臨床藥物治療中常見問題分析和對(duì)策

1、關(guān)于臨床藥物治療中常見問題的分析與對(duì)策第1頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)17分，星期四輸液治療優(yōu)點(diǎn)；靜脈輸液成為當(dāng)前中國(guó)臨床治療的重要方法。各國(guó)在靜脈輸液時(shí)加藥現(xiàn)狀：英國(guó) 45%澳大利亞 63%美國(guó) 76%中國(guó) 90%靜脈輸液現(xiàn)狀第2頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)17分，星期四高使用頻率不合理配伍不安全注射以注射劑代替口服給藥適應(yīng)證不明確中藥注射劑的安全問題說(shuō)明書內(nèi)容過于簡(jiǎn)單不合理使用注射劑造成：患者痛苦，醫(yī)療資源浪費(fèi)，因注射帶來(lái)的不安全因素。注射劑藥物不合理使用情況第3頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)17分，星期四靜脈輸液速度的問題輸液反應(yīng)及防治需要避

2、光輸液的藥物幾個(gè)常識(shí)主要內(nèi)容第4頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)17分，星期四一 關(guān)于靜脈輸液速度的問題第5頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)17分，星期四1.滴速對(duì)輸液器滴系數(shù)的影響 在輸液過程中，每毫升溶液的滴數(shù)稱為該輸液器的滴系數(shù)。 目前常用一次性輸液器的滴系數(shù)有10、15、20滴/min 3種型號(hào)。但在臨床使用過程中發(fā)現(xiàn)輸液器的滴系數(shù)并不是固定的,隨著每分鐘滴數(shù)(滴速)的改變而變化。影響輸液速度的因素第6頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)17分，星期四2.輸液不同階段對(duì)輸液速度的影響 對(duì)于低血容量性休克的病人，開始時(shí)輸液速度較快，維持一定時(shí)間后,輸液速度

3、則有所減慢。第7頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)17分，星期四3.靜滴藥液的性質(zhì) 藥液的成分、濃度、比重及黏稠度等物理特性的影響, 使每毫升的滴數(shù)也有差異。藥液名稱滴數(shù)/mL藥液名稱滴數(shù)/mL5%GS20林格氏液2010%GS2020%甘露醇2125%GS23低分子右旋糖酐2350%GS26血漿24全血27第8頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)17分，星期四 4 .影響輸液速度變化的其他因素 （1）血管痙攣 由于疼痛，輸入刺激性藥物（如紅霉素、氯化鉀等），出現(xiàn)寒顫、肌張力增高或代償期的休克病人，其血管出現(xiàn)反射性痙攣，靜脈壓升高，滴速減慢。 （2）靜脈炎及栓塞 常見于化學(xué)性

4、(機(jī)械性刺激或由于輸液時(shí)細(xì)菌感染造成），由于此時(shí)血管壁腫脹，靜脈管腔狹窄，導(dǎo)致血液回流不暢，從而使滴速減慢。 第9頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)17分，星期四 （3）調(diào)節(jié)器松，輸液管扭轉(zhuǎn)，針頭阻塞,針頭斜面緊貼血管壁，輸液部位受壓，病人的體位改變等都可引起滴速加快或減慢。 （4）針頭大?。涸谳斎胍后w種類和滴速相同的情況下，針頭大則1ml液體滴數(shù)少。即相同滴速時(shí)，輸液速度相對(duì)較快。 第10頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)17分，星期四 （5）血管粗細(xì)及彈性粗且彈性好的靜脈血液回流快，液體輸入速度則快。 （6）針頭直徑大小、血管粗細(xì)、針頭固定、藥物有無(wú)結(jié)晶、藥物的溫度、輸

5、液器進(jìn)氣量裝置大小等都可引起滴速的變化，如液體溫度太低時(shí)，由于低溫刺激，引起血管壁痙攣而引起滴速減慢。第11頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)17分，星期四根據(jù)患者的病情和年齡靜脈輸液滴速通?？刂瞥扇藶?080 滴/min, 兒童為2040 滴/min。對(duì)需要輸進(jìn)藥物又限制體液或維持血壓者20 滴/min, 如心肺、腎功能不全患者輸液速度不超過30 滴/min, 而大出血嚴(yán)重脫水患者要迅速滴入控制在90 滴/min 左右。如何掌握輸液的速度第12頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)17分，星期四根據(jù)藥物的性質(zhì)例如: 過快地輸入高滲或有刺激性的藥物, 如青霉素、先鋒霉素、氯化鉀

6、等, 可能導(dǎo)致靜脈炎；異丙腎上腎素、氨茶堿、多巴胺等過快輸入, 一旦血漿濃度達(dá)到中毒水平時(shí), 可引起休克和心跳驟停； 氨茶堿輸入速度通常不能超過25 滴/min; 對(duì)于治療指數(shù)窄的氨基糖苷類, 靜脈滴速的控制更為重要。第13頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)17分，星期四治療安全范圍窄, 藥動(dòng)學(xué)個(gè)體差異大, 易引起毒性反應(yīng)的藥物。有些抗菌藥物治療安全范圍窄, 藥動(dòng)學(xué)的個(gè)體差異很大, 引起的毒性反應(yīng)對(duì)人體有很大傷害, 甚至引起死亡, 是治療藥物監(jiān)測(cè)的主要對(duì)象。如萬(wàn)古霉素滴注過快可引起“紅人綜合征”，輸入藥液過濃可致血栓性靜脈炎， 應(yīng)適當(dāng)控制藥液濃度和滴速。第14頁(yè)，共67頁(yè)，2022年

7、，5月20日，17點(diǎn)17分，星期四關(guān)注輸液泵、注射泵輸液速度異常的風(fēng)險(xiǎn)自2002年至2010年底，國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心共收到有關(guān)輸液泵、注射泵的可疑醫(yī)療器械不良事件報(bào)告表575份，其中輸液泵359份，注射泵216份。其中表現(xiàn)為輸注流速異常的報(bào)告有216份，涉及輸液泵155份（占輸液泵總報(bào)告數(shù)的43%），涉及注射泵61份（占注射泵總報(bào)告數(shù)的28%），典型病例如下：患者，冠心病，2010年8月使用注射泵注射生理鹽水48ml加硝酸甘油10mg，泵入流速設(shè)定為8ml/h，泵入0.5小時(shí)后患者出現(xiàn)心慌、氣短、頭暈惡心癥狀，檢查發(fā)現(xiàn)注射泵實(shí)際速度為20ml/h，立即停止泵藥，半小時(shí)后癥狀消失。第15頁(yè)

8、，共67頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)17分，星期四為促進(jìn)輸液泵、注射泵的安全使用，減少輸液流速異常帶來(lái)的傷害風(fēng)險(xiǎn)，提醒臨床醫(yī)護(hù)人員：1、使用過程中密切觀察輸注速度變化和患者反應(yīng)，如有異常情況，及時(shí)處理；2、應(yīng)使用輸液泵、注射泵專用配套耗材（泵用輸液管路、注射器）。如無(wú)專用配套耗材，應(yīng)依據(jù)使用說(shuō)明選擇相應(yīng)品牌、型號(hào)的耗材，并對(duì)不同的耗材采用不同的流速校準(zhǔn)系數(shù)。第16頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)17分，星期四（一）內(nèi)酰胺類抗菌藥物青霉素青霉素G 的最適宜PH 值為6 6. 5, 由于葡萄糖注射液(pH 3.25.5) 的酸催化作用，青霉素分解較快, 導(dǎo)致青霉素類在輸液中的有效

9、期小于輸液時(shí)間。青霉素宜選用PH 值中性的氯化鈉注射液來(lái)稀釋。青霉素類抗生素采用靜脈滴注給藥時(shí)，宜將1 次劑量的藥物溶于約100mL 輸液中, 于0.51h 內(nèi)滴完。不能過濃( 一般為1 萬(wàn)4 萬(wàn)U/mL) 過快, 以免中樞神經(jīng)系統(tǒng)中濃度高, 引起各種神經(jīng)毒性反應(yīng)。靜脈給藥速度的選擇抗菌藥物第17頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)17分，星期四注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀 取本品一次用量溶于50100ml氯化鈉注射液中，靜脈滴注30分鐘。不宜肌內(nèi)注射。注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉 將適量本品用20毫升稀釋液（0.9%氯化鈉注射液或滅菌注射用水），充分溶解后，立即加入250ml液體（5%葡

10、萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液）中，靜脈滴注，每次至少30分鐘。第18頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)17分，星期四氨基酸普通氨基酸成人滴速40 滴/ 分鐘，兒童、老人及重病者宜更慢。肝型氨基酸（支鏈氨基酸），是唯一在肝外組織代謝的必需氨基酸，緩慢靜脈滴注，每分鐘不超過40 滴。腎型氨基酸，成人一日量為250ml ，宜緩慢滴注，15 滴/分鐘，速度過快,引起惡心、心悸,自覺身熱等反應(yīng)。靜脈輸液速度的選擇營(yíng)養(yǎng)類藥物第19頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)17分，星期四脂肪乳：成人開始前10 min應(yīng)控制為20滴min-1。如無(wú)副作用出現(xiàn)，30 分鐘后維持40滴min-1

11、。人血白蛋白：為防止大量注射時(shí)組織脫水,可采用5 %葡萄糖或氯化鈉注射液適當(dāng)稀釋靜脈滴注。滴速以每分鐘不超過2ml 為宜,但在開始15 分鐘內(nèi),應(yīng)特別注意速度緩慢,逐漸加速至上述速度。低分子右旋糖苷：抗休克時(shí)滴注速度為2040ml/分,在1530 分鐘注入500ml 。但對(duì)冠心病和腦血栓患者應(yīng)緩慢靜脈滴注。應(yīng)該注意的是,本品可發(fā)生過敏性休克,故初次滴注時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察510 分鐘，發(fā)生癥狀立即停藥。靜脈輸液速度的選擇營(yíng)養(yǎng)類藥物第20頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)17分，星期四電解質(zhì)氯化鉀使用時(shí)應(yīng)注意患者血鉀水平和輸液的鉀含量，滴注的速度應(yīng)特別緩慢，輸入鉀離子速度以每小時(shí)不超過20

12、mEq(相當(dāng)于氯化鉀1.5g)為宜。靜脈注射鈣鹽主要有氯化鈣和葡萄糖酸鈣2種，臨床上多用等量的2550 mL葡萄糖稀釋后緩慢靜脈注射，注射速度2mLmin-1為宜，以防止高濃度鈣離子到達(dá)心臟引起心臟性假死的危險(xiǎn)。硫酸鎂靜脈滴注時(shí)，可用5葡萄糖注射液稀釋成1的濃度進(jìn)行滴注，但需要密切觀察。第21頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)17分，星期四植物類藥紫杉醇需靜滴3 h，而多西他賽滴注1 h，泰索帝滴注11.5 h；長(zhǎng)春新堿(VCR)溶于50mL溶媒中，快速滴入，長(zhǎng)春地辛(VLB)緩慢滴注612h；磷酸氟達(dá)拉濱100 mL溶于生理鹽水輸注30分鐘。靜脈輸液速度的選擇抗腫瘤藥第22頁(yè)，共6

13、7頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)17分，星期四能量合劑因含胰島素，不宜在空腹時(shí)使用，并且滴注速度應(yīng)緩慢，有報(bào)告滴注速度控制在20滴min-1左右時(shí)，仍可出現(xiàn)不適反應(yīng)，提醒過敏體質(zhì)患者應(yīng)用能量合劑時(shí)應(yīng)密切觀察，謹(jǐn)慎使用。靜脈輸液速度的選擇其他第23頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)17分，星期四二 輸液反應(yīng)及防治發(fā)熱心臟負(fù)荷過重靜脈炎空氣栓塞第24頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)17分，星期四發(fā)熱是一種常見的輸液反應(yīng)。1原因主要由于輸液過程中輸入致熱物質(zhì)引起的。2癥狀表現(xiàn)為發(fā)冷、寒戰(zhàn)和發(fā)熱。輕者體溫在38左右，停止輸液后數(shù)小時(shí)內(nèi)體溫恢復(fù)正常；嚴(yán)重者初起寒戰(zhàn)，繼而體溫可達(dá)

14、4041，伴惡心、嘔吐、頭痛、脈速等癥狀。輸液反應(yīng)及防治發(fā)熱第25頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)17分，星期四3護(hù)理（1）嚴(yán)格檢查藥液質(zhì)量、輸液用具的包裝及滅菌有效期，防止致熱源進(jìn)入人體。（2）減慢速度，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，重者停止輸液。（3）對(duì)癥處理，寒戰(zhàn)時(shí)增加蓋被或用熱水袋保暖，高熱時(shí)給予物理降溫。（4）遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物或激素治療。（5）保留余液和輸液器，必要時(shí)送檢作細(xì)菌培養(yǎng)。輸液反應(yīng)及防治發(fā)熱第26頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)17分，星期四1原因由于輸液速度太快，在短時(shí)間內(nèi)輸入過多液體，使循環(huán)血容量急劇增加。致使心臟負(fù)擔(dān)過重而引起心力衰竭、急性肺水腫。2癥狀

15、病人突感胸悶、呼吸急促、咳嗽、面色蒼白、出冷汗，心前區(qū)有壓迫感或疼痛、咯粉紅色泡沫狀痰，嚴(yán)重者可自口鼻涌出大量泡沫狀血性液體，雙肺聞及濕羅音。輸液反應(yīng)及防治心臟負(fù)荷過重第27頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)17分，星期四3護(hù)理（1）嚴(yán)格控制輸液速度和輸液量，對(duì)心、肺疾患、老年人、兒童病人應(yīng)慎重。（2）發(fā)現(xiàn)肺水腫癥狀，立即停止輸液，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。為病人安置端坐位，兩腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)。（3）高濃度給氧，可使肺泡壓力增高，減少肺泡內(nèi)毛細(xì)血管滲出液的產(chǎn)生。同時(shí)給予5070乙醇濕化吸氧，因乙醇能減低肺泡內(nèi)泡沫表面張力，使泡沫破裂消散，從而改善肺部氣體交換，減輕缺氧狀態(tài)。

16、（4）遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥、擴(kuò)血管藥、強(qiáng)心藥、平喘藥等。（5）必要時(shí)進(jìn)行四肢輪扎，用止血帶或血壓計(jì)袖帶適當(dāng)加壓，以阻斷靜脈血流，但動(dòng)脈血流仍通暢。每510分鐘換一肢體，待癥狀緩解后逐步解除止血帶。輸液反應(yīng)及防治心臟負(fù)荷過重第28頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)17分，星期四輸液性靜脈炎是指在靜脈輸液時(shí)，由于物理、化學(xué)及感染等因素對(duì)血管壁的刺激而導(dǎo)致血管壁的炎癥表現(xiàn)。輸液反應(yīng)及防治靜脈炎第29頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)17分，星期四臨床癥狀及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)輸液反應(yīng)及防治靜脈炎第30頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)17分，星期四誘發(fā)靜脈炎的因素：藥物性質(zhì) ：濃度較高

17、，刺激性強(qiáng)，滲透壓高。常見誘發(fā)靜脈炎的藥物包括抗生素、抗腫瘤化療藥物、高滲透壓藥物等。微粒污染：藥液中結(jié)晶或不溶性微粒影響。穿刺部位：血管太細(xì)小或彎曲?；颊郀顩r：過敏體質(zhì)和個(gè)體差異。輸液反應(yīng)及防治靜脈炎第31頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)17分，星期四臨床干預(yù)措施合理安排輸液順序合理安排輸液順序可以減輕抗癌藥物和高滲透壓藥物等對(duì)血管壁的刺激性。例如，在應(yīng)用化療藥物等刺激性強(qiáng)的藥物時(shí)，應(yīng)先用誘導(dǎo)液體穿刺，確定針頭在血管內(nèi)后再加入藥物，從而防止藥物漏出血管外；藥物注射完畢給予0.9%氯化鈉注射液沖洗血管，使藥物不沉積在血管壁；在輸注化療藥物前后快速靜脈輸注加入含地塞米松的0.9%氯化

18、鈉注射液，既起到抗炎、抗過敏作用，又可降低毛細(xì)血管通透性。輸液反應(yīng)及防治靜脈炎第32頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)17分，星期四合理選擇穿刺血管合理選擇穿刺血管和嚴(yán)格選擇穿刺針型號(hào)可以減少對(duì)血管壁的機(jī)械性刺激和損傷。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)首選彈性好、回流通暢、直徑大、便于穿刺和觀察的血管，避開靠近關(guān)節(jié)、瘢痕、受傷和感染部位的靜脈。對(duì)于長(zhǎng)期輸液患者，應(yīng)有計(jì)劃地保護(hù)和合理使用靜脈，提高一次性穿刺成功率，避免反復(fù)多次穿刺。如果選用外周靜脈存在困難，則可選用深靜脈置管。根據(jù)靜脈管徑粗細(xì)，選擇合適穿刺針和靜脈留置針。輸液反應(yīng)及防治靜脈炎第33頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)17分，星期四規(guī)

19、范輸液無(wú)菌操作規(guī)范靜脈輸液無(wú)菌操作，加強(qiáng)靜脈輸液配置中心（PIVAS）管理，盡量減少配伍用藥數(shù)量，以減少微粒污染機(jī)會(huì)。例如，使用精密過濾輸液器可以有效濾除藥液中的不溶性微粒，截留率達(dá)95%，從而減少藥物中微粒刺激血管導(dǎo)致的靜脈炎風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于靜脈留置針，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注明穿刺時(shí)間，每隔23日按照外科換藥法更換敷貼，肝素帽處使用無(wú)菌紗布包裹固定，避免塵埃、細(xì)菌等進(jìn)入。輸液反應(yīng)及防治靜脈炎第34頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)17分，星期四及時(shí)干預(yù)患者一旦發(fā)生靜脈炎，則應(yīng)立即更換靜脈注射部位、抬高患肢促進(jìn)靜脈回流、局部注射1%普魯卡因+地塞米松或1%利多卡因+2%山莨菪堿。此外，局部采用95%

20、乙醇或50%硫酸溶液鎂濕敷，或者將硫酸鎂與甘油配成甘油硫酸鎂乳劑，持續(xù)外敷，每日更換1次，必要時(shí)配合聚維酮碘治療，療效顯著。輸液反應(yīng)及防治靜脈炎第35頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)17分，星期四對(duì)于已有炎癥的血管，可在局部敷藥的同時(shí)配合紅外線照射2030 min，每日2次。如果發(fā)生藥液漏至血管外，則應(yīng)立即停止輸入、盡量抽出局部滲藥，并在局部注射1%普魯卡因或1%利多卡因+地塞米松（5 mg），并可持續(xù)涂抹多磺酸粘多糖乳膏或濕敷50%硫酸鎂紗布條。第36頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)17分，星期四1原因由于輸液管內(nèi)空氣未排盡，導(dǎo)管連接不緊、有縫隙，或加壓輸液、輸血時(shí)無(wú)

21、人看守，液體輸完未及時(shí)拔針或更換藥液等，使空氣進(jìn)入靜脈?？諝膺M(jìn)入靜脈隨血液循環(huán)進(jìn)入右心房，再到右心室，少量空氣可經(jīng)肺動(dòng)脈，到肺小動(dòng)脈，到肺毛細(xì)血管后被打散、吸收，損害較少；但大量空氣進(jìn)入右心室內(nèi)可阻塞肺動(dòng)脈入口，使血液無(wú)法進(jìn)入肺內(nèi)，從而導(dǎo)致氣體交換量減少，機(jī)體嚴(yán)重缺氧，進(jìn)一步可導(dǎo)致病人立即死亡。 2癥狀病人有突發(fā)性胸悶、胸骨后疼痛、眩暈、血壓低，隨即呼吸困難、嚴(yán)重紫紺，病人有瀕死感。聽診心前區(qū)有雜音。心電圖有心肌缺氧、急性肺心病的改變。輸液反應(yīng)及防治空氣栓塞第37頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)17分，星期四 3護(hù)理（1）輸液時(shí)排盡空氣。需加壓輸液、輸血的病人，護(hù)士需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，不得

22、離開。（2）取左側(cè)臥位，使氣體浮向右心室尖部，避免阻塞肺動(dòng)脈口，隨著心臟不斷跳動(dòng)，將空氣混成泡沫，分次小量進(jìn)入肺動(dòng)脈內(nèi)，以免發(fā)生阻塞。 輸液反應(yīng)及防治空氣栓塞第38頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)17分，星期四三 需要避光輸液的藥物見光易分解的藥物易氧化的藥物抗腫瘤藥第39頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)17分，星期四1 硝普鈉 硝普鈉是一種速效降壓藥，水溶液不穩(wěn)定。光照下分解加速。臨床上用5%葡萄糖注射液配制成0.05%硝普鈉溶液靜脈滴注，在陽(yáng)光下照射10分鐘就分解13.5%，顏色也開始變化，同時(shí)pH下降。室內(nèi)光線下，半衰期4h。硝普鈉經(jīng)光線照射后，生成激發(fā)態(tài)的硝普鈉

23、。然后分解為水合鐵氰化鉀和氧化氮。水合鐵氰化鉀進(jìn)一步分解，產(chǎn)生有毒的氫氰酸及普魯士藍(lán)等。因此該注射液應(yīng)臨用前配制，避光滴注，并于12h內(nèi)用完。（一）易見光分解的藥物第40頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)17分，星期四2 吡啶類藥物 尼莫地平等含有對(duì)光不穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)，尼莫地平注射液為治療腦血管病的常用藥物，對(duì)尼莫地平輸液的穩(wěn)定性及影響因素的正交試驗(yàn)研究表明，光線對(duì)其在輸液中的穩(wěn)定性影響最大，其次是輸液種類，最后是溫度，因此，使用尼莫地平輸液時(shí)應(yīng)避光。第41頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)17分，星期四3 維生素類B族維生素在酸性或中性溶液中，在可見光作用下發(fā)生分解而失去側(cè)鏈

24、。水樂維他是水溶性維生素的復(fù)方注射劑，除含有維生素B2，還有B族的其他維生素、易氧化的維生素C及葉酸等，多為對(duì)光敏感的藥物。因此在藥物使用注意事項(xiàng)中特別強(qiáng)調(diào)：加入葡萄糖注射液中滴注時(shí)，應(yīng)注意避光。第42頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)17分，星期四4 喹諾酮類藥物 其注射液在臨床中應(yīng)用廣泛。 楊亞莉等比較了司帕沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、洛美沙星水溶液在UVA光照下紫外光譜的變化，溶液中光穩(wěn)定性順序?yàn)樗九辽承?、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、洛美沙星。鹽酸洛美沙星對(duì)光則較為敏感，易分解，在照度4500Lx的室溫條件下10天，分解約25%，且色澤逐漸加深。因此除出廠加用避光紙包裝外。在運(yùn)輸、儲(chǔ)

25、存、使用滴注過程中也應(yīng)注意避光。 氟羅沙星葡萄糖注射液遇光不穩(wěn)定，在強(qiáng)光下極不穩(wěn)定，遇光分解。放在自然光下1h，顏色發(fā)生改變，為淡黃色。提示此藥物必須避光保存并建議臨床使用此輸液時(shí)，應(yīng)隨配隨輸，避光滴注。第43頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)17分，星期四（二）易氧化的藥物酚類藥物芳胺藥物含不飽和雙鍵的藥物：兩性霉素B第44頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)17分，星期四（三）抗腫瘤藥物順鉑。對(duì)順鉑注射液光穩(wěn)定性研究結(jié)果表明其光穩(wěn)定性很差。在光照下，順鉑注射液會(huì)發(fā)生光水合反應(yīng)和光氧化還原反應(yīng)，色澤變化表現(xiàn)為黃色加深，直至金屬鉑析出，半衰期為36天。見光后會(huì)吸收一部分的光能

26、，引發(fā)光化學(xué)反應(yīng)，這是很多鉑族金屬配合物的特性。所以避光是保證順鉑注射液穩(wěn)定的最有效手段，因此在生產(chǎn)、運(yùn)輸和使用過程中，要盡量避免光照，包括紫外光、太陽(yáng)光以及室內(nèi)照明。同類藥物卡鉑、澳沙利鉑等在使用過程中也應(yīng)注意避光。對(duì)阿霉素與4種常用輸液配伍后的穩(wěn)定性考察表明，日照對(duì)其穩(wěn)定性影響很大，10min含量即下降10%左右，溶液顏色也逐漸變淡。因此上述化療藥物在臨床滴注過程中應(yīng)避光。第45頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)17分，星期四四 幾個(gè)常識(shí)第46頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)17分，星期四實(shí)驗(yàn)內(nèi)容：對(duì)臨床常用9 種靜脈輸液藥品（易善復(fù)、速尿、多巴胺、環(huán)丙沙星）使用沖管

27、液沖洗輸液管, 使上下組的藥液在輸液管內(nèi)不發(fā)生反應(yīng), 測(cè)定沖管所需液體量。結(jié)論：40 ml 沖管液量能夠使輸液管內(nèi)藥液達(dá)到不發(fā)生反應(yīng)的安全濃度。1沖管液體量第47頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)17分，星期四方法分別測(cè)定A（100級(jí)凈化臺(tái)內(nèi)）、B（10萬(wàn)級(jí)潔凈房間）、C（治療室清潔消毒后10min）、D（治療室清潔消毒后240min）環(huán)境空氣的微粒、細(xì)菌數(shù)，并在相應(yīng)環(huán)境下進(jìn)行輸液加藥，然后分別檢測(cè)加藥后輸液的不溶性微粒數(shù)。結(jié)果A為凈化環(huán)境；B較一類潔凈環(huán)境；C接近二類環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)；D細(xì)菌數(shù)超出三類環(huán)境3.13倍；A、B加藥后輸液的微粒數(shù)符合藥典要求，C加藥輸液的微粒數(shù)接近藥典要求，D加

28、藥后輸液的微粒數(shù)超出藥典要求數(shù)倍（10m以上超4.37倍，25m以上超8.31倍）。2不同加藥環(huán)境對(duì)輸液微粒的影響第48頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)17分，星期四結(jié)論A環(huán)境是最理想的加藥環(huán)境，B環(huán)境是良好的加藥環(huán)境；在沒有凈化條件的情況下，C環(huán)境可作為加藥環(huán)境，D環(huán)境不可作為加藥環(huán)境。根據(jù)實(shí)驗(yàn)得出：A環(huán)境是最理想的加藥環(huán)境，B環(huán)境是良好的加藥環(huán)境；在沒有凈化條件的情況下，C環(huán)境可作為暫時(shí)的加藥環(huán)境，但C環(huán)境是短暫的，若開窗門與人員走動(dòng)，細(xì)菌數(shù)和微粒數(shù)會(huì)迅速增加，而有人的環(huán)境循環(huán)風(fēng)紫外線消毒器不能持續(xù)開機(jī)，因?yàn)樽贤饩€產(chǎn)生的臭氧會(huì)危害人的健康；D環(huán)境不能作為加藥環(huán)境。第49頁(yè)，共6

29、7頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)17分，星期四2012年3月18日現(xiàn)代快報(bào)：3頭孢皮試的問題第50頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)17分，星期四患者第51頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)17分，星期四青霉素過敏的機(jī)理？使用頭孢類抗菌藥應(yīng)該做皮試嗎？為什么青霉素類必須做，而頭孢類不必做？頭孢皮試的問題第52頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)17分，星期四青霉素過敏的機(jī)理：青霉素最主要的一種降解產(chǎn)物是青霉噻唑基團(tuán)（占85%90%）。這種青霉噻唑集團(tuán)可與人體組織內(nèi)的球蛋白和白蛋白結(jié)合成青霉噻唑蛋白。這種物質(zhì)為引起青霉素過敏反應(yīng)的主要致敏物質(zhì)。在半合成青霉素中，過

30、敏反應(yīng)還可能與側(cè)鏈有關(guān)。青霉素皮試只能預(yù)測(cè)皮試當(dāng)時(shí)患者體內(nèi)是否存在青霉素IgE抗體，即型IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)，對(duì)其他類型過敏反應(yīng)無(wú)預(yù)測(cè)作用。頭孢皮試的問題第53頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)17分，星期四類型時(shí)間中介物特征皮試預(yù)測(cè)型72hIgG,IgM發(fā)熱，關(guān)節(jié)痛，脾亢，淋巴結(jié)病否型72hIgG,IgM局部缺血壞死否型72hT細(xì)胞接觸性皮炎否特異型72h多種斑丘疹，stevens-johnson綜合征否第54頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)17分，星期四由于糾紛不斷，目前一些醫(yī)院為了安全起見，都相繼采取了在使用頭孢類注射劑前做皮試的作法。但是，具體皮試方法卻不盡相同：

31、一種是要求使用頭孢類注射液前用該藥稀釋液作皮試，認(rèn)為這樣最保險(xiǎn)；另一種是統(tǒng)一采用頭孢噻酚鈉或頭孢唑啉鈉配制皮試液，主要是為了減輕做皮試的工作量和降低做皮試成本；還有仍以青霉素皮試為判斷依據(jù)，對(duì)青霉素皮試陽(yáng)性者原則上不用頭孢類藥物，認(rèn)為-內(nèi)酰胺類有交叉過敏的特性，且可避免“對(duì)青霉素過敏者慎用”的問題。頭孢皮試的問題第55頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)17分，星期四臨床用藥須知中明確規(guī)定：使用青霉素類藥物之前要進(jìn)行皮試，過敏者禁用；而并無(wú)頭孢類藥物進(jìn)行皮試的規(guī)定。并同時(shí)指出：對(duì)青霉素過敏病人應(yīng)根據(jù)病情權(quán)衡利弊使用頭孢類藥物。有青霉素過敏性休克或即刻反應(yīng)者，不宜再選用頭孢類藥物。即青霉

32、素過敏患者原則上仍然可以使用頭孢類藥物，對(duì)此時(shí)所用頭孢也無(wú)皮試的要求。頭孢皮試的問題第56頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)17分，星期四頭孢類藥物不需要做皮試：雖然頭孢類藥物可以引起過敏反應(yīng)，也有引起過敏性休克甚至死亡的報(bào)道，但一直公認(rèn)是安全的藥物。首先，頭孢類過敏反應(yīng)的發(fā)生率很低（0.0010.1），并不高于喹喏酮類及大環(huán)內(nèi)酯類等許多常用的抗菌藥物。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，青霉素類藥物過敏反應(yīng)發(fā)生率為0.710，過敏性休克發(fā)生率為0.0040.04。因此，藥典和藥品說(shuō)明書規(guī)定青霉素類藥物皮試，而不要求頭孢類藥物皮試是有理論和實(shí)踐依據(jù)的。頭孢皮試的問題第57頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5

33、月20日，17點(diǎn)17分，星期四頭孢類藥物用藥前皮試，只限于過敏體質(zhì)的患者。因此臨床應(yīng)用藥前應(yīng)仔細(xì)詢問患者是否過敏體質(zhì)，包括有無(wú)藥物過敏史、食物過敏史以及過敏性疾病史等；如果是過敏性體質(zhì)，用前須做頭孢菌素皮試，并要以處方所開的頭孢類藥物配液使用同一品種、同一生產(chǎn)廠家、同一批號(hào)新鮮配制。皮試液的濃度可為300ug/ml500ug/ml。因?yàn)轭^孢類的致敏性弱于青霉素。皮試藥量不宜太少，皮試方法及結(jié)果判斷可參照青霉素的方法；使用頭孢時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：第58頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)17分，星期四若皮試反應(yīng)陰性，則可在臨床嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下使用。若對(duì)某些頭孢類確實(shí)過敏，原則上不宜再使用該類頭孢，而盡量選用化學(xué)結(jié)構(gòu)側(cè)鏈差異大的其他頭孢以減少或避免交叉過敏反應(yīng)的發(fā)生；一旦發(fā)生過敏性休克必須就地?fù)尵龋粶p少藥物相互配伍，注意靜滴環(huán)境清潔，靜滴速度適中。使用頭孢時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：第59頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)17分，星期四正常操作下的奧美拉唑溶液在4小時(shí)末時(shí)也會(huì)變成黃色，但并不影響質(zhì)量，可以正常使用。本品具有硫酰基苯并咪唑化學(xué)結(jié)構(gòu)，其穩(wěn)定性受溶液的PH 值、光線、