作作狀態(tài)、醫(yī)醫(yī)務人員員的時間間觀念

15、等等構成了了醫(yī)院的的質量管管理基礎礎，這些些要素的的質量高高低直接接影響甚甚至決定定著醫(yī)院院的整體體質量。五五要素中中人員素素質居首首要地位位，人員員的服務務態(tài)度和和業(yè)務水水平對醫(yī)醫(yī)療質量量起決定定性作用用。全院院各級各各類人員員必須明明確各自自崗位職職責，加加強業(yè)務務學習，努努力提高高自身業(yè)業(yè)務素質質，各科科室要結結合本科科實際制制定切實實可行的的業(yè)務學學習計劃劃和人才才培養(yǎng)方方案，醫(yī)醫(yī)院根據(jù)據(jù)各類人人員技術術水平現(xiàn)現(xiàn)狀和學學科建設設規(guī)劃的的實際需需要，進進一步健健全和改改革畢業(yè)業(yè)后教育育和繼續(xù)續(xù)教育的的措施與與制度，同同時加強強職業(yè)道道德教育育。其次次，醫(yī)療療工作所所需的物物資要齊齊全，要

16、要加強對對藥品、試試劑、儀儀器設備備的準入入和應用用管理，對對于大型型、貴重重的醫(yī)療療設備要要求配備備專職保保管人員員，建立立儀器設設備檔案案，定期期保養(yǎng)，使使醫(yī)療設設備處于于良好的的工作狀狀態(tài)。不不斷強化化醫(yī)務人人員的時時間觀念念，尤其其是對于于危重病病人的搶搶救，要要做到分分秒必爭爭。2、診療質質量管理理門診工作（1）參加加門診工工作的各各級醫(yī)師師嚴格遵遵守作息息時間，不不允許遲遲到或無無故缺崗崗，特殊殊情況應應該提前前通知門門診部，以以便重新新安排。（2）門診診各科嚴嚴格執(zhí)行行首診負負責制，不不允許以以任何借借口推諉諉病員，必必須合理理檢查、合合理用藥藥、合理理收費，收收費項目目公示。（

17、3）認真真、規(guī)范范書寫門門診病歷歷、處方方和各種種檢查申申請單，門門診病歷歷書寫做做到 “六有一一簽名”，合格格率90。（4）輪轉轉醫(yī)生必必須在上上級醫(yī)師師指導下下開展診診療工作作；未取取得處方方權的進進修醫(yī)生生、未取取得執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)師資資格者不不得單獨獨進行診診療活動動。（5）門診診部工作作人員隨隨時巡視視，掌握握門診工工作情況況，及時時協(xié)調處處理遇到到的問題題，并進進行定期期、不定定期檢查查，結果果報醫(yī)務務科。急診工作（1）急診診工作突突出一個個“急”字，對對生命垂垂?；颊哒唛_放急急救綠色色通道，急急救工作作5分鐘鐘內必須須實施。危危重病人人搶救工工作應有有主治醫(yī)醫(yī)師或以以上人員員參與，危危重

18、病人人搶救成成功率應應80。（2）對多多部位復復合傷患患者由首首診醫(yī)師師負責，并并由首診診醫(yī)師邀邀請相關關科室會會診。（3）急診診科醫(yī)護護人員加加強業(yè)務務學習，掌掌握急救救設備使使用方法法并保證證急救設設備完好好。急診診科要保保持通訊訊線路暢暢通并備備好各類類急救藥藥品。（4）遇到到重大災災難、車車禍、大大量病員員就診時時除采取取緊急救救護措施施外，必必須立即即報院總總值班，總總值班視視急救情情況采取取協(xié)調分分流措施施，必要要時啟用用院突發(fā)發(fā)公共事事件醫(yī)療療救援應應急分隊隊。救護護現(xiàn)場必必須保持持嚴肅氣氣氛，由由在場的的最高級級醫(yī)師組組織搶救救。（5）醫(yī)務務科、護護理部采采取抽查查方式進進行檢

19、查查，對不不能及時時到位開開展搶救救工作的的人員給給予查處處并予以以經(jīng)濟處處罰。病房工作（1）遵守守病房規(guī)規(guī)章制度度，履行行崗位職職責，執(zhí)執(zhí)行醫(yī)院院診療常常規(guī)及技技術操作作規(guī)程。（2）醫(yī)療療文書要要嚴格按按照病病歷書寫寫規(guī)范及及有關規(guī)規(guī)定執(zhí)行行，各種種醫(yī)技檢檢查申請請單應按按規(guī)定逐逐項詳細細填寫。不不得隱匿匿、偽造造或者擅擅自銷毀毀醫(yī)療文文書及有有關資料料。（3）嚴格格執(zhí)行三三級醫(yī)師師查房制制度，主主任或副副主任醫(yī)師至至少每周周查房二二次，主主治醫(yī)師師每日查查房一次次，住院院醫(yī)師每每日查房房二次，危危重病人人應隨時時查房，同同時做好好病程記記錄。（4）對疑疑難危重重病人，要要及時組組織科內內病

20、例討討論或院院內外會會診，明明確診斷斷。（5）死亡亡病例，科科室一周周內要組組織討論論，目的的是總結結經(jīng)驗，吸吸取教訓訓，提高高診治水水平。（6）臨床床用藥應應嚴格按按中華華人民共共和國藥藥典及及藥品說說明書給給藥，出出現(xiàn)毒副副反應應應及時處處理?？箍股厥故褂脩褡袷厥褂糜靡?guī)范。（7）手術術病人要要做好術術前小結結、術前前談話。嚴嚴格掌握握手術適適應癥、對對術中可可能發(fā)生生的問題題、術后后并發(fā)癥癥以及采采取的防防治措施施等都要要做好記記錄并告告知患者者或患者者委托人人（委托托人須有有委托書書），在在患者或或患者委委托人同同意手術術并在手手術知情情同意書書上簽字字后醫(yī)生生方可安安排手術術治療。

21、如如遇特殊殊情況患患者無自自主能力力、無親親屬或單單位時，需需請示院院總值班班并簽字字說明后后方可手手術治療療。門診診手術參參照上述述程序辦辦理。對對于風險險較大的的手術、致致殘手術術、高齡齡病人手手術以及及新開展展的手術術、類、類手術術、“二進宮宮”手術必必須到醫(yī)醫(yī)務科審審批。新新開展的的技術項項目要提提交可行行性論證證報告，審審批準入入后方可可實施。（8）對當當日手術術病人，病病房要在在上班前前半小時時做好一一切術前前準備工工作，手手術室要要及時到到病房接接病人，手手術者要要在病人人進手術術室后及及時進手手術室按按時開展展手術，各各種技術術操作嚴嚴格按規(guī)規(guī)范進行行，嚴禁禁進修、實實習醫(yī)生生

22、獨自操操作。（9）凡需需要冰凍凍切片的的病例，術術前臨床床醫(yī)師應應向病人人或家屬屬說明，快快速冰凍凍切片病病理診斷斷有一定定的局限限性，由由于自身身的原因因仍有55%的誤誤差率，所所以一定定要征得得病人或或家屬同同意，并并簽字為為據(jù)。證證實為惡惡性腫瘤瘤或探查查結果明明確、需需進行破破壞性手手術（切切除部分分或整個個器官）或或術中要要擴大或或改變手手術方案案，需先先征得患患者或委委托人同同意并簽簽字后再再進行。（10）手手術過程程應保持持緊張而而有序，手手術醫(yī)生生、麻醉醉師及手手術室護護士應保保持安靜靜，不能能隨意說說笑或談談論與醫(yī)醫(yī)療無關關的事情情，遇到到特殊情情況應保保持鎮(zhèn)靜靜，必要要時請

23、上上級醫(yī)師師上臺協(xié)協(xié)助處理理。（11）手手術室接接到急癥癥手術電電話或通通知單后后要立即即做好一一切手術術準備，及及時接病病人，不不允許借借任何理理由推諉諉病人，延延誤手術術時間。（12）術術中手術術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術護士要密切配合，嚴格執(zhí)行無菌技術和手術操作規(guī)程。手術結束后，有關醫(yī)師和護士應認真清點核對器械、敷料，最后麻醉師、巡回護士同手術醫(yī)師一起將病人安全送回病房，任何一方不得借故不送，將病人交接給病房醫(yī)護人員后方可離開。麻醉師應當告知病房醫(yī)護人員及病人家屬有關注意事項。（13）實實行手術術醫(yī)師等等級制。所所有手術術實行分分級管理理，對不不同類別別的手術術應安排排相應職職稱的手手術者，保

24、保證手術術質量。（14）住住院病人人住院期期間不允允許回家家或外出出，醫(yī)護護人員需需向患者者說明，如如私自外外出或回回家發(fā)生生意外，院院方不予予負責；自動出出院者必必須填寫寫自動出出院申請請書，并并保留在在住院病病歷中。（15）醫(yī)醫(yī)護人員員未經(jīng)上上級主管管部門允允許，不不得出具具住院病病人除正正常出院院小結內內容以外外的病情情文字材材料或證證明。病病人如需需復印病病歷，按按醫(yī)療療機構病病歷管理理規(guī)定辦辦理。（16）有有糾紛的的病歷，按按本院醫(yī)醫(yī)療事故故處理預預案關關于病歷歷的管理理辦法執(zhí)執(zhí)行，任任何個人人不得隨隨意處理理。（17）做做到?？瓶茖Ｖ?，不不允許跨跨專業(yè)收收住非急急診病人人。特殊殊情

25、況須須經(jīng)院總總值班簽簽字后方方可收治治其他科科室。（18）不不允許非非住院病病人在病病房輸液液，否則則引起的的一切后后果均由由當事人人負責，并并追究科科主任責責任。圍手術期質質量管理理（1）術前前準備： = 1 * GB3 積極控制制并發(fā)癥癥及合并并癥，如如控制感感染、糾糾正電解解質紊亂亂、低蛋蛋白血癥癥、貧血血、高血血壓、糖糖尿病、心心肺功能能不全等等等，術術前將病病人體質質調整至至良好狀狀態(tài)。 = 2 * GB3 急診病人人需緊急急手術時時，應盡盡可能組組織緊急急會診，積積極抗休休克、止止血，糾糾正并維維護重要要臟器功功能。 = 3 * GB3 完成規(guī)定定的術前前會診或或討論，要要求明確確

26、診斷，制制定手術術方案、麻麻醉選擇擇，按手手術分級級管理要要求確定定手術組組成員，制制定術中中應急措措施。 = 4 * GB3 完成特殊殊的術前前準備，如如甲亢病病人基礎礎代謝率率及心率率的控制制，胃腸腸道、泌泌尿道的的沖洗、必必要的術術前給藥藥的等。 = 5 * GB3 特殊器械械、藥品品、血液液及其制制品的準準備；監(jiān)監(jiān)護、監(jiān)監(jiān)測設備備及人員員的準備備；快速速冰凍病病理檢查查的準備備等。 = 6 * GB3 按規(guī)定完完成手術術申請報報告及審審批。 = 7 * GB3 手術術、麻醉醉、輸血血按規(guī)定定須與病病人或其其委托人人談話，取取得充分分理解并并在知情情同意書書上簽字字后方開開展。（2）術中

27、中管理： = 1 * GB3 手術組人人員應嚴嚴格按分分工履行行各自職職責，注注意手術術臺上的的器械、敷敷料、引引流物的的管理。 = 2 * GB3 手術過程程中應始始終保持持嚴肅、嚴嚴謹、不不嬉笑、不不說與手手術無關關的話。 = 3 * GB3 尊重病人人，愛護護病人的的組織器器官。 = 4 * GB3 手術人員員相互尊尊重，密密切配合合，不驚驚慌失措措、不相相互埋怨怨、不相相互指責責或大聲聲爭執(zhí)。二二次手術術時不對對上次手手術妄加加評論。 = 5 * GB3 注意遵守守保護性性醫(yī)療制制度。 = 6 * GB3 遇到意外外情況（如如與術前前診斷不不符、手手術難度度估計不不足、手手術范圍圍擴大

28、、病病人情況況突然惡惡化等），應應及時請請上級醫(yī)醫(yī)師指導導或相關關科室會會診處理理，嚴禁禁盲目處處治，同同時做好好必要的的術中補補充談話話并請家家屬簽字字。（3）術后后管理： = 1 * GB3 手術結束束，待病病人病情情穩(wěn)定后后，由麻麻醉師、手手術醫(yī)師師、手術術室護士士共同護護送病人人回原科科室，同同時做好好床邊交交班。 = 2 * GB3 如術后病病人生命命體征尚尚未平穩(wěn)穩(wěn)，應送送至ICCU或本本科室重重癥病房房繼續(xù)監(jiān)監(jiān)護與治治療。 = 3 * GB3 做好各種種導管、引引流管的的管理。 = 4 * GB3 強化術后后觀察、巡巡視與交交班，并并認真記記錄。 = 5 * GB3 向病人及及家

29、屬詳詳細交代代注意事事項，爭爭取密切切配合。3、醫(yī)技工工作（1）各種種血標本本上午88點以前前由病房房派員送送檢驗科科，檢驗驗科工作作人員核核對后簽簽字。所所有檢驗驗報告單單均由檢檢驗科送送回接收收部門核核對后簽簽字。急急診報告告，由檢檢驗科電電話報告告結果，病病房派人人取回。（2）對明明顯與臨臨床表現(xiàn)現(xiàn)不符合合的檢查查結果，應應建議復復查，必必要時與與臨床醫(yī)醫(yī)師共同同分析、會會診。（3）特檢檢（X片、CTT、MRI、彩彩超、BB超等） = 1 * GB3 堅持上級級醫(yī)師把把關和科科內會診診制度，遇遇有疑難難報告時時，應先先在科內內會診，統(tǒng)統(tǒng)一意見見后再發(fā)發(fā)出診斷斷報告。 = 2 * GB3

30、所有特檢檢報告單單，均由由檢查科科室送回回。臨床床科室如如需借閱閱X片等，按按有關規(guī)規(guī)定辦理理，不允允許病人人、家屬屬、陪客客等取送送。 = 3 * GB3 進行特殊殊或有風風險的檢檢查和治治療，要要向病人人講明并并在相關關知情同同意書上上簽字。4、在院病病案質量量管理（1）按規(guī)規(guī)范書寫寫入院病病史或入入院錄。（2）對新新入院病病人應于于2小時時內完成成問診及及體格檢檢查；急急診病人人隨到隨隨問診及及體格檢檢查并給給予及時時處理。（3）入院院錄應在在患者入入院244小時內內完成；首次病病程記錄錄應在88小時內內完成；因搶救救急、危危重患者者而未能能及時書書寫的各各種記錄錄，應在在搶救結結束后6

31、6小時內內據(jù)實補補記，并并注明搶搶救完成成時間及及補記時時間，書書寫應具具體到分分鐘。（4）488小時內內由上級級醫(yī)師簽簽署入院院診斷。（5）病程程記錄按按規(guī)范要要求記錄錄，內容容完整：能反映映病程演演變過程程情況，有有分析意意見；診診斷的變變更與補補充、治治療方案案的更改改、重要要用藥的的增減與與停用等等均應在在病程錄錄中有詳詳細的記記載；上上級醫(yī)師師查房應應記錄具具體診療療處置意意見，嚴嚴禁有名名無實、弄弄虛作假假，病情情平穩(wěn)、無無新的診診療處置置意見的的病例，上上級醫(yī)師師查房記記錄內容容可從簡簡；通過過醫(yī)技檢檢查或癥癥狀、體體征提示示有他科科情況時時，應及及時請相相關科室室會診并并作記錄

32、錄。（6）各種種申請、報報告單填填寫規(guī)范范、完整整（7）院感感監(jiān)測符符合規(guī)定定要求。5、查房質質量（1）住院院醫(yī)師或或管床醫(yī)師師每日上上、下午午各查房房一次。（2）值班班醫(yī)師接接班后應應巡視一一遍病房房，對新新入院、術術后病人人及危重重病人應應重點查查房。（3）主治治醫(yī)師每每天查房房一次，入入院488小時內內應有主主治以上上醫(yī)師查查房內容容。（4）副主主任以上上醫(yī)師每每周查房房不少于于2次，病病程記錄錄上每周周至少記記錄一次次。（5）危重重病人、大大手術后后病人隨隨時查房房并記錄錄。6、病案討討論以下情況必必須進行行病案討討論（1）危重重病人應應視病情情隨時討討論。（2）病人人入院三三天內未未

33、確診者者，應組組織診療療小組進進行討論論；一周周未確診診或治療療一周以以上病情情無好轉轉者，應應組織全全科室討討論；兩兩周未確確診應報報醫(yī)務科科組織討討論。（3）因診診療問題題發(fā)生醫(yī)醫(yī)患糾紛紛者應及及時上報報，由醫(yī)醫(yī)務科組組織討論論。（4）術前前討論：II類類及以上上手術均均應在術術前組織織討論，IIIIIII類手術術由治療療組討論論，IVV類手術術全科組組織討論論，疑難難、高危危、特殊殊手術、致致殘手術術、新開開展的手手術須報報醫(yī)務科科審批。討討論內容容包括診診斷、手手術適應應癥、術術前準備備、手術術方式、術術中可能能發(fā)生的的意外及及其處理理方法、術術后處理理等。（5）死亡亡病例討討論：病病

34、例死亡亡后應于于1周內內組織討討論，進進行尸檢檢和有病病理檢查查者可待待結果報報告后再再討論。7、交接班班新入院病人人、危重重病人及及術后病病人必須須有文字字交班并并同時有有床頭交交班。8、醫(yī)患溝溝通（1）新入入院病人人在檢診診后，需需將病情情、初步步診斷意意見及處處理原則則告知病病人或家家屬，同同時征求求意見。（2）病危危、病重重通知必必須由主主管醫(yī)師當當面通知知病人主主要親屬屬，并做做好記錄錄、有家家屬簽字字。（3）病人人在診療療過程中中，醫(yī)務務人員要要按照我我院制定定的維維護病人人權益的的相關措措施、關關于病人人知情同同意書的的簽字規(guī)規(guī)定、關關于進一一步規(guī)范范醫(yī)患溝溝通工作作的實施施方案

35、等等文件要要求加強強醫(yī)患溝溝通工作作。9、合理用用藥、合合理檢查查（1）規(guī)范范、合理理使用藥藥品，杜杜絕大處處方及不不合理用用藥，做做到用藥藥有依據(jù)據(jù)、特殊殊用藥有有分析、記記錄。（2）根據(jù)據(jù)病情需需要有目目的地檢檢查，不不亂開檢檢查單，特特殊檢查查有記錄錄、有分分析、有有結果。10、單病病種質量量（1）各科科室規(guī)定定的單病病種要加加強管理理，認真真出院記記錄，由由科主任任指定專專人負責責登記，并并按月統(tǒng)統(tǒng)計治愈愈好轉率率、病死死率、平平均住院院天數(shù)及及平均醫(yī)醫(yī)療費。（2）單病病種疾病病的診斷斷依據(jù)、療療效標準準判斷應應嚴格按按照衛(wèi)生生部編的的病種種質量控控制標準準執(zhí)行行。（3）科主主任要根根

36、據(jù)單病病種統(tǒng)計計資料，定定期組織織本科室室人員討討論分析析不良指指標的形形成因素素，并有有改進措措施。11、輸血血管理嚴格執(zhí)行中中華人民民共和國國獻血法法、臨臨床輸血血技術規(guī)規(guī)范及及合肥肥市第二二人民醫(yī)醫(yī)院臨床床用血管管理辦法法，節(jié)節(jié)約血液液資源、降降低臨床床用血總總量，大大力推廣廣成份血血使用，規(guī)規(guī)范用血血審批制制度，保保證年度度成份血血使用率率大于880%，保保障輸血血安全。12、醫(yī)院院感染監(jiān)監(jiān)控預防醫(yī)院感感染應在在健全感感染管理理監(jiān)控網(wǎng)網(wǎng)的前提提下主要要抓好以以下方面面的工作作：（1）開展展院內感感染前瞻瞻性監(jiān)測測 = 1 * GB3 首先臨床床醫(yī)師應應熟練掌掌握醫(yī)院院感染的的診斷標標準

37、（此此方面資資料做到到人手一一冊）；其次對對確認醫(yī)醫(yī)院感染染病例要要及時填填卡上報報醫(yī)院感感染管理理科，并并在病程程記錄中中寫上何何時確診診為何種種醫(yī)院感感染、診診斷依據(jù)據(jù)和初步步診療措措施。在在上級醫(yī)醫(yī)師查房房、病例例討論時時，應對對發(fā)生醫(yī)醫(yī)院感染染可能的的原因以以及今后后預防對對策進行行分析討討論，提提高醫(yī)護護人員對對醫(yī)院感感染危害害性的認認識，對對不能認認定的醫(yī)醫(yī)院感染染應與感感染管理理科研究究后確診診；第三三感染管管理科對對所報的的醫(yī)烷感感染病例例要及時時深人病病房了解解原因并并進行技技術指導導。 = 2 * GB3 加強產(chǎn)科科病房和和新生兒兒病房的的院感監(jiān)監(jiān)控：所所有產(chǎn)婦婦在臨產(chǎn)產(chǎn)前

38、兩周周要進行行免疫學學的有關關化驗檢檢查，如如產(chǎn)婦未未做檢查查而又臨臨產(chǎn)時須須進行必必要的隔隔離，同同時產(chǎn)婦婦補做有有關化驗驗檢查；實行母母嬰同室室，推行行母乳喂喂養(yǎng)，鞏鞏固和開開展愛嬰嬰醫(yī)院活活動，力力爭實行行無陪護護，無探探視制度度，防止止成人將將傳染病病帶人病病房；新新生兒病病房如發(fā)發(fā)現(xiàn)新生生兒腹瀉瀉或其他他傳染病病時，應應及時化化驗采采取相應應消毒措措施，必必要時關關閉病房房；（2）感染染率、漏漏報率的的監(jiān)測：感染管管理科根根據(jù)科室室填報的的醫(yī)院院感染情情況調查查表按按月統(tǒng)計計感染率率并定期期公布。每每一出院院病歷都都要經(jīng)過過感染管管理科的的檢查，對對發(fā)生漏漏報的科科室和個個人采取取有

39、效的的措施加加以督促促。（3）對感感染病例例必須做做微生物物學培養(yǎng)養(yǎng)和藥敏敏試驗臨床醫(yī)醫(yī)師根據(jù)據(jù)檢測結結果采取取針對性性的治療療。（4）開展展醫(yī)院感感染微生生物監(jiān)測測，尤其其要加強強對醫(yī)院院重點部部門醫(yī)護護人員的的手、空空氣、物物體表面面和滅菌菌物品的的監(jiān)測、紫紫外線消消毒效果果及消毒毒液殘存存活菌的的監(jiān)測發(fā)現(xiàn)問問題及時時采取措措施。（5）醫(yī)院院感染管管理委員員會、藥藥事管理理委員會會、質控控辦要定定期檢查查有否抗抗生素使使用不當當，并采采取有效效措施努努力提高高臨床醫(yī)醫(yī)師對合合理使用用抗生素素意義的的認識。（6）嚴格格消毒隔隔離制度度，認真真執(zhí)行無無菌操作作技術。13、終末末質量管管理（1）

40、信息息科負責責全院各各項醫(yī)療療質量指指標的統(tǒng)統(tǒng)計、分分析、上上報及信信息反饋饋工作。（2）院領領導、醫(yī)醫(yī)務科、護護理部、質質控辦等等通過各各項質量量統(tǒng)計指指標，了了解全院院各科室室的診療療終末質質量，對對未達標標者，分分析環(huán)節(jié)節(jié)中的問問題所在在，有針針對性地地提出整整改意見見。（3）各科科室通過過各種反反饋信息息，找出出差距、及及時改進進。（四）、醫(yī)醫(yī)療質量量的控制制與評價價1、臨床醫(yī)醫(yī)療質量量的控制制（1）住院院醫(yī)療服服務，有有五個醫(yī)醫(yī)療程序序：人院院、診斷斷、治療療、觀察察和出院院。臨床床醫(yī)療過過程中的的重要環(huán)環(huán)節(jié)是檢檢診、查查房、病病歷書寫寫，會診診、搶救救和大手手術。檢檢診是質質量的第

41、第一道關關，疑難難危重病病人的檢檢診尤為為重要；查房是是收集信信息、判判斷疾病病、產(chǎn)生生治療計計劃的形形式，更更是醫(yī)患患、護患患交流的的時機；完善三三級醫(yī)師師查房制制，提高高查房質質量會決決定病人人整個治治療效果果，會診診是集體體診斷與與治療，搶搶救是治治療水平平的集中中檢驗，也也是診療療活動組組織能力力和技術術水平的的重要演演示；病病歷是診診療活動動的記錄錄，也是是醫(yī)務人人員思維維活動的的再現(xiàn)，是是質量評評價的重重要依據(jù)據(jù)。這些些環(huán)節(jié)應應作為質質量控制制的重點點環(huán)節(jié)來來抓。（2）合理理的病例例分型（一一般病例例、急診診病例、疑疑難病例例、危重重病例）是是制訂診診療計劃劃和護理理計劃的的依據(jù)（

42、診診療計劃劃根據(jù)不不同病例例可分一一次性診診療計劃劃、階段段性診療療計劃和和隨機性性診療計計劃），也也是判斷斷病例醫(yī)醫(yī)療質量量的“內生變變量”和衡量量病例組組合的客客觀依據(jù)據(jù)。（3）各科科室應根根據(jù)各項項工作的的關鍵點點及容易易發(fā)生質質量缺陷陷的薄弱弱點確定定質控點點，實行行自我控控制、逐逐級控制制和監(jiān)督督控制。2、重點服服務對象象和工作作對象的的監(jiān)控（1）診療療中的重重點對象象一般指指危重、搶搶救病人人、監(jiān)護護室病人人、診斷斷不明或或有診斷斷而治療療效果不不佳的疑疑難病人人、新人人院病人人和開展展新技術術項目的的病人，抓抓重點病病人，會會帶動一一般病人人治療。（2）在臨臨床醫(yī)療療活動中中，需

43、要要重點監(jiān)監(jiān)控的工工作人員員是新畢畢業(yè)的醫(yī)醫(yī)生和護護士、科科學作風風差，導導致醫(yī)療療缺陷、醫(yī)醫(yī)療差錯錯較多的的醫(yī)生和和護士、對對經(jīng)濟收收人看得得重于醫(yī)醫(yī)療效果果的醫(yī)生生以及樂樂于新技技術、新新療法而而又不重重視醫(yī)療療安全的的醫(yī)生。3、臨床醫(yī)醫(yī)療質量量的評價價（1）病員員的評價價：病員員的評價價是醫(yī)療療服務質質量的最最終衡量量，科室室每月召召開病員員工休座座談會，職職能科室室每月組組織對病病人進行行滿意度度調查，以以便使醫(yī)醫(yī)院、科科室在醫(yī)醫(yī)療、護護理及服服務方面面能得到到更多、更更客觀的的反饋意意見和建建議，有有利于全全面提高高我院的的醫(yī)療服服務質量量。（2）醫(yī)療療質量的的評價：我院按按合肥肥市

44、第二二人民醫(yī)醫(yī)院關于于醫(yī)療行行為違規(guī)規(guī)及醫(yī)療療文書書書寫缺陷陷的處罰罰辦法、合合肥市第第二人民民醫(yī)院臨臨床醫(yī)技技科室月月度綜合合考核實實施方案案及傳傳統(tǒng)的醫(yī)醫(yī)療服務務綜合指指標，即即診斷符符合率、治治愈率、搶搶救成功功率、病病死率、無無菌手術術感染率率、病床床使用率率、病床床周轉次次數(shù)、平平均住院院日、門門診人次次、差錯錯事故發(fā)發(fā)生次數(shù)數(shù)等，對對臨床醫(yī)醫(yī)技科室室質量進進行評估估，與疾疾病診斷斷要點及及療效判判定標準準、危危重病人人搶救成成功標準準、病病歷書寫寫規(guī)范、單單病種質質量管理理、護護理質量量標準、院院內感染染控制標標準以以及衛(wèi)生生部醫(yī)醫(yī)院管理理評價指指南等等共同構構成我院院醫(yī)療質質量的

45、評評價體系系。4全員質質量教育育方案醫(yī)療質量是是醫(yī)院各各項工作作的核心心，加強強醫(yī)療質質量管理理，提高醫(yī)醫(yī)療服務務水平，是醫(yī)院院的首要要任務。為為牢固樹樹立“質量第第一”、“一切為為病人服服務”的思想想，提高高全員質質量管理理意識，有有必要對對全體職職工進行行經(jīng)常性性的質量量管理教教育。為為使職工工自覺參參與質量量管理，特特制訂該該方案。1、定期召召開全院院醫(yī)務工工作會議議，組織織學習有有關醫(yī)療療質量管管理的材材料，分分析研究究提高質質量管理理工作的的方法，落落實確保保質量的的具體措措施。2、在每月月的全院院護士長長以上干干部會議議上通過過多媒體體通報每每月醫(yī)療療質量督督查情況況，表揚揚醫(yī)療質

46、質量達標標的科室室和個人人，對存存在缺陷陷的科室室或個人人提出批批評和整整改要求求，使全全院各科科室對持持續(xù)改進進醫(yī)療質質量管理理工作有有進一步步的認識識。3、每月質質控辦將將醫(yī)療質質量督查查結果與與整改建建議以簡簡報形式式及時發(fā)發(fā)放給科科室，各各科室針針對存在在的問題題，組織織討論，找找出差錯錯，總結結經(jīng)驗，提提高認識識，統(tǒng)一一思想，提提高醫(yī)療療質量管管理的自自覺性。4、醫(yī)務科科定期和和不定期期地組織織召開科科主任例例會，及及時傳達達有關醫(yī)醫(yī)療質量量管理的的新材料料，認真真布置落落實措施施，并要要求各科科主任會會后及時時在科內內組織學學習，貫貫徹執(zhí)行行。5、醫(yī)院不不定期地地邀請有有關專家家、

47、學者者，做有有關醫(yī)療療質量管管理的專專題學術術報告、講講座，不不定期的的開展如如病歷、處處方展覽覽、通報報單病種種質控情情況等醫(yī)醫(yī)療質量量教育活活動5單病種種質量控控制方案案（院醫(yī)醫(yī)2000555號號）為了落實安安徽省醫(yī)醫(yī)療機構構單病種種質量控控制暫行行規(guī)定，提提高醫(yī)院院的醫(yī)療療質量和和社會效效益，有有利于準準確地評評價、分分析、比比較單病病種，現(xiàn)現(xiàn)根據(jù)我我院實際際情況，特特制定本本方案：1、選擇病病種：按照省衛(wèi)生生廳規(guī)定定的1002種臨臨床常見見病開展展質量控控制。監(jiān)監(jiān)控病例例必須是是單一病病種，不不含合并并癥。2、依據(jù)標標準：按照省衛(wèi)生生廳印發(fā)發(fā)的病病種質量量管理標標準和和相關診診療技術術

48、規(guī)范為為依據(jù)，制制定和落落實各項項控制措措施及考考核指標標。3、控制指指標：診斷質量量指標：出入院院診斷符符合率、手手術前后后診斷符符合率、臨臨床與病病理診斷斷符合率率。治療質量量指標：治愈率率、好轉轉率、未未愈率、并并發(fā)癥發(fā)發(fā)生率、抗抗生素使使用率、病病死率、一一周內再再住院率率。住院日指指標：平平均住院院日、術術前平均均住院日日。費用指標標：平均均住院費費用、藥藥品費用用、檢查查費用、基基本醫(yī)療療保險參參保人員員平均住住院費用用及自付付比例。4、控制措措施：嚴格執(zhí)行行?？圃\診療常規(guī)規(guī)和技術術規(guī)程，堅堅持醫(yī)療療核心制制度，加加強重點點病人管管理，嚴嚴格執(zhí)行行抗生生素合理理應用原原則，合合理用

49、藥藥，合理理檢查，控控制院內內感染，提提高單病病種診療療質量。堅持“診診療全程程負責制制”，調整整醫(yī)技科科室服務務流程，控控制無效效住院日日及減少少費用。臨床科室室必須確確定一名名專職質質控人員員，明確確職責，落落實到人人。各科室每每季度對對單病種種各項指指標進行行分析、評評估，找找出存在在問題并并提出整整改方案案，每半半年報醫(yī)醫(yī)務科備備案一次次。參照衛(wèi)生生廳單病病種各項項考評指指標，建建立單病病種質量量考核制制度并落落實到位位。建立單病病種質量量考評獎獎懲制度度，督查查結果與與獎金掛掛鉤，責責任到人人。6單病種種質量控控制與考考核制度度（院醫(yī)醫(yī)2000555號號）按照衛(wèi)生部部印發(fā)的的單病病種

50、質量量管理標標準，要要求各科科室認真真填寫單單病種質質量控制制本。由由科主任任指定專專人負責責登記、統(tǒng)統(tǒng)計，科科主任、醫(yī)醫(yī)院定期期檢查。具具體內容容包括診診斷質量量指標、治治療指標標、住院院日指標標、費用用指標。要要求如下下：1、認真填填寫病人人的姓名名、住院院號、床床號、職職業(yè)、性性別、年年齡、入入院日期期以及經(jīng)經(jīng)治的上上、下級級醫(yī)生姓姓名。2、填寫患患者的入入院診斷斷、術前前診斷、病病理診斷斷、出院院診斷、治治療效果果（治愈愈、好轉轉、未愈愈、死亡亡）、是是否使用用抗生素素、并發(fā)發(fā)癥、是是否一周周再入院院、住院院天數(shù)、術術前住院院天數(shù)、住住院費用用、藥品品費用、檢檢查費用用、是否否醫(yī)保，自

51、自付比例例。3、每季度度對單病病種質量量進行一一次統(tǒng)計計，內容容包括：病種名名稱、例例數(shù)，出出、入院院診斷符符合率，手手術前、后后診斷符符合率，臨臨床、病病理診斷斷符合率率，治療療效果（治治愈率、好好轉率、未未愈率、死死亡率）、抗抗生素使使用率、并并發(fā)癥發(fā)發(fā)生率、一一周再入入院率、平平均住院院天數(shù)，術術前平均均住院天天數(shù)，平平均住院院費用，平平均藥品品費用，平平均檢查查費用，醫(yī)醫(yī)保比率率，自付付比例。半半年報送送醫(yī)教處處備案一一次。4、單病種種疾病的的診斷依依據(jù)、療療效標準準判斷應應嚴格按按照衛(wèi)生生部編的的單病病種質量量控制標標準執(zhí)執(zhí)行。5、對單病病種病人人，科室室要有合合理檢查查、合理理治療

52、、合合理用藥藥、及時時手術的的監(jiān)控措措施，按按照疾病病的診療療規(guī)范，盡盡最大可可能提高高效率，縮縮短住院院日，降降低診療療費用。6、科主任任要根據(jù)據(jù)單病種種統(tǒng)計資資料，定定期組織織本科室室質控小小組人員員討論、分分析各指指標，提提出問題題，分析析原因，提提出改進進措施并并有記錄錄備查，同同時報送送醫(yī)教科科備案。7、診斷質質量指標標、治療療指標、住住院日指指標、費費用指標標作為單單病種質質量考核核的具體體內容，結結合具體體數(shù)字對對科室的的單病種種質量進進行測評評。8、醫(yī)教科科定期對對科室單單病種登登記本和和質量進進行檢查查，對存存在問題題協(xié)調解解決，對對單病種種質量控控制較好好的科室室給予獎獎勵

53、，對對質控較較差的科科室給予予處罰并并限期整整改。單單病種質質量管理理將作為為科室質質量管理理季度考考核重要要內容，年年度評價價及市局局公示的的結果作作為科室室及個人人評優(yōu)重重要參考考依據(jù)。7ICUU醫(yī)療質質量和醫(yī)醫(yī)療安全全管理制制度提高認識，樹樹立“以病人人為中心心”的服務務思想，對對危重癥癥患者實實施快速速、準確確、有效效的救治治，及時時搶救生生命，減減少病員員痛苦。加強領導及及強化崗崗位職責責：有力力的領導導及嚴明明的組織織是提高高危重癥癥病人搶搶救成功功率的關關鍵，全全科牢固固樹立“危急”意識，堅堅決服從從科主任任的管理理。特殊殊病人應應請示院院領導，成成立全院院專家組組成的搶搶救小組

54、組，科室室值班人人員必須須盡職盡盡責，認認真履行行崗位職職責，不不得擅自自離崗、脫脫崗，做做到一級級對一級級負責。凡凡因擅自自離崗而而延誤搶搶救病人人，造成成不良后后果者，必必追究當當事人醫(yī)醫(yī)療責任任。改善服務態(tài)態(tài)度，端端正醫(yī)德德醫(yī)風，接接待病人人主動、熱熱情，救救治工作作要嚴肅肅認真、仔仔細檢查查、認真真搶救、詳詳細記錄錄、耐心心解釋病病情。要要關心同同情病人人，盡力力為病人人排憂解解難。嚴格執(zhí)行三三級查房房制度。對對需要會會診處理理者，科科室必須須認真、仔仔細檢查查病人，對對危及病病人生命命的主要要疾病或或主要癥癥狀，需需要明確確記錄，在在病情允允許情況況下完成成主要相相關檢查查，再請請相

55、關科科室會診診。會診診時應認認真分析析、討論論，不得得扯皮推推委，如如有困難難應請主主治、科科主任集集體會診診，決不不能敷衍衍了事?？瓶浦魅魏秃椭髦吾t(yī)醫(yī)師要保保持聯(lián)系系暢通，224小時時隨叫隨隨到。強化請示報報告制度度，科室室醫(yī)務人人員遇到到困難，如如技術、設設備及后后勤保障障等應立立即向上上級醫(yī)師師及主管管部門負負責人報報告，必必要時向向院總值值班、醫(yī)醫(yī)務科、分分管副院院長報告告，組織織協(xié)調工工作，保保證搶救救工作有有效運轉轉。提高危重病病人病歷歷質量，要要簡明、準準確、及及時，決決不能臆臆造或任任意涂改改、銷毀毀。病情情危重時時先集中中精力搶搶救，然然后再完完成病史史或病程程錄。書書寫要求

56、求嚴格執(zhí)執(zhí)行安安徽省病病歷書寫寫規(guī)范。做好各項搶搶救準備備及后勤勤保障工工作，科科室應定定期檢查查搶救設設備是否否完好，如如呼吸機機、監(jiān)護護儀、氧氧氣、吸吸引器、冰冰毯機、各各種導管管及急救救藥品的的配備，以以保證搶搶救工作作的順利利進行。凡進入室內內的工作作人員，需需換衣、鞋鞋、戴帽帽子，非非本室人人員不得得入內。保持室內空空氣新鮮鮮，每日日定時通通風，濕濕式清掃掃，每日日應用空空氣消毒毒機消毒毒2次，每每月空氣氣細菌培培養(yǎng)1次次。感染病人與與非感染染病人分分開安置置，治療療護理操操作應采采取隔離離措施，防防止交叉叉感染，嚴嚴格執(zhí)行行三級查查房制度度，毒麻麻藥品專專人保管管，專柜柜存放，嚴嚴

57、格交接接班。嚴格執(zhí)行無無菌技術術規(guī)程及及消毒隔隔離制度度。對特殊感染染或高度度耐藥菌菌感染的的病人，嚴嚴格消毒毒隔離措措施。氧氣濕化瓶瓶及導管管、吸引引管瓶及及導管，超超聲霧化化吸入器器、面罩罩及導管管等使用用后分別別用消毒毒液消毒毒。呼吸機輸入入及輸出出管道用用次氯酸酸鈉消毒毒，須每每日更換換，用畢畢終末消消毒，干干燥保存存，搶救救藥品器器械、急急救儀器器嚴格交交接班，落落實“五定”制度，保保證綠色色通道暢暢通無阻阻。病室、治療療室等拖拖把應放放置并有有醒目標標記，所所有醫(yī)用用垃圾均均應袋裝裝，封閉閉運送。對轉科或死死亡之后后的病人人床單等等進行消消毒處理理。實行保護性性醫(yī)療制制度。尊尊重病

58、人人的隱私私權、知知情權。8定期檢檢查與獎獎懲制度度1、醫(yī)療護護理質量量管理委委員會、病病案管理理委員會會、醫(yī)療療質量控控制辦公公室，應應定期和和不定期期按質控控方案對對醫(yī)療質質量、病病案質量量、醫(yī)療療安全等等進行監(jiān)監(jiān)督、檢檢查。2、醫(yī)護質質量管理理職能科科室負責責人每周周跟隨院院長行政政查房，對對環(huán)節(jié)質質量管理理情況進進行抽查查，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)問題，現(xiàn)現(xiàn)場反饋饋，督促促整改，并并記錄在在案。3、病案質質量管理理委員會會、質控控辦每月月組織專專家組對對歸檔病病歷及在在院病歷歷進行抽抽查及評評價。4、藥事管管理委員員會、醫(yī)醫(yī)務科每每月組織織專家組組對藥品品超標前前20名名醫(yī)生歸歸檔病歷歷、藥品品金額前前

59、1000名的處處方進行行合理用用藥評價價。5、質控辦辦不定期期針對環(huán)環(huán)節(jié)質量量中的突突出問題題進行專專項督查查。6、有關醫(yī)醫(yī)療質量量管理職職能部門門將各自自分管范范圍的質質量、安安全考核核情況每每月上報報給院質質控辦。7、單病種種質量控控制和考考核由分分管副院院長負責責，在醫(yī)醫(yī)療質量量管理委委員會、醫(yī)醫(yī)務科和和信息科科的配合合下，每每季度督督查一次次，依據(jù)據(jù)單病病種質量量控制方方案予予以落實實。8、每月質質控辦統(tǒng)統(tǒng)計分析析各類檢檢查結果果，對質質量控制制和改進進效果進進行評估估，以醫(yī)醫(yī)療質控控簡報暨暨月度綜綜合考核核通報的的形式反反饋給各各科室。9、院經(jīng)濟濟管理辦辦公室把把匯總的的各項督督查考

60、核核的評價價結果按按合肥肥市第二二人民醫(yī)醫(yī)院臨床床醫(yī)技科科室月度度綜合考考核實施施方案、合合肥市第第二人民民醫(yī)院關關于醫(yī)療療行為違違規(guī)及醫(yī)醫(yī)療文書書書寫缺缺陷的處處罰辦法法及抗抗菌藥物物臨床應應用管理理制度及及抗菌藥藥物臨床床應用實實施細則則等有有關文件件規(guī)定與與當事人人、科主主任及當當事科室室的績效效掛鉤，當當月即予予獎懲兌兌現(xiàn)。9首診負負責制1、首診負負責制是是指凡到到醫(yī)院就就診的病病員，首首診的科科室和醫(yī)醫(yī)師對病病員的檢檢查、診診斷、治治療和搶搶救均應應承擔責責任的制制度。2、首診醫(yī)醫(yī)師應對對所接診診病員詳詳細詢問問病史，進進行體格格檢查、必必要的輔輔助檢查查和處理理，做好好病歷記記錄，