臍部小切口輔助完成Soave手術(shù)治療嬰兒長段型巨結(jié)腸的臨床研究

1、臍部小切口輔助完成Soave手術(shù)治療嬰兒長段型巨結(jié)腸的臨床研究【摘要】目的：討論臍部小切口在嬰兒長段型巨結(jié)腸根治中的應(yīng)用。方法：回憶性分析我院行臍部小切口輔助Save手術(shù)治療患兒長段型巨結(jié)腸11例。結(jié)果：切除結(jié)腸長度3050，平均37.6；術(shù)中失血520L，平均8L；手術(shù)時間90140in，平均110.5in。術(shù)后3例出現(xiàn)肛周輕度腐敗，無直腸回縮、吻合口瘺，臍部切口無感染、裂開，腸蠕動恢復(fù)時間1624h，平均18.7h，術(shù)后714d出院。全部病例隨訪3.512個月，每日排便37次，其中輕度污糞1例，小腸結(jié)腸炎1例，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)，無肛門狹窄及粘連性腸梗阻。結(jié)論：嬰兒長段型巨結(jié)腸根治術(shù)單純性肛

2、門拖出結(jié)腸困難，可輔加臍部小切口協(xié)助完成手術(shù)，具有損傷孝并發(fā)癥少、恢復(fù)快、美容效果好、費用少等優(yōu)點?！娟P(guān)鍵詞】Hirshsprung菠腹部小切口嬰兒【ABSTRAT】bjetive:Texplretheappliatinfinilapartyinunbilialreginfrlng-segenttypeHirshsprungsdisease.ethds:FrJan2022tDe2022,11infants(ale9,feale2)ithlngsegenttypengenitalegalneretreatedbythisperatin.Theaverageageis2.3nths.Thelesi

3、nsiteslatedatsigidlnin6asesanddesendinglnin5ases.Results:Theeanlengthfthelnresetedas37.6(3050).Theeanperativeduratinas110.5in(90140in).Thereereperianalsellingandildfealin3asesithutretureveryandstafistulaafterperatin.Theinisininunbilialreginasntinfetedandsplitff.Theenterinesiareveredithin18.7hurs(162

4、4h).Allinfantserereveredithin7t14daysandallhavebeenflledupfr3.5nthst12nths.Thedefeatinfrequenyas37tiesaday.Thereereildfealntainatinin1aseandlitisin1asereveredthrughnservativetreatent.nlusins:inilapartyinunbilialreginhastheadvantageflessinjury,feerpliatins,quikerrevery,bettersetiresultandlerstanbeapp

5、lied.【KEYRDS】HirshsprungsdiseaseinilapartyInfant先天性巨結(jié)腸(Hirshsprungsdisease,HD)是一種常見的小兒消化系統(tǒng)畸形,發(fā)病率約為0.20.51。以前多采用腹會陰結(jié)合根治手術(shù)，術(shù)后易發(fā)生腹腔感染，粘連性腸梗阻等。近幾年多應(yīng)用經(jīng)肛門Save手術(shù)治療普通型巨結(jié)腸，但長段型巨結(jié)腸或因腸系膜短等原因不能經(jīng)肛門完全切除病變腸段，還要經(jīng)腹部切口或者應(yīng)用腹腔鏡輔助。1資料與方法1.1一般資料2022年1月2022年12月山東大學(xué)第二醫(yī)院對11例嬰兒長段型巨結(jié)腸行臍部小切口輔助完成Save手術(shù)，其中男9例，女2例，年齡13個月，平均年齡2.3個

6、月。體質(zhì)量2.76.3kg，平均4.2kg。均有便秘、腹脹及胎糞排出延遲等典型病癥，肛門直腸抑制反射消失。鋇灌腸顯示病變段位于乙狀結(jié)腸者6例，降結(jié)腸者5例。24h后延遲攝片，腸腔均有大量鋇劑殘留。全組病例術(shù)中均行分段活組織檢查證實腸神經(jīng)節(jié)細胞缺如。本組病例中1例合并21三體綜合征，1例合并肛門狹窄。1.2方法術(shù)前1周灌腸準備，口服慶大霉素3d?；純喝〗厥唬z線牽開肛門，黏膜下一周注射腎上腺素生理鹽水溶液，距齒狀線上0.51.0，環(huán)形切開直腸黏膜層，向上別離達腹膜返折部，環(huán)形切斷漿肌層，貼近拖出的腸管后壁別離系膜血管，雙重結(jié)扎、切斷，邊松解邊下拖結(jié)腸。拖出困難時，輔助臍部小切口：沿臍上緣弧形切

7、口，拉鉤向脾區(qū)拉開腸壁，處理結(jié)腸系膜，顯露、游離脾結(jié)腸韌帶。將游離之結(jié)腸從肌套中拖出，分別取狹窄段、移行段、擴張段及肉眼觀察正常處全層腸壁行活組織檢查，根據(jù)病理結(jié)果于結(jié)腸神經(jīng)節(jié)細胞正常處切除病變腸管。將結(jié)腸與保存的直腸黏膜吻合，放置肛管一枚。術(shù)后加強肛門護理，靜脈應(yīng)用廣譜抗生素57d，術(shù)后20d擴肛，次/d。2結(jié)果本組病例均經(jīng)臍部小切口輔助完成Save手術(shù)。其中7例切斷脾結(jié)腸韌帶，切除結(jié)腸長度3050，平均為37.6；術(shù)中失血520L，平均為8L；手術(shù)時間90140in，平均110.5in。術(shù)后患兒恢復(fù)好，1624h排黃色稀便，48次/d。3例出現(xiàn)肛周皮膚輕度腐敗，加強肛周護理及應(yīng)用抗生素后好

8、轉(zhuǎn)。全部病例無直腸回縮、吻合口瘺，臍部切口無感染、裂開，714d后痊愈出院。全部病例隨訪3.512個月，生長發(fā)育好。10例大便次數(shù)37次/d；1例出院后發(fā)生小腸結(jié)腸炎，予保守治療痊愈；輕度污糞1例；無肛門狹窄及粘連性腸梗阻。3討論HD是一種較常見的胃腸道發(fā)育畸形，臨床表現(xiàn)為頑固性便秘。根據(jù)病變范圍的不同，HD可分為超短段型、短段型、常見型、長段型、全結(jié)腸型。Eggert等2認為無神經(jīng)節(jié)細胞段延續(xù)至乙狀結(jié)腸或降結(jié)腸即為長段型HD。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.HD的治療原那么是切除無神經(jīng)節(jié)細胞的狹窄段及近端的擴張腸管。HD根治術(shù)及其改進根治術(shù)，目前已達20余種，各有利弊。Save1964年設(shè)計出直腸黏膜

9、剝離結(jié)腸鞘內(nèi)拖出術(shù)，但傳統(tǒng)腹會陰術(shù)式創(chuàng)傷大、出血多、腹部并發(fā)癥多，之后對Save手術(shù)進展了改進。1998年Trre等3報道經(jīng)肛門Save直腸內(nèi)拖出術(shù)獲得成功，手術(shù)操作簡單、損傷孝恢復(fù)好。由于經(jīng)肛門拖出結(jié)腸長度有限，遇到結(jié)腸系膜較固定或病變位置較高時不能經(jīng)肛門拖出所有病變結(jié)腸完成手術(shù)，所以單純經(jīng)肛門Save手術(shù)最適應(yīng)于短段型和常見型HD，并不合適長段型及全結(jié)腸型HD。隨著腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用，腹腔鏡輔助經(jīng)肛門HD根治術(shù)成為HD微創(chuàng)手術(shù)的一個途徑4-6。具有腹部創(chuàng)傷孝出血少、刀口美觀、腹部并發(fā)癥少等優(yōu)點。假如應(yīng)用超聲刀，具有腹內(nèi)切割不產(chǎn)生煙霧、手術(shù)視野明晰、無周圍組織導(dǎo)熱、可直接切斷大血管的優(yōu)點7。但

10、腹腔鏡手術(shù)也有缺乏，如：手術(shù)時間較長、高碳酸血癥、置入Trar時損傷腹腔臟器等。本組病例采用臍上緣切口，術(shù)后刀口瘢痕隱蔽，無刀口裂開及粘連性腸梗阻，術(shù)中失血平均8L，手術(shù)時間平均110.5in，腸蠕動恢復(fù)時間平均18.7h。與腹腔鏡手術(shù)具有同樣的優(yōu)點且刀口美觀性不亞于腹腔鏡手術(shù)。但是腹腔鏡手術(shù)費用相對高，且多數(shù)基層醫(yī)院不能開展，因此臍部小切口輔助HD根治術(shù)尤其適應(yīng)于沒有腹腔鏡的基層醫(yī)院，也可減輕家長負擔(dān)。腹部小切口輔助HD根治術(shù)已有報道8，腹部小切口多位于病變腸管或由拖出腸管受阻的位置決定，一般是左腹縱切口，長約359。本組病例患兒年齡最大為3個月，全部采用臍上緣小切口。患兒年齡小，腹壁肌肉薄

11、弱，盡管切口位于臍上緣而非病變位置，但也容易牽拉肌肉，暴露手術(shù)視野，較容易切除脾結(jié)腸韌帶，對于病變位置位于降結(jié)腸上段的患兒也適用。嬰兒腸系膜一般較長，臍部切口足以完成腸系膜血管結(jié)扎，同時患兒腹部面積小，臍部切口距操作位置相對近，臍部切口可以滿足手術(shù)要求。臍部切口位置隱蔽，隨患兒年齡增長，刀口瘢痕增長幅度很校本組4例腸系膜短，7例病變腸段位置較高，于是輔加臍部小切口協(xié)助完成手術(shù)。本手術(shù)雖屬微創(chuàng)手術(shù)，但不應(yīng)一味追求小切口而暴力牽拉、撕扯；同時應(yīng)注意腸系膜血管結(jié)扎可靠；對于病變位置較高的，一定要結(jié)扎切斷脾結(jié)腸韌帶，否那么不能拖下結(jié)腸，確定經(jīng)肛門不能全部完成手術(shù)時，可以先行腹部手術(shù)，游離一段結(jié)腸系膜，

12、然后再行會陰區(qū)手術(shù)，可以減少腹部感染的概率。綜上所述，對于3個月內(nèi)的HD患兒，假如屬長段型或者系膜固定，估計經(jīng)肛門拖出巨結(jié)腸困難者，可加用臍部小切口輔助完成手術(shù)，具有創(chuàng)傷孝出血少、術(shù)后腸蠕動恢復(fù)快、粘連性腸梗阻及腹腔感染的發(fā)生率低的優(yōu)點，而且刀口隱蔽美觀、費用低，是HD微創(chuàng)手術(shù)一種較好的選擇，值得推廣。【參考文獻】1馬永利，吳曉亞，張傳龍.新生兒先天性巨結(jié)腸早期診斷與治療J.中國新生兒科雜志，2022，226：360-361.2EggertP,FritzA,StekerB,etal.Despressinhasaninfluenenthearusabilityfhildrenithpriaryn

13、turnalenuresisJ.JUrl,2022,1712：2586-2588.3L.DelaTrre-ndragn,rtegaSalgadJA.TransanalendretalpullthrughfrHirshsprungsdiseaseJ.JPediatrSurg，1998,338：1283-1286.4馬代明，戚輝，戴建東.腹腔鏡輔助下治療先天性巨結(jié)腸J.中國婦幼保健，2022，224：528-529.5馬麗霜，李龍，黃柳明，等.腹腔鏡在6月齡以內(nèi)新生兒和嬰兒疾病診斷和治療中的應(yīng)用J.中國微創(chuàng)外科雜志，2022，78：770-773.6牛軍，葉祖萍，包國強，等.超聲刀在新生兒及小嬰兒腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用J.中國微創(chuàng)外科雜志，202