2022-2023年（備考資料）臨床“三基”-醫(yī)學(xué)臨床三基(急診科)歷年真題精選一含答案試卷1

1、2022-2023年（備考資料）臨床“三基”-醫(yī)學(xué)臨床三基(急診科)歷年真題精選一(含答案）一.綜合考核題庫(kù)(共35題)1.既往史正確答案:1過(guò)去健康狀況及患過(guò)的疾病。2傳染病史及傳染病接觸史。3外傷及手術(shù)史。4預(yù)防接種史。5過(guò)敏史。2.腹壁反射正確答案:1受檢者取仰臥位，雙下肢稍屈曲，檢查者用火柴桿或鈍頭竹簽按上、中、下三個(gè)部位輕劃腹壁皮膚2上腹壁反射：沿肋弓方向從外向內(nèi)劃3中腹壁反射：沿臍水平方向從外向內(nèi)劃4下腹壁反射t沿腹股溝方向從外向內(nèi)劃5劃動(dòng)時(shí)輕而迅速，兩側(cè)對(duì)比，先左后右3.語(yǔ)言要通俗易懂正確答案:使病人能夠理解詢問(wèn)者的話，避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)發(fā)問(wèn)。如對(duì)心臟病患者問(wèn)診時(shí)，可問(wèn)：“你在夜間

2、睡眠時(shí)，有無(wú)突然憋醒的情況?“而不能問(wèn)：“你有陣發(fā)性夜間呼吸困難嗎?“不應(yīng)使用具有特定涵義的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，如“里急后重“鼻衄“隱血“譫語(yǔ)“等。4.淺表淋巴結(jié)正確答案:1檢查部位及順序耳前、耳后、枕后、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩。2檢查方法被檢查部位的皮膚和肌肉盡量松弛，檢查者以示指和中指的指腹緊貼被檢查部位進(jìn)行滑動(dòng)觸診，即輕輕加壓，并作柔和、緩慢的滑動(dòng)及旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，滑動(dòng)是指皮膚與其皮下結(jié)構(gòu)之間滑動(dòng)，而不是手指與皮膚之間滑動(dòng)。(1)耳前淋巴結(jié)：雙手分別置于兩側(cè)耳前區(qū)(耳屏前方)同時(shí)觸診。(2)耳后淋巴結(jié)：雙手分別置于兩側(cè)耳后區(qū)(乳突表面、胸鎖乳突肌止點(diǎn)處)同時(shí)觸診。(

3、3)枕后淋巴結(jié)：雙手同時(shí)置于枕部觸診(斜方肌起點(diǎn)與胸鎖乳突肌止點(diǎn)之間)。(4)頜下淋巴結(jié)：囑受檢者頭稍低，檢查者雙手分別置于兩側(cè)下頜骨內(nèi)側(cè)(下頜角與頦部之中間)，以屈曲的手指同時(shí)觸診兩側(cè)頜下淋巴結(jié)。(5)頦下淋巴結(jié)：以右手屈曲的手指置于頦下中線處觸診。(6)頸前、頸后淋巴結(jié)：囑受檢者頭稍低或偏向檢查側(cè)，檢查者雙手同時(shí)或先以右手檢查左側(cè)，然后左手檢查右側(cè)，觸診兩側(cè)頸前淋巴結(jié)(位于胸鎖乳突肌表面及下頜角處)、頸后淋巴結(jié)(位于斜方肌前緣)。(7)鎖骨上淋巴結(jié)：囑受檢者頭稍向前屈，稍聳肩，再放松，檢查者以左手觸受檢者右側(cè)，右手觸左側(cè)，同時(shí)檢查兩側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)(位于胸鎖乳突肌與鎖骨之間的交角處)。(8)

4、腋窩5群淋巴結(jié)：檢查者以左手抬高受檢者左上肢，右手置于其腋窩頂部，再將受檢者手放下，觸診尖群；然后手指掌面轉(zhuǎn)向腋前壁觸診前群；轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，輕輕向下滑動(dòng)觸診內(nèi)側(cè)群；再次將受檢者上肢抬高，將手重新置于腋窩頂部，然后手指掌面轉(zhuǎn)向后方觸診后群；轉(zhuǎn)向肱骨，沿肱骨內(nèi)側(cè)面向下滑動(dòng)觸診外側(cè)群；以右手抬高受檢者右上肢，左手以同樣方法檢查右側(cè)腋窩淋巴結(jié)。(9)滑車上淋巴結(jié)：檢查者左手扶托受檢者左前臂使肘關(guān)節(jié)屈曲，看清肱二、三頭肌之間的肌溝，右手示指、中指和無(wú)名指從上臂后方伸至肌溝內(nèi)自上而下觸摸。同樣以右手扶托受檢者右前臂，以左手示指、中指、無(wú)名指進(jìn)行觸摸(滑車上淋巴結(jié)位于肱骨內(nèi)上髁上34cm處)。(10)腹股溝淋巴

5、結(jié)：雙手分別置于兩側(cè)腹股溝區(qū)同時(shí)觸診沿腹股溝韌帶下方排列的橫組和沿大隱靜脈排列的縱組。(11)有；腘窩淋巴結(jié)：囑受檢者雙下肢屈曲，檢查者雙手分別置于兩側(cè)腘窩處同時(shí)觸診。3檢查內(nèi)容各部位淋巴結(jié)大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動(dòng)度、粘連融合情況，局部皮膚有無(wú)紅腫、瘢痕及潰瘍或瘺管等。正常各部位表淺淋巴結(jié)很小，直徑多在0205cm，質(zhì)地柔軟，表面光滑，與毗鄰組織無(wú)粘連，不易觸及，亦無(wú)壓痛。局部淋巴結(jié)腫大的原因有：非特異性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核、惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。全身性淋巴結(jié)腫大的原因，可見(jiàn)于急、慢性淋巴腺炎，傳染性單核細(xì)胞增多癥，淋巴瘤，各型急、慢性白血病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，鏈霉素過(guò)敏反應(yīng)等。5.頭部正確答

6、案:檢查頭部時(shí)受檢者取坐位或仰臥位。6.氣管位置正確答案:1受檢者取坐位或仰臥位，頸部處于自然直立狀態(tài)，兩肩等高2右手示指與環(huán)指分別置于受檢者兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上3以中指觸摸氣管或氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙判斷氣管有無(wú)偏移7.胸壁正確答案:(1)觀察胸壁有無(wú)靜脈充盈或曲張。(2)用手指輕壓胸壁檢查有無(wú)壓痛、皮下氣腫。若有皮下氣腫，用手按壓時(shí)，氣體在皮下組織中移位，可形成捻發(fā)感或握雪感。正常人胸壁無(wú)明顯靜脈可見(jiàn)，無(wú)皮下氣腫及胸壁壓痛。胸壁靜脈充盈或曲張常見(jiàn)于上、下腔靜脈梗阻。皮下氣腫多為肺、氣管及胸膜外傷或病變破潰，使氣體逸出，存積于皮下所致，有時(shí)也見(jiàn)于胸壁產(chǎn)氣桿菌感染。肋間神經(jīng)炎、肋骨軟骨炎、胸

7、壁軟組織炎及肋骨骨折等可有胸壁局部壓痛。白血病可出現(xiàn)胸骨壓痛及叩擊痛。8.腹部正確答案:(一)腹部體表標(biāo)志及分區(qū)1體表標(biāo)志 前面的體表標(biāo)志有胸骨的劍突、肋弓下緣、髂前上棘、臍、腹直肌外緣、腹中線、腹股溝韌帶等；后背有肋脊角等。2腹部分區(qū) 腹部分區(qū)有四區(qū)法及九區(qū)法，四區(qū)法是以臍為中心劃一水平線與一垂直線，兩線相交將腹部分為左、右上腹及左、右下腹四區(qū)。九區(qū)法是用兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為九個(gè)區(qū)。上面的水平線為兩側(cè)第10肋骨下緣的連線；下面的水平線為兩側(cè)髂前上棘的連線；左、右兩條垂直線是在髂前上棘至腹正中線的水平線的中點(diǎn)上所做的垂直線。九個(gè)區(qū)為右上腹(右季肋部)、上腹部、左上腹(左季肋部)、右

8、側(cè)腹(右腰部)、中腹部(臍部)、左側(cè)腹(左腰部)、右下腹(右髂部)、下腹部(恥骨上部)、左下腹(左髂部)。(二)視診1腹部外形 觀察受檢者腹部外形，注意腹部是否對(duì)稱，有無(wú)隆起或凹陷等。正常人平臥時(shí)腹部平坦，兩側(cè)對(duì)稱，小兒和體胖者腹部飽滿。老年人和消瘦者腹部低平。全腹膨隆見(jiàn)于腹腔積液、胃腸脹氣、巨大腹塊、氣腹等。腹部局限性膨隆，見(jiàn)于腹內(nèi)有增大的臟器腫瘤、炎性包塊、局部積液或局部腸曲脹氣等。全腹凹陷多見(jiàn)于顯著消瘦、嚴(yán)重脫水、惡病質(zhì)等。局部凹陷多由于手術(shù)后腹壁瘢痕收縮所致。2呼吸運(yùn)動(dòng) 觀察受檢者腹式呼吸，即腹壁隨呼吸而上下起伏，注意有無(wú)減弱或消失。正常時(shí)男性及兒童以腹式呼吸為主，成年女性則以胸式呼吸

9、為主。腹膜炎、大量腹腔積液或巨大腹塊等可使腹式呼吸減弱或消失。3腹壁皮膚 觀察受檢者腹部皮膚有無(wú)皮疹、色素、條紋、瘢痕等。充血性或出血性皮疹見(jiàn)于發(fā)疹性高熱疾病。左腰部呈藍(lán)色，可見(jiàn)于急性出血性壞死性胰腺炎。臍周圍或下腹壁皮膚發(fā)藍(lán)為腹腔大出血的征象。腹部瘢痕多為外傷、手術(shù)或皮膚感染的遺跡。4腹壁靜脈 觀察受檢者腹壁靜脈有無(wú)曲張。腹壁靜脈曲張最常見(jiàn)于門靜脈循環(huán)障礙或上、下腔靜脈回流受阻。檢查腹壁曲張靜脈的血流方向，有助于判定靜脈阻塞部位。門靜脈高壓而形成的腹壁靜脈曲張，血流方向與正常相同，即臍以下往下流，臍以上往上流；下腔靜脈梗阻所致的腹壁靜脈曲張，是臍以下也往上流；上腔靜脈梗阻時(shí)，臍以上亦是自上往

10、下流。檢查血流方向的方法：選擇一段沒(méi)有屬支的靜脈，檢查者將右手示指和中指并攏壓在該段靜脈上，然后將一只手指沿著靜脈緊壓而向外移動(dòng)，將靜脈中的血液擠出，到一定距離后放松這一手指，另一指仍緊壓靜脈，如果這一段擠空的靜脈很快充盈，血流方向是從放松的手指一端流向緊壓的手指一端。正常人腹壁靜脈一般看不清楚，在消瘦和膚色較白的人，隱約可見(jiàn)。5蠕動(dòng)波 觀察受檢者腹部有無(wú)胃腸蠕動(dòng)波。正常人腹部一般看不到胃腸蠕動(dòng)波，但在腹壁菲薄多產(chǎn)婦或極度消瘦者，偶可看到胃腸蠕動(dòng)波。在胃腸道梗阻時(shí)，可出現(xiàn)胃、腸蠕動(dòng)波或胃、腸型。6上腹部搏動(dòng) 觀察受檢者上腹部有無(wú)搏動(dòng)。上腹部搏動(dòng)大多由腹主動(dòng)脈搏動(dòng)傳導(dǎo)所致，可見(jiàn)于正常人較瘦者。有

11、時(shí)見(jiàn)于右心室肥大、腹主動(dòng)脈或其分支的動(dòng)脈瘤病人。(三)聽(tīng)診1腸鳴音 聽(tīng)診器放于臍附近聽(tīng)診至少1min，如未聽(tīng)到腸鳴音則應(yīng)延長(zhǎng)至聽(tīng)到腸鳴音或5min為止。正常人腸鳴音每分鐘45次，若每分鐘達(dá)10次以上，為腸鳴音亢進(jìn)；持續(xù)35min才聽(tīng)到一次或仍聽(tīng)不到腸鳴音，則為腸鳴音減弱或消失。(1)腸鳴音亢進(jìn)：見(jiàn)子急性腸炎、服瀉藥后或胃腸道大出血時(shí)，腸鳴音響亮、高亢，見(jiàn)于機(jī)械性腸梗阻。如腸梗阻持續(xù)存在，則腸鳴音減弱。(2)腸鳴音減弱或消失：見(jiàn)于急性腹膜炎、電解質(zhì)紊亂或嚴(yán)重膿毒血癥引起的腸麻痹。2血管雜音 將聽(tīng)診器體件置于腹壁上，全面聽(tīng)診各區(qū)，尤其注意左右上腹部、中腹部臍周圍及其左右上方、下腹部，聽(tīng)診有無(wú)血管雜

12、音。正常人腹部無(wú)血管雜音，但在妊娠5個(gè)月以上的孕婦，臍下左或右方可聽(tīng)到胎心音。病理性血管雜音有動(dòng)脈性和靜脈性雜音。動(dòng)脈性雜音：腹中部的收縮期血管雜音(噴射性雜音)常提示腹主動(dòng)脈瘤或腹主動(dòng)脈狹窄。腎動(dòng)脈狹窄可在臍左右處聽(tīng)到收縮期血管雜音。左葉肝癌壓迫肝動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈時(shí)，在包塊部位可聽(tīng)到收縮期吹風(fēng)樣雜音。靜脈性雜音為連續(xù)的“嗡鳴“聲，無(wú)收縮期與舒張期性質(zhì)，常出現(xiàn)在臍周或上腹部。肝硬化伴有門靜脈高壓病人，有時(shí)在臍的附近或在胸骨劍突下部聽(tīng)到一種連續(xù)的靜脈“嗡鳴“聲，壓迫脾時(shí)，此音加強(qiáng)。3搔彈音 在腹部聽(tīng)診搔彈音的改變可協(xié)助測(cè)定肝下緣和微量腹腔積液。(1)肝下緣的測(cè)定：檢查者將聽(tīng)診器體件置于受檢者劍突下

13、的肝左葉上，用左手示指與中指按之，左手拇指端則按在右鎖骨中線與右肋緣的交點(diǎn)，作為標(biāo)志。右手掌面向上，環(huán)指及小指屈曲，示指、中指半伸，中指稍向上用勁，示指則往下緊擦過(guò)中指，以示指端彈擊腹壁，彈擊沿右鎖骨中線肋緣下自上而下反復(fù)用力均勻地進(jìn)行。當(dāng)彈擊進(jìn)行至下面有肝存在的腹壁表面時(shí)，則可聽(tīng)到響亮而近耳的“嘭、嘭“聲，當(dāng)離開(kāi)肝而彈擊到鄰近臟器時(shí)，則叩診音迅速轉(zhuǎn)為低弱而遠(yuǎn)且音色不同的“啪、啪“聲。此聲音轉(zhuǎn)變之處即肝下緣所在。為了確定肝左葉下緣，可用聽(tīng)搔法檢查輔助。受檢者仰臥，檢查者用左手將聽(tīng)診器體件放于前正中線上，估計(jì)在肝下緣與臍之間，自聽(tīng)診器體件上緣起，用右手示指指端沿前正中線，由下向上輕輕搔劃腹壁，當(dāng)

14、搔至某一點(diǎn)時(shí)，聽(tīng)診音突然變低，此點(diǎn)深處即為肝左葉的下緣。(2)微量腹腔積液的測(cè)定：受檢者取肘膝位數(shù)分鐘，使腹腔積液積聚于腹內(nèi)最低處的臍區(qū)，將膜式聽(tīng)診器體件放在此處的皮膚表面，檢查者用手指輕彈側(cè)腹部并靜聽(tīng)其聲音。用同一強(qiáng)度在同一處重復(fù)輕彈，體件則向遠(yuǎn)側(cè)移動(dòng)，當(dāng)聲音突然變響時(shí)，體件所在處即為腹腔積液邊緣。用聽(tīng)彈法檢查可鑒定出少至120ml的游離腹腔積液。(四)叩診1腹部叩診 從左下腹開(kāi)始，逆時(shí)鐘方向，由下而上，從左到右，順序叩診全腹(4個(gè)象限)。正常情況下，腹部叩診除肝、脾所在部位，增大的膀胱和子宮占據(jù)的部位，以及兩側(cè)腹部近腰肌處呈濁音或?qū)嵰敉猓溆嗖课痪鶠楣囊簟?肝臟及膽囊叩診(1)肝上界：沿右

15、鎖骨中線，由肺部清音區(qū)(一般為第2、3肋間)開(kāi)始向下叩診，當(dāng)清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肝上界，又稱肝相對(duì)濁音界；再繼續(xù)向下叩，濁音變?yōu)閷?shí)音時(shí)為肝絕對(duì)濁音界。(2)肝下界：由腹部鼓音區(qū)從臍平面開(kāi)始沿右鎖骨中線或前正中線向上叩，由鼓音轉(zhuǎn)為濁音處即是肝下界。正常情況下右鎖骨中線上，其上界在第5肋間，下界位于右季肋下緣，二者之間的距離為911cm。(3)肝、膽囊叩擊痛：檢查者以左手掌平放于受檢者肝區(qū)，膽囊區(qū)，右手半握拳輕叩左手背，受檢者若感疼痛，稱叩擊痛。正常人肝和膽囊均無(wú)叩擊痛。(4)肝濁音區(qū)范圍異常：肝濁音區(qū)擴(kuò)大見(jiàn)于肝癌、肝膿腫、肝炎、肝淤血和多囊肝等；肝濁音區(qū)縮小見(jiàn)于暴發(fā)性肝炎、急性或亞急性肝壞死、肝

16、硬化和胃腸脹氣等，肝濁音區(qū)消失代之以鼓音者，多由于急性胃腸穿孔所致，也可見(jiàn)于腹部大手術(shù)后數(shù)日內(nèi)、人工氣腹后、間位結(jié)腸；肝濁音界上移見(jiàn)于右肺纖維化、右下肺不張、氣腹和鼓腸等；肝濁音界下移見(jiàn)于慢性肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸等。(5)叩擊痛臨床意義：肝臟叩擊痛對(duì)于診斷肝炎、肝膿腫或肝癌有一定意義。膽囊叩擊痛為膽囊炎的重要體征。3胃泡鼓音區(qū)(Traube鼓音區(qū)) 在左前胸下部肋緣以上，叩診呈鼓音(一般可在左鎖骨中線上垂直叩診，再水平叩至腋后線)，呈半月形，上界為左肺下緣，相當(dāng)于左鎖骨中線與第6肋骨交點(diǎn)水平；右界為肝左緣；左界為脾，相當(dāng)于左腋中線稍后的第911肋骨；下界為左季肋緣。正常人胃泡鼓音區(qū)應(yīng)該存在(

17、飽餐后縮小或消失)，其大小因胃內(nèi)含氣量的多少而異。此區(qū)明顯縮小見(jiàn)于心包積液、左側(cè)胸腔積液、肝左葉大、中重度脾大等。4脾叩診 脾叩診常用以發(fā)現(xiàn)未突出于季肋緣下的脾大，或進(jìn)一步核實(shí)脾觸診結(jié)果；也用于當(dāng)受檢者不能滿意地配合觸診時(shí)。(1)由左側(cè)腋中線第8肋間開(kāi)始向下叩，由清音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)，即為脾上界，由濁音轉(zhuǎn)為鼓音時(shí)，為脾下界。(2)再由上下界間的濁音區(qū)沿肋間向前和向后叩，向前出現(xiàn)鼓音時(shí)，即為胃泡鼓音區(qū)毗鄰的脾前緣；向后出現(xiàn)清音時(shí)，即為脾后緣。(3)正常脾濁音區(qū)的前界為左腋中線(或稍前，但不超過(guò)腋前線)，后界為腋后線，上界為第9肋骨，下界為第11肋骨，橫寬47cm。脾濁音區(qū)擴(kuò)大見(jiàn)于脾大，脾濁音區(qū)縮小或消

18、失見(jiàn)于左側(cè)氣胸、胃擴(kuò)張、鼓腸等。5腎叩診 受檢者取坐位或側(cè)臥位。檢查者左手掌平放于受檢者的腎區(qū)(即肋脊點(diǎn))，右手握拳，用輕到中度強(qiáng)度的力量叩擊左手背。檢查有無(wú)叩擊痛。以同樣方法檢查另一側(cè)。正常人腎區(qū)無(wú)叩擊痛。在腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核及腎周圍炎時(shí)，腎區(qū)有不同程度的叩擊痛。6膀胱叩診 一般從臍下叩至恥骨聯(lián)合上方，由鼓音轉(zhuǎn)為濁音，用以了解膀胱充盈度。膀胱空虛時(shí)因恥骨上方有腸管存在，叩診呈鼓音，叩不出膀胱的輪廓。當(dāng)膀胱內(nèi)有尿液充盈時(shí)，恥骨上方叩診呈圓形濁音區(qū)。在女性妊娠的子宮、子宮肌瘤或卵巢囊腫等，在該區(qū)叩診也呈濁音，應(yīng)予鑒別。排尿或?qū)蚝髲?fù)查，即能明確。7腹腔積液的叩診(1)移動(dòng)性濁音的叩診

19、：先從臍部開(kāi)始，沿臍平面向左側(cè)叩診，直達(dá)左側(cè)髂腰肌邊緣，如叩診變?yōu)闈嵋?，叩診板指固定(不離開(kāi)皮膚)，囑受檢者向右側(cè)臥位，重新叩診該處，聽(tīng)取音調(diào)有無(wú)變化。然后向右側(cè)移動(dòng)叩診，直達(dá)濁音區(qū)，叩診板指固定位置，囑受檢者向左側(cè)臥位，再次叩診，聽(tīng)取音調(diào)之改變。這種因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動(dòng)的現(xiàn)象，稱為移動(dòng)性濁音。當(dāng)腹腔內(nèi)游離腹腔積液在1000ml以上時(shí)，則可查得移動(dòng)性濁音。(2)如果腹腔積液量少，用以上檢查方法不能查出時(shí)，可讓受檢者取肘膝位，使臍部處于最低位，叩診臍部，如該部由仰臥位的鼓音轉(zhuǎn)為濁音，則提示有腹腔積液的可能；也可囑受檢者站立，如下腹部積有液體而呈濁音，液體的上界呈一水平線，在此水平線上為浮動(dòng)

20、的腸曲，叩之則呈鼓音。(五)觸診受檢者取仰臥位，頭墊低枕，兩手平放于軀干兩側(cè)，兩腿屈曲并稍分開(kāi)，微張口做腹式呼吸，使腹肌松弛，防止緊張。檢查腹部包塊時(shí)可用肘膝位；檢查肝、脾時(shí)還可取左或右側(cè)臥位；檢查腎時(shí)可取坐位或立位。腹部觸診時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：先淺后深，即先進(jìn)行淺部觸診(右手四指并攏，平置于腹壁，手指壓下腹壁約1cm深度)，檢查腹壁緊張度、有無(wú)壓痛、包塊、增大的臟器等，后進(jìn)行深部觸診(右手手指掌面的前半部分壓向腹壁下壓至少2cm深度，同時(shí)前后滑動(dòng))了解深部病變，如包塊等及臟器情況；先健后患，即先從健康的無(wú)病痛部位開(kāi)始，逐漸移向病痛部位；如無(wú)明確病痛部位時(shí)，一般先從左下腹開(kāi)始逆時(shí)針?lè)较?，由下而?/p>

21、、先左后右進(jìn)行淺部觸診全腹(4個(gè)象限)，然后以同樣順序深部觸診全腹(4個(gè)象限)。1腹壁緊張度 用淺部觸診法，先健后患或從左下腹開(kāi)始逆時(shí)針?lè)较蝽樞蛴|診全腹，檢查有無(wú)腹壁緊張，正常人腹壁柔軟。彌漫性腹壁緊張常見(jiàn)于胃腸道穿孔所引起的急性彌漫性腹膜炎，此時(shí)腹壁除明顯緊張外，且常強(qiáng)直，稱為板狀腹。在結(jié)核性腹膜炎時(shí)，全腹緊張，觸診如揉面感。局限性腹壁緊張見(jiàn)于某一臟器的炎癥。此外，腹腔容量增大時(shí)，如脹氣、腹腔積液等，腹壁的緊張度亦有所增高。2壓痛及反跳痛 壓痛：以右手示指、中指指端放于腹壁逐漸深壓而發(fā)生疼痛稱為壓痛。注意鑒別壓痛是來(lái)自腹壁還是腹腔內(nèi)，明確壓痛部位及壓痛點(diǎn)。反跳痛：出現(xiàn)壓痛后，手指于原處稍停片

22、刻，然后迅速將手抬起，若疼痛加劇，并有痛苦表情，稱為反跳痛。檢查時(shí)注意詢問(wèn)或觀察受檢者表情。正常人腹部無(wú)壓痛、反跳痛。出現(xiàn)壓痛的部位，常即為病變所在，多由炎癥、結(jié)核、結(jié)石、腫瘤等病變所引起。反跳痛是腹膜壁層已受炎癥累及的征象。3腹部包塊 多采用深部滑行觸診法。觸診包塊時(shí)應(yīng)注意其位置、大小、形態(tài)、硬度、質(zhì)地、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度、與鄰近的關(guān)系等。正常人腹部無(wú)病理性包塊。腹部包塊多由腫大的或異位的臟器、腫瘤、囊腫、炎性組織或腫大的淋巴結(jié)等所形成。4液波震顫(1)檢查者一手掌面貼于受檢者一側(cè)腹壁。(2)另一手的手指并攏屈曲，用指端拍擊對(duì)側(cè)腹部。(3)為防止腹壁本身的震動(dòng)傳至對(duì)側(cè)，可請(qǐng)受檢者自己(或另一

23、人)將一手掌的尺側(cè)緣壓在臍部腹正中線上，阻止其傳導(dǎo)，再拍擊對(duì)側(cè)腹部。如貼于腹壁的手掌有液體沖擊之感為液波震顫。正常人無(wú)液波震顫。腹腔內(nèi)有大量腹腔積液(30004000ml)時(shí)，可有液波震顫。5振水音(1)檢查者將聽(tīng)診器體件放于受檢者上腹部或?qū)⒍鷾惤颂?，然后用稍彎曲的手指在受檢者上腹部做連續(xù)迅速的沖擊動(dòng)作，如能聽(tīng)到胃內(nèi)氣體與液體相撞擊的聲音，即為振水音。(2)也可用兩手左右搖晃受檢者上腹部，將耳湊近聽(tīng)取。(3)正常人若進(jìn)食較多的液體后可出現(xiàn)振水音。但如在空腹或飯后68h仍有振水音，則表示胃內(nèi)有液體潴留，見(jiàn)于幽門梗阻、胃擴(kuò)張等。6肝觸診(1)先教會(huì)受檢者腹式呼吸23次。(2)左手掌自受檢者右腰部

24、的后方(相當(dāng)于第11、12肋骨與其稍下的部位)，向前托起肝，左手拇指固定于右肋緣。(3)在右鎖骨中線上，右手掌平放于受檢者右側(cè)腹壁上，腕關(guān)節(jié)自然伸直，手指并攏，示指與中指的指端指向肋緣，也可使示指的橈側(cè)緣對(duì)著肋緣。從髂前上棘連線水平，右腹直肌的外側(cè)開(kāi)始，自下而上，逐漸向右季肋緣移動(dòng)。囑受檢者進(jìn)行緩慢而自然的腹式呼吸，觸診的手應(yīng)與呼吸運(yùn)動(dòng)密切配合。吸氣時(shí)腹壁隆起，觸診的手應(yīng)隨腹壁被動(dòng)抬起，但不離開(kāi)腹壁，此時(shí)隨著吸氣下移的肝下緣就可碰到右手手指。呼氣時(shí)，腹壁松弛下陷，觸診的手及時(shí)向深部加壓，此時(shí)為再一次觸及肝下緣的有利時(shí)機(jī)。每個(gè)部位觸23次，每次移動(dòng)不超過(guò)1cm。(4)在前正中線上，以上述方法從臍

25、平面開(kāi)始，自下而上向劍突下觸診肝左葉。(5)觸及肝時(shí)應(yīng)注意其大小、質(zhì)地(質(zhì)軟、質(zhì)韌和質(zhì)硬)、表面形態(tài)、邊緣、壓痛、搏動(dòng)等。正常成人肝一般觸不到，少數(shù)正常人當(dāng)深吸氣時(shí)在肋弓下緣可觸及肝下緣，但在1cm以內(nèi)；在劍突下可觸及肝下緣，多在3cm以內(nèi)。質(zhì)地柔軟，表面光滑，無(wú)壓痛。肝下緣的記錄方法：在右鎖骨中線及前正中線上分別記錄肝下緣至右肋下緣及劍突下(腹上角頂端為起點(diǎn))的距離，常以厘米表示。(6)急性肝炎時(shí)，肝可輕度增大，表面光滑，邊緣鈍，質(zhì)稍韌，有充實(shí)感及壓痛。慢性肝炎時(shí)，肝大較急性肝炎明顯，質(zhì)較韌或稍硬，壓痛較輕。肝淤血時(shí)，肝可明顯增大，表面光滑，邊緣圓鈍，質(zhì)韌，也有壓痛，但肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。脂

26、肪肝所致的肝大，表面光滑，質(zhì)軟或稍韌，無(wú)壓痛。肝硬化的早期肝常增大，晚期則縮小，質(zhì)較硬，邊緣銳利，表面可能觸到小結(jié)節(jié)，無(wú)壓痛。肝癌時(shí)肝明顯增大，質(zhì)硬如石，表面高低不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣不整，壓痛明顯。7肝頸靜脈回流征受檢者取半臥位(頭墊一枕；如有頸靜脈怒張者，應(yīng)將床頭抬高3045，使頸靜脈怒張水平位于頸根部)。(1)用右手掌按壓受檢者右上腹約10s。(2)觀察受檢者頸靜脈怒張程度。如有頸靜脈明顯擴(kuò)張或頸靜脈充盈更為明顯，稱為肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，見(jiàn)于右心功能不全或滲出性及縮窄性心包炎病人。正常人頸靜脈不擴(kuò)張，或施壓之初輕度擴(kuò)張，但迅速下降至正常水平。8膽囊觸診(1)膽囊觸診手法與肝相

27、同，置右手在受檢者右鎖骨中線上(大約相當(dāng)于腹直肌外緣)肋緣下或肝下界之下，觸診膽囊。正常人膽囊不能觸及。膽囊增大的常見(jiàn)原因?yàn)榭偰懝茏枞缪装Y、結(jié)石或胰頭癌等所致。(2)膽囊觸痛檢查法(Murphy征)：檢查者以左手掌平放于受檢者的右肋緣以上部位，左手大拇指放在腹直肌外緣與肋弓交界處(膽囊點(diǎn))，左手其余四指與肋骨垂直交叉。以大拇指用力按壓腹壁，然后矚受檢者做深吸氣。觀察受檢者有無(wú)因痛而突然屏氣或痛苦表情。在吸氣過(guò)程中因膽囊碰及按壓的左手拇指發(fā)生疼痛而突然中斷吸氣動(dòng)作，此現(xiàn)象稱為Mur-phy征陽(yáng)性。又稱為膽囊觸痛征陽(yáng)性，見(jiàn)于急性膽囊炎。只有壓痛而無(wú)吸氣動(dòng)作中斷或停止，不能稱為Murphy征陽(yáng)性

28、，只能稱膽囊壓痛。正常人。Murphy征陰性。9脾觸診(1)檢查者左手自受檢者前方繞過(guò)，手掌置于受檢者左腰部第911肋處，試將其脾從后向前托起。(2)右手掌平放于腹部，與左側(cè)肋弓垂直，自臍平面向上逐漸移向肋弓。(3)右手手指末端稍微彎曲輕輕壓向腹部深處，并隨受檢者的腹式呼吸運(yùn)動(dòng)，逐漸由下向上接近左肋弓，有節(jié)奏地進(jìn)行觸診。右手被動(dòng)抬起，但不離開(kāi)腹壁。(4)每個(gè)部位觸23次，每次移動(dòng)不超過(guò)1cm。(5)輕度脾大而仰臥位不易觸及時(shí)，可改為右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈髖、屈膝進(jìn)行觸診，方法同上。(6)觸及脾時(shí)須注意大小、形態(tài)、質(zhì)地、表面情況、有無(wú)壓痛等。正常人肋下不能觸及脾。脾大分為輕度、中度、高度

29、，深吸氣時(shí)脾在左鎖骨中線，肋下不超過(guò)2cm者為輕度大；自2cm至臍水平線為中度大；超過(guò)臍水平線以下則為高度大。(7)脾大的測(cè)量法：中度以上的脾大一般需測(cè)量3條線，以厘米表示其大小?！?“線又稱甲乙線，測(cè)量左鎖、骨中線與左肋弓交叉點(diǎn)至脾臟下緣間的距離；“2“線又名甲丙線，測(cè)量左鎖骨中線與左肋弓交炙點(diǎn)到最遠(yuǎn)脾尖之間的距離；“3“線又名丁戊線，表示脾右緣到前正中線間的距離。若脾向右大，超灶前正中線，測(cè)量脾右緣到前正中線間的最大距離，以“+“表示；若腫大未超過(guò)前正中線，則測(cè)量脾右緣至前正中線間最短距離，用“一“表示。輕度脾大僅測(cè)量“1“線。(8)脾輕度大見(jiàn)于早期肝硬化、傷寒、斑疹傷寒、粟粒性結(jié)核、急性

30、瘧疾、亞急性感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等，一般質(zhì)地柔軟；中度大見(jiàn)于晚期肝硬化、慢性淋巴細(xì)胞性白血病、慢性溶血性黃疸、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和惡性淋巴瘤等，質(zhì)地一般較硬；高度大，脾表面平滑者，見(jiàn)于慢性粒細(xì)胞性白血病、黑熱病、慢性瘧疾和骨髓纖維化等，脾表面不平滑，有結(jié)節(jié)者常見(jiàn)于淋巴肉瘤。表面有囊性腫物者，見(jiàn)于脾囊腫。脾壓痛見(jiàn)于脾膿腫、脾梗死。10腎觸診(1)觸診左腎時(shí)，檢查者左手自受檢者前方繞過(guò)，托住其左側(cè)后腰部，右手在左鎖骨中線上臍水平開(kāi)始，逐漸向上移動(dòng)進(jìn)行觸診。隨受檢者的腹式呼吸運(yùn)動(dòng)將微彎的右手指末端逐漸壓向腹腔深部，直抵后腹壁，同時(shí)左手將后腹壁推向前方，當(dāng)兩手相互配合觸診即可觸及腎。(2)觸診右腎時(shí)，左

31、手掌托住受檢者右側(cè)后腰部，右手以上述方法進(jìn)行觸診。(3)若臥位未觸到腎可立位(倚床而立)或坐位檢查，手法與臥位觸診相同。(4)正常人一般不能觸及腎，但體瘦者有時(shí)可觸及右腎下極。觸診腎時(shí)要注意其大小、形狀、硬度、表面狀態(tài)、敏感性、移動(dòng)度等。腎大見(jiàn)于腎盂積水或積膿、腎腫瘤、多囊腎等。(5)泌尿系統(tǒng)疾病壓痛點(diǎn)檢查：當(dāng)腎和尿路有炎癥或其他疾病時(shí)，可在一些部位出現(xiàn)壓痛點(diǎn)。檢查者可采用深壓觸診法，分別進(jìn)行檢查季肋點(diǎn)(左、右)在第10肋前端。檢查者將右手示指、中指指端置于左季肋點(diǎn)逐漸深壓以檢查有無(wú)壓痛，然后以同樣方法檢查右側(cè)季肋點(diǎn)。上輸尿管點(diǎn)(左、右)在臍水平線腹直肌外緣。檢查方法同上。中輸尿管點(diǎn)(左、右)

32、在髂前上棘水平腹直肌外緣相當(dāng)于輸尿管第二狹窄處。檢查方法同上。肋脊點(diǎn)(左、右)在第12肋骨與脊柱的夾角頂點(diǎn)。受檢者取坐位，檢查者以雙手拇指分別置于左、右肋脊點(diǎn)用力按壓檢查有無(wú)壓痛。肋腰點(diǎn)(左、右)在第12肋骨與腰肌外緣的夾角頂點(diǎn)。檢查方法同。(6)正常時(shí)上述部位無(wú)壓痛。腎盂腎炎、腎膿腫或腎結(jié)核等，在肋脊點(diǎn)和肋腰點(diǎn)常有壓痛。輸尿管結(jié)石、結(jié)核或化膿性炎癥時(shí)，可于上輸尿管點(diǎn)或中輸尿管點(diǎn)出現(xiàn)壓痛。9.組織安排正確答案:組織安排指整個(gè)問(wèn)診的結(jié)構(gòu)與組織，包括引言、問(wèn)診的主體(主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)史、家族史)和結(jié)束語(yǔ)。詢問(wèn)者應(yīng)按項(xiàng)目的序列系統(tǒng)地問(wèn)病史，對(duì)交談的目的、進(jìn)程、預(yù)期

33、結(jié)果應(yīng)心中有數(shù)。10.要實(shí)事求是，忌主觀臆斷正確答案:有的病人對(duì)記憶不清的病史，回答問(wèn)題順口稱“是“；有的病人對(duì)自己的病情感到恐懼，有可能隱瞞真相或夸大病情、不說(shuō)實(shí)話或自己編造病情，甚至弄虛作假。對(duì)此，詢問(wèn)者要以實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度正確分析判斷，發(fā)現(xiàn)不可靠的或含糊不清之處，要反復(fù)詢問(wèn)，從不同角度詢問(wèn)，以求獲得可靠病史，切忌主觀臆斷，輕易下“結(jié)論“，隨便告訴病人患的什么病，但也不能輕易對(duì)病人持懷疑態(tài)度。11.眼球運(yùn)動(dòng)正確答案:1檢查者置右手示指于受檢者眼前3040cm處2囑受檢者固定頭部，雙眼注視指尖，眼球隨手指方向移動(dòng)3檢查者作左左上左下運(yùn)動(dòng)4檢查者做右右上右下運(yùn)動(dòng)12.骨髓活體組織檢查術(shù)正確答

34、案:(一)準(zhǔn)備工作1用物準(zhǔn)備 治療盤(pán)、骨髓穿刺包、手套、潔凈玻片68張、推片1張，須做細(xì)菌培養(yǎng)者準(zhǔn)備細(xì)菌培養(yǎng)瓶。2患者準(zhǔn)備 根據(jù)不同穿刺部位采取不同體位。3髂前上棘穿刺術(shù) 患者取仰臥位。4髂后上棘穿刺術(shù) 患者取側(cè)臥位。5胸骨柄穿刺術(shù) 患者取仰臥位，肩背部墊枕使得頭盡量后仰，并轉(zhuǎn)向左側(cè)，充分暴露胸骨上切跡。6脊椎棘突穿刺術(shù) 患者取側(cè)臥或反向坐于椅上，將兩臂放于椅背上，頭枕于臂上。7醫(yī)師準(zhǔn)備 熟記操作方法，戴好口罩及帽子。(二)操作方法1穿刺部位(1)髂前上棘穿刺點(diǎn)選在髂前上棘后12cm。(2)髂后上棘穿刺點(diǎn)取骶椎的兩側(cè)，臀部上方突出的部位。(3)胸骨柄穿刺點(diǎn)，胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第1、2肋間的位

35、置，胸骨較薄，胸骨后為心房和大血管，嚴(yán)防穿通胸骨發(fā)生意外。(4)脊椎棘突穿刺點(diǎn)，為腰椎棘突突出處。2消毒穿刺區(qū)皮膚。解開(kāi)穿刺包，戴無(wú)菌手套，檢查穿刺包內(nèi)器械，鋪無(wú)菌孔巾。3在穿刺點(diǎn)做皮膚、皮下、骨膜局部麻醉。4將骨髓穿刺針的固定器固定于離針尖適當(dāng)長(zhǎng)度處(髂骨穿刺約15cm，胸骨穿刺約10cm)。用左手的拇指和示指將穿刺部位皮膚拉緊并固定；以右手持穿刺針與骨面垂直刺入，若為胸骨穿刺，則應(yīng)保持針體與骨面成3040；當(dāng)針頭接觸骨質(zhì)后，將穿刺針左右轉(zhuǎn)動(dòng)，緩緩鉆刺入骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消失且穿刺針已固定在骨內(nèi)直立不倒時(shí)為止。5拔出穿刺針的針芯，接上無(wú)菌、干燥的10ml或20ml注射器，適當(dāng)用力抽吸，即有少量

36、紅色骨髓液進(jìn)入注射器。吸取0102ml骨髓液，做涂片用。如做細(xì)菌培養(yǎng)，則宜取15ml。6取得骨髓液后，將注射器及穿刺針迅速拔出，在穿刺位置蓋以消毒紗布，按壓12min膠布固定。速將取出的骨髓液滴于載玻片上做涂片，若做細(xì)菌培養(yǎng)，則將骨髓液注入培養(yǎng)基中。(三)注意事項(xiàng)1術(shù)前應(yīng)做出、凝血時(shí)間、血小板等檢查。向患者說(shuō)明檢查目的及方法，以取得配合。2穿刺時(shí)切忌用力過(guò)猛或針尖在骨面上滑動(dòng)。穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動(dòng)過(guò)大，以免折斷。胸骨穿刺不可用力過(guò)猛、過(guò)深，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板傷及心臟大血管。3抽取骨髓做涂片檢查時(shí)，應(yīng)緩慢增加負(fù)壓，注射器內(nèi)見(jiàn)血后即停止抽吸，以免發(fā)生骨髓稀釋。同時(shí)須做涂片及培養(yǎng)者，先抽骨髓少許涂

37、片，再抽骨髓培養(yǎng)，不能并做一次抽出。取下注射器時(shí)，迅速插回針芯，防止骨髓外溢。4骨髓液取出后，應(yīng)立即做涂片，否則會(huì)發(fā)生凝固而導(dǎo)致涂片失敗。5注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。(四)質(zhì)量要求1能正確指出4個(gè)穿刺部位。2患者體位正確(符合所選穿刺部位要求的體位)。3消毒、鋪洞巾、局部麻醉、無(wú)菌操作正確、規(guī)范。4穿刺操作方法正確、規(guī)范。5熟悉注意事項(xiàng)。13.通常每次插管操作時(shí)間不應(yīng)超過(guò)A、30sB、35sC、15sD、25s正確答案:A14.胸部體表劃線正確答案:(1)前正中線：通過(guò)胸骨正中所做的垂直線。(2)鎖骨中線(左、右)：通過(guò)鎖骨肩峰端與胸骨端兩者中點(diǎn)所做的垂直線。正常男子和兒童此線常通

38、過(guò)乳頭。(3)腋前線(左、右)：通過(guò)腋窩前皺襞的垂直線。(4)腋后線(左、右)：通過(guò)腋窩后皺襞的垂直線。(5)腋中線(左、右)：為腋前線與腋后線等距離的平行線，即由腋窩頂部向下的垂直線。(6)肩胛線(左、右)：通過(guò)肩胛下角所做的垂直線。(7)后正中線：為通過(guò)脊椎棘突所做的垂直線。15.下列中毒須慎用吸氧治療的是A、安定中毒B、百草枯中毒C、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒D、白果中毒正確答案:B16.問(wèn)診進(jìn)度正確答案:為了使問(wèn)診進(jìn)展順利，詢問(wèn)者應(yīng)注意聆聽(tīng)，不要輕易打斷病人講話，讓他有足夠的時(shí)間回答問(wèn)題，有時(shí)允許有必要的停頓(如在回顧思索時(shí))。有意的沉默也許令人不安，但也可鼓勵(lì)病人提供其他的有關(guān)信息，或者可使病人

39、道出敏感的問(wèn)題。沉默猶如一把利劍，其利弊全仗如何使用，如果你覺(jué)得可因此獲得更多的信息，那么這種停頓正好是一種有效的問(wèn)診技巧。為了節(jié)約時(shí)間，可以提出現(xiàn)成的問(wèn)題，如“你能告訴我通常你是怎樣渡過(guò)一天的嗎?“好的詢問(wèn)者不會(huì)急促地提出一連串的問(wèn)題，使病人幾乎沒(méi)有時(shí)間去考慮答案。如果病人不停地談?wù)撛S多與病史無(wú)關(guān)的問(wèn)題，則可客氣地把病人引導(dǎo)到病史線索上來(lái)，如“你的那些問(wèn)題，我理解，現(xiàn)在請(qǐng)談?wù)勀惝?dāng)時(shí)胸痛的情況吧“?17.胸腔閉式引流術(shù)正確答案:(一)適應(yīng)證1急性膿胸。2胸外傷、肺及其他胸腔大手術(shù)后。3張力性氣胸。(二)禁忌證1結(jié)核性膿胸。2有出血傾向和凝血異常者。(三)用品全套水封瓶裝置，瓶座1個(gè)，胸腔閉式引

40、流包，手套、清潔盤(pán)、治療盤(pán)(碘酒、酒精、棉簽、膠布、局部麻醉藥等)，若胸腔內(nèi)注射藥物，須同時(shí)做準(zhǔn)備。(四)方法1病人取斜坡臥位。手術(shù)部位根據(jù)體征、X線胸片或超聲檢查確定，并在胸壁上做標(biāo)記。2常規(guī)皮膚消毒，術(shù)者戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌巾，局部麻醉。3先用注射器做胸膜腔穿刺，以確定最低引流部位。做皮膚切口，用直鉗分開(kāi)各肌層(必要時(shí)切開(kāi))，最后分開(kāi)肋間肌進(jìn)入胸膜腔(壁層胸膜應(yīng)注入足量局部麻醉藥)，置入較大橡膠管。引流管伸入胸腔的長(zhǎng)度一般不超過(guò)5cm，以縫線固定引流管于胸壁皮膚上，末端連接無(wú)菌水封瓶。(五)注意事項(xiàng)1術(shù)后靜臥。保持引流管通暢，不使受壓、扭轉(zhuǎn)。逐日記錄引流量及其性質(zhì)和變化。2每日幫助病人起坐及

41、變換體位，使引流充分通暢。3如系急性膿胸，術(shù)中宜取分泌物做常規(guī)檢驗(yàn)、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感度試驗(yàn)。如為張力性氣胸，可于患側(cè)鎖骨中線第2肋間、腋前線或腋中線第4或第5肋間處置管。4定期胸部X線攝片，了解肺膨脹和胸膜腔積液情況。(六)質(zhì)量要求1熟悉胸腔閉式引流術(shù)的適應(yīng)證。2病人體位擺放正確。3引流前穿刺確定最低引流位置。4引流管伸入胸腔之長(zhǎng)度及固定正確。18.肝觸診(雙手觸診法)正確答案:1受檢者取仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，檢查者位于其右飼2先教會(huì)受檢者做較深的腹式呼吸23次3檢查者左手托住受檢者右腰部，拇指張開(kāi)置于肋部4在右鎖骨中線上，右手掌與肋緣大致平行平放于受檢者右側(cè)腹壁上5自髂前上棘連線水平右腹直

42、肌外緣稍外處，自下而上逐漸向右季肋緣移動(dòng)6囑受檢者進(jìn)行緩慢而自然的腹式呼吸動(dòng)作7吸氣時(shí)觸診的手應(yīng)隨腹壁被動(dòng)抬起，但不離開(kāi)腹壁8。呼氣時(shí)觸診的手在腹壁下陷前提前下壓9每個(gè)部位觸23次，每次移動(dòng)不超過(guò)1cm10在前正中線上，以上述方法從臍平面開(kāi)始；自下而上向劍突下觸診19.骨髓穿刺術(shù)正確答案:(一)準(zhǔn)備工作1用物準(zhǔn)備 治療盤(pán)、骨髓穿刺包、手套、潔凈玻片68張、推片1張，須做細(xì)菌培養(yǎng)者準(zhǔn)備細(xì)菌培養(yǎng)瓶。2患者準(zhǔn)備 根據(jù)不同穿刺部位采取不同體位。3髂前上棘穿刺術(shù) 患者取仰臥位。4髂后上棘穿刺術(shù) 患者取側(cè)臥位。5胸骨柄穿刺術(shù) 患者取仰臥位，肩背部墊枕使得頭盡量后仰，并轉(zhuǎn)向左側(cè)，充分暴露胸骨上切跡。6脊椎棘

43、突穿刺術(shù) 患者取側(cè)臥或反向坐于椅上，將兩臂放于椅背上，頭枕于臂上。7醫(yī)師準(zhǔn)備 熟記操作方法，戴好口罩及帽子。(二)操作方法1穿刺部位(1)髂前上棘穿刺點(diǎn)選在髂前上棘后12cm。(2)髂后上棘穿刺點(diǎn)取骶椎的兩側(cè)，臀部上方突出的部位。(3)胸骨柄穿刺點(diǎn)，胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第1、2肋間的位置，胸骨較薄，胸骨后為心房和大血管，嚴(yán)防穿通胸骨發(fā)生意外。(4)脊椎棘突穿刺點(diǎn)，為腰椎棘突突出處。2消毒穿刺區(qū)皮膚。解開(kāi)穿刺包，戴無(wú)菌手套，檢查穿刺包內(nèi)器械，鋪無(wú)菌孔巾。3在穿刺點(diǎn)做皮膚、皮下、骨膜局部麻醉。4將骨髓穿刺針的固定器固定在離針尖適當(dāng)長(zhǎng)度處(髂骨穿刺約15cm，胸骨穿刺約10cm)。用左手的拇指和示指

44、將穿刺部位皮膚拉緊并固定；以右手持穿刺針與骨面垂直刺入，若為胸骨穿刺，則應(yīng)保持針體與骨面成3040；當(dāng)針頭接觸骨質(zhì)后，將穿刺針左右轉(zhuǎn)動(dòng)，緩緩鉆刺入骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消失且穿刺針已固定在骨內(nèi)直立不倒時(shí)為止。5拔出穿刺針的針芯，接上無(wú)菌、干燥的10ml或20ml注射器，適當(dāng)用力抽吸，即有少量紅色骨髓液進(jìn)入注射器。吸取0102ml骨髓液，做涂片用。如做細(xì)菌培養(yǎng)，則宜取15ml。6取得骨髓液后，將注射器及穿刺針迅速拔出，在穿刺位置蓋以消毒紗布，按壓12min膠布固定。速將取出的骨髓液滴于載玻片上做涂片，若做細(xì)菌培養(yǎng)，則將骨髓液注入培養(yǎng)基中。(三)注意事項(xiàng)1術(shù)前應(yīng)做出凝血時(shí)間、血小板等檢查。向患者說(shuō)明檢查

45、目的及方法，以取得配合。2穿刺時(shí)切忌用力過(guò)猛或針尖在骨面上滑動(dòng)。穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動(dòng)過(guò)大，以免折斷。胸骨穿刺不可用力過(guò)猛、過(guò)深。以防穿透內(nèi)側(cè)骨板傷及心臟大血管。3抽取骨髓做涂片檢查時(shí)，應(yīng)緩慢增加負(fù)壓，注射器內(nèi)見(jiàn)血后即停止抽吸，以免發(fā)生骨髓稀釋。同時(shí)須做涂片及培養(yǎng)者，先抽骨髓少許涂片，再抽骨髓培養(yǎng)，不能并做一次抽出。取下注射器時(shí)，迅速插回針芯，防止骨髓外溢。4骨髓液取出后，應(yīng)立即做涂片，否則會(huì)發(fā)生凝固而導(dǎo)致涂片失敗。5注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。(四)質(zhì)量要求1能指出4個(gè)穿刺部位。2患者體位正確(符合所選穿刺部位要求的體位)。3消毒、鋪洞巾、局部麻醉、無(wú)菌操作正確、規(guī)范。4穿刺操作

46、方法正確、規(guī)范。5熟悉注意事項(xiàng)。20.婚姻史正確答案:包括是否結(jié)婚、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況、夫妻關(guān)系。21.傷口換藥術(shù)正確答案:(一)準(zhǔn)備工作1換藥前半小時(shí)內(nèi)不可鋪床、打掃，保持空氣清潔。2向病人解釋，疼痛嚴(yán)重者應(yīng)給予止痛藥，安放合適體位。3換藥者應(yīng)按無(wú)菌操作要求洗手、穿衣戴帽。4安排換藥次序：先換無(wú)菌傷口，次換污染傷口，最后換感染傷口；傳染性傷口應(yīng)由專人換藥。5根據(jù)傷口需要準(zhǔn)備無(wú)菌敷料和器械。(二)操作方法1揭去傷口污染敷料 用手揭去外層敷料，再用鑷子輕輕揭去內(nèi)層敷料。與傷口粘住的最里層敷料，應(yīng)用鹽水浸濕后再揭去，避免損傷肉芽組織或引起創(chuàng)面出血。2清理傷口 應(yīng)采用雙手執(zhí)鑷操作法，

47、右手鑷子接觸傷口，左手鑷子用以?shī)A取無(wú)菌物品。根據(jù)傷口情況清洗傷口，敷以藥物，放置引流。3包扎傷口 加蓋敷料后用膠布或繃帶固定，膠布粘貼方向應(yīng)與肢體或軀體長(zhǎng)軸垂直。(三)注意事項(xiàng)1嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。如手已接觸感染傷口的物品，不應(yīng)再接觸清潔物品，需要時(shí)由護(hù)士供給或洗手后再取。污染的敷料須立即放在彎盤(pán)內(nèi)，不得隨意亂丟。2換藥時(shí)應(yīng)認(rèn)真、仔細(xì)，注意清除傷口內(nèi)的異物、死骨、壞死組織等，并核對(duì)引流物的數(shù)目是否正確。注意保護(hù)健康的肉芽組織和上皮。3換藥后應(yīng)認(rèn)真洗手，防止交叉感染。(四)質(zhì)量要求1打開(kāi)換藥包，取拿各種無(wú)菌物品和液體方法正確。2嚴(yán)格執(zhí)行雙手執(zhí)鑷操作法。3傷口處理正確。4覆蓋消毒紗布及膠布粘貼方

48、向正確，長(zhǎng)度適中。5換藥操作過(guò)程正確、流暢。22.膝關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)正確答案:(一)適應(yīng)證1穿刺抽吸膝關(guān)節(jié)腔積液或分泌物，做常規(guī)及細(xì)菌學(xué)檢查，以確定病變性質(zhì)。2。往關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入空氣或其他造影劑，做關(guān)節(jié)放射線造影檢查，以了解關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變情況。3關(guān)節(jié)腔早期引流。4向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物。5做關(guān)節(jié)腔沖洗。(二)穿刺部位自髕骨上方、骨四頭肌腱外側(cè)向內(nèi)下穿刺入關(guān)節(jié)囊；或于髕骨下方、髕韌帶旁向后穿刺達(dá)關(guān)節(jié)囊。(三)準(zhǔn)備工作治療盤(pán)(碘酒、乙醇溶液、棉簽、甲紫、局部麻醉藥等)、關(guān)節(jié)穿刺包、手套等。(四)操作方法1確定穿刺部位并用甲紫標(biāo)志穿刺點(diǎn)。2術(shù)者與助手戴無(wú)菌手套。3常規(guī)消毒皮膚，鋪好無(wú)菌洞巾。4用2利多卡因從皮膚

49、至關(guān)節(jié)腔行局部麻醉。5用79號(hào)針頭沿麻醉途徑刺入關(guān)節(jié)腔，緩慢進(jìn)行抽吸，速度不宜過(guò)快，以免針頭發(fā)生阻塞。若針頭阻塞，可將注射器取下，注入少許空氣，排除阻塞，然后繼續(xù)抽吸。6抽吸完畢，迅速拔出針頭，以免針尖漏液污染關(guān)節(jié)周圍組織。術(shù)后穿刺部位蓋消毒紗布，用膠布固定。如抽液完畢后須注入藥物，則應(yīng)另?yè)Q無(wú)菌注射器。(五)注意事項(xiàng)1穿刺器械及手術(shù)操作均須十分嚴(yán)格消毒，以防無(wú)菌的關(guān)節(jié)腔溶液發(fā)生繼發(fā)感染。2穿刺動(dòng)作要輕柔，避免損傷關(guān)節(jié)軟骨。3若關(guān)節(jié)腔積液過(guò)多，抽吸后應(yīng)適當(dāng)加壓固定。(六)質(zhì)量要求1選擇穿刺點(diǎn)正確。2進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后固定針頭注射器。3術(shù)畢覆蓋無(wú)菌敷料加壓包扎。23.小結(jié)和記錄正確答案:為防止遺漏和遺忘

50、病史，在詢問(wèn)病史時(shí)，詢問(wèn)者對(duì)病人每一項(xiàng)陳述應(yīng)做全面而重點(diǎn)的記錄小結(jié)。問(wèn)診大致結(jié)束時(shí)，盡可能有重點(diǎn)地重述一下病史讓病人聽(tīng)，看病人有無(wú)補(bǔ)充或糾正之處，以提供機(jī)會(huì)核實(shí)病人所述的病情或澄清所獲信息。24.髕陣孿正確答案:1受檢者取仰臥位，雙下肢伸直2檢查者以拇指及宗指捏住髕骨上緣3用力向遠(yuǎn)端方向推動(dòng)數(shù)次，然后保持一定推力4同法檢查另一側(cè)25.問(wèn)題類型正確答案:1一般問(wèn)題常用于問(wèn)診的開(kāi)始，用一般的問(wèn)話獲得某一方面的大量資料，讓病人像講故事一樣敘述他的病情。如：“你今天來(lái)，有哪里不舒服?“或者“請(qǐng)告訴我你的一般健康狀況吧?！按@得一些信息后，再有側(cè)重地追問(wèn)一些具體問(wèn)題。2特殊問(wèn)題用于收集一些特定的有關(guān)細(xì)節(jié)

51、。如“你何時(shí)開(kāi)始腹痛呢?“你腹痛有多久了?“你的疼痛是銳痛還是鈍痛?“特殊問(wèn)題要求獲得的信息更有針對(duì)性。為了系統(tǒng)有效地獲得準(zhǔn)確的資料，詢問(wèn)者應(yīng)遵循從一般到特殊的提問(wèn)進(jìn)程。以下是從一般到特殊提問(wèn)的各種例子。詢問(wèn)者：“請(qǐng)你告訴我你哪里不舒服“(一般提問(wèn))病人：“近兩周，我的胃一直在痛，就在這兒(指痛的地方)，在肚臍的上方。“詢問(wèn)者：“請(qǐng)告訴我，你痛的情況。“(一般提問(wèn))病人：“哦，太糟了?！霸儐?wèn)者：“疼痛像什么樣?“(直接提問(wèn))病人：“燒灼樣“。詢問(wèn)者：“痛在深處還是在表面?“(直接選擇提問(wèn))病人：“相當(dāng)深。“詢問(wèn)者：“痛的部位有變動(dòng)嗎?“(直接提問(wèn))病人：“不“。詢問(wèn)者：“哪些情況使疼痛更厲害?

52、“(直接提問(wèn))病人：“吃飯后疼痛加重。“詢問(wèn)者：“哪些情況使疼痛減輕?“(直接提問(wèn))病人：“空肚子時(shí)。“開(kāi)始提問(wèn)時(shí)，應(yīng)避免用直接或選擇性問(wèn)題，這樣會(huì)限制病人交流信息的范圍，使獲取必要的資料變得困難費(fèi)時(shí)。26.手術(shù)人員洗手法正確答案:(一)準(zhǔn)備工作1手術(shù)前不要參加感染傷口換藥。2先更換洗手衣、褲、鞋。3戴好無(wú)菌口罩、帽子?？谡猪氄谧”强祝^發(fā)不可飄露在帽外。4修剪指甲。用肥皂洗去手、前臂、肘部及上臂下半部之污垢與油脂。(二)操作方法1刷洗手、臂(1)取無(wú)菌刷蘸肥皂凍，按下列順序徹底、無(wú)遺漏地刷洗：先刷指尖，然后刷手、腕、前臂、肘部至上臂下12段，特別要刷凈甲溝、指間、腕部，刷洗時(shí)，雙手稍抬高，如

53、此反復(fù)刷手3遍，每遍約3min，每遍刷完，用凈水沖去肥皂沫，水由手、上臂至肘部淋下、手應(yīng)放在較高部位，以免臂部的水反流到手。(2)刷洗畢，用無(wú)菌小毛巾依次拭干手、臂。2消毒手、臂(1)乙醇浸泡法：雙手及上臂下13伸入70乙醇內(nèi)浸泡，同時(shí)用小毛巾輕輕擦洗皮膚5min。手不可觸碰乙醇桶口。浸泡畢，擰干小毛巾，揩去手臂乙醇，晾干，雙手保持于胸前半伸位。進(jìn)入手術(shù)間穿衣戴手套。不可串走他處。浸泡的乙醇，定期測(cè)比重并過(guò)濾，濃度及量不足時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，用畢加蓋。(2)苯扎溴銨浸泡法：將手臂浸泡于01苯扎溴銨溶液中，浸泡5min；浸泡完畢，待晾干手、臂后穿手術(shù)衣；苯扎溴銨溶液使用3040人次后更換新液；苯扎溴銨

54、泡手畢，禁與乙醇接觸。(3)氯己定浸泡法：將手、臂浸泡于005氯己定溶液中，浸泡5min，同時(shí)用小毛巾擦洗；浸泡完畢后，晾干后穿手術(shù)衣；使用3040人次后更換新液。(4)碘伏洗刷法：按本節(jié)操作方法里的方法，刷洗手臂3min。用05碘伏紗布?jí)K洗刷手、臂2遍，準(zhǔn)備穿手術(shù)衣。(5)滅菌王、4氯己定洗手液等消毒液洗手方法：基本同碘伏刷手法。3接連進(jìn)行手術(shù)時(shí)的洗手法(1)在施行無(wú)菌手術(shù)后，接連下一次手術(shù)時(shí)，要更換手術(shù)衣、口罩、手套并刷手。刷手法按以下步驟：先洗去手套上的血漬。由他人解開(kāi)衣帶，將手術(shù)衣向前反轉(zhuǎn)脫下；脫衣袖時(shí)，順帶將手套上部反轉(zhuǎn)于手上。右手伸入左手套反折部之外圍中，脫下該手套，左手拿住右手套

55、內(nèi)面脫去該手套(先脫右手套亦可)。手未沾染血跡，重刷手、臂3min即可；浸泡消毒后，再穿手術(shù)衣，戴手套；手已沾染血漬，應(yīng)重新徹底刷洗和消毒。(2)在施行污染手術(shù)后，接連下一手術(shù)時(shí)，亦應(yīng)重新徹底刷洗和消毒。(三)注意事項(xiàng)1.刷洗完手、臂，不可觸碰他物，如誤碰他物，必須重新刷洗。2消毒液要定期更新。(四)質(zhì)量要求1掌握各種洗手方法。2熟悉注意事項(xiàng)。27.氣胸穿刺抽氣第一次不應(yīng)超過(guò)A、600mlB、800mlC、700mlD、1000ml正確答案:A28.股靜脈、股動(dòng)脈穿刺術(shù)正確答案:(一)股靜脈穿刺術(shù)1適應(yīng)證 周圍靜脈穿刺困難，但須采血標(biāo)本；急救時(shí)靜脈內(nèi)注藥或快速輸液、輸血；經(jīng)股靜脈插管做下腔靜脈

56、造影檢查或監(jiān)測(cè)中心靜脈壓等。2禁忌證 出血傾向，下肢有靜脈血栓。3用品 治療盤(pán)內(nèi)放皮膚消毒劑、無(wú)菌持物鉗、棉簽、彎盤(pán)、10ml無(wú)菌干燥注射器及78號(hào)針頭、各種試管、輸血或輸液用物等。4方法(1)攜用物至病人床旁，向病人做好解釋以取得合作。病人仰臥，將穿刺側(cè)大腿放平外旋、外展與身體長(zhǎng)軸呈45，小腿屈曲與大腿呈90，穿刺側(cè)臀下墊一小枕或小沙袋。(2)術(shù)者位于穿刺側(cè)。常規(guī)消毒穿刺部位皮膚及操作者左手示指，以左示指在腹股溝韌帶下方中部捫清股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處并予固定局部皮膚。(3)右手持注射器，值針頭和皮膚呈直角或3045，在腹股溝韌帶下23cm、股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)05cm處刺入。在刺入過(guò)程中，要經(jīng)常抽吸，如無(wú)

57、回血，可緩慢回撤，邊抽邊退，或稍變方向及深度，繼續(xù)探試。如抽得靜脈血，表示進(jìn)入股靜脈，再進(jìn)針05cm，即用左手固定針頭的深度，進(jìn)行采血或插管。(4)采血?jiǎng)t取下針頭，將血順標(biāo)本管壁緩慢注入，貼標(biāo)簽送檢。(5)術(shù)后重新消毒皮膚，以無(wú)菌棉球壓穿刺處，囑病人大腿屈曲繼續(xù)壓迫或蓋以無(wú)菌紗布，手指壓迫35min，觀察局部無(wú)出血為止。(二)股動(dòng)脈穿刺術(shù)1適應(yīng)證搶救病人時(shí)經(jīng)股動(dòng)脈輸血、血漿、高滲糖；經(jīng)股動(dòng)脈插管用藥施行一些疾病的診斷或介入治療等。2方法(1)病人仰臥，將穿刺側(cè)下肢放平稍外旋、外展。(2)術(shù)者帶無(wú)菌手套或用碘酊、乙醇消毒左手示指。(3)在腹股溝韌帶內(nèi)、中13交界下方23cm處，即股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯

58、處作為穿刺點(diǎn)。皮膚消毒，局部浸潤(rùn)麻醉。(4)術(shù)者位于病人一側(cè)，以示指或中指捫清股動(dòng)脈搏動(dòng)。另一手持連接針頭的注射器或穿刺針與皮膚呈3040逆血流方向刺入至股動(dòng)脈，有鮮血回流時(shí)，再緩慢進(jìn)針0305cm，即可進(jìn)行采血、注藥或插管。(5)術(shù)后以無(wú)菌棉球壓迫穿刺點(diǎn)處510min，或加壓包扎壓迫局部，以防止血腫形成。(三)注意事項(xiàng)1局部必須嚴(yán)格消毒，不要選擇有感染或損傷的部位做穿刺。2避免反復(fù)多次穿刺，以免形成血腫。3若須向靜脈內(nèi)輸注液體時(shí)，穿刺角度為3045斜刺，不可垂直刺針，以免穿破血管；刺入靜脈后應(yīng)將針頭固定好。4股靜脈穿刺時(shí)，如抽出鮮紅色血液，即表示穿入股動(dòng)脈，應(yīng)拔出針頭，緊壓穿刺處數(shù)分鐘，直至

59、無(wú)出血為止。5如為嬰幼兒患者，助手固定肢體時(shí)勿用力過(guò)猛，以防損傷組織。(四)質(zhì)量要求1患者體位正確。2消毒、無(wú)菌操作正確規(guī)范。3穿刺的部位、角度正確。4術(shù)后處理正確。29.甲狀腺前面觸診法正確答案:1甲狀腺峽部檢查者用拇指從胸骨上切跡向上觸摸，同時(shí)囑受檢者做吞咽動(dòng)作2甲狀腺側(cè)葉(1)檢查者一手拇指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)(2)另一手示、中指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)計(jì)(3)拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診(4)同時(shí)囑受檢者做吞咽動(dòng)作(5)同法檢查另一側(cè)30.家族史正確答案:包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康與疾病情況。對(duì)已死亡的直系親屬，要問(wèn)明死因與年齡。必要時(shí)應(yīng)了解病人非直系親屬的

60、健康狀況，如血友病，應(yīng)詢問(wèn)外祖父、舅父及姨表兄弟等有無(wú)類似病人。附：?jiǎn)栐\的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)31.氧氣筒壓力下降至多少時(shí)不適合再用A、5kgcmYZ76_2.gifB、15kgcmYZ76_2.gifC、8kgcmYZ76_2.gifD、10kgcmYZ76_2.gif正確答案:A32.聽(tīng)診正確答案:(1)聽(tīng)診方法：囑受檢者微張口，稍做深呼吸，注意每個(gè)部位聽(tīng)診12個(gè)呼吸周期。(2)聽(tīng)診順序：一般由肺尖開(kāi)始，自上而下，從外向內(nèi)，從左到右，由前胸到側(cè)胸及背部(聽(tīng)診部位參考胸部叩診點(diǎn))，左右對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)比聽(tīng)診。根據(jù)需要在某個(gè)部位可多聽(tīng)?zhēng)讉€(gè)點(diǎn)。(3)支氣管呼吸音：其特點(diǎn)為呼氣時(shí)的聲音較吸氣音時(shí)間長(zhǎng)，響度強(qiáng)，音