咯血診療中心培訓(xùn)辦法

1、 窒息解除后，應(yīng)立即給予止血、吸氧、糾正呼衰、抗休克、補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒等治療。三、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)依照患者的病情、呼救地點(diǎn)等情況選擇最佳轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī)。血痰、小量咯血可在肌注安絡(luò)血后、6-氨基己酸維持靜點(diǎn)的情況下實(shí)施平穩(wěn)轉(zhuǎn)運(yùn)；差不多得到操縱、穩(wěn)定的中等量咯血在止血藥（首選垂體或止血敏）靜脈推注后再維持靜點(diǎn)的條件下，緊密觀看、平穩(wěn)轉(zhuǎn)運(yùn)；大咯血患者原則上應(yīng)就地?fù)尵?，在窒息未緩解、出血未得到有效操縱的情況下，幸免不必要的搬動(dòng)及轉(zhuǎn)運(yùn)，防止轉(zhuǎn)運(yùn)途中因顛簸而加重咯血引起窒息。需要注意的是：關(guān)于迅猛的大咯血、咯血窒息，在行進(jìn)的搶救車(chē)內(nèi)無(wú)法實(shí)施有效搶救的，應(yīng)盡力幸免轉(zhuǎn)運(yùn)。六、大咯血的病情評(píng)估及急救處理聲門(mén)以下

2、呼吸道和肺組織任何部位的出血，經(jīng)喉頭口腔而咯出稱(chēng)為咯血?？┭徽摿慷嗔可?，一般都講明內(nèi)臟器官存在著一定程度的病變，而且快速而頻繁的咯血，即使出血量少，也可能刺激聲門(mén)或支氣管痙攣而導(dǎo)致窒息，因此應(yīng)給予足夠的重視 一、病因和發(fā)病機(jī)制 引起咯血的病因有上百種，其中要緊是呼吸系統(tǒng)疾病，肺結(jié)核居首位，約占13，其次為支氣管擴(kuò)張，支氣管肺癌亦居前列。支氣管疾病：支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、支氣管內(nèi)膜結(jié)核等。肺和肺血管疾?。悍谓Y(jié)核、肺炎、肺膿腫、肺淤血或肺水腫（包括二尖瓣狹窄）等，為較常見(jiàn)的咯血病因。另外還有全身性疾?。喝缪翰?、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、替代性月經(jīng)肺、出血-腎炎綜合征。 二、病情評(píng)估（一）確

3、定是否為咯血 1、除外鼻、咽和口腔部出血：此類(lèi)病人尤其是后鼻腔或咽及牙齦出血可自口腔吐出，易誤診為咯血，但病人多有鼻咽部和口腔部患病史，口腔和鼻咽鏡檢查可見(jiàn)局部破損，另外鼻咽部出血病人多有后吸和吞咽動(dòng)作。 2、咯血與嘔血鑒不咯血與嘔血的臨床鑒不咯血嘔 血出血途徑經(jīng)氣管咯出經(jīng)食管?chē)I出顏色和性狀色鮮紅泡沫狀暗紅或咖啡色無(wú)泡沫伴隨物混雜食物或胃?；煊刑狄簆H堿性酸性前驅(qū)癥狀咯血前常有喉部瘙癢嘔血前常有上腹不適或惡心出血后表現(xiàn)血痰黑便病史肺或心臟病史胃或肝病史(二)推斷嚴(yán)峻程度 1、小量咯血 24小時(shí)咯血量100ml（痰中帶血）。見(jiàn)于支氣管炎肺炎、支氣管肺癌的病人。 2、中等量咯血 24小時(shí)咯血量在1

4、00400ml。見(jiàn)于支氣管異物、外傷、急性肺水腫、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核的病人。 3、大咯血 是指見(jiàn)于以下任一情況：（1）一次咯血量200ml;（2）24小時(shí)咯血量400ml；（3）48小時(shí)咯血量600ml；（4）持續(xù)咯血需輸液以維持血容量；（5）咯血引起氣道堵塞而發(fā)生窒息。大量咯血，多見(jiàn)于肺結(jié)核空洞內(nèi)小動(dòng)脈破裂等病人。咯血前兆：喉癢，病人恐懼不安；突然胸悶，掙扎坐起；呼吸困難巨增，面色青紫，繼而發(fā)生窒息，昏迷。(三) 推斷是否發(fā)生窒息 咯血窒息是咯血致死的要緊緣故，需嚴(yán)加防范，并積極預(yù)備搶救。常見(jiàn)緣故有：大量咯血堵塞呼吸道；病人體弱咳嗽無(wú)力或咳嗽反射功能下降，無(wú)力將血液咯出；病人極度緊張，誘發(fā)喉

5、頭痙攣。若病人咯血后突然出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、急要坐起、端坐呼吸、煩躁不安或張口瞠目、面色蒼白、氣憋、唇甲發(fā)紺、冷汗淋漓等表現(xiàn)時(shí)需警惕發(fā)生大咯血窒息，應(yīng)積極處理。 三、咯血急救原則 要緊是止血，保持呼吸道通暢，同時(shí)進(jìn)行病因治療。依照咯血輕重和咯血持續(xù)的時(shí)刻，因人施治；初始治療集中在ABC復(fù)蘇；嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)，同步監(jiān)測(cè)心臟、動(dòng)脈血氧、血壓；建立通暢的靜脈通路；氣道操縱：大部分死亡是由于血塊吸入氣道引起的窒息和缺氧所致； 必需吸氧：使血氧飽和度在95以上；必要的冷靜、鎮(zhèn)咳；糾正凝血功能障礙：新奇血漿2U，血小板減少者應(yīng)予血小板；氣道治理與通氣支持：對(duì)持續(xù)性咯血、呼吸功能不斷惡化患者應(yīng)行氣管插管，內(nèi)徑至少

6、8mm，或使用雙腔導(dǎo)管，便于積血抽吸，幸免氣道堵塞；循環(huán)支持：對(duì)低血壓病人應(yīng)輸注晶體液。 （一）冷靜、休息和對(duì)癥治療 少量咯血：保持絕對(duì)安靜，不需專(zhuān)門(mén)處治療，臥床休息；口服棕色合劑10mg，3次日；注意觀看病情。中等量咯血：細(xì)心觀看，安慰患者，讓患者患側(cè)臥位，床腳抬高。心血管疾病引起者取半坐臥位，保持呼吸道通暢，使積血容易咯出。大咯血：患者應(yīng)保持臥床休息，以患側(cè)為宜，盡量幸免血液流向健側(cè)肺，若不能明確出血部位，可臨時(shí)取平臥位。對(duì)精神緊張恐懼不安者，必要時(shí)可用少量冷靜劑。劇烈咳嗽的 病人，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳藥。禁用嗎啡，以免過(guò)度抑制咳嗽，使血液及分泌物淤積氣道，引起窒息。 （二）止血藥物 1、垂體后

7、葉素 能使肺小血管收縮，肺內(nèi)血流量銳減，降低肺靜脈壓，使肺循環(huán)壓力降低，促進(jìn)肺血管破裂處血凝塊形成打到止血。大咯血時(shí)，可用510U加入25%葡萄糖液2040ml中緩慢靜注（1020min），26h后可重復(fù)靜脈注射；或繼以1020U加入葡萄糖液250500mhl中靜滴。大咯血操縱后仍可接著用藥12d，2次/天，每次510U肌注，以鞏固止血效果。高血壓、冠心病、心力衰竭、孕婦等原則上禁用，或非用不可，宜從小劑量開(kāi)始，并應(yīng)在緊密觀看下進(jìn)行。 2、一般止血藥 通過(guò)改善凝血機(jī)制、毛細(xì)血管及血小板功能而起作用，實(shí)際上，臨床常見(jiàn)的咯血并非或不完全是上述病因，故其治療效果并不確切，故此類(lèi)藥物僅能作為輔助止血藥

8、物。可酌情選用13種。1、維生素K：維生素K，10mg肌注或緩慢靜注，12次/天；或維生素K448mg，口服，23次/天。2、卡巴克洛（安絡(luò)血）：510mg口服，3次/天；或1020mg肌注，23次/天。癲癇與精神病患者忌用。3、酚磺乙胺（止血敏）：0.250.75g肌注或靜注，23次/天；或1g加入5%10%葡萄糖液500ml靜滴，每日1次；或0.51.0g口服，2次/天。4、氨基乙酸：46g加入5%10%葡萄糖液250ml中靜滴，1530min內(nèi)滴完，繼以1g/h靜滴維持1224h或更長(zhǎng)時(shí)刻。5、氨甲苯酸（止血芳酸）：0.10.2g加入25%葡萄糖液2040ml中靜注，23次/天；或0.3

9、0.6g加入5%10%葡萄糖液500ml中靜滴。12次/天。與氨基乙酸一樣，適用于有纖溶酶活性增高病人，止血效果更強(qiáng)。6、云南白藥：0.30.5g口服，3次/天。7、魚(yú)精蛋白：50mg肌注，23次/天；或100mg加入葡萄糖液40ml中靜注，12次/天，連用不超過(guò)3d.。本品可與體內(nèi)肝素結(jié)核，使肝素迅速喪失康寧能力，加速凝血。3、血管擴(kuò)張劑 本類(lèi)藥物擴(kuò)張血管降低肺動(dòng)脈壓及肺楔壓，減少肺血流量；另外，全身血管阻力下降，回心血量降低，肺血管床血流向肢體，起到了“內(nèi)放血”的作用。尤適用于高血壓、冠心病、肺心病、心力衰竭與孕婦伴咯血者。應(yīng)在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上運(yùn)用血管擴(kuò)張劑。林場(chǎng)常用的藥物有：（1）酚妥

10、拉明：為受體阻滯劑?？捎?020mg加入5%葡萄糖液250500ml中靜滴，可連續(xù)使用57d。大咯血病人也可靜注510mg。（2）硝酸甘油：可用510mg加入5%10%葡萄糖液2502500ml中靜滴。尤適用于垂體后葉素合用。（3）M受體阻滯劑：阿托品1mg或山茛菪堿（654-2）10mg肌注、皮下注射或雙側(cè)“內(nèi)關(guān)”穴位注射，止止血效佳。（4）氯丙嗪：1015mg肌內(nèi)注射，46h1次。能降低肺循環(huán)、左心室與支氣管動(dòng)脈壓力。肝、腎功能不全者慎用。4、巴曲酶（立止血） 是酸性止血?jiǎng)腥缒富蚰笜游镔|(zhì)，可直接作用于內(nèi)、外源性凝血系統(tǒng)形成凝血活酶，促進(jìn)凝血酶的形成而起到凝血作用。用法：首次靜

11、注或肌注各1KU，隨后每日肌注1KU。5、糖皮質(zhì)激素 本品具有非特異性抗炎作用，增加血管張力，減少血管滲出，抑制肥大細(xì)胞脫顆粒反應(yīng)，降低肝素水平縮短凝血時(shí)刻，對(duì)浸潤(rùn)性肺結(jié)核、肺炎所致咯血有輔助效果。應(yīng)在強(qiáng)力抗結(jié)核或抗生素治療基礎(chǔ)上進(jìn)行?？捎玫厝姿?020mg/d或氫化可的松100300mg/d加入液體中靜滴，攻35d。6、高滲氯化鈉 10%氯化鈉20ml靜注，12次/天，其機(jī)制可能為興奮晶體滲透壓感受器，反射性引起垂體后葉素釋放，達(dá)到止血目的。七、咯血窒息的緊急處理 窒息是咯血病人迅速死亡的要緊緣故，應(yīng)及早識(shí)不和搶救。一、有下列情況時(shí)應(yīng)警惕可能發(fā)生窒息 （1）肺部病變廣泛伴心肺功能不全，有痰

12、液積聚者；（2）有支氣管狹窄扭曲、引流不暢者；（3）體質(zhì)衰弱與咳嗽無(wú)力，冷靜劑或鎮(zhèn)咳藥用量過(guò)大或于沉睡中突然咯血者；（4）反復(fù)噴射性大咯血者；（5）咯血過(guò)程中病人精神過(guò)度緊張或血塊刺激引起支氣管與喉部痙攣者。 二、窒息的臨床表現(xiàn) 可有以下幾種表現(xiàn)：（1）患者在咯血時(shí)突感胸悶難受、煩躁不安、端坐呼吸、氣促發(fā)紺、血液咯出不暢，或見(jiàn)暗紅血塊；（2）突然呼吸困難伴明顯痰鳴聲（“咕嚕音”），神情呆滯，血液咯出不暢，或在大咯血過(guò)程中咯血突然停止，口唇、指甲青紫；（3）咯血突然中止，呼吸增速，吸氣時(shí)鎖骨上窩、肋間隙或上腹部凹陷；或僅從鼻腔、口腔流出少量暗紅血液，旋即張口結(jié)舌，雙手亂抓，面色灰白轉(zhuǎn)醬紫，胸壁塌

13、陷，呼吸音減弱或消逝，神志昏迷，大小便失禁等。遇上述情況，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷采取措施。三、急救措施 窒息搶救的重點(diǎn)是保持呼吸道暢通和糾正缺氧。其具體措施為：1、體位引流：（1）關(guān)于一次大咯血窒息者，立即抱起病人下半身，俯臥位倒置，使軀干與床呈4590度角，由另一人輕托病人的頭部向背部屈曲并拍擊背部，倒出肺內(nèi)積血，防止血液淹溺整個(gè)氣道；（2）對(duì)一側(cè)肺已切除，余肺發(fā)生咯血窒息者，將病人臥于切除肺一側(cè)，健側(cè)肺在上方，頭低腳高。2、清除積血：（1）用開(kāi)口器和壓舌板開(kāi)啟患者緊閉之牙關(guān)，挖出口腔及咽喉部積血；（2）或用大注射器套上橡皮管抽吸口、鼻、咽、喉內(nèi)的血塊；或用粗導(dǎo)管自鼻腔插至咽喉部，借吸引器吸出血液（塊）

14、，并刺激咽喉部，使病人用力咯出堵塞于氣管內(nèi)的血液（塊）；（3）有條件這，必要時(shí)可緊急氣管插管或氣管切開(kāi)，或在直接喉鏡下作硬質(zhì)支氣管直接插管，對(duì)準(zhǔn)凝血塊盡量吸出，保持呼吸道通暢。將有側(cè)孔的吸痰管迅速插入氣管內(nèi)，邊進(jìn)邊吸。3、高濃度吸氧：氣道堵塞解除后，立即大量吸氧，氧氣流量4-6Lmin,同時(shí)給呼吸興奮劑如尼可剎米（可拉明）、洛貝林等，迅速改善組織缺氧狀況。4、其他措施：包括迅速建立輸液通道，使用止血藥物及補(bǔ)充血容量，糾正休克，應(yīng)用抗生素防止感染，搶救同時(shí)應(yīng)酌情給予止血藥物，并緊密觀看病情變化，防止再次咯血，精心護(hù)理，等四、護(hù)理重點(diǎn)1、嚴(yán)密觀看病情 對(duì)大中量咯血者，應(yīng)定時(shí)測(cè)量生命體征。對(duì)大咯血伴

15、休克的 患者應(yīng)注意保暖。對(duì)有高熱的 患者，胸部或頭部可置冰袋，有利于降溫止血。觀看有無(wú)咯血窒息的表現(xiàn)。觀看治療效果，特不是藥物不良反應(yīng)，依照病情及時(shí)調(diào)整藥液滴數(shù)。觀看有無(wú)并發(fā)癥的表現(xiàn)。2、防止窒息 做好搶救窒息的預(yù)備，注意患者是否有咯血窒息的前驅(qū)癥狀。保持正確的引流體位，護(hù)理時(shí)盡量少翻動(dòng)患者，鼓舞患者輕微咳嗽，將血液咳出，以免滯留于呼吸道內(nèi)。進(jìn)行吸引時(shí)幸免用力過(guò)猛，應(yīng)適當(dāng)轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管。若吸引過(guò)程中導(dǎo)管堵塞，應(yīng)立即抽出導(dǎo)管，現(xiàn)在可帶出導(dǎo)管頂端吸住的血凝塊。為防止患者用力大便，加重咯血，應(yīng)保持大便通暢。窒息復(fù)蘇后應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理和觀看，防止再窒息和發(fā)生并發(fā)癥。3、飲食 以流質(zhì)飲食為主，若大量咯血應(yīng)絕對(duì)禁食。

16、飲用溫?zé)岚滋撬兄箍燃鞍矒峄颊咝那榈淖饔?，教育患者幸免飲用刺激性飲料，如濃茶或咖啡等?4、心理護(hù)理幸免刺激：保持病室安靜， 精神緊張、恐懼不安會(huì)加重出血，增加咯血窒息的危險(xiǎn)。因此護(hù)士應(yīng)細(xì)心觀看患者的情緒，及時(shí)對(duì)患者做好解釋和安慰，關(guān)懷病人的各種需求，取得患者的信任，使患者保持安靜，能夠主動(dòng)配合治療。八、失血性休克的搶救一、失血的分級(jí)分級(jí)失血量（mL）失血量占血容量比例（%）心率（次/分）血壓呼吸頻率（次/分）尿量(ml/h）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀I(lǐng)75030輕度焦慮750-150015-30100下降203020-30中度焦慮1500-20003040120下降30-405-20萎靡2 0004014

17、0下降40無(wú)尿昏睡二、監(jiān)測(cè) 有效的監(jiān)測(cè)能夠?qū)Φ脱萘啃菘瞬∪说牟∏楹椭委煼磻?yīng)做出正確、及時(shí)的評(píng)估和推斷，以利于指導(dǎo)和調(diào)整治療打算，改善休克病人的預(yù)后。1、 一般臨床監(jiān)測(cè) 包括皮溫與色澤、心率、血壓、尿量和精神狀態(tài)等監(jiān)測(cè)指標(biāo)。然而，這些指標(biāo)在休克早期時(shí)期往往難以表現(xiàn)出明顯的變化。皮溫下降、皮膚蒼白、皮下靜脈塌陷的嚴(yán)峻程度取決于休克的嚴(yán)峻程度。心率加快通常是休克的早期診斷指標(biāo)之一。 血壓的變化需要嚴(yán)密地動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。休克初期由于代償性血管收縮，血壓可能保持或接近正常。目前一些研究認(rèn)為，維持平均動(dòng)脈壓(MAP)在60-80mmHg比較恰當(dāng)。尿量是反映腎灌注較好的指標(biāo)，能夠間接反映循環(huán)狀態(tài)。當(dāng)尿量05mL

18、(kgh)時(shí)，應(yīng)接著進(jìn)行液體復(fù)蘇。需注意臨床上病人出現(xiàn)休克而無(wú)少尿的情況，如高血糖和造影劑等有滲透活性的物質(zhì)造成的滲透性利尿。 體溫監(jiān)測(cè)亦十分重要，一些臨床研究認(rèn)為低體溫有害，可引起心肌功能障礙和心律失常，當(dāng)中心體溫34時(shí)，可導(dǎo)致嚴(yán)峻的凝血功能障礙。2、 有創(chuàng)血流淌力學(xué)監(jiān)測(cè)（1） MAP監(jiān)測(cè) 有創(chuàng)動(dòng)脈血壓(IBP)較無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓(NIBP)高520mmHg。持續(xù)低血壓狀態(tài)時(shí)，NIBP測(cè)壓難以準(zhǔn)確反映實(shí)際大動(dòng)脈壓力，而IBP測(cè)壓較為可靠，可保證連續(xù)觀看血壓和即時(shí)變化。此外，IBP還可提供動(dòng)脈采血通道。（2） CVP和PAWP監(jiān)測(cè) CVP是最常用的、易于獲得的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，與PAWP意義相近，用于監(jiān)測(cè)

19、前負(fù)荷容量狀態(tài)和指導(dǎo)補(bǔ)液，有助于了解機(jī)體對(duì)液體復(fù)蘇的反應(yīng)性，及時(shí)調(diào)整治療方案。CVP和PAWP監(jiān)測(cè)有助于對(duì)已知或懷疑存在心功能不全的休克病人的液體治療，防止輸液過(guò)多導(dǎo)致的前負(fù)荷過(guò)度。近年來(lái)有較多研究表明，受多種因素的阻礙，CVP和PAWP與心臟前負(fù)荷的相關(guān)性不夠緊密。（3） CO和SV監(jiān)測(cè) 休克時(shí)，CO與SV可有不同程度降低。連續(xù)監(jiān)測(cè)CO與SV，有助于動(dòng)態(tài)推斷容量復(fù)蘇的臨床效果與心功能狀態(tài)。 3、 氧代謝監(jiān)測(cè) 休克的治療由以往狹義的血流淌力學(xué)指標(biāo)調(diào)整轉(zhuǎn)向氧代謝狀態(tài)的調(diào)控。給予低血容量休克的病人同時(shí)監(jiān)測(cè)和評(píng)估一些全身灌注指標(biāo)(D02、VO2、血乳酸、SvO2或Scv02等)以及局部組織灌注指標(biāo)如

20、胃黏膜內(nèi)pH值(pHi)與PgC02等具有較大的臨床意義。（1） 脈搏氧飽合度(Sp02) SpO2要緊反映氧合狀態(tài)，可在一定程度上表現(xiàn)組織灌注狀態(tài)。低血容量休克的病人常存在低血壓、四肢遠(yuǎn)端灌注不足、氧輸送能力下降或者給予血管活性藥物的情況，阻礙SpO2的精確性。（2） 動(dòng)脈血?dú)夥治?依照動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，可鑒不體液酸堿紊亂性質(zhì)，及時(shí)糾正酸堿平衡，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。堿缺失可間接反映血乳酸的水平。當(dāng)休克導(dǎo)致組織供血不足時(shí)堿缺失下降，提示乳酸血癥的存在。堿缺失與血乳酸結(jié)合是推斷休克組織灌注較好的方法。（3） DO2、SvO2的監(jiān)測(cè) DO2、SvO2可作為評(píng)估低血容量休克早期復(fù)蘇效果的良好指標(biāo)，動(dòng)態(tài)監(jiān)

21、測(cè)有較大意義。Scv02與Sv02有一定的相關(guān)性，前者差不多被大量研究證實(shí)是指導(dǎo)嚴(yán)峻感染和感染性休克液體復(fù)蘇的良好指標(biāo)。（4） 動(dòng)脈血乳酸監(jiān)測(cè) 動(dòng)脈血乳酸濃度是反映組織缺氧的高度敏感的指標(biāo)之一，動(dòng)脈血乳酸增高常較其他休克征象先出現(xiàn)。（5） phi和PgCO2的監(jiān)測(cè) phi和PgCO2能夠反映腸道組織的血流灌注情況和病理?yè)p害，同時(shí)能夠反映出全身組織的氧合狀態(tài)，對(duì)評(píng)估復(fù)蘇效果和評(píng)價(jià)胃腸道黏膜內(nèi)的氧代謝情況有一定的臨床價(jià)值。4、 實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)（1） 血常規(guī)監(jiān)測(cè) 動(dòng)態(tài)觀看紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白(Hb)及紅細(xì)胞壓積(HCT)的數(shù)值變化，可了解血液有無(wú)濃縮或稀釋?zhuān)瑢?duì)低血容量休克的診斷和推斷是否存在接著失血有參

22、考價(jià)值。有研究表明，HCT在4h內(nèi)下降10提示有活動(dòng)性出血。（2） 電解質(zhì)監(jiān)測(cè)與腎功能監(jiān)測(cè) 對(duì)了解病情變化和指導(dǎo)治療十分重要。（3）凝血功能監(jiān)測(cè) 常規(guī)凝血功能監(jiān)測(cè)包括血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)刻(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)刻(APTT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)和D-二聚體。此外，還包括血栓彈力描記圖(TEG)等。三、 治療1、病因治療 休克所導(dǎo)致的組織器官損害的程度與容量丟失量和休克持續(xù)時(shí)刻直接相關(guān)。假如休克持續(xù)存在，組織缺氧不能緩解，休克的病理生理狀態(tài)將進(jìn)一步加重。因此，盡快糾正引起容量丟失的病因是治療低血容量休克的差不多措施。 2、液體復(fù)蘇 液體復(fù)蘇治療時(shí)能夠選擇晶體溶液(如生理鹽水和等張平

23、衡鹽溶液)和膠體溶液(如白蛋白和人工膠體液)。由于5葡萄糖溶液專(zhuān)門(mén)快分布到細(xì)胞內(nèi)間隙，因此不推舉用于液體復(fù)蘇治療。（1） 晶體液 液體復(fù)蘇治療常用的晶體液為生理鹽水和乳酸林格液。低血容量休克時(shí)若以大量晶體液進(jìn)行復(fù)蘇，能夠引起血漿蛋白的稀釋以及膠體滲透壓的下降，同時(shí)出現(xiàn)組織水腫。另外，生理鹽水的特點(diǎn)是等滲但含氯高，大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒。乳酸林格液的特點(diǎn)在于電解質(zhì)組成接近生理，含有少量的乳酸。一般情況下，其所含乳酸可在肝臟迅速代謝，大量輸注乳酸林格液應(yīng)該考慮到其對(duì)血乳酸水平的阻礙。 （2） 膠體液 ，包括白蛋白、羥乙基淀粉、明膠、右旋糖酐和血漿。臨床上低血容量休克復(fù)蘇治療中應(yīng)用的膠體液

24、要緊有羥乙基淀粉和白蛋白。 羥乙基淀粉(HES)是人工合成的膠體溶液，最常用的為6的HES氯化鈉溶液，其滲透壓約為7734kPa(300mOsmL)。輸注1L HES能夠使循環(huán)容量增加7001 000mL。在使用安全性方面應(yīng)關(guān)注對(duì)腎功能的阻礙、對(duì)凝血的阻礙以及可能的過(guò)敏反應(yīng)，同時(shí)具有一定的劑量相關(guān)性。 目前臨床應(yīng)用的人工膠體還包括明膠和右旋糖酐，都能夠達(dá)到容量復(fù)蘇的目的。 白蛋白是一種天然的血漿蛋白質(zhì)，在正常人體構(gòu)成了血漿膠體滲透壓的75-80。作為天然膠體，白蛋白構(gòu)成正常血漿中維持容量與膠體滲透壓的要緊成分，因此在容量復(fù)蘇過(guò)程中常被選擇用于液體復(fù)蘇。但白蛋白價(jià)格昂貴，并有傳播血源性疾病的潛在

25、風(fēng)險(xiǎn)。（3） 復(fù)蘇治療時(shí)液體的選擇 膠體溶液和晶體溶液的要緊區(qū)不在于膠體溶液具有一定的膠體滲透壓，膠體溶液和晶體溶液的體內(nèi)分布也明顯不同。應(yīng)用晶體液和膠體液滴定復(fù)蘇達(dá)到同樣水平的充盈壓時(shí)，它們都能夠同等程度地恢復(fù)組織灌注。 （4） 復(fù)蘇液體的輸注 靜脈通路的重要性：低血容量休克時(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇刻不容緩，輸液的速度應(yīng)快到足以迅速補(bǔ)充丟失液體，以改善組織灌注。因此，在緊急容量復(fù)蘇時(shí)必須迅速建立有效的靜脈通路。中心靜脈導(dǎo)管以及肺動(dòng)脈導(dǎo)管的放置和使用應(yīng)在不阻礙容量復(fù)蘇的前提下進(jìn)行。3、輸血治療 失血性休克時(shí)，喪失的要緊是血液，然而，在補(bǔ)充血液、容量的同時(shí)，并非需要全部補(bǔ)充血細(xì)胞成分，也應(yīng)考慮到凝血因子的

26、補(bǔ)充。同時(shí)，應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，輸血也可能帶來(lái)的一些不良反應(yīng)甚至嚴(yán)峻并發(fā)癥。（1） 濃縮紅細(xì)胞 為保證組織的氧供，血紅蛋白降至70gL時(shí)應(yīng)考慮輸血。關(guān)于有活動(dòng)性出血的病人、老年人以及有心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)者。血紅蛋白保持在較高水平更為合理。無(wú)活動(dòng)性出血的病人每輸注1單位(200mL全血)的紅細(xì)胞其血紅蛋白升高約10gL，血細(xì)胞壓積升高約3。（2） 血小板 血小板輸注要緊適用于血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向的病人。血小板計(jì)數(shù)10g (kgmin)時(shí)以血管-受體興奮為主，收縮血管。（2） 多巴酚丁胺 多巴酚丁胺作為1、2受體興奮劑可使心肌收縮力增強(qiáng)，同時(shí)產(chǎn)生血管擴(kuò)張和減少后負(fù)荷。假如低血容量休克病人進(jìn)行充分

27、液體復(fù)蘇后仍然存在低心排血量，應(yīng)使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同時(shí)存在低血壓能夠考慮聯(lián)合使用血管活性藥。（3） 去甲腎上腺素、腎上腺素和新福林 僅用于難治性休克，其要緊效應(yīng)是增加外周阻力來(lái)提高血壓，同時(shí)也不同程度地收縮冠狀動(dòng)脈，可能加重心肌缺血。5、 酸中毒 低血容量休克時(shí)的有效循環(huán)量減少可導(dǎo)致組織灌注不足，產(chǎn)生代謝性酸中毒，其嚴(yán)峻程度與創(chuàng)傷的嚴(yán)峻性及休克持續(xù)時(shí)刻相關(guān)?？焖侔l(fā)生的代謝性酸中毒可能引起嚴(yán)峻的低血壓、心律失常和死亡。臨床上使用碳酸氫鈉能短暫改善休克時(shí)的酸中毒，但不主張常規(guī)使用。在失血性休克的治療中，碳酸氫鹽的治療只用于緊急情況或pH7.20。6、腸黏膜屏障功能的愛(ài)護(hù) （選用藥物H2

28、依舊質(zhì)子泵？） 失血性休克時(shí)，胃腸道黏膜低灌注、缺血缺氧發(fā)生得最早、最嚴(yán)峻。胃腸黏膜屏障功能迅速減弱，腸腔內(nèi)細(xì)菌或內(nèi)毒素向腸腔外轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)增加。此過(guò)程即細(xì)菌易位或內(nèi)毒素易位，愛(ài)護(hù)腸黏膜屏障功能，減少細(xì)菌與毒素易位，是低血容量休克治療的重要內(nèi)容。7、體溫操縱 嚴(yán)峻低血容量休克常伴有頑固性低體溫、嚴(yán)峻酸中毒、凝血障礙。失血性休克合并低體溫是一種疾病嚴(yán)峻的臨床征象，低體溫往往伴隨更多的血液丟失和更高的病死率。低體溫(4.5L(minm2)、氧輸送600 mL(minm2)及氧消耗170 mL(minm2)作為包括低血容量休克在內(nèi)的創(chuàng)傷高危病人的復(fù)蘇目標(biāo)。然而，有研究表明這些指標(biāo)并不能夠降低創(chuàng)傷病人的病

29、死率，發(fā)覺(jué)復(fù)蘇后通過(guò)治療達(dá)到超正常氧輸送指標(biāo)的病人存活率較未達(dá)標(biāo)的病人無(wú)明顯改善。然而，也有研究認(rèn)為，復(fù)蘇早期已達(dá)到上述指標(biāo)的病人，存活率明顯上升。因此，嚴(yán)格地講，該指標(biāo)可作為一個(gè)預(yù)測(cè)預(yù)后的指標(biāo)，而非復(fù)蘇終點(diǎn)目標(biāo)。3、 Sv02 SvO2的變化可反映全身氧攝取，在理論上能表達(dá)氧供和氧攝取的平衡狀態(tài)。4、 血乳酸 血乳酸的水平、持續(xù)時(shí)刻與低血容量休克病人的預(yù)后緊密相關(guān)，持續(xù)高水平的血乳酸(4mmolL)預(yù)示病人的預(yù)后不佳。血乳酸清除率比單純的血乳酸值能更好地反映病人的預(yù)后。以乳酸清除率正常化作為復(fù)蘇終點(diǎn)優(yōu)于MAP和尿量，也優(yōu)于以D02、V02和CI。以達(dá)到血乳酸濃度正常(2mmolL)為標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)

30、蘇的第一個(gè)24h血乳酸濃度恢復(fù)正常(2mmolL)極為關(guān)鍵，在現(xiàn)在間內(nèi)血乳酸降至正常的病人，在病因消除的情況下，病人的存活率明顯增加。5、 堿缺失 堿缺失可反映全身組織酸中毒的程度。堿缺失可分為：輕度(-2-5mmolL)，中度(-5-15mmolL)，重度(PaCO2，P(ga)CO2差不大小與缺血程度有關(guān)。PgC02正常值65kPa，P(ga)CO2正常值730作為終點(diǎn)，同時(shí)達(dá)到這一終點(diǎn)的時(shí)刻24h與超正常氧輸送為終點(diǎn)的復(fù)蘇效果類(lèi)似，然而比氧輸送能更早、更精確地預(yù)測(cè)病人的死亡和MODS的發(fā)生。7、其他 皮膚、皮下組織和肌肉血管床可用來(lái)更直接地測(cè)定局部細(xì)胞水平的灌注。經(jīng)皮或皮下氧張力測(cè)定、近

31、紅外線光譜分析及應(yīng)用光導(dǎo)纖維測(cè)定氧張力測(cè)定等新技術(shù)已將復(fù)蘇終點(diǎn)推進(jìn)到細(xì)胞和亞細(xì)胞水平。然而，缺乏上述技術(shù)快速準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)結(jié)果及大規(guī)模的臨床驗(yàn)證。附：容量負(fù)荷試驗(yàn)一般認(rèn)為，容量負(fù)荷試驗(yàn)的目的在于分析與推斷輸液時(shí)的容量負(fù)荷與心血管反應(yīng)的狀態(tài)，以達(dá)到既能夠快速糾正已存在的容量缺失，又盡量減少容量過(guò)度負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)和可能的心血管不良反應(yīng)。容量負(fù)荷試驗(yàn)包括以下四方面：液體的選擇，輸液速度的選擇，時(shí)機(jī)和目標(biāo)的選擇和安全性限制。后兩方面可簡(jiǎn)單歸納為機(jī)體對(duì)容量負(fù)荷的反應(yīng)性和耐受性，關(guān)于低血容量休克血流淌力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定的病人應(yīng)該積極使用容量負(fù)荷試驗(yàn)。*如何做補(bǔ)液試驗(yàn)以及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：即在30min內(nèi)輸入5001000ml

32、晶體液或300500ml膠體液,同時(shí)依照患者反應(yīng)性(血壓升高和尿量增加)和耐受性(血管內(nèi)容量負(fù)荷過(guò)多)來(lái)決定是否再次給予快速補(bǔ)液試驗(yàn)(推舉級(jí)不:E級(jí))。快速補(bǔ)液試驗(yàn)也稱(chēng)為容量負(fù)荷試驗(yàn),是快速糾正低血容量狀態(tài)的最佳方法?？焖傺a(bǔ)液試驗(yàn)明顯不同于持續(xù)靜脈液體輸入,通過(guò)短時(shí)刻內(nèi)輸注大量的液體,緊密觀看血壓、心率、尿量、肢體溫度等反映器官灌注的指標(biāo),同時(shí)需要嚴(yán)密觀看肺部濕口羅音等肺水腫的征象,以評(píng)價(jià)機(jī)體對(duì)快速補(bǔ)液的耐受性。因此,快速補(bǔ)液試驗(yàn)?zāi)軌蛟u(píng)估患者對(duì)容量負(fù)荷的反應(yīng),評(píng)價(jià)血容量減少的程度,從而指導(dǎo)液體治療。靜脈血管擴(kuò)張和毛細(xì)血管通透性增加是嚴(yán)峻感染和感染性休克重要的病理生理特征。靜脈血管的擴(kuò)張使容量血

33、管的容積明顯增加,毛細(xì)血管通透性增加使大量的血管內(nèi)液體滲漏到血管外組織間隙和第三間隙,使有效循環(huán)血量急劇降低。因此,在嚴(yán)峻感染和感染性休克早期,往往需大容量的液體復(fù)蘇,每日的液體輸入量遠(yuǎn)高于出量(即正平衡)。因此,由于不同感染性休克患者有效循環(huán)血量降低的程度不同,不同患者液體正平衡的程度就有專(zhuān)門(mén)大差異,因此,液體平衡量并不能講明液體復(fù)蘇是否充分。 九、選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)大咯血采取內(nèi)科保守治療方法，往往效果不佳，外科治療又受諸多因素阻礙而不能及時(shí)實(shí)施，患者多死于失血性休克或窒息，死亡率可高達(dá)50%以上。隨著介入放射學(xué)的進(jìn)展，選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)（SBAE）成為臨床搶救治療肺結(jié)核大咯血的一種

34、安全有效的方法。 一、適應(yīng)癥 1、急性大咯血（300毫升/24小時(shí)），經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者 2、反復(fù)大咯血，不適宜手術(shù)或拒絕手術(shù)者 3、經(jīng)手術(shù)治療又復(fù)發(fā)咯血者 4、反復(fù)中等量咯血（100-300毫升/24小時(shí)） 5、結(jié)核病引起的長(zhǎng)期反復(fù)小量咯血，痰中帶血，內(nèi)科治療無(wú)效而病人堅(jiān)持要求者，為相對(duì)適應(yīng)癥 6、隱源性咯血希望明確診斷并作治療者二、禁忌癥1、有嚴(yán)峻出血傾向、感染、重要臟器衰竭、全身一般情況差或不穩(wěn)定及不能平臥者 2、導(dǎo)管不能牢固插入靶血管開(kāi)口者3、造影劑過(guò)敏及甲狀腺功能亢進(jìn)者三、術(shù)中要緊風(fēng)險(xiǎn)1、造影劑過(guò)敏2、未能找到（或全部找到）出血責(zé)任血管，術(shù)后仍有咯血或不久后再發(fā)咯血3、造影劑腎臟損傷（

35、造影劑腎病）4、脊髓損傷（可出現(xiàn)延遲性脊髓損傷）導(dǎo)致癱瘓5、異位栓塞（如肋間動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致局部皮膚壞死、腸壞死、下肢血管栓塞導(dǎo)致壞死等）6、存在支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺導(dǎo)致肺栓塞，存在支氣管動(dòng)脈-肺靜脈瘺導(dǎo)致體循環(huán)栓塞7、血管壁粥樣斑塊脫落導(dǎo)致栓塞（腦梗塞等）四、術(shù)后常規(guī)處理股動(dòng)脈壓迫器壓迫止血6-8小時(shí)，壓迫程度以不阻斷下肢血流、穿刺部位無(wú)出血為宜，可觸及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，患者無(wú)下肢麻木疼痛感，可每2小時(shí)松解一圈（逆時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)1圈），6-8小時(shí)后可拆除壓迫器，需要再次行介入治療者可建議患者清洗保留壓迫器術(shù)后鼓舞飲水，無(wú)禁忌癥者水化治療促進(jìn)造影劑排出（水化治療：生理鹽水每日1500-2000毫升），必要時(shí)

36、可加用小劑量多巴胺處理（0.5-2.5ug/Kg.min），記24尿量1-2天，（嚴(yán)峻高鉀血癥、酸中毒、及內(nèi)科無(wú)法操縱的容量負(fù)荷增加、出現(xiàn)尿毒癥的癥狀及體征者則需要透析治療），術(shù)后3-5天復(fù)查腎功能及尿常規(guī)，肝癌栓塞化療者復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、AFP、凝血功能等術(shù)后對(duì)癥處理（護(hù)肝、栓塞治療者抗感染治療、止吐、鎮(zhèn)痛等），脾栓塞患者需注意形成脾膿腫，需定期復(fù)查彩超、腹部CT或MR等。十、支氣管內(nèi)鏡介入治療支氣管內(nèi)鏡在咯血診療中發(fā)揮著重要的作用。支氣管內(nèi)鏡檢查常常能及時(shí)發(fā)覺(jué) 14 級(jí)支氣管內(nèi)的病變及出血部位,一般能依照鏡下所見(jiàn)來(lái)推斷病因, 同時(shí)結(jié)合支氣管內(nèi)鏡活檢、支氣管內(nèi)鏡刷片檢查、支氣管肺泡灌洗液

37、的細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)和抗酸染色等檢查來(lái)進(jìn)一步確定咯血病因，極大提高了咯血病因定性和定位的診斷率。在治療方面，支氣管內(nèi)鏡對(duì)中小量咯血的止血作用是確信的，可有效防止窒息、肺不張和吸入性肺炎等并發(fā)癥；直視下于出血部位行局部止血，效果明顯。同時(shí)選擇合適時(shí)機(jī)，經(jīng)支氣管內(nèi)鏡下注入血管收縮劑、凝血藥物治療大咯血，同樣作用迅速，效果確切。一 、支氣管內(nèi)鏡止血適應(yīng)癥1、對(duì)持續(xù)咯血、診斷及出血部位不明確的患者；2、 藥物治療無(wú)效的患者；3、出現(xiàn)窒息先兆者。二、 支氣管內(nèi)鏡止血禁忌癥嚴(yán)峻心肺功能障礙、極度衰竭患者三、 咯血時(shí)軟、硬質(zhì)支氣管鏡的選擇軟質(zhì)支氣管鏡檢查便于床邊進(jìn)行，易置入。且刺激性小，能夠到達(dá)遠(yuǎn)端支氣管，有利

38、于局部灌洗冰鹽水或應(yīng)用止血藥物。軟鏡缺陷在于視野易被污染，吸引孔道相對(duì)較細(xì)，易被血栓堵塞。硬鏡便于通氣，能更好吸引出血和分泌物，以維持遠(yuǎn)端氣道通暢，但缺點(diǎn)在于置入困難，刺激性大，需全麻下進(jìn)行。不利于看到上葉支氣管或遠(yuǎn)端氣道的病變。三、 治療方法（一）冷鹽水及止血藥物灌洗： 1、術(shù)前向家屬講明纖支鏡檢查的必要性及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)， 做好病人術(shù)前心理護(hù)理。2、時(shí)機(jī)一般選擇為咯血間歇， 關(guān)于急診大咯血藥物止血無(wú)效， 并出現(xiàn)早期休克或窒息者， 應(yīng)緊急床邊纖支鏡檢查、 止血。術(shù)前 30 min 肌內(nèi)注射阿托品 0. 5 mg， 2%利多卡因行咽喉麻醉， 安定 5 10 mg 肌注，并建立靜脈通道， 行心電、 血

39、氧飽和度監(jiān)測(cè)， 鼻導(dǎo)管高濃度吸氧， 保證 SPO 2 90%。3、患者取平臥位， 纖支鏡經(jīng)鼻腔進(jìn)入， 邊進(jìn)邊吸凈血液， 入聲門(mén)后經(jīng)纖支鏡吸引孔導(dǎo)管注入 2%利多卡因 35 ml， 進(jìn)一步麻醉氣管、 支氣管黏膜， 并觀看出血情況， 一般先吸出健側(cè)支氣管內(nèi)積血，改善通氣，再進(jìn)患側(cè)，關(guān)于大的血凝塊，采納鉗夾、負(fù)壓吸引相結(jié)合的方式， 如發(fā)覺(jué)出血部位可優(yōu)先止血， 可予冰生理鹽水(4)5 ml 十腎上腺素 1 mg 和凝血酶交替向出血部位噴灑。4、認(rèn)真觀看無(wú)明顯活動(dòng)性出血后退出內(nèi)鏡鏡。術(shù)中嚴(yán)密觀看患者的呼吸、血壓、心電、血氧飽和度及神志。（二 ）支氣管鏡引導(dǎo)放置球囊導(dǎo)管選擇單腔氣管導(dǎo)管。先將氣管導(dǎo)管套入支

40、氣管鏡近端，然后將支氣管鏡插入氣管和支氣管，直視下明確出血部位，再以支氣管鏡為引導(dǎo)，將氣管導(dǎo)管插入無(wú)出血側(cè)的主支氣管。氣囊充血即可愛(ài)護(hù)健側(cè)肺不致被再吸入血液，同時(shí)可經(jīng)支氣管鏡吸出健側(cè)殘留血塊，愛(ài)護(hù)健側(cè)通氣。（三）經(jīng)支氣管鏡激光冷凍止血：支氣管鏡下激光止血要緊應(yīng)用激光的熱效應(yīng)，當(dāng)?shù)凸β实募す庹找罱M織時(shí)，一部分激光被組織汲取，轉(zhuǎn)化為熱能而產(chǎn)生一系列變化，使出血組織蛋白質(zhì)凝固，血管閉塞而達(dá)到止血目的。（四）經(jīng)支氣管鏡微波止血微波止血的機(jī)制是使血管及其周?chē)M織凝固，血管內(nèi)皮細(xì)胞變性，導(dǎo)致血栓形成。氣道腔內(nèi)微波止血的前提是出血的部位必須在可見(jiàn)范圍內(nèi)，且微波輸出器必須接觸到出血部位。對(duì)纖支鏡治療療效的不

41、確定性、 治療的安全性及檢查治療的時(shí)機(jī)存在異議， 擔(dān)心纖支鏡檢查時(shí)加重患者咳嗽， 負(fù)壓吸引使凝血塊脫落，加劇出血;活動(dòng)性出血會(huì)污染鏡頭，造成視野不清，難以分辨病灶;纖支鏡堵塞氣道，加重低氧;纖支鏡吸引管內(nèi)徑小，大出血時(shí)吸除積血不及時(shí)，可加重窒息，從而危及患者的生命;纖支鏡檢查治療過(guò)程中誘發(fā)心腦血管疾病，但這不應(yīng)將大咯血列為纖支鏡檢查的禁忌。目前比較一致的意見(jiàn)是：關(guān)于臨床急性惡化的患者應(yīng)立即進(jìn)行，關(guān)于穩(wěn)定的患者延遲到48小時(shí)之后再進(jìn)行。十一、大咯血的手術(shù)治療對(duì)內(nèi)科及介入治療無(wú)效且出血部位明確、局限的患者可考慮手術(shù)治療。咯血時(shí)的手術(shù)治療要緊方法為手術(shù)切除出血部位支氣管及相應(yīng)肺組織以起到切除病灶肺組

42、織并止血的目的，是根治性的治療方案。小量間斷咯血患者可經(jīng)充分預(yù)備后手術(shù)治療，風(fēng)險(xiǎn)小且并發(fā)癥低，可等同于常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)。而中、大量咯血的患者常需要急診手術(shù)治療，風(fēng)險(xiǎn)大、并發(fā)癥多，需要慎重。一、手術(shù)適應(yīng)癥 1、24h咯血量超過(guò)500ml，或24h內(nèi)1次咯血量達(dá)00ml以上，經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)止血趨勢(shì)。 2、反復(fù)大咯血，持續(xù)時(shí)刻長(zhǎng)，患者咳痰乏力有引起窒息先兆時(shí)。 3、一葉肺或一側(cè)肺有明確的慢性不可逆性病變(如支氣管擴(kuò)張、空洞性肺結(jié)核、肺膿腫、肺曲菌球等)。 4、胸部CT檢查及病史詢問(wèn)考慮無(wú)明顯心肺功能障礙的，無(wú)嚴(yán)峻的基礎(chǔ)病或有基礎(chǔ)病但病情操縱教穩(wěn)定對(duì)手術(shù)無(wú)阻礙的。 5、相關(guān)檢查能明確出血部位，且出血部位位于

43、一側(cè)肺組織內(nèi)。 6、長(zhǎng)期反復(fù)咯血，內(nèi)科治療無(wú)效，病灶部位明確且局限的患者。 7、關(guān)于慢性感染性原發(fā)病要求原發(fā)病差不多操縱，如肺結(jié)核要求規(guī)則抗結(jié)核治療至少一月以上，肺部真菌病要求抗真菌治療（伊曲康唑、伏立康唑及卡泊芬凈等）至少一周以上。二、手術(shù)禁忌癥1、兩肺廣泛的布滿性病變，(如兩肺廣泛支氣管擴(kuò)張，多發(fā)性支氣管肺囊腫等)。2、全身情況差，心、肺功能代償不全。 3、術(shù)前不能明確出血部位或出血部位位于雙側(cè)肺組織內(nèi)的。 4、出血部位與CT等影像學(xué)檢查所見(jiàn)肺部病灶部位不符合，雖可考慮手術(shù)，但患者沒(méi)有強(qiáng)烈的手術(shù)意愿的。 5、嚴(yán)峻的基礎(chǔ)病未能有效操縱且對(duì)手術(shù)有較大阻礙的。三、術(shù)中對(duì)出血部位的推斷及預(yù)防術(shù)后再

44、出血的措施1、術(shù)前或麻醉后采取纖維支氣管鏡檢查明確出血部位，對(duì)不能確定的采取血管造影檢查明確。 2、術(shù)中探查各個(gè)肺葉及肺段，淤血或膨脹不全的肺葉通常為出血部位。 3、結(jié)合患者咯血時(shí)體位、患者感受的出血部位、胸部CT及纖維支氣管鏡檢查發(fā)覺(jué)的出血部位進(jìn)行相互印證，最終確定出血部位。4、術(shù)中對(duì)支氣管進(jìn)行探查，觀看有無(wú)活動(dòng)性出血，必要時(shí)再次纖維支氣管鏡檢查確定出血停止。5、術(shù)中解剖手術(shù)側(cè)支氣管動(dòng)脈并結(jié)扎，完全消除潛在的出血點(diǎn)。四、手術(shù)后相關(guān)治療措施1、積極輔助患者排痰，促使肺復(fù)張。2、操縱感染，預(yù)防肺部炎癥。3、操縱原發(fā)病。4、保持引流通暢，觀看引流液的量及性狀。5、改善患者一般情況：輸血及血漿，一般

45、支持治療。 6、觀看患者痰的性狀，觀看有無(wú)再咯血。十二、大咯血患者安全護(hù)理原則一、觀看要點(diǎn)1、病人的呼吸、血壓、脈搏、心率、神志、尿量、皮膚及甲床色澤，及時(shí)發(fā)覺(jué)休克。2、咯血顏色和量，并記錄。3、止血藥物的作用和副作用。4、窒息的先兆癥狀：咯血停止、紫紺、自感胸悶、心慌、大汗淋漓、喉癢有血腥味及精神高度緊張等情況。 二、護(hù)理措施1、宜臥床休息，保持安靜，幸免不必要的交談。及時(shí)清除血污物品，保持床單位整潔。2、護(hù)士應(yīng)向病人做必要的解釋?zhuān)蛊浞潘缮硇?，配?HYPERLINK /tag/view/id- 治療，鼓舞患者將血輕輕咯出。3、一般靜臥休息，使小量咯血自行停止。大咯血病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，減

46、少翻動(dòng)，協(xié)助病人取患側(cè)臥位，頭側(cè)向一邊，有利于健側(cè)通氣，對(duì)肺 HYPERLINK /tag/view/id- 結(jié)核病人還可防止病灶擴(kuò)散。4、保證靜脈通路通暢，并正確計(jì)算每分鐘滴速。5、準(zhǔn)確記錄出血量和每小時(shí)尿量。6、應(yīng)備齊急救藥品及器械。如止血?jiǎng)?、?qiáng)心劑，呼吸中樞興奮劑等藥物。此外應(yīng)備開(kāi)口器、金屬壓舌板、舌鉗、氧氣筒或氧氣枕、電動(dòng)吸引器等急救器械。7、藥物應(yīng)用(1)止血藥物：咯血量較大者常用腦垂體后葉素50單位加入10葡萄糖40ml緩慢靜脈推注，或用腦垂體后葉素加入葡萄糖氯化鈉中靜脈滴注。注意觀看用藥不良反應(yīng)。高血壓，冠心病，孕婦禁用。(2)冷靜劑：對(duì)煩躁不安者常用冷靜劑，如地西泮51 Omg肌注。噤用嗎啡、派替定，以免抑制呼吸。(3)止咳劑：大咯血伴劇烈咳嗽時(shí)可用少量止咳藥。8、大咯血者暫禁食，小咯血者宜進(jìn)少量涼或溫的流質(zhì)飲食，幸免飲用濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料，多飲水及多食富含 HYPERLINK /tag/view/id- 纖維素食物，以保持大便通暢。便秘時(shí)可給緩瀉劑以防誘發(fā)其咯血。窒息的預(yù)防及搶救配合：（1）應(yīng)向病人講明咯血時(shí)不要屏氣，否則易誘發(fā)喉頭痙攣，如出血引流不暢形成血塊，將造成呼吸道堵塞。應(yīng)盡量將血輕輕咯出，以防窒息。（2）預(yù)備好搶救用品如吸痰器、鼻導(dǎo)管、氣管插管和氣管切開(kāi)包。（3）一旦出現(xiàn)窒息，開(kāi)放氣道