診斷學(xué)考試重點(diǎn)筆記(精華)資料講解

1、診斷學(xué)考試重點(diǎn)筆記（精華）第四章常見癥狀癥狀是指患者主觀感受到不適或痛苦的異常感覺或某些客觀病態(tài)改變，如疼痛，眩暈等；體征是指醫(yī)師客觀檢查到的病態(tài)表現(xiàn)，如粘膜出血，肝脾腫大等。有的體征患者自己能感覺到，醫(yī)生也能檢查到，既是癥狀又是體征，如發(fā)熱、水腫等。癥狀學(xué)研究癥狀的病因，發(fā)生機(jī)制，臨床表現(xiàn)及其在診斷中的作用。癥狀上問診的主要內(nèi)容，是診斷，鑒別診斷的線索和依據(jù)，也是反映病情的重要指標(biāo)之一。但在診斷疾病時(shí)必須結(jié)合臨床所有資料，進(jìn)行綜合分析，切忌單憑某一個(gè)或幾個(gè)癥狀而做出錯(cuò)誤的診斷。第一節(jié)發(fā)熱概念正常人體溫的相對(duì)穩(wěn)定是在體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)控下實(shí)現(xiàn)的。發(fā)熱（狹義）：致熱原作用，使體溫調(diào)定點(diǎn)上移，調(diào)節(jié)性

2、體溫升高。過熱：體溫中樞受損、散熱障礙或產(chǎn)熱異常導(dǎo)致中樞不能將體溫控制在相應(yīng)的調(diào)定點(diǎn)，為被動(dòng)性體z曰44-吉溫升高。生理性發(fā)熱：劇烈運(yùn)動(dòng)、月經(jīng)前期、心理性應(yīng)激等導(dǎo)致體溫升高，是暫時(shí)性的。發(fā)熱（廣義）：體溫超過正常水平。病因感染性、非感染性及不明原因（一）感染性：各種病原體如病毒，細(xì)菌，支原體，立克次體，螺旋體真菌，寄生蟲等引起的感染。（二）非感染性：1無菌性壞死物質(zhì)的吸收：由于組織細(xì)胞壞死，組織蛋白分解及組織壞死產(chǎn)物的吸收，?？梢鸢l(fā)熱。常見于：機(jī)械性，物理性或化學(xué)性損害，如大手術(shù)后組織損傷，內(nèi)出血，大血腫，大面積燒傷等；因血管栓塞或血栓而引起的心肌，肺，脾等內(nèi)臟梗死或肢體壞死；組織壞死與細(xì)胞

3、破壞，如癌，白血病，淋巴瘤，溶血反應(yīng)等。2抗原-抗體反應(yīng)：如風(fēng)濕病，血清病，藥物熱，結(jié)締組織病等。3內(nèi)分泌與代謝疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)，重度脫水等。4皮膚散熱減少，如廣泛性皮炎，魚鱗癇，一般為低熱體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常；直接損害體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)定點(diǎn)上移后發(fā)出調(diào)節(jié)沖動(dòng)。物理性，如中暑；化學(xué)性，如重度安眠藥中毒；機(jī)械性，如腦出血，腦震蕩，顱骨骨折等。高熱無汗是這類發(fā)熱的特點(diǎn)。自主神經(jīng)功能紊亂：由于自主神經(jīng)功能紊亂，使產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高。常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)。不明原因:如感染后低熱：.低熱不退，而原有感染已愈。體溫調(diào)節(jié)功能仍未恢復(fù)正常所致；.夏季低熱，多見于幼兒，調(diào)節(jié)中樞功能不完

4、善;.生理性低熱：如精神緊張，劇烈運(yùn)動(dòng)后均可出現(xiàn)低熱。月經(jīng)前及妊娠初期也可有低熱現(xiàn)象?！景l(fā)病機(jī)理】各種致熱原激活白細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)生致熱原作用在體溫調(diào)節(jié)中樞釋放介質(zhì)，致使體溫調(diào)定點(diǎn)上移;l作用在運(yùn)動(dòng)神徑骨骼肌收縮，（表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、肌痛）產(chǎn)熱增加；l作用在交感神徑皮膚血管收縮，（表現(xiàn)為蒼白、畏冷、汗少）豎毛肌收縮，（表現(xiàn)為雞皮疹）結(jié)果：體溫升高?！九R床表現(xiàn)】正常體溫與生理變異正常人體溫一般為36-37C左右，生理性體溫升高兒童較成人高；下午體溫較早晨較；婦女月經(jīng)前及妊娠期體溫略高于正常；劇烈運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食或勞動(dòng)后體溫稍高。（一）臨床分度按發(fā)熱的高低可分為：（以口溫為標(biāo)準(zhǔn)）低熱C中等度熱C高熱C超咼熱41C以

5、上體溫中樞的神經(jīng)元對(duì)體溫超過42C沒有反應(yīng).（二）發(fā)熱過程:分為3個(gè)階段體溫上升期:臨床表現(xiàn)疲乏無力，肌肉酸痛，畏寒或寒戰(zhàn)，皮膚蒼白并干燥無汗，并出現(xiàn)雞皮疹。體溫上升有兩種方式：驟升型：體溫在幾個(gè)小時(shí)內(nèi)達(dá)到39-40C或以上，常伴寒戰(zhàn)，小兒易伴驚厥。見于瘧疾，犬葉性肺炎，敗血癥，流行性感冒，急性腎盂腎炎，輸液或某些藥物反應(yīng)等.緩升型：體溫于數(shù)日內(nèi)逐漸達(dá)到高峰，多不伴寒戰(zhàn)。如傷寒，結(jié)核病，布氏桿菌病等所致的發(fā)熱。傷寒初期體溫為階梯狀上升。2高熱持續(xù)期：上升達(dá)高峰之后保持一定時(shí)間內(nèi)，如瘧疾可持續(xù)數(shù)小時(shí)，大葉性肺炎，流行性感冒可持續(xù)數(shù)天，傷寒則可為數(shù)周。血管由收縮轉(zhuǎn)為舒張。臨床表現(xiàn)皮膚發(fā)紅并有灼熱感

6、；呼吸加快變深；開始出汗并逐漸增多。產(chǎn)熱與散熱過程在較高水平保持相對(duì)平衡。3體溫下降期：體溫中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)逐漸降至正常水平，產(chǎn)熱相對(duì)減少，散熱大于產(chǎn)熱。臨床表現(xiàn)出汗多，皮膚潮濕。體溫下降有兩種方式驟降：數(shù)小時(shí)內(nèi)體溫降至正常，伴有大汗。驟升者多驟降。漸降：數(shù)日內(nèi)體溫降至正常，伴有微汗。緩升者多緩降。（三）熱型及臨床意義熱型發(fā)熱病人所特有的體溫曲線。常見熱型有稽留熱：體溫恒定地維持在39-40C以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周24h內(nèi)體溫波動(dòng)范圍不超過1C常見于大葉性肺炎（數(shù)日），班疹傷寒及傷寒高熱期（數(shù)周）。2弛張熱：體溫常在39C以上，波動(dòng)幅度大,24h內(nèi)波動(dòng)范圍超過2C,但都在正常水平以上常見于

7、敗血癥，風(fēng)濕熱，重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等。間歇熱：高熱但體溫驟升驟降，熱與無熱反復(fù)交替，熱短持續(xù)數(shù)小時(shí)，無熱長(zhǎng)可持續(xù)1天至數(shù)天，常見于瘧疾，急性腎盂腎炎；波狀熱：體溫逐漸上升達(dá)39C或以上，數(shù)天后又逐漸降至正常水平.周而復(fù)始常見于布氏桿菌病回歸熱：體溫逐漸上升達(dá)39C或以上，數(shù)天后又驟然下降至正常水平高熱期與無熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次?？梢娪诨貧w熱，霍奇金病等不規(guī)則熱：發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律,可見于結(jié)核病,風(fēng)濕熱,支氣管肺炎,滲出性胸膜炎等根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷，但必須注意，由于抗生素的廣泛應(yīng)用，或因解熱藥或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，可使熱型變得不典型或呈不規(guī)則熱型;熱

8、型也與個(gè)體反應(yīng)的強(qiáng)若有關(guān)，如老年人休克型肺炎可僅有低熱或無發(fā)熱?！景殡S癥狀】1）伴寒戰(zhàn)常見于大葉性肺炎，敗血癥，急性膽囊炎，急性腎盂腎炎，流行性腦脊髓膜炎。2）伴結(jié)膜充血常見于麻疹，流行性出血熱，班疹傷寒，鉤端螺旋體病等。3）伴單純皰疹多出現(xiàn)于急性發(fā)熱性疾病，常見于大葉性肺炎，腦脊髓膜炎，間日瘧，流行性感冒等；4）伴淋巴結(jié)腫大常見于傳染性單核細(xì)胞增多癥，風(fēng)疹，淋巴結(jié)結(jié)核，局灶性化膿性感染，白血病，淋巴瘤及黑熱病，急性血吸蟲病等。5）伴肝脾腫大常見于傳染性單核細(xì)胞增多癥，病毒性肝炎，肝及膽道感染，布氏桿菌病，瘧疾，結(jié)締組織病，白血病，淋巴瘤及黑熱病，急性血吸蟲病等。6）伴出血可見于重癥感染及其某

9、些急性傳染病，如流行性出血熱，病毒性感染，班疹傷寒，敗血癥等.可見于某些血液病，如急性白血病，重癥再生障礙性貧血，惡性組織細(xì)胞病等7）伴關(guān)節(jié)腫痛常見于敗血癥，猩紅熱，風(fēng)濕熱，結(jié)締組織兵，痛風(fēng)等8）伴皮疹常見于麻疹，猩紅熱，風(fēng)疹，水痘，班疹傷寒，.風(fēng)濕熱，結(jié)締組織病，藥物熱等9）伴昏迷先發(fā)熱后昏迷者常見于流行性乙型腦炎，班疹傷寒，流行性腦脊髓膜炎，中毒性菌痢，中暑等;先昏迷后發(fā)熱見于腦出血，巴比妥類藥物中毒等六檢查要點(diǎn)1觀察面容2重點(diǎn)檢查皮膚淋巴結(jié)肝脾3實(shí)驗(yàn)室與器械及其他檢查第四節(jié)咳嗽與咳痰咳嗽，咳痰:是一種反射性防御動(dòng)作；咳痰是將氣管、支氣管或肺泡滲出物（漿液、粘液、血液、塵埃及壞死組織）排出

10、?？忍凳且环N病態(tài)現(xiàn)象。不利：可使呼吸道內(nèi)感染擴(kuò)散，劇烈的咳嗽可導(dǎo)致呼吸道出血，甚至誘發(fā)自發(fā)性氣胸等。有利：可清除呼吸道分泌物及氣管內(nèi)異物。發(fā)生機(jī)制：咳嗽是由于延髓咳嗽中樞手刺激引起，來自耳，鼻，咽，喉，支氣管，胸膜等感受區(qū)的刺激傳入延髓咳嗽中樞，該中樞再將沖動(dòng)傳向運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，即喉下神經(jīng)，膈神經(jīng)和脊髓神經(jīng)，引起咽肌，膈肌和其他呼吸肌的運(yùn)動(dòng)來完成咳嗽動(dòng)作?！静∫颉?一)咳嗽1呼吸道疾?。汉粑勒衬な艿?氣體，炎癥，粉塵，出血，腫瘤，異物)刺激時(shí)均可引起咳嗽。肺泡內(nèi)分泌物在排入小支氣管時(shí)才能引起咳嗽。呼吸道感染是引起咳嗽最常見的原因。2胸膜疾?。盒厍谎谆蛐啬な艽碳と缱园l(fā)性氣胸或胸腔穿刺等均可引起咳嗽3

11、心血管疾?。鹤笮乃ソ咭鸱斡傺蚍嗡[時(shí)，肺泡及支氣管內(nèi)有漿液性或血性滲出物，可引起咳嗽。右心或體循環(huán)靜脈栓子脫落造成肺栓塞時(shí)也可引起咳嗽4中樞神經(jīng)因素：皮質(zhì)發(fā)出沖動(dòng)傳至延髓咳嗽中樞。如皮膚受冷刺激或三叉神經(jīng)分布的鼻粘膜及舌咽神經(jīng)分配的咽峽部粘膜手刺激時(shí)，可反射性引起咳嗽。腦炎，腦膜炎時(shí)可出現(xiàn)咳嗽。(二)咯痰正常支氣管粘膜分泌少量粘液，當(dāng)各種原因使分泌物增多，滲出物增多均可引起咯痰?！九R床表現(xiàn)】1咳嗽的性質(zhì)：干性咳嗽：無痰或少痰；出現(xiàn)在疾病早期；常見病咽炎，氣管炎，胸膜炎，結(jié)核，腫瘤等；濕性咳嗽：帶較多痰液的咳嗽；常見病慢性支氣管炎，肺炎，支擴(kuò)，肺膿瘍，空洞型結(jié)核?？人缘臅r(shí)間與規(guī)律：驟發(fā)：常見

12、病上感，吸入異物或刺激性氣體；陣發(fā)性：常見病異物，哮喘，淋巴結(jié)結(jié)核，腫瘤，百日咳等；長(zhǎng)期慢性咳嗽：常見病慢性支氣管炎,支氣管擴(kuò)張癥,肺膿腫及肺結(jié)核；晨咳或改變體位時(shí)咳嗽：常見病慢支，支擴(kuò)，肺膿瘍(痰多)；夜間咳痰增多：常見病左心衰，肺結(jié)核?？人缘囊羯嚎人月曇羲粏《酁槁晭У难装Y或腫瘤壓迫喉返神經(jīng)所致;雞鳴樣咳嗽,表現(xiàn)為連續(xù)陣發(fā)性劇咳伴有高調(diào)吸氣回聲多見于百日咳,會(huì)厭,喉部疾患或氣管受壓;金屬音咳嗽因縱隔腫瘤,主動(dòng)腫瘤或支氣管癌,直接壓迫器官所致的咳嗽;咳嗽聲音低微或無力見于嚴(yán)重肺氣腫,聲帶麻痹及極度衰弱者.痰的性質(zhì)和痰量：可分為粘液性,漿液性,膿性和血性等粘液性痰多見于急性支氣管炎，支氣管哮喘

13、及大葉性肺炎的初期；漿液性痰見于肺水腫；膿性痰見于化膿性細(xì)菌性下呼吸道感染；血性痰見于呼吸道粘膜受侵害；痰量增多常見于支氣管擴(kuò)張癥，肺膿腫和支氣管胸膜痰；且排痰與體位有關(guān)，痰量多時(shí)靜置后可出現(xiàn)分層現(xiàn)象：上層為泡末，中層為漿液或漿液膿性，下層為壞死物質(zhì)；痰惡臭厭氧菌感染；痰白粘稠且牽拉成絲難以咳出提示有真菌感染；大量稀薄漿液性痰中含粉皮樣物，提示棘球蚴??；粉紅色泡末痰是肺水腫的特征；如果日咳數(shù)百至上千毫升漿液泡末痰還需考慮肺泡癌的可能?！景殡S癥狀】1).伴發(fā)熱:感染，結(jié)核;2).伴胸痛:累及肺膜.伴呼吸困難:喉頭水腫，喉腫瘤，重癥肺部疾病，肺水腫等.伴咯血，常見于支氣管擴(kuò)張癥，肺結(jié)核，肺膿腫，二

14、尖瓣狹窄.伴大量膿痰，常見于支氣管擴(kuò)張癥，肺膿腫，肺囊腫合并感染和支氣管胸膜瘺.伴有哮鳴音，常見于支氣管哮喘，慢性喘息性支氣管炎，心源性哮喘，彌漫性泛細(xì)支氣管炎氣管與支氣管異物等。.咳嗽伴有杵狀指常見于支氣管擴(kuò)張癥，慢性肺膿腫，支氣管肺癌和膿胸等檢查要點(diǎn)】著重心、肺檢查心尖區(qū)隆隆樣舒張中晚期雜音二尖瓣狹窄叩診呈濁音，聽診有管狀呼吸音肺實(shí)變;雙下肺散在濕啰音支氣管炎;雙肺滿布大、中、小水泡音急性肺水腫;肺尖部水泡音肺結(jié)核;肺下部局限性濕啰音支擴(kuò).實(shí)驗(yàn)室及器械檢查1)痰細(xì)菌學(xué)檢查2)X線檢查【1.常見病】慢支:1)每年咳3個(gè)月，連續(xù)2年;2)冬季加重，夏季緩解，痰多、血少;3)散在干濕啰音或無聽診

15、體征2.支擴(kuò):1)咳膿痰及血痰;2)青壯年，病程雖長(zhǎng)，但全身情況良好3)好發(fā)在左下肺，部位固定的濕啰音4)可有杵狀指3.肺炎:1)寒戰(zhàn)、高熱2)咳鐵銹色痰.4.肺結(jié)核:1)青壯年好發(fā)2)可以咯血為首發(fā)癥狀,咯血后發(fā)熱3)乏力、盜汗及體重下降.5.肺膿瘍:1)大量膿痰十血痰痰惡臭2)貧血十低蛋白血癥6.肺癌:由輕松的慢性咳嗽轉(zhuǎn)為刺激性干咳胸痛病因機(jī)制共同點(diǎn)常見病胸壁皮膚、肌肉、肋骨、神經(jīng)1疼痛部位固定、局部有壓痛或伴紅腫2咳嗽、深吸氣及舉臂加重3.局麻后緩解1.帶狀皰疹：1）驟發(fā)刀割樣、灼熱樣劇痛2）沿神經(jīng)分布小水泡群，不超過中線3）先痛后發(fā)乁疹，病程24周2肋軟骨炎：1）發(fā)生在1II肋骨，局部

16、隆起但不紅2）劇痛，病程長(zhǎng)，反復(fù)，歷時(shí)數(shù)年3.流行性肌痛：高熱十肌痛氣管肺胸膜累及胸膜1.伴有咳嗽且咳嗽及深吸氣加重2局部無壓痛、舉臂不加重3.氣管及肺常伴咯血4胸部體檢及X線有陽性1胸膜炎：1）下胸部、腋前或腋中線處2）尖銳刺痛或撕裂樣痛尤以干性為著2氣胸：突發(fā)胸痛伴呼吸困難3.肺梗：同上十咯血心血管心肌急性缺血1位于胸骨后，心前區(qū)，少數(shù)于劍突下2可向左肩、左臂內(nèi)側(cè)、頸部、面部放射3體力活動(dòng)、勞累、情緒激動(dòng)時(shí)誘發(fā)加重，休息緩解心絞痛：1）疼痛呈壓榨樣伴窒息感2）歷時(shí)短，15分鐘，V15分鐘3）休息或含服硝酸酯類可緩解心梗：1）劇、悶痛、瀕死感伴冷汗、發(fā)抖2）歷時(shí)數(shù)小時(shí)或數(shù)日3）硝酸酯類無效4

17、）常伴血壓下降、心律失常及心衰食管炎癥、腫1.胸骨后隱痛、灼熱2常伴吞咽痛、進(jìn)食加重食道炎：瘤、食管裂孔疝縱隔炎癥、腫瘤、氣腫1.持續(xù)胸骨后疼痛2伴呼吸困難，咳嗽、聲嘶及吞咽困難3伴上腔靜脈阻塞綜合征：1）水腫出現(xiàn)在面頸。上肢、上胸形成披肩狀2）頸靜脈怒張、前胸靜脈怒張縱隔氣腫：有皮下捻發(fā)感橫隔隔神經(jīng)受剌激1劍突下疼痛2.向上放射至頸部，向下放射至腹部膈胸膜炎膈下膿腫第八節(jié)呼吸困難呼吸困難:是指患者主觀感到空氣不足、呼吸費(fèi)力，客觀上表現(xiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)用力，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動(dòng)、端坐呼吸、甚至發(fā)紺、呼吸輔助肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，并且可有呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變；是心肺功能不全的重要癥狀?！静∫颉?/p>

18、呼吸系統(tǒng)疾病:氣道阻塞:炎癥、水腫、腫瘤、異物及下氣道痙攣等肺部疾病:肺炎、肺淤血、肺不張、肺栓塞、肺癌胸壁、胸廓、胸膜腔疾?。喝缧乇谘装Y、嚴(yán)重胸廓畸形、胸腔積液、自發(fā)性氣胸、廣泛胸膜粘連、結(jié)核、外傷等；神經(jīng)肌肉疾?。喝缂顾杌屹|(zhì)炎病變累及頸髓、急性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎和重癥肌無力累及呼吸肌，藥物導(dǎo)致呼吸肌麻痹等；膈運(yùn)動(dòng)障礙、大量腹腔積液、腹腔巨大腫瘤、胃擴(kuò)張和妊娠末期。循環(huán)系統(tǒng)疾病常見于各種原因所致的左心和右心衰竭、心包壓塞、肺栓塞和原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等。中毒系各種中毒如糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡類藥物中毒、有機(jī)磷殺蟲藥中毒、氰化物中毒、亞硝酸鹽中毒和急性一氧化碳中毒等。神經(jīng)精神性疾病如腦出血、腦外傷

19、、腦腫瘤、腦炎、腦膜炎、腦膿腫等顱腦疾病引起呼吸中樞功能障礙和精神因素所致的呼吸困難等，日癔病等.血液病，常見于重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白等?！九R床表現(xiàn)】（一）肺源性呼吸困難（1）吸氣性呼吸困難：因上氣道阻塞吸氣顯著困難“三凹征”干咳及高調(diào)吸氣性哮鳴音常見于喉部、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞。（2）呼氣性呼吸困難：因下呼吸道痙攣呼氣費(fèi)力；呼氣緩慢、時(shí)間明顯延長(zhǎng)；常伴有呼氣期哮鳴音；常見于慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘、彌漫性細(xì)支氣管炎等。（3）混合性呼吸困難：吸氣及呼氣均感費(fèi)力；呼吸快、淺；可伴有呼吸音異?；虿±硇院粑?；常見于重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、大面積肺梗死、彌漫性

20、肺間質(zhì)疾病、大量胸腔積液、氣胸、廣泛性胸膜增厚等。（二）.心源性呼吸困難：由于左心和右心衰竭引起，尤其是左心，原因是肺淤血和肺泡彈性降低。左心衰竭：1）勞累性呼吸困難：體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息緩解機(jī)理：A體力活動(dòng)時(shí)回心血量T加重肺淤血B心率加快、左室充盈減少加重肺淤血C耗氧量增加，刺激呼吸中樞，發(fā)生呼吸困難。2）端坐呼吸：臥位加重，坐位減輕機(jī)理：A平臥位回心血量T加重肺淤血坐位血流移至腹腔和下肢，同時(shí)因下垂，組織液回流減少減輕肺淤血B坐位時(shí)膈肌下移肺活量增加3）夜間陣發(fā)性呼吸困難：夜間入睡后感到氣悶而被憋醒，發(fā)作時(shí)，患者被迫坐起喘氣和咳嗽，輕者數(shù)十分鐘后癥狀消失；重者表現(xiàn)為面色青紫，大汗，呼

21、吸有哮鳴音，咳粉紅色泡沫樣痰，查體兩肺底濕啰音，心率增塊，可出現(xiàn)奔馬律。機(jī)理：睡眠時(shí)迷走神經(jīng)興奮性增高，冠狀動(dòng)脈收縮；小支氣管收縮；仰臥位時(shí)肺活量減少；呼吸中樞敏感性降低；左心衰竭合并右心衰竭：由于回心血量減少，呼吸困難可緩解，但發(fā)紺則加重?？偨Y(jié)左心衰竭臨床特點(diǎn)：心衰竭的基礎(chǔ)病因，如風(fēng)濕性心臟病、高血壓心臟病、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病等；呈混合性呼吸困難，活動(dòng)時(shí)呼吸困難出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕或消失，臥位明顯，坐位或立位時(shí)減輕，故而當(dāng)病人病情較重時(shí)，往往被迫采取半坐位或端坐體位呼吸；肺底部或全肺出現(xiàn)濕鑼音；用強(qiáng)心劑、利尿劑和血管擴(kuò)張劑改善左心功能后呼吸困難癥狀隨之好轉(zhuǎn)。（三）中毒性呼吸困難：代謝性酸

22、中毒:深大呼吸呼吸抑制藥物:呼吸減慢或潮式呼吸急性感染:體溫升高及毒性代謝產(chǎn)物刺激中樞使呼吸增快;某些毒物：CO一一碳氧血紅蛋白；高鐵血紅蛋白；硫化血紅蛋白；氰化物抑制細(xì)胞色素氧化酶的活力。（四）中樞性呼吸困難：重癥顱腦疾病，受增高的顱內(nèi)壓和供血減少的刺激，使呼吸變?yōu)槁?，伴有呼吸?jié)律的改變，如雙吸氣（抽泣樣呼吸）、呼吸遏制（吸氣突然停止）等。（五）癔病性呼吸困難：呼吸頻率快而淺，伴有嘆息樣呼吸或出現(xiàn)手足抽搐。（六）血源性呼吸困難：表現(xiàn)為呼吸淺，心率快。常見于重度貧血，因缺氧和血壓下降，刺激呼吸中樞，也可使呼吸加快。伴隨癥狀】1).伴發(fā)熱一一一一肺、胸膜、心包炎癥;中樞病變2).伴咳嗽、咳痰

23、一一一一肺部感染3).伴粉紅色泡沫痰一一一一肺水腫4).伴大量咯血一一一一肺結(jié)核、支擴(kuò)5).伴窒息一哮喘、異物6).伴胸痛一炎癥、氣胸、腫瘤、心梗7).伴心悸、下肢腫一一一一心源性8).伴昏迷一嚴(yán)重腦部疾病，中毒，休克等檢查要點(diǎn)】觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度的變化重點(diǎn)檢查胸、肺、心臟實(shí)驗(yàn)室及其他檢查第十節(jié)惡心與嘔吐惡心、嘔吐是臨床常見的癥狀。惡心：上腹部不適、緊迫欲吐的感覺，可伴有迷走神經(jīng)興奮的癥狀，如皮膚蒼白、出汗、流、血壓降低及心動(dòng)過緩等。嘔吐：胃強(qiáng)烈收縮迫使胃內(nèi)或部分小腸內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔排出體外的現(xiàn)象?！景l(fā)病機(jī)理】嘔吐中樞位于延髓，有兩個(gè)不同功能的機(jī)構(gòu)，一是神經(jīng)反射中樞一一一一接受內(nèi)臟、軀

24、體、大腦皮質(zhì)、前庭器官及化學(xué)感受器觸發(fā)帶的沖動(dòng)刺激;二是化學(xué)感受器觸發(fā)帶一一一一接受藥物、化學(xué)物、內(nèi)生代謝產(chǎn)物的刺激【病因】引起惡心與嘔吐的病因很多（一）反射性嘔吐消化系統(tǒng)疾病:（1）咽部受到刺激（2）胃、十二指腸疾病:特點(diǎn):1）常與進(jìn)食有關(guān);2）有惡心先兆;3）吐后舒適（3）腸道疾?。?）肝、膽、胰、腹膜疾病:1）有惡心先兆2）吐后不覺輕松呼吸系統(tǒng)疾病:支氣管或肺部病變刺激支氣管或胸膜可引起嘔吐心臟、血管病變泌尿、生殖系統(tǒng)病變其他:青光眼、屈光不正、等中樞性嘔吐伴頭痛、血壓升高及視乳頭水腫神經(jīng)系統(tǒng)疾?。猴B內(nèi)感染腦血管疾病顱腦損傷癲癇特點(diǎn)：1)噴射性嘔吐2)常無惡心先兆3)吐后不感輕松全身性疾

25、病1)感染、2)內(nèi)分泌及代謝3)其他藥物與中毒前庭障礙性嘔吐神經(jīng)性嘔吐:胃官能癥，癔癥【問診要點(diǎn)】嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系:進(jìn)食后出現(xiàn)一一一一一一見于胃源性，神經(jīng)癥;歺后集體驟然發(fā)病一一一食物中毒嘔吐的時(shí)間:晨起嘔吐一一一見于早期妊娠，也可見于尿毒癥、慢性酒精中毒或功能性消化不良鼻竇炎患者;歺后6小時(shí)以上嘔吐一一一一見于幽門梗阻。嘔吐的特點(diǎn):有惡心先兆，吐后輕松一一一一胃源性。噴射性嘔吐一一一一顱高壓無惡心，嘔吐不費(fèi)力一一一一神經(jīng)性嘔吐嘔吐物的性質(zhì):帶發(fā)酵、腐敗氣味，吐隔歺食物一一一一胃潴留；帶糞臭味一一一一低位小腸梗阻；含膽汁者一一一一十二指腸或空腸梗阻呈咖啡渣樣嘔吐物一一一一上消化道出血伴隨癥狀：

26、.伴發(fā)熱一一一一見于感染、食物中毒.伴劇烈頭痛一一一一見于顱高壓，青光眼，偏頭痛.伴眩暈、眼球震顫者一一一一見于前庭器官疾病.伴腹痛、腹瀉者一一一一見于急性胃腸炎或細(xì)菌性食物中毒、霍亂、副霍亂和各種原因的急性中毒。.伴右上腹痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)或有黃疸者一一一一見于肝炎，膽囊炎或膽石癥。.伴貧血、水腫、蛋白尿一一一一見于尿毒癥.如抗菌藥物與抗癌藥物一一一一則嘔吐可能與藥物副作用有關(guān)。.已婚育齡婦女早晨嘔吐者一一一一早孕?！緳z查要點(diǎn)】體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查器械檢查病因及臨床表現(xiàn)胃腸源性反射性中樞性精神性病因胃炎幽門梗阻腸梗阻（過度充盈）咽炎急腹癥心梗、心衰、休克迷路炎、美尼爾病、暈動(dòng)癥高熱，青光眼，百日咳

27、顱高壓增高癲癇持續(xù)狀態(tài)內(nèi)分泌、代謝（甲亢危象、酮癥、尿毒癥肝昏迷、早孕）藥物（抗癌藥、洋地黃、嗎啡、有機(jī)磷）胃神經(jīng)官能癥癔癥神經(jīng)厭食特點(diǎn)有惡心先兆吐后舒適與進(jìn)食有關(guān)有惡心先兆吐后不感覺舒適干吐不止無惡心先兆噴射性嘔吐頑固存在無惡心先兆嘔吐不費(fèi)力第十一節(jié)第十二節(jié)嘔血與黑便嘔血與黑便:是上消化道出血的主要癥狀;暗紅色或鮮紅血的是下消化道出血的表現(xiàn)，但不是絕對(duì)的上消化道指屈氏韌帶以上的消化道,臨床上上消化道出血包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰及胃空腸吻合術(shù)后的空腸出血;或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出?！静∫颉渴彻芗膊。菏彻莒o脈曲張破裂、食管炎、食管癌、賁門粘膜撕裂食管裂孔疝等。

28、大量嘔血由門脈高壓所致的食管靜脈曲張破裂所致，食管異物戳穿主動(dòng)脈可造成大量嘔血。胃及十二指腸疾病：最常見于消化性潰瘍（胃及十二指腸潰瘍），其次為急、慢性胃炎及由服用非甾類抗炎藥（如阿司匹林、消炎痛等）和應(yīng)激所引起的急性胃十二指腸粘膜病變，胃粘膜脫垂。肝、膽道、胰的疾病：肝硬化門靜脈高壓可引起食管和胃底靜脈曲張破裂出血；肝惡性腫瘤（如肝癌）、肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破裂出血，膽囊、膽道結(jié)石，膽道蛔蟲、膽囊癌、膽管癌及壺腹癌;胰腺癌及重癥胰腺炎等大量血液流入十二指腸，造成嘔血或便血。全身性疾?。?）血液疾病：凝血與止血功能障礙（2）急性傳染性?。杭毙灾匕Y肝炎、溝端螺旋體?。?）其他病因前三位：1）消化道潰

29、瘍引起最為常見；2）其次為食管或胃底靜脈曲張破裂；3）再次為急性胃粘膜病變?！九R床表現(xiàn)】嘔血與黑便：取塊于1)出血量2)在胃內(nèi)停留時(shí)間3)出血部位位于食管則血色鮮紅或混有凝血決，或?yàn)榘导t色；當(dāng)出血量較少或在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，則因血紅蛋白與胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋白，嘔吐物可呈咖啡渣樣棕褐色。嘔血的同時(shí)因部分血液經(jīng)腸道排出體外，可致便血或可形成黑便。失血性周圍循環(huán)障礙：上消化道病人出血量為10%-15%的血容量時(shí)，除頭暈、畏寒外，多無血壓、脈搏等變化；出血量達(dá)血容量的20%以上時(shí)，則有冷汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快等急性失血癥狀；若出血量在30%血容量以上，則有急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，顯示脈搏頻

30、數(shù)微弱、血壓下降、呼吸急促及休克等。血液學(xué)改變：最初可不明顯，血液被稀釋，血紅蛋白及紅細(xì)胞比容逐漸降低。其他：氦質(zhì)血癥、發(fā)熱等表現(xiàn)?！締栐\要點(diǎn)】是否為上消化道出血：嘔血應(yīng)與咯血及口、鼻、咽、喉部出血鑒別黑便應(yīng)與食動(dòng)物血、鐵劑、鉍劑鑒別:灰黑色、無光澤，隱血陰性.估計(jì)出血量出血量5ml:大便隱血陽性；出血量60ml:出現(xiàn)黑便；出血量在胃內(nèi)蓄積300ml:出現(xiàn)嘔血；出血量400ml:頭昏、畏冷、心悸不安；出血量800ml:急性失血征：肢冷、出汗，心率增快；出血量1500ml:急性失血征十心率快、呼吸快，血壓下降等休克表現(xiàn).誘因:是否有飲食不當(dāng)或服藥史，嚴(yán)重創(chuàng)傷等。既往史:有無潰瘍、肝硬化史;伴隨癥

31、狀.伴上腹痛，中青年人的周期性與節(jié)律性消化性潰瘍；中老年人，無明顯規(guī)律性并伴上腹痛有厭食胃癌；.伴肝脾腫大，腹水，或腹壁靜脈曲張肝硬化門脈高壓；血液檢查甲胎蛋白陽性者肝癌；.伴黃疸黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴右上腹絞痛而嘔血者急性梗阻性化膿性膽管炎；.伴皮膚粘膜出血血液疾病及急性傳染??；.其他近期有服用非甾體類抗炎藥物史、大面積燒傷、顱腦手術(shù)、腦血管疾病者和嚴(yán)重外傷伴嘔血者急性胃粘膜病變；。在劇烈嘔吐后繼而嘔血食管賁門粘膜撕裂傷；常見病】1、消化性潰瘍：1）慢性、長(zhǎng)期、反復(fù)發(fā)作性、周期、節(jié)律性上腹部疼痛史；2）出血后疼痛緩解；3）黑便較嘔血多見。2、胃癌：1）胃痛無規(guī)律性；2）短期內(nèi)消瘦、厭食；3）黑便

32、早于嘔血3、急性胃粘膜病變：1）非甾體類抗炎藥；2）腦血管意外、敗血癥、大面積燒傷、休克的晚期會(huì)出現(xiàn)嘔血（提示病情危重）為應(yīng)激性4、門脈性、肝硬化：1）嘔血為主，色紅、量大、出血猛，繼之黑便；2）脾大、腹水、腹壁靜脈曲張。5、膽道出血：1）先有寒戰(zhàn)、高熱、右上腹劇痛2）疼痛緩解后出現(xiàn)嘔血6、痔、肝裂、直腸癌：鮮紅色在糞便表面或排便前或后流血。第十三節(jié)腹痛腹痛:是臨床極其常見的癥狀，也是促使病人就診的重要原因。腹痛多數(shù)腹部臟器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。臨床上分為急性腹痛與慢性腹痛。急性腹痛發(fā)病急，病情重，變化快。急腹癥：屬外科范圍的腹痛【病因】1.腹部疾病1）腹膜炎：A定位明

33、確，持續(xù)性銳痛B加壓或改變體位癥狀加重C壓痛、反跳痛、肌緊張D腸鳴音減弱或消失2）腹腔臟器急性或慢性炎癥：如闌尾炎特點(diǎn)：腹痛部位與病變臟器的體表投影相符3）空腔臟器阻塞或擴(kuò)張：如腸梗阻特點(diǎn)：陣發(fā)性劇痛或絞痛4）臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：腸扭轉(zhuǎn)或脾破裂特點(diǎn)：突發(fā)劇烈絞痛伴有內(nèi)出血征象5）腹膜或臟器包膜牽張：腹膜粘連或肝炎6）化學(xué)性刺激：消化性潰瘍酸性刺激引起刺痛或灼痛7）腫瘤壓迫與浸潤(rùn)：2.胸腔疾病所致的腹部牽扯性痛：肺炎，胸膜炎，心絞痛。全身性疾病所致的腹痛：尿毒癥，鉛中毒。其他原因：蕁麻疹，過敏性紫癜?！九R床表現(xiàn)】1.既往史及年齡：既往史對(duì)腹痛的病因診斷十分重要：如反復(fù)，節(jié)律性疼痛潰瘍?。荒懯Y膽絞痛

34、手術(shù)史腹膜粘連；年齡：兒童腸蟲癥、腸套疊；青壯年消化性潰瘍；中老年腫瘤。2.腹痛部位：常與投影于該部位的臟器病變一致中上腹胃、胰；右上腹肝膽；臍周小腸；轉(zhuǎn)移至右下腹闌尾；左下腹結(jié)腸；下腹盆腔炎；全腹腹膜炎；不定位結(jié)核、腫瘤、粘連、結(jié)締組織病等。腹痛的性質(zhì)與程度突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛胃、十二指腸潰瘍穿孔；中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇急性胃炎、急性胰腺炎；陣發(fā)性絞痛，劇烈，致使病人輾轉(zhuǎn)不安膽石癥或泌尿系結(jié)石；陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛膽道蛔蟲癥的典型表現(xiàn)；持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強(qiáng)直急性彌漫性腹膜炎；隱痛或鈍痛多為內(nèi)臟性疼痛，多由張力變化或輕度炎癥引起肝炎、肝淤血陣發(fā)性絞痛

35、，排便后緩解結(jié)腸病變；劇烈、持續(xù)性疼痛臟器破裂。4、誘發(fā)、加重或緩解的因素：炎癥拒按，痙攣性喜按發(fā)作前常有進(jìn)油膩食物史膽囊炎或膽石癥；飲食不潔胃腸炎；有酗酒、暴飲暴食史急性胰腺炎；排便后緩解腸炎；嘔吐及排氣后緩解腸梗阻；腹部手術(shù)部分機(jī)械性腸梗阻；腹部受暴力作用引起的劇痛并有休克者可能是肝、脾破裂所致；靜臥緩解，加壓改變體位加重腹膜炎；前傾位、俯臥位緩解，仰臥位加重胰頭癌；左側(cè)臥位緩解，右側(cè)臥位加重胃粘膜脫垂；伴隨癥狀】1).伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)有急性炎癥；2).伴黃疸肝、膽、胰；1).伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)有急性炎癥；2).伴黃疸肝、膽、胰；3).伴休克內(nèi)臟出血，穿孔，中毒性菌疾，急性心梗；4).伴嘔吐、反酸、

36、腹瀉；伴反酸噯氣胃十二指腸潰瘍或胃炎；3).伴休克內(nèi)臟出血，穿孔，中毒性菌疾，急性心梗；4).伴嘔吐、反酸、腹瀉；伴反酸噯氣胃十二指腸潰瘍或胃炎；5).伴腹瀉慢性肝、胰、膽、腸道病變；6)伴嘔吐食道、胃腸及膽道；7)伴血便腸套疊、腸梗阻、腸腫瘤；8)伴血尿尿路結(jié)石。5).伴腹瀉慢性肝、胰、膽、腸道病變；6)伴嘔吐食道、胃腸及膽道；7)伴血便腸套疊、腸梗阻、腸腫瘤；8)伴血尿尿路結(jié)石。腹痛的幾種常見疾病的臨床表現(xiàn)】腹痛的幾種常見疾病的臨床表現(xiàn)】急性腹痛：共性起病急、病情重、急性腹痛：共性起病急、病情重、進(jìn)展、變化快一)腹腔臟器急性炎癥：一)腹腔臟器急性炎癥：急性胃炎：1)不潔飲食或刺激性食物；2

37、)上腹持續(xù)疼痛；3)嘔吐，吐后緩解。急性腸炎：1)臍周陣發(fā)性絞痛；2)伴腹瀉，瀉后緩解；3)腸鳴音活躍。急性胰腺炎：1)有暴飲、暴食、酗酒史；2)上腹持續(xù)性劇痛伴左腰部放射；3)伴嘔吐，吐后不緩解；4)血、尿淀粉酶增高。急性闌尾炎：1)轉(zhuǎn)移性右下腹痛(6急性胃炎：1)不潔飲食或刺激性食物；2)上腹持續(xù)疼痛；3)嘔吐，吐后緩解。急性腸炎：1)臍周陣發(fā)性絞痛；2)伴腹瀉，瀉后緩解；3)腸鳴音活躍。急性胰腺炎：1)有暴飲、暴食、酗酒史；2)上腹持續(xù)性劇痛伴左腰部放射；3)伴嘔吐，吐后不緩解；4)血、尿淀粉酶增高。急性闌尾炎：1)轉(zhuǎn)移性右下腹痛(612小時(shí))；2)右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)有壓痛；3)血中白細(xì)胞升高

38、。膽囊炎急性發(fā)作：常有膽石癥或慢性炎癥史)1)3F征；2)油膩食物誘發(fā)；3)右上腹持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，向右肩放射，伴吐或黃疸；3)右上腹持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，向右肩放射，伴吐或黃疸；4)可有莫菲氏征陽性或腹肌緊張。4)可有莫菲氏征陽性或腹肌緊張。(二)空腔臟器的梗阻膽道蛔蟲癥：1)右上腹陣發(fā)性鉆頂樣疼痛，輾轉(zhuǎn)體位，間歇期完全不痛2）年齡小，無黃疸；3）癥狀重，體征輕；4）糞便可查及蛔蟲卵。幽門梗阻：1）歺后上腹脹痛；2）反復(fù)發(fā)作性嘔吐（歺后3060分鐘），或吐宿食，吐后舒服；3）可見胃型，胃蠕動(dòng)波，振水音。急性機(jī)械性腸梗阻：（扭轉(zhuǎn)、套疊、粘連、疝、腫瘤等）1）急性臍周、下腹陣發(fā)性、波浪樣

39、疼痛2）嘔吐，腹脹，無排便及排氣；3)早期：腸鳴音亢進(jìn)；晚期：腸鳴音減退；4)常有腹部手術(shù)或結(jié)核性腹膜炎史。4輸尿管結(jié)石：1）側(cè)腹或腰部陣發(fā)性疼痛，有典型放射至腹股溝、會(huì)陰部及大腿內(nèi)側(cè)2)腎區(qū)、輸尿管有壓痛或叩擊痛；3）有血尿（50%為肉眼）。三）腹腔臟器破裂、扭轉(zhuǎn)：劇痛十休克消化道潰瘍穿孔:1）突發(fā)上腹劇痛后波及全腹2）急性腹膜炎體征:腹式呼吸消失，三聯(lián)征，肝濁音界消失，腸鳴音消失.肝、脾、宮外孕破裂：肝、脾外傷后;宮外孕已婚女性，有閉經(jīng)史1）自出血部位開始呈劇痛，持續(xù)性脹痛；2）失血性休克（血壓下降、血紅蛋白下降）;3）腹腔抽出不凝血.腸扭轉(zhuǎn)：全腹或臍周劇烈絞痛伴嚴(yán)重休克卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)：下腹

40、劇痛伴休克；（四）急性腹膜炎：1原發(fā)性：1）兒童、青少年、體弱者；2）血行傳播3)無局部病灶4）腸刺激征2繼發(fā)性：1）持續(xù)而劇烈,原發(fā)病灶疼痛最顯著;2)深吸氣、咳嗽、改變體位、捫診疼痛加重;3)伴惡心、發(fā)熱、脈搏增快;4)肢腹式呼吸減弱或消失，三聯(lián)征，腸鳴音減弱或消失;（五）腹腔血管栓塞：動(dòng)脈硬化史1）持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重；2）嘔吐或排暗紅色血水；3）休克因腸管在短期內(nèi)快速壞死。（六）中毒和代謝障礙：鉛中毒，尿毒癥，過敏性紫癜1）腹痛不定位；2）腹痛劇烈而體征輕。（七）胸膜疾病的牽涉痛慢性腹痛:良性病程，但均可出現(xiàn)急性發(fā)作慢性胃炎：生、冷、刺激性食物誘發(fā)，歺后疼痛慢性膽道感染：進(jìn)食油膩飲食

41、后發(fā)作，伴噯氣；慢性胰腺炎:1）長(zhǎng)期上腹持續(xù)性腹痛，厭食;2）活動(dòng)期出現(xiàn)脂肪下痢;3）喜前傾坐位.消化性潰瘍:慢性、周期性、秋末冬初發(fā)作1）胃潰瘍:進(jìn)食后半小時(shí)2小時(shí)出現(xiàn)疼痛,然后逐漸緩解;2）十二指腸球潰：疼痛一一進(jìn)食一一舒適一一歺后34空腹痛。其他：腫瘤寄生蟲鉛中毒胃神經(jīng)官能癥第十四節(jié)腹瀉腹瀉：是排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或帶有粘液、膿血或未消化的食物。【分類病因】（一）急性腹瀉：以急性腸道感染及食物中毒最常見1、腸道疾?。?）病原微生物及寄生蟲引起的腸道感染：菌痢、阿米巴痢疾、霍亂、病毒性腸炎、出血壞死性腸炎、急性血吸蟲病等2）細(xì)菌性食物中毒：沙門菌、金葡菌、變形桿菌及嗜鹽性食物中毒，肉毒

42、中毒3）Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、急性腸道出血、放射性腸炎。2、急性中毒：毒蕈、河豚、發(fā)芽馬鈴薯、有機(jī)磷、砷等3、全身性感染：1）急性全身感染：傷寒、副傷寒、肝炎、敗血癥、鉤端螺旋體病等2）變態(tài)反應(yīng)性疾?。哼^敏性紫癜、變態(tài)反應(yīng)性胃腸炎；3）內(nèi)分泌疾病：甲亢危象、腎上腺皮質(zhì)功能減退性危象；4）藥物副作用：5FU、利血平、新斯的明；5）其他：尿毒癥等。（二）慢性腹瀉:腸道感染與腫瘤1、慢性腸道感染：1）急性腸道感染遷延2）腸結(jié)核急性腸道感染遷延2、胃腸道腫瘤：3、吸收不良：肝膽、胰源性、短腸綜合征、吸收不良綜合征；4、非感染性炎性病變：Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、缺血性腸炎、放射性腸炎、尿毒癥性

43、；、甲亢、腎上腺皮質(zhì)功能減退、DM、腸易激綜合癥.【發(fā)生機(jī)制】分泌性腹瀉：某些毒素激活腸粘膜細(xì)胞的腺苷酸環(huán)化酶，使水與電解質(zhì)分泌到腸腔增多，導(dǎo)致腹瀉如霍亂，胃泌素瘤，VIP瘤；滲透性腹瀉如乳糖缺乏，乳糖不能水解即形成腸內(nèi)高滲，服用鹽類瀉劑或甘露醇等引起的腹瀉亦屬此型滲出性腹瀉見于各種腸道炎癥疾病動(dòng)力性腹瀉腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，見于炎癥、甲亢等吸收不良性腹瀉由腸粘膜的吸收面積減少或吸收障礙引起：腸道手術(shù)，肝膽胰等疾病；【臨床表現(xiàn)】1、起病、病程及季節(jié)：1）夏、秋季，急、發(fā)熱、便次多急性腸道感染；2）食同歺后集體暴發(fā)細(xì)菌性食物中毒；2、誘因：不潔飲食急性胃腸炎；食蝦、菠蘿后過敏性胃腸病變；長(zhǎng)期使用抗生素或大

44、量廣譜抗生素真菌性及假膜性腸炎；3、大便情況：水樣便急性胃腸炎米泔樣便霍亂粘液膿血便菌痢、結(jié)腸癌、直腸癌果醬便阿米巴痢疾惡臭、呈紫紅色血便急性出血性壞死性小腸炎帶粘液而無病理成分腸易激綜合癥【伴隨癥狀和體征】伴發(fā)熱者一一見于急性細(xì)菌性痢疾、傷寒或副傷寒、腸結(jié)核、腸道惡性淋巴瘤、Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作期、敗血癥等伴里急后重者見于結(jié)腸直腸病變?yōu)橹髡甙槊黠@消瘦者見于小腸病變?yōu)橹髡撸缥改c道惡性腫瘤、腸結(jié)核及吸收不良綜合征伴皮疹或皮下出血者見于敗血癥、傷寒或副傷寒、麻疹、過敏性紫癜、糙皮病等伴腹部包塊者見于胃腸惡性腫瘤、腸結(jié)核、Crohn病及血吸蟲性肉芽腫伴重度失水者常見于分泌性腹瀉，如霍

45、亂、細(xì)菌性食物中毒或尿毒癥等伴關(guān)節(jié)痛或腫脹者見于Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腸結(jié)核、Whipple病等【檢查要點(diǎn)】1、體格檢查2、實(shí)驗(yàn)室檢查：糞便檢查及便培養(yǎng)3、器械檢查：【常見病】1、腸道感染：小腸炎癥：1）每日36次，粘液、水樣、黃綠色，量多;2）臍周痛、排便后腹痛不緩解；3）腸鳴音活躍。（2）結(jié)腸炎癥：1）每日1015次，粘液、膿血，量不多；（急性菌?。?）下腹痛，便后緩解；3）伴里急后重。2、細(xì)菌性食物中毒：1）同席多人，集體暴發(fā)；2）進(jìn)食后出現(xiàn)，先吐后瀉，高熱；3）水樣或粘液便，量大伴脫水。3、霍亂、副霍亂：1）水樣、米泔樣，量大伴嚴(yán)重脫水；2）無糞質(zhì)、無臭、旡腹痛、

46、無里急后重。4、慢性菌痢：1）長(zhǎng)期腹痛、脹痛、水樣或糊狀、無臭2）左下腹壓痛3）糞培養(yǎng)陽性5、慢性阿米巴痢疾：1）低熱、排便次數(shù)多2）里急后重3）右下腹壓痛4）糞色：暗紅、果醬樣;腥臭.5）鏡檢：阿米巴滋養(yǎng)體或包囊體6、腸結(jié)核：1）低熱、盜汗及腹痛2）糊狀或水樣、每日3次，歺后發(fā)生。7、結(jié)腸癌：（1）升結(jié)腸癌：1）腹瀉、腹痛、腹部觸及包塊；2）貧血、低熱。（2）降結(jié)腸癌：1）慢性腹瀉；2）晚期為粘液、膿血。8、腸菌群失調(diào)：原因長(zhǎng)期、廣譜抗生素；維生素缺乏；體弱。9、胃源性：糞質(zhì)呈深褐色、泡沫糊狀，噯氣。10、肝、膽、胰源性：大便奇臭，不同程度腹瀉。11、變態(tài)反應(yīng)性：腹痛、腹瀉、蕁麻疹。第十六節(jié)

47、黃疸【概念】黃疸:是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。正常膽黃素最高為umol/L,其中結(jié)合膽紅素umol/L,非結(jié)合膽紅素|imol/Lo膽紅素在|imol/L,臨床不易察覺，稱為隱性黃疸。超過umol/L時(shí)出現(xiàn)黃疸?！灸懠t素的正常代謝】正常人每日由紅細(xì)胞破壞生成的血紅蛋白占總膽紅素的80%85%,骨髓幼稚紅細(xì)胞的血紅蛋白和肝內(nèi)含有亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)，稱為旁路膽紅素，約占總膽紅素的15%20%。上述形成的膽紅素稱為游離膽紅素或非結(jié)合膽紅素,不溶于水,不能從腎小球?yàn)V出,在肝細(xì)胞內(nèi),經(jīng)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的催化作用與葡萄糖醛酸結(jié)合，形成膽紅素葡萄糖醛酸酯或稱結(jié)合膽紅素。結(jié)合膽

48、紅素為水溶性，可通過腎小球?yàn)V過從尿中排出。由腸道細(xì)菌的脫氧作用還原為尿膽原，尿膽素從糞便中排出稱糞膽素，其中的大部分再轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素。正常情況下，總膽紅素（TB）|imol/L（Ddl），其中CBO|imol/L（Odl）,UCB|imol/L（dl）。【病因、發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)】（一）.溶血性黃疸病因：溶血（1）先天性溶血性貧血：（2）后天性獲得性溶血性貧血：自身免疫性溶貧.同種免疫性溶貧:輸異型血、新生兒溶血非免疫性溶貧:敗血癥、瘧疾、毒蛇咬傷、毒蕈、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿.發(fā)病機(jī)制：紅細(xì)胞破壞增多，UCB增多，尿膽原增多，糞膽素增多；臨床表現(xiàn)：皮膚呈檸檬色急性溶血發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐

49、、腰痛，并有不同程度的貧血和血紅蛋白尿（尿呈醬油或茶色），嚴(yán)重者可有急性腎功能衰竭；慢性溶血多為先天性，黃疸、貧血，脾腫大。4實(shí)驗(yàn)室檢查：血清TBT，以UCBTT為主，CB基本正常，貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多尿：尿膽原T，尿膽紅素（一），尿隱血（十），血紅蛋白尿糞：色變深二）肝細(xì)胞性黃疸：各種病變損害肝臟病因：肝炎（病毒、中毒）、肝硬化、肝癌、鉤端螺旋體病、敗血癥、傷寒等發(fā)病機(jī)制：肝臟受損，功能下降UCBT肝臟受損，CB經(jīng)肝返流入血CBT尿膽紅素（十）肝臟受損，腸肝循環(huán)能力下降尿膽原T臨床表現(xiàn)：（1）皮膚、粘膜淺黃至深黃色，伴有輕度皮膚瘙癢（2）其他為肝臟原發(fā)病的表現(xiàn)，如疲乏、食欲減退，嚴(yán)重者可有出

50、血傾向（3）肝、脾腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查：血TBT,CBT與UCBT；肝功能異常；尿尿膽紅素（十），而尿膽原T；糞改變不顯。三）膽汁淤積性黃疸病因（1）肝外梗阻：膽道（結(jié)石、炎癥、腫瘤、蛔蟲、狹窄），胰頭癌；多屬外科（2）肝內(nèi)梗阻：肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽管炎、華支睪吸蟲??；（3）肝內(nèi)膽汁淤積：毛細(xì)膽管型病毒性肝炎、藥物性、原發(fā)性膽汁性肝硬化。發(fā)病機(jī)制膽道梗阻，上方壓力大而使毛細(xì)膽管破裂，膽紅素入血，血UCBTT,尿膽紅素（十），尿膽原J或（一），糞膽素J或（一）。臨床表現(xiàn)：（1）皮膚呈暗黃色，完全阻塞者顏色更深，甚至呈黃綠色，（2）有皮膚瘙癢及心動(dòng)過緩，（3）可有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、右上腹痛，（4）尿色深，糞便顏

51、色變深或呈白陶士色。實(shí)驗(yàn)室檢查：血TBTCBTT，血清堿性磷酸酶及總膽固醇增高。尿尿膽紅素（十），尿膽原丄或（一）?！締栐\要點(diǎn)】1、年齡與性別：新生兒生理性、溶血性、敗血癥、先天性膽道閉鎖；兒童、青少年病毒性肝炎、先天性與遺傳性；中年結(jié)石、肝硬化、肝癌；老年人腫瘤；女性膽石癥、原發(fā)性膽汁性肝硬化；男性肝癌、胰腺癌。2、原因與誘因：輸血史、服蠶豆、毒蕈史、氯丙嗪、甲基睪丸素等3、既往史：4、病程：急病毒性肝炎、中毒、膽石癥、溶血；慢慢性溶血、肝硬化、腫瘤；進(jìn)行性癌；波動(dòng)性總膽管結(jié)石。伴隨癥狀】伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)急性膽道感染、梗阻，急性溶血、敗血癥、鉤端螺旋體病等伴腹痛結(jié)石、蛔蟲，肝炎、肝膿腫、肝癌；伴

52、腰痛及血紅蛋白尿急性溶血；伴乏力、惡心嘔吐、食欲下降肝源性；伴皮膚搔癢、心動(dòng)過緩梗阻性。檢查要點(diǎn)】黃疸診斷的確立判斷黃疸的類型，并加以鑒別確定病變部位及病因三種類型黃疸的鑒別溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸膽汁淤積性黃疸病史急性：輸異型血、蠶豆肝病病史結(jié)石、炎癥、腫瘤病、毒蕈、毒蛇、敗血癥慢性：海洋性貧血、自身免疫性貧血服藥史鉤端螺旋體病、敗血癥、傷寒癥狀、體征皮膚呈檸檬色急性：寒戰(zhàn)、高熱、醬油色尿、腎衰慢性：貧血、脾大皮膚呈金黃、橘黃上腹脹痛、乏力、納差、出血肝、脾腫大皮膚呈黃綠、褐綠皮膚搔癢、心動(dòng)過緩膽囊腫大膽紅素測(cè)定UCBTTCB正常UCBTCBTCBTTCB/TBV20%30%60%尿膽紅素（一

53、）（十）（卄）尿膽原TTTJ或（一）ALT、AST正常TTTALP正?？蒚TT其他溶血：貧血網(wǎng)織紅T血紅蛋白尿、尿隱血（十）其它肝功能異常影像學(xué)有膽道梗阻征第五節(jié)咯血喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口腔咯出稱為咯血，有時(shí)僅表現(xiàn)為痰中帶血，大咯血時(shí)血液從口鼻涌出，?？勺枞粑?，造成窒息死亡，一旦出現(xiàn)經(jīng)口腔排血究竟是口腔，鼻腔，上消化道的出血還是咯血是需要醫(yī)生仔細(xì)鑒別的。鑒別時(shí)須先檢查口腔與鼻咽部，觀察局部有無出血灶；鼻腔后部出血，尤其是出血量較多，易與咯血混淆。由于血液經(jīng)后鼻孔沿軟鄂與咽后壁下流，咽部有義務(wù)感，用鼻咽鏡檢查即可確診。小咯血每日咯血量在100ml以內(nèi)；中等量咯血每日咯血量在

54、100500ml；大咯血每日超過500ml,或每次超過100ml?！静∫颉亢粑到y(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)為主支氣管疾病：常見有支氣管擴(kuò)張癥、支氣管肺癌、支氣管內(nèi)膜結(jié)合和慢性支氣管炎等，其發(fā)生機(jī)制是炎癥、腫瘤、結(jié)石致支氣管粘膜或毛細(xì)血管通透性增加，或粘膜下血管破裂所致。肺部疾?。撼Ｒ娪蟹谓Y(jié)核、肺炎、肺膿腫等；較少見于肺淤血、沸梗死、肺寄生蟲病、肺真菌病、肺泡炎、肺含鐵血黃素沉著癥和肺出血-腎炎綜合征等。肺炎出現(xiàn)的咯血，常見于肺炎球菌肺炎、金黃色色葡萄球菌肺炎、肺炎桿菌肺炎和軍團(tuán)菌肺炎。引起咯血的首要原因仍為肺結(jié)核，或繼發(fā)的結(jié)核性支氣管擴(kuò)張形成的動(dòng)靜脈瘺破裂，則造成大量咯血，甚至危及生命。心血管疾病：較常見于

55、二尖瓣狹窄，其次為先天性心臟病所致肺動(dòng)脈高壓或原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，另有肺栓塞、肺血管炎、高血壓病等。心血管疾病引起咯血可表現(xiàn)為小量咯血或痰中帶血、大量咯血、粉紅色泡末樣血痰和粘稠暗紅色血痰。其他血液病，某些急性傳染病（如流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病等）、風(fēng)濕性疾病（如結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、Wegener肉芽腫、白塞病等）或氣管、支氣管子宮內(nèi)膜異味癥等均可引起咯血。【問診要點(diǎn)】病史1）青壯年常見于肺結(jié)核（常有家族史或結(jié)核密切接觸史）、支氣管擴(kuò)張癥、二尖瓣狹窄等；2）40歲以上有長(zhǎng)期吸煙史者，咳小量血痰高度注意支氣管肺癌的可能性；3）有地區(qū)性肺吸蟲病，流行性出血熱，鉤端螺旋體病咯血的

56、量及其性狀：每日咯血量在100ml以內(nèi)為小量，100-500ml為中等量，500ml以上或一次咯血100-500ml為大量。大量咯血且顏色鮮紅見于空洞型肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張癥和慢性肺膿腫；支擴(kuò)咯血量大但驟然停止。中等量咯血且色暗紅二尖瓣狹窄；膿痰十血痰炎癥，結(jié)核；粉紅色泡沫痰急性肺水腫；反復(fù)、量少肺癌；粘稠暗紅色肺梗死；磚紅色膠凍樣痰見于典型的肺炎克雷伯桿菌肺炎；鐵銹色血痰可見于典型的肺炎球菌肺炎，伴隨癥狀.伴發(fā)熱見于肺結(jié)核，肺炎、肺膿腫、流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病、支氣管肺癌等。.伴胸痛見于肺炎球菌肺炎、肺結(jié)核、肺梗死、支氣管肺癌等。.伴嗆咳見于支氣管肺癌、支原體肺炎。.伴膿痰見于支氣

57、管擴(kuò)張癥、肺膿腫、空洞型肺結(jié)核繼發(fā)細(xì)菌感染等。其中干性支氣管擴(kuò)張癥則僅表現(xiàn)為反復(fù)咯血而無膿痰。.伴皮膚粘膜出血見于血液病、風(fēng)濕病及肺出血型鉤端螺旋體病和流行性出血熱等。.伴黃疸鉤端螺旋體病、肺炎球菌肺炎、肺梗死；.伴消瘦肺結(jié)核，腫瘤?！緳z查要點(diǎn)】排除口腔、咽、鼻部位出血體格檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查咯血與嘔血的鑒別咯血嘔血病史肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌、心臟病等消化性潰瘍、肝硬化等出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹不適、惡心、嘔吐出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血內(nèi)混有物泡沫和痰食物殘?jiān)?、胃液黑便無或有有酸堿反應(yīng)堿性酸性第六節(jié)胸痛胸痛:是由胸部（包括胸壁）疾病所引起的疼痛，有時(shí)腹腔疾病也可引起胸痛；內(nèi)臟疾病引

58、起的胸痛往往意義重大，而起源于局部的損害，既使疼痛劇烈，也無關(guān)緊要?！静∫颉?.胸壁疾病1）皮膚及皮下組織病變2）肌肉病變3）肋骨病變4）肋間神經(jīng)病變2心血管疾病1）冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病（心絞痛、心肌梗死）2）心肌病、二尖瓣或主動(dòng)脈瓣病變、急性心包炎3）胸主動(dòng)脈瘤（夾層動(dòng)脈瘤）、肺梗死、肺動(dòng)脈高壓4）心臟神經(jīng)癥3呼吸系統(tǒng)疾病1）胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、血胸等胸膜病變2）支氣管炎、支氣管肺癌及結(jié)核累及胸膜4其他1）食管疾病：食管炎、食管癌、食管裂孔癌、2）縱隔疾病：縱隔氣腫、縱隔腫瘤3）腹部疾?。耗懩已住⑾履撃[、肝膿腫、脾梗死等?！締栐\要點(diǎn)】1發(fā)病年齡：1）青壯年胸痛多考慮炎癥如結(jié)核性胸膜

59、炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌病、風(fēng)濕性心瓣膜?。?）40歲以上應(yīng)注意心絞痛、心肌梗死和支氣管肺癌；2胸痛部位：大部分疾病引起的胸痛常有一定部位。如胸壁疾病所致的胸痛常固定在兵變部位，且局部有壓痛，若為胸壁皮膚的炎癥性病變有紅、腫、熱、痛表現(xiàn)；帶狀皰疹所致胸痛，可見成簇的水泡沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布伴劇痛，且皰疹不超過體表中線；肋軟骨炎引起胸痛，常在第一、二肋軟骨處見單個(gè)或多個(gè)隆起，局部有壓痛、但無紅腫表現(xiàn)；心絞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前區(qū)或劍突下，可向左肩和左臂內(nèi)側(cè)放射；夾層動(dòng)脈瘤可引起疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部與兩側(cè)腹股溝和下肢；胸膜炎引起的疼痛多在胸側(cè)部；食管及縱隔病變引起

60、的胸痛多在胸骨后；肝膽疾病及膈下膿腫引起的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部時(shí)疼痛放射至左肩部；肺肩部肺癌引起疼痛多以肩部、腋下為主，向上肢內(nèi)側(cè)放射。3胸痛性質(zhì)：可呈劇烈、輕微和隱痛。1）如帶狀皰疹呈刀割樣或灼熱樣劇痛；2）食管炎多呈燒灼痛；3）肋間神經(jīng)痛為陣發(fā)性灼痛或刺痛；4）心絞痛呈絞榨樣痛并有重壓窒息感，心肌梗死則疼痛更為劇烈并有恐懼、瀕死感；5）氣胸在發(fā)病初期有撕裂樣劇痛或錐痛；6）干性胸膜炎呈尖銳刺痛或撕裂痛，呼吸加重，屏氣消失；7）肺梗死亦可突然發(fā)射功能胸部劇痛或絞痛，常伴呼吸困難與發(fā)紺。4疼痛持續(xù)時(shí)間：1）平滑肌疼痙或血管狹窄疼痛為陣發(fā)性；2）炎癥、腫瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持續(xù)性5