急性冠脈綜合征診治進展課件

1、ACS診治進展ACS診治進展ACS分類不穩(wěn)定型心絞痛(UA)非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高心肌梗死(STEMI)ACS分類不穩(wěn)定型心絞痛(UA)2012年相關的ACS指南更新ACCF/AHA：7月發(fā)布不穩(wěn)定型心絞痛與非ST段抬高性心肌梗死（UA/NSTEMI）治療指南的重點更新。12月發(fā)布ST段抬高心肌梗死（STEMI）治療指南。ESC:8月發(fā)布ST段抬高心肌梗死（STEMI）治療指南。ESC/ACCF/AHA/WHF:8月共同制訂心肌梗死通用定義（第三版）。中華醫(yī)學會心血管病學分會：5月發(fā)布非ST段抬高型急性冠脈綜合癥診斷和治療指南。2012年相關的ACS指南更新ACCF/

2、AHA：7月發(fā)布UA/NSTEMI指南UA/NSTEMI指南UA/NSTEMI治療流程擬診或確診UA/NSTEMI阿司匹林（I，A）不能耐受阿司匹林者氯吡格雷（I，A）選擇治療策略選擇保守治療或不確定啟動抗凝治療（I，A）可以選擇以下措施依諾肝素或普通肝素（I，A）磺達肝葵鈉（I，B）依諾肝素或磺達肝葵鈉的選擇優(yōu)于GPb/a抑制劑（a，B）啟動氯吡格雷治療（I，B）選擇介入治療啟動抗凝治療（I，A）可以選擇以下措施依諾肝素或普通肝素（I，A）比伐盧定（I，B）PCI：加用第二種抗血小板藥（I，A）氯吡格雷（I，B）或GPb/a抑制劑（I，A）(首選靜脈注射依替巴肽或替羅非班)根據(jù)冠脈造影結果選

3、擇一下3項之一CABG：繼續(xù)阿司匹林治療（I，A）PCI：I類推薦包括氯吡格雷（若PCI前未啟動）（A）或普拉格雷（B）或可選用GPb/a抑制劑（若PCI前未啟動）（A）停用GPb/a抑制劑給予氯吡格雷治療UA/NSTEMI治療流程擬診或確診UA/NSTEMI阿司匹更新要點UA/NSTEMI患者就診時盡快應用阿司匹林，只要能耐受則要長期應用（I，A）。兩種新型的P2Y12拮抗劑（普拉格雷和替格瑞洛），可以作為氯吡格雷的替代藥物（I，B）。P2Y12拮抗劑應該作為第二種抗血小板藥物來聯(lián)合阿司匹林治療，應該持續(xù)12個月。若患者接受了DES，P2Y12拮抗劑至少應用12個月，如果需要，12個月后可繼

4、續(xù)應用P2Y12拮抗劑（I，B）。更新要點UA/NSTEMI患者就診時盡快應用阿司匹林，只要能更新要點應在計劃實施PCI的UA/NSTEMI患者中使用普拉格雷（在完成造影前，不應該對所有UA/NSTEMI患者常規(guī)使用普拉格雷；對沒有接受PCI的UA/NSTEMI患者也不應該常規(guī)使用普拉格雷）（I，B）。無論采用藥物保守治療還是血運重建，替格瑞洛獲批在UA/NSTEMI患者中使用（I，B）。既往有TIA或腦卒中、或年齡75歲、或體重60kg的UA/NSTEMI患者，不應該使用普拉格雷（I，B）支架術后，建議口服81mg阿司匹林，而不是更高的維持劑（IIa，B）。更新要點應在計劃實施PCI的UA/

5、NSTEMI患者中使用普拉更新要點如果可能，CABG前停用氯吡格雷和替格瑞洛至少5天（I，B），停用普拉格雷至少7天（I，C）。聯(lián)合阿司匹林和P2Y12拮抗劑使用華法林增加出血風險，應該特別注意患者的胃腸道出血風險，三聯(lián)治療時建議INR維持在2.0-2.5（IIb，C）。住院期間，建議使用胰島素為基礎的治療方案，將UA/NSTEMI患者的血糖控制在180mg/dl以下，同時避免低血糖發(fā)生（IIa，B）。更新要點如果可能，CABG前停用氯吡格雷和替格瑞洛至少5天（STEMI指南STEMI指南心肌梗死的定義心臟標志物升高或降低超過參考值上限99百分位值，伴隨以下至少1項臨床指標：（1）缺血癥狀；（

6、2）新發(fā)或疑似新發(fā)缺血性心電圖改變，包括ST-T改變或LBBB；（3）心電圖提示病理性Q波形成；（4）影像學證據(jù)提示新發(fā)節(jié)段性室壁運動異常或存活心肌喪失；（5）造影或尸檢證實冠狀動脈內(nèi)血栓。心肌梗死的定義心臟標志物升高或降低超過參考值上限99百分位值心肌梗死的臨床分型1型自發(fā)性心肌梗死。2型繼發(fā)于缺血性失衡的心肌梗死。3型未及檢測生物標志物即導致死亡的心肌梗死。4a型經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）相關性心肌梗死。4b型支架內(nèi)血栓形成相關性心肌梗死。5型冠狀動脈旁路移植術（CABG）相關性心肌梗死。心肌梗死的臨床分型1型自發(fā)性心肌梗死。早期治療發(fā)病12h內(nèi)的STEMI患者，如無禁忌，均需再灌注治

7、療（I，A）。如救治及時且術者經(jīng)驗豐富，推薦直接PCI作為再灌注治療方案（I，A）。發(fā)病12-24h的STEMI患者，如有臨床或心電圖證據(jù)顯示仍有缺血現(xiàn)，可行再灌注治療；該類患者首選直接PCI治療（IIa，A）。院外心臟驟停者，若ECG提示STEMI，應進行緊急造影和PCI治療（I，B）。早期治療發(fā)病12h內(nèi)的STEMI患者，如無禁忌，均需再灌注治直接PCI治療指征發(fā)病12（，A）。發(fā)病12，有溶栓禁忌證，不考慮首次醫(yī)療接觸（FMC）后的時間延遲（，B）。心源性休克或急性嚴重心衰，不考慮發(fā)病后的時間延遲（，B）。發(fā)病12-24后仍有缺血證據(jù)（a，B）。無血流動力學不穩(wěn)定情況下，直接PCI時，對

8、非罪犯血管行PCI治療（，B）。直接PCI治療指征發(fā)病12（，A）。延遲PCI治療指證心源性休克或急性心力衰竭（，B）。出院前非侵入性評估提示中高危組患者（，C）。自發(fā)性或輕微活動量即能誘發(fā)心肌缺血的患者（，C）。溶栓失敗或溶栓后血管再次閉塞，盡早行PCI（a，B）。溶栓成功后病情穩(wěn)定的患者，溶栓后-24行PCI（a，B）。溶栓成功24后，病情穩(wěn)定的患者行PCI治療（b，）。病情穩(wěn)定的STEMI，罪犯血管完全閉塞24以上，行延遲PCI治療（，B）。延遲PCI治療指證心源性休克或急性心力衰竭（，B）。溶栓治療指征發(fā)病12,如果FMC到直接PCI時間120min，選擇溶栓治療（，A）。存在PCI禁

9、忌癥或PCI不起作用的時候,發(fā)病12-24，仍有缺血證據(jù)，大面積心肌壞死或血流動力學不穩(wěn)定（a，C）。ST壓低者，除外正后壁心肌梗死或ST壓低伴avR抬高者（，B）。溶栓治療指征發(fā)病12,如果FMC到直接PCI時間120纖溶輔助治療阿司匹林（162-325mg負荷劑量）和氯吡格雷（年齡75歲患者負荷劑量為300mg，年齡75歲的患者為75mg劑量）（，A）。阿斯匹林應繼長期給藥（，A）。氯吡格雷每天75mg，應持續(xù)至少14天（，A），長者可達1年（，C）。維持使用每天阿司匹林81mg較高劑量是合理的（IIa，B）?？鼓委熤辽?8h，住院患者8天或至完成血運重建為最佳（，A），可選：普通肝素（

10、，C）依諾肝素（，A）磺達肝癸（，B）纖溶輔助治療阿司匹林（162-325mg負荷劑量）和氯吡格雷常規(guī)藥物治療受體阻滯劑發(fā)病24內(nèi)，需口服受體阻滯劑，除非有以下禁忌：心力衰竭、低心排量、增加心源性休克可能、或其他禁忌（，B）。如無禁忌，住院或出院后長期口服受體阻滯劑（，B）。若交感神經(jīng)高度興奮或持續(xù)缺血表現(xiàn)，如無禁忌，靜脈使用受體阻滯劑（a，B）。ACEI如無禁忌，前壁心梗、心力衰竭、或LVEF40，發(fā)病24內(nèi)口服（，A）。如不能耐受，可選擇ARB（，B）。如無禁忌證，所有STEMI患者需要口服ACEI（，A）。醛固酮拮抗劑已經(jīng)口服ACEI和受體阻滯劑，若LVEF40、或心衰癥狀，或合并糖尿病，需要加用醛固酮拮抗劑（，B）。降脂治療如無禁忌，所有STEMI患者需要強化降脂治療（，B）。發(fā)病24內(nèi)，獲取血脂水平（，C）。常規(guī)藥