急性肺栓塞的診斷和治療課件

1、急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識(20 1 5)中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會肺血管病學(xué)組中華心血管病雜志2016年3月第44卷第3期 急性肺栓塞是常見的心血管系統(tǒng)疾病，也是常見的三大致死性心血管疾病之一。近年來，對急性肺栓塞的認識不斷提高，但臨床實踐中仍存在誤、漏診或診斷不及時，以及治療不規(guī)范的情況。2010年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會肺血管病學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會專家組撰寫的“急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識”，對規(guī)范我國急性肺栓塞的診斷流程和治療策略，提高我國急性肺栓塞診治水平起到了積極的推動作用。 此后5年，肺血管疾病領(lǐng)域發(fā)展迅速，發(fā)表了大量臨床試驗，對急性肺栓塞患者診斷、評

2、估和治療等提供了新的研究證據(jù)。中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會肺血管病學(xué)組在2010年專家共識基礎(chǔ)上，對新近的臨床證據(jù)進行了系統(tǒng)研判，參考了國際最新急性肺栓塞診斷和治療指南。經(jīng)認真研究討論，制訂了本共識。前言（1）前言（2） 與我國2010年專家共識相比，本共識在易患因素、危險分層、診斷治療策略、新型口服抗凝劑、慢性血栓栓塞性肺高壓等方面進行了更新，并對妊娠期和腫瘤患者急性肺栓塞的治療給出了正式推薦，旨在提供我國急性肺栓塞診治的依據(jù)和原則，幫助臨床醫(yī)師做出醫(yī)療決策。需要注意的是，臨床上面對具體患者時，應(yīng)根據(jù)個體化原則制定診療措施。目錄一、專用術(shù)語與定義二、流行病學(xué)三、易患因素四、自然病程五、病理生理六

3、、臨床表現(xiàn)七、輔助檢查八、診斷九、治療十、慢性血栓栓塞性肺高血壓(chronicthromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH)十一、特殊情況下急性肺栓塞的診斷與治療一、專用術(shù)語與定義肺栓塞是由內(nèi)源或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)和右心功能障礙的臨床綜合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembohsm，PTE)是最常見的急性肺栓塞類型，由來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要病理生理特征和臨床表現(xiàn)，占急性肺栓塞的絕大多數(shù)，通常所稱的急性肺栓塞

4、即PTE。二、流行病學(xué) 急性肺栓塞是VTE最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，多數(shù)情況下急性肺栓塞繼發(fā)于DVT，現(xiàn)有流行病學(xué)多將VTE作為一個整體來進行危險因素、自然病程等研究，其年發(fā)病率為10020010萬人。 急性肺栓塞可沒有癥狀，經(jīng)偶然發(fā)現(xiàn)確診，部分患者首發(fā)表現(xiàn)為猝死，因而難以獲得準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料。 根據(jù)現(xiàn)有流行病學(xué)模型估計，2004年總?cè)丝跒?544億的歐盟六國，與急性肺栓塞有關(guān)的死亡超過317 000例。其中， 我國急性肺栓塞防治項目對1997年至2008年全國60多家三甲醫(yī)院的急性肺栓塞患者進行登記注冊，1679 2182例住院患者中共有18206例確診為急性肺栓塞，發(fā)生率為01。隨著研究深入，不

5、斷發(fā)現(xiàn)新的易患因素VTE與動脈疾病尤其是動脈粥樣硬化有著共同的危險因素，如吸煙、肥胖(w)、高脂血癥、高血壓、糖尿病(W)等。3個月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死或因心力衰竭(S)、心房顫動或心房撲動住院(S)等心內(nèi)科常見臨床情況的患者VTE風(fēng)險顯著增加。VTE風(fēng)險貫穿妊娠全程，包括體外受精(M)、妊娠初期3個月(M)、產(chǎn)后6周(M)。除了腫瘤本身，化療(M)及應(yīng)用促紅細胞生成因子(M)等腫瘤相關(guān)治療也增加VTE風(fēng)險。感染(尤其是呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染或HIV感染)是住院期間VTE的常見誘發(fā)因素，一些臨床常規(guī)操作如輸血和腹腔鏡手術(shù)(如腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，也增加VTE風(fēng)險。 但在缺少任何已知獲得性危險因素的情

6、況下仍可發(fā)生急性肺栓塞。這些患者中部分可檢測到遺傳缺陷，涉及血管內(nèi)皮、凝血、抗凝、纖溶等系統(tǒng)相關(guān)基因的變異，稱為遺傳性血栓形成傾向，或遺傳性易栓癥。 目前，蛋白C、蛋白s和抗凝血酶缺乏以及凝血因子V Leiden突變和凝血酶原G20210A(PTG20210A)突變?yōu)槊鞔_的VTE危險因素。 此外，B2腎上腺素能受體(ADRB2)、脂蛋白酯酶(LPL)基因多態(tài)性、纖維蛋白原Thr312Ala及G-455A多態(tài)性、亞甲基四氫葉酸還原酶(MTHFR)C677T及A1298C多態(tài)性都有報道提示與VTE相關(guān)。四、自然病程肺栓塞或VTE患者 30 d全因死亡率為911， 3個月全因死亡率為8617。VTE

7、存在復(fù)發(fā)風(fēng)險，早期復(fù)發(fā)的累計比例2周時為20，3個月時為64，6個月時為8復(fù)發(fā)率在前2周最高，隨后逐漸下降，活動期腫瘤和抗凝劑未快速達標(biāo)是復(fù)發(fā)風(fēng)險增高的獨立預(yù)測因素。五、病理生理 急性肺栓塞導(dǎo)致肺動脈管腔阻塞，血流減少或中斷，引起不同程度的血液動力學(xué)和氣體交換障礙。輕者幾無任何癥狀重者因肺血管阻力突然增加，肺動脈壓升高，壓力超負荷導(dǎo)致右心室衰竭，是急性肺栓塞死亡的主要原因。1血液動力學(xué)改變： 急性肺栓塞可導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，肺動脈壓升高。肺血管床面積減少2530時肺動脈平均壓輕度升高；肺血管床面積減少3040時肺動脈平均壓可達30 mmHg(1 mmHg=0133 kPa)以上，右心室平均壓可

8、升高；肺血管床面積減少4050時肺動脈平均壓可達40 mmHg，右心室充盈壓升高，心臟指數(shù)下降；肺血管床面積減少5070時可出現(xiàn)持續(xù)性肺動脈高壓；肺血管床面積減少85時可導(dǎo)致猝死。 此外，急性肺栓塞時血栓素A，等物質(zhì)釋放可誘發(fā)血管收縮。解剖學(xué)阻塞和血管收縮導(dǎo)致肺血管阻力增加，動脈順應(yīng)性下降。3心室間相互作用 右心室收縮時問延長，室間隔在左心室舒張早期突向左側(cè)，右束支傳導(dǎo)阻滯可加重心室間不同步，致左心室舒張早期充盈受損，加之右心功能不全導(dǎo)致左心回心血量減少，使心輸出量降低，造成體循環(huán)低血壓和血液動力學(xué)不穩(wěn)定。4呼吸功能改變： 急性肺栓塞時呼吸衰竭主要為血液動力學(xué)紊亂的結(jié)果。心輸出量降低引起混合靜

9、脈血氧飽和度降低。此外，阻塞血管和非阻塞血管毛細血管床的通氣血流比例失調(diào)，導(dǎo)致低氧血癥。由于右心房與左心房之問壓差倒轉(zhuǎn)，約13的患者超聲可檢測到經(jīng)卵圓孑L的右向左分流，引起嚴(yán)重的低氧血癥，并增加反常栓塞和卒中的風(fēng)險。六、臨床表現(xiàn)急性肺栓塞缺乏特異性的臨床癥狀和體征，易漏診。1癥狀：缺乏特異性，表現(xiàn)取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。多數(shù)患者因呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和(或)咯血而疑診為急性肺栓塞。胸痛是急性肺栓塞的常見癥狀，多因遠端肺栓塞引起的胸膜刺激所致。中央型急性肺栓塞胸痛表現(xiàn)可類似典型心絞痛，多因右心室缺血所致，需與急性冠狀脈綜合征(acute

10、coronary syndrome，ACS)或主動脈夾層鑒別。呼吸困難在中央型急性肺栓塞患者中急劇而嚴(yán)重，而在小的外周型急性肺栓塞患者中通常短暫且輕微。既往存在心力衰竭或肺部疾病的患者，呼吸困難加重可能是急性肺栓塞的唯一癥狀。咯血提示肺梗死，多在肺梗死后24 h內(nèi)發(fā)生，呈鮮紅色，數(shù)日內(nèi)發(fā)生可為暗紅色。暈厥雖不常見，但無論是否存在血液動力學(xué)障礙均可發(fā)生，有時是急性肺栓塞的唯一或首發(fā)癥狀。急性肺栓塞也可完全無癥狀，僅在診斷其他疾病或尸檢時意外發(fā)現(xiàn)。2體征：主要表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的體征，特別是呼吸頻率增加(20次min)、心率加快(90次min)、血壓下降及紫紺。低血壓和休克罕見，但一旦發(fā)生常

11、提示中央型急性肺栓塞和(或)血液動力學(xué)儲備嚴(yán)重降低。頸靜脈充盈或異常搏動提示右心負荷增加。下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)大超過1 cm，或下肢靜脈曲張，應(yīng)高度懷疑VTE。其他呼吸系統(tǒng)體征還包括肺部聽診濕噦音及哮嗚音、胸腔積液等。肺動脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。急性肺栓塞致急性右心負荷加重，可出現(xiàn)肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征。七、輔助檢查1動脈血氣分析：血氣分析指標(biāo)無特異性。可表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡一動脈血氧梯度P(A-a)O2增大及呼吸性堿中毒，但多達40的患者動脈血氧飽和度正常，20的患者P(Aa)O2正常。檢測時應(yīng)以患

12、者就診時臥位、未吸氧、首次動脈血氣分析的測量值為準(zhǔn)。2血漿D一二聚體：急性血栓形成時，凝血和纖溶同時激活，可引起血漿D-二聚體水平升高。D-二聚體檢測的陰性預(yù)測價值很高，水平正常多可排除急性肺栓塞和DVT。但其他情況也會使D-二聚體水平升高，如腫瘤、炎癥、出血、創(chuàng)傷、外科手術(shù)等，所以D-二聚體水平升高的陽性預(yù)測價值很低。測定血漿D-二聚體的主要價值在于排除急性肺栓塞，尤其是低度可疑患者，而對確診無益。推薦使用高敏檢測法對門診和急診疑診的急性肺栓塞患者進行檢測。低度急性肺栓塞可疑的患者，通過高敏或中敏方法檢測D-二聚體水平正常則可排除急性肺栓塞。中度急性肺栓塞可疑的患者，即使檢測示D-二聚體水平

13、正常，仍需進一步檢查。高度急性肺栓塞可疑的患者不主張檢測D-二聚體水平，此類患者無論采取何種檢測方法、結(jié)果如何，均不能排除急性肺栓塞，需行CT肺動脈造影進行評價。 D-二聚體的特異度隨年齡增長而降低，80歲以上的患者降至約10。建議使用年齡校正的臨界值以提高老年患者D-二聚體的評估價值。年齡校正的臨界值(50歲以上為年齡x 10g/L)在保持敏感度的同時，特異度從3446增加到97以上。使用年齡校正的D-二聚體臨界值，代替以往的標(biāo)準(zhǔn)500g/L臨界值，排除急性肺栓塞的可能性南64升至297，無其他假陰性結(jié)果。3心電圖： 表現(xiàn)無特異性?？杀憩F(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)V1V4。及肢體導(dǎo)聯(lián)、llI、aVF的ST段

14、壓低和T波倒置，V1呈QR型，S 1 Qm Tm(即I導(dǎo)聯(lián)S波加深，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Qq波及T波倒置)，不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。 上述改變?yōu)榧毙苑蝿用}阻塞、肺動脈高壓、右心負荷增加、右心擴張共同作用的結(jié)果，多見于嚴(yán)重急性肺栓塞。輕癥可僅表現(xiàn)為竇性心動過速，約見于40的患者。房性心律失常，尤其心房顫動也較多見。4超聲心動圖： 在提示診斷、預(yù)后評估及除外其他心血管疾病方面有重要價值。是基層醫(yī)療機構(gòu)診斷急性肺栓塞的常用技術(shù)，而且便于急診使用。超聲心動圖可提供急性肺栓塞的直接和間接征象。直接征象為發(fā)現(xiàn)肺動脈近端或右心腔血栓，如同時臨床表現(xiàn)疑似急性肺栓塞，可明確診斷，但陽性率低。間接征象多是右心負荷過重

15、的表現(xiàn)，如右一fl,室壁局部運動幅度下降，右心室和(或)右心房擴大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移，肺動脈干增寬等。既往無肺血管疾病的患者發(fā)生急性肺栓塞，右心室壁一般無增厚，肺動脈收縮壓很少超過3540 mmHg， 因此在臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)上結(jié)合超聲心動圖特點，有助于鑒別急、慢性肺栓塞。5胸部x線平片：急性肺栓塞如引起肺動脈高壓或肺梗死，x線平片可出現(xiàn)肺缺血征象，如肺紋理稀疏、纖細，肺動脈段突出或瘤樣擴張，右下肺動脈干增寬或伴截斷征，右心室擴大征。也可出現(xiàn)肺野局部浸潤陰影、尖端指向肺門的楔形陰影、盤狀肺不張、患側(cè)膈肌抬高、少量胸腔積液、胸膜增厚粘連等。胸片雖缺乏特異性，但有助于排除其他原因?qū)е碌暮?/p>

16、吸困難和胸痛。6CT肺動脈造影： CT具有無創(chuàng)、掃描速度快、圖像清晰、較經(jīng)濟的特點，可直觀判斷肺動脈栓塞的程度和形態(tài)，以及累及的部位及范圍。急性肺栓塞的直接征象為肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi)的“軌道征”，或者呈完全充盈缺損，遠端血管不顯影；間接征象包括肺野楔形條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分布減少或消失等。同時可對右心室形態(tài)、室壁厚度進行分析。 CT肺動脈造影是診斷急性肺栓塞的重要無創(chuàng)檢查技術(shù)，敏感度為83，特異度為78100，主要局限性是對亞段及亞段以下肺動脈內(nèi)血栓的敏感度較差，在基層醫(yī)療機構(gòu)尚無法普及。在臨床應(yīng)用中，CT肺動脈造影應(yīng)結(jié)合臨

17、床可能性評分。低?；颊呷鏑T結(jié)果正常，可排除急性肺栓塞；臨床評分為高危的患者，CT肺動脈造影結(jié)果陰性并不能除外單發(fā)的亞段肺栓塞。如CT顯示段或段以上血栓，能確診急性肺栓塞，但對可疑亞段或亞段以下血栓，則需進一步結(jié)合下肢靜脈超聲、肺通氣灌注掃描或肺動脈造影等檢查明確診斷。 CT靜脈造影是診斷DVT的簡易方法，可與CT肺動脈造影同時完成，僅需注射1次造影劑。聯(lián)合CT靜脈和肺動脈造影使急性肺栓塞診斷的敏感度由83增至90。但CT靜脈造影明顯增加放射劑量，用于年輕女性需慎重。加壓靜脈超聲成像(compression venous uhrasonography，CUS)與CT靜脈造影對DVT患者的診斷價

18、值相似|，建議采用CUS代替CT靜脈造影7放射性核素肺通氣灌注掃描 典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。診斷急性肺栓塞的敏感度為92，特異度為87，且不受肺動脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以下急性肺栓塞中具有特殊意義。 但任何引起肺血流或通氣受損的因素如肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通氣血流失調(diào)，單憑此項檢查可能造成誤診，部分有基礎(chǔ)心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也限制了其臨床應(yīng)用。 此檢查可同時行雙下肢靜脈顯像，與胸部x線平片、CT肺動脈造影相結(jié)合，可顯著提高診斷的特異度和敏感度8磁共振肺動脈造影(MRPA)： 在單次屏氣20 S內(nèi)完成MRPA掃描，可確保

19、肺動脈內(nèi)較高信號強度，直接顯示肺動脈內(nèi)栓子及急性肺栓塞所致的低灌注區(qū)。相對于CT肺動脈造影，MRPA的一個重要優(yōu)勢在于可同時評價患者的右心功能。 既往認為該法對肺段以上肺動脈內(nèi)血栓診斷的敏感度和特異度均較高，適用于碘造影劑過敏者。 但近期2項大規(guī)模臨床研究(IRMEP、PIOPED HI)結(jié)果表明MRPA敏感度較低，尚不能作為單獨檢查用于排除急性肺栓塞，目前國際上正在進行多中心臨床試驗探討MRPA聯(lián)合CUS排除急性肺栓塞的可行性。9肺動脈造影：肺動脈造影是診斷急性肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，直接征象有肺動脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴“軌道征”的血流阻斷；間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈

20、回流延遲。在其他檢查難以確定診斷時，如無禁忌證，可行造影檢查。 對于疑診ACS直接送往導(dǎo)管室的血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，排除ACS后，可考慮肺動脈造影，必要時可同時行經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療。10下肢深靜脈檢查： 由于急性肺栓塞和DVT關(guān)系密切，且下肢靜脈超聲操作簡便易行，其在急性肺栓塞診斷中有一定價值，對可疑急性肺栓塞的患者應(yīng)檢測有無下肢DVT形成。除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對可疑患者推薦行CUS檢查，即通過探頭壓迫靜脈等技術(shù)診斷DVT，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號為DVT的特定征象。CUS診斷近端血栓的敏感度為90，特異度為95。11遺傳性易栓癥相關(guān)檢查根據(jù)2012年“易栓癥診斷中國專家共識”舊2

21、I，建議存在以下情況的患者接受遺傳性易栓癥篩查：(1)發(fā)病年齡較輕(50歲)；(2)有明確的VTE家族史；(3)復(fù)發(fā)性VTE；(4)少見部位(如下腔靜脈，腸系膜靜脈，腦、肝、腎靜脈等)的VTE；(5)無誘因VTE；(6)女性口服避孕藥或絕經(jīng)后接受雌激素替代治療的VTE；(7)復(fù)發(fā)性不良妊娠(流產(chǎn)，胎兒發(fā)育停滯，死胎等)；(8)口服華法林抗凝治療中發(fā)生雙香豆素性皮膚壞死；(9)新生兒暴發(fā)性紫癜。已知存在遺傳性易栓癥的VTE患者其一級親屬在發(fā)生獲得性易栓疾病或存在獲得性易栓因素時建議行相應(yīng)遺傳性缺陷檢測。 抗凝蛋白缺陷是中國人群最常見的遺傳性易栓癥，建議篩查的檢測項目包括抗凝血酶、蛋白C和蛋白s的

22、活性?？鼓鞍谆钚韵陆档膫€體，有條件時應(yīng)測定相關(guān)抗原水平，明確抗凝蛋白缺陷的類型。 哈薩克、維吾爾等高加索血統(tǒng)的少數(shù)民族人群除了篩查上述抗凝蛋白，還應(yīng)檢測凝血因子V Leiden突變和PTG20210A突變。 上述檢測未發(fā)現(xiàn)缺陷的VTE患者，建議進一步檢測血漿同型半胱氨酸(MTHFR突變)，血漿因子、和纖溶蛋白缺陷等。八、診斷 急性肺栓塞不僅臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常規(guī)檢查如胸片、心電圖、血氣分析、超聲心動圖等也缺乏特異性。多排螺旋CT、放射性核素肺通氣灌注掃描、肺動脈造影常能明確診斷，但費用高，尤其肺動脈造影具有侵入性，許多基層醫(yī)院尚不具備檢查條件。 結(jié)合我國實際情況，參照歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(ES

23、C)2014年急性肺栓塞診療指南。我們推薦對懷疑急性肺栓塞的患者采取“三步走”策略，首先進行臨床可能性評估，然后進行初始危險分層，最后逐級選擇檢查手段明確診斷。臨床可能性評估：常用的臨床評估標(biāo)準(zhǔn)有加拿大Wells評分和修正的Geneva評分。二者簡單易懂，所需臨床資料易獲得，適合基層醫(yī)院。最近，Wells和Geneva評分法則均進一步簡化，更增加了臨床實用性，有效性也得到證實(表1、2)。初始危險分層：對可疑急性肺栓塞的嚴(yán)重程度進行初始危險分層以評估其早期死亡風(fēng)險(住院或30 d病死率)。 主要根據(jù)患者當(dāng)前的臨床狀態(tài)，只要存在休克或持續(xù)低血壓即為可疑高危急性肺栓塞。休克或持續(xù)性低血壓是指收縮壓

24、90 mmHg和(或)下降d0 mmHg，并持續(xù)15 rain以上，排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥。如無休克或持續(xù)性低血壓則為可疑非高危急性肺栓塞。此分層意義重大，需據(jù)此決定下一步的診療策略。 伴休克或持續(xù)性低血壓的可疑急性肺栓塞：此類患者臨床可能性評估分值通常很高，為可隨時危及生命的可疑高危急性肺栓塞患者。診斷首選CT肺動脈造影，應(yīng)與急性血管功能障礙、心臟壓塞、ACS和主動脈夾層進行鑒別診斷。如因患者或醫(yī)院條件所限無法行CT肺動脈造影，則首選床旁超聲心動圖檢查，以發(fā)現(xiàn)急性肺高壓和右心室功能障礙的證據(jù)。對于病情不穩(wěn)定不能行CT肺動脈造影者，超聲心動圖證實右心室功能障礙即可啟動再灌注治療

25、，無需進一步檢查，如發(fā)現(xiàn)右心血栓則更支持急性肺栓塞的診斷。如果經(jīng)胸超聲心動圖檢查時聲窗不理想，可選擇經(jīng)食管超聲心動圖，以查找肺動脈血栓進一步支持急性肺栓塞的診斷。床旁影像學(xué)檢測還推薦采用CUS檢查下肢靜脈。一旦患者病情穩(wěn)定應(yīng)考慮CT肺動脈造影以最終確診。對可疑ACS而直接送往導(dǎo)管室的不穩(wěn)定患者，冠狀動脈造影排除ACS后，如考慮急性肺栓塞可行肺動脈造影。 診斷流程見圖1。不伴休克或持續(xù)性低血壓的可疑急性肺栓塞：首先進行臨床可能性評估，在此基礎(chǔ)上決定下一步診斷策略。對于臨床概率為低、中或急性肺栓塞可能性小的患者，進行血漿D-二聚體檢測，可減少不必要的影像學(xué)檢查和輻射，建議使用高敏法。臨床概率為低或

26、急性肺栓塞可能性小的患者，如高敏或中敏法檢測D-二聚體水平正常，可排除急性肺栓塞；臨床概率為中的患者，如中敏法檢測D-二聚體陰性，需進一步檢查；臨床概率為高的患者，需行CT肺動脈造影明確診斷。 診斷流程見圖2。九、治療(一)危險度分層治療方案應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度而定，必須迅速準(zhǔn)確地對患者進行危險度分層，然后制定相應(yīng)的治療策略(圖3)。 首先根據(jù)是否出現(xiàn)休克或持續(xù)性低血壓對疑診或確診急性肺栓塞的患者進行初始危險度分層，識別早期死亡高?；颊摺３霈F(xiàn)休克或持續(xù)性低血壓的血液動力學(xué)不穩(wěn)定為高?；颊撸⒓催M入緊急診斷流程(圖1)，一旦確診，應(yīng)迅速啟動再灌注治療。對不伴休克或持續(xù)性低血壓的非高?；颊?，需進行有

27、效臨床預(yù)后風(fēng)險評分，采用肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)(pulmonary embolism severity index，PESI)，或其簡化版本(sPESI)，以區(qū)分中危和低?；颊?。原始版PESI較繁瑣，本共識建議采用簡化版，即sPESI(表3)。對中?；颊?，需進一步評估風(fēng)險。超聲心動圖或CT血管造影證實右心室功能障礙，同時伴有心肌損傷生物標(biāo)記物肌鈣蛋白升高者為中高危，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，以早期發(fā)現(xiàn)血液動力學(xué)失代償，必要時啟動補救性再灌注治療。右心室功能和(或)血肌鈣蛋白正常者為中低危。(二)急性期治療1血液動力學(xué)和呼吸支持：急性右心衰竭導(dǎo)致的心輸出量不足是急性肺栓塞患者死亡的首要原因。 急性肺栓塞合并右心衰竭患

28、者的支持治療極其重要。臨床證據(jù)表明，積極擴容不僅無益，反而有可能因過度機械牽張或反射機制抑制心肌收縮力而惡化右心功能。對心臟指數(shù)低、血壓正常的急性肺栓塞患者，給予適度的液體沖擊(500 m1)有助于增加心輸出量。 在藥物、外科或介入再灌注治療的同時，通常需使用升壓藥。去甲腎上腺素通過直接正性變力性作用可改善右心室功能，同時通過刺激外周血管僅受體升高體循環(huán)血壓，也能改善右心室冠狀動脈灌注，但應(yīng)限于低血壓患者。多巴酚丁胺和(或)多巴胺對心臟指數(shù)低、血壓正常的急性肺栓塞患者有益，但心臟指數(shù)超過生理范圍可導(dǎo)致血流由阻塞血管向未阻塞血管的進一步重新分配，從而加重通氣血流比失調(diào)。腎上腺素兼具去甲腎上腺素和

29、多巴酚丁胺的優(yōu)點，而無體循環(huán)擴血管效應(yīng)，可能對急性肺栓塞伴休克的患者有益。 血管擴張劑降低肺動脈壓力和肺血管阻力，但缺乏肺血管特異性，經(jīng)體循環(huán)給藥后可能導(dǎo)致體循環(huán)血壓進一步降低。吸入一氧化氮可能改善急性肺栓塞患者的血液動力學(xué)狀態(tài)和氣體交換。 急性肺栓塞患者常伴中等程度的低氧血癥和低碳酸血癥，低氧血癥通常在吸氧后好轉(zhuǎn)。當(dāng)給予機械通氣時胸腔內(nèi)正壓會減少靜脈回流，惡化血液動力學(xué)不穩(wěn)定的急性肺栓塞患者的右心功能。 因此，機械通氣時呼氣末正壓要慎用，應(yīng)給予較低的潮氣量(約6 mLkg去脂體重)以保持吸氣末平臺壓30cmH2O(1cmH2O=0098 kPa)，盡量減少不良血液動力學(xué)效應(yīng)。2抗凝： 給予急

30、性肺栓塞患者抗凝治療的目的在于預(yù)防早期死亡和VTE復(fù)發(fā)。腸道外抗凝劑：對于高或中度臨床可能性的患者，等待診斷結(jié)果的同時應(yīng)給予腸道外抗凝劑。普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉均有即刻抗凝作用。初始抗凝治療低分子量肝素和磺達肝癸鈉優(yōu)于普通肝素，發(fā)生大出血和肝素誘導(dǎo)血小板減少癥(heparininduced thrombocytopenia，HIT)的風(fēng)險也低。而普通肝素具有半衰期短，抗凝效應(yīng)容易監(jiān)測，可迅速被魚精蛋白中和的優(yōu)點，推薦用于擬直接再灌注的患者，以及嚴(yán)重腎功能不全(肌酐清除率50，或血小板計數(shù)100109L，應(yīng)立即停用，一般停用10 d內(nèi)血小板數(shù)量開始恢復(fù)。(2)低分子量肝素：所有低分子

31、量肝素均應(yīng)按體重給藥。一般不需常規(guī)監(jiān)測，但在妊娠期間需定期監(jiān)測抗xa因子活性，其峰值應(yīng)在最近一次注射后4 h測定，谷值應(yīng)在下次注射前測定，每天給藥2次的抗xa因子活性目標(biāo)范圍為0610 IUml，每天給藥1次的目標(biāo)范圍為1020 IUml。(3)磺達肝癸鈉：磺達肝癸鈉是選擇性xa因子抑制劑，25 mg皮下注射，每天1次，無需監(jiān)測。其清除隨體重減輕而降低，對體重50 kg的患者慎用。嚴(yán)重腎功能不全(肌酐清除率30 mlmin)的患者，可造成磺達肝癸鈉體內(nèi)蓄積而增加出血風(fēng)險，應(yīng)禁用。中度腎功能不全(肌酐清除率3050 mlmin)的患者應(yīng)減量50。 口服抗凝藥：應(yīng)盡早給予口服抗凝藥，最好與腸道外抗

32、凝劑同日。 50多年來，維生素K拮抗劑(vitamin K antagonist，VKA)一直是口服抗凝治療的基石，包括華法林、硝芐丙酮香豆素、苯丙香豆素、苯茚二酮等，其中華法林國內(nèi)最常用。近年來，一些新型口服抗凝藥也開始用于臨床。(1)華法林：VKA類藥物，通過抑制依賴維生素K凝血因子(1I、VII、X)合成發(fā)揮抗凝作用。通常初始與普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉聯(lián)用。 亞洲人華法林肝臟代謝酶與西方人存在較大差異，中國人的平均華法林劑量低于西方人。我國心房顫動抗栓臨床試驗的結(jié)果表明，華法林的維持劑量約為3 mg。為減少過度抗凝的情況，根據(jù)2013年“華法林抗凝治療的中國專家共識”，不建議給

33、予負荷劑量，推薦初始劑量為13 mg，某些患者如老年、肝功能受損、慢性心力衰竭和出血高風(fēng)險患者，初始劑量還可適當(dāng)降低。 為達到快速抗凝的目的，應(yīng)與普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉重疊應(yīng)用5 d以上，當(dāng)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)達到目標(biāo)范圍(2030)并持2 d以上時，停用普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉。國內(nèi)外已將華法林量效有關(guān)的基因多態(tài)性檢測商品化，主要是CYP2C9和VKORCI，通過基因多態(tài)性檢測有助于初始劑量的選擇。但基因多態(tài)性僅能解釋3060的華法林個體差異，臨床仍需綜合考慮患者的體表面積、肝腎功能及合并用藥等因素來選擇合適的劑量。目前，國外指南不推薦對所有服用華法林的患者常規(guī)進行

34、基因檢測，如有條件其可作為華法林劑量調(diào)整的輔助手段(2)非維生素K依賴的新型口服抗凝藥：近年來大規(guī)模臨床試驗為非維生素K依賴的新型口服抗凝藥(nonvitamin K-dependent new oralanticoagulants，NOAC)用于急性肺栓塞或VTE急性期治療提供了證據(jù)，包括達比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。達比加群是直接凝血酶抑制劑。RECOVER試驗比較了達比加群(150 mg，每天2次)與華法林對VTE患者的療效主要終點事件為有癥狀、客觀確診的VTE患者的6個月復(fù)發(fā)率，共納入2 539例，僅21的患者有急性肺栓塞，96的患者同時有急性肺栓塞和DVT，二者均給予腸道外

35、抗凝劑，平均10 d，有效性終點達比加群不劣于華法林 (HR 110，95CI 065-184)大出血事件差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但達比加群的所有出血事件較少 (HR 071，95CI 059085)。RECOVER 研究納入了患者2 589例，進一步驗證了這一結(jié)果。利伐沙班是直接xa因子抑制劑。依據(jù)EINSTEINDVT和EINSTEINPE試驗，以依諾肝素橋接華法林為對照，驗證了利伐沙班單藥口服(15 mg，每天2次，3周；繼以20mg，每天1次)在控制VTE復(fù)發(fā)方面的有效性不劣于依諾肝素橋接華法林的標(biāo)準(zhǔn)治療(HR 112，95C075168)，二者主要安全性事件(大出血或臨床相關(guān)的非大出血)發(fā)

36、生率相當(dāng)，而利伐沙班大出血發(fā)生率更低。目前我國已批準(zhǔn)其用于VTE治療阿哌沙班是直接xa因子抑制劑。依據(jù)AMPLIFY研究。阿哌沙班單藥口服治療(10 mg，每天2次，7 d；繼以5 mg，每天2次)在減少有癥狀的VTE復(fù)發(fā)或其相關(guān)死亡方面不劣于依諾肝素橋接華法林(RR 084，95CI, 060118)安全性方面，阿哌沙班大出血發(fā)生率及大出血合并臨床相關(guān)的非大出血的復(fù)合事件發(fā)生率更低(RR 031，95CI 017055)。依度沙班是直接xa因子抑制劑。HokusalVTE研究顯示，依度沙班在主要有效性事件(復(fù)發(fā)癥狀性VTE或致死性急性肺栓塞)方面不劣于華法林，而主要安全性事件(大出血或臨床相

37、關(guān)的非大出血)發(fā)生率更低。上述試驗結(jié)果提示NOAC治療VTE的療效不劣于甚或優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)的肝素橋接華法林方案，且更安全。目前NOAC可替代華法林用于初始抗凝治療。利伐沙班和阿哌沙班可作為單藥治療(不需合用腸道外抗凝劑)，但急性期治療的前3周(利伐沙班)或前7 d(阿哌沙班)需增加口服劑量。達比加群和依度沙班必須聯(lián)合腸道外抗凝劑應(yīng)用。 以上4種新型口服抗凝藥均不能用于嚴(yán)重腎功能損害的患者。 新型口服抗凝劑價格昂貴，且無拮抗劑，雖然利伐沙班2009年就已經(jīng)批準(zhǔn)預(yù)防關(guān)節(jié)置換后的DVT形成，但2015年剛在中國批準(zhǔn)治療DVT預(yù)防急性肺栓塞的適應(yīng)證，因預(yù)防和治療劑量不同，目前僅在少數(shù)大的醫(yī)學(xué)中心使用，尚需積

38、累更多的安全性和療效的數(shù)據(jù)。3溶栓治療： 溶栓治療可迅速溶解血栓，恢復(fù)肺組織灌注，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細血管血容量及降低病死率和復(fù)發(fā)率。歐美多項隨機臨床試驗證實，溶栓治療能夠快速改善肺血液動力學(xué)指標(biāo)，提高患者早期生存率。國內(nèi)一項大樣本回顧性研究證實，尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)溶栓聯(lián)合抗凝治療急性肺栓塞，總有效率達966，顯效率為427，病死率為34，療效明顯優(yōu)于對癥治療組和單純抗凝治療組。另外，國內(nèi)外也有大量臨床試驗高度肯定了第3代溶栓劑重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物(rPA)靜脈溶栓治療急性肺栓塞的方法。臨床常用溶栓藥物及用法：我國臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶rt-PA

39、阿替普酶r-PA 我國“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓復(fù)欣抗凝治療多中心臨床試驗”采用20 000 IU/kg/2 h尿激酶靜脈滴注，總有效率為861，無大出血發(fā)生，安全、有效、簡便易行。本共識建議急性肺栓塞尿激酶的用法為20 000IU/kg/2 h靜脈滴注。目前我國大多數(shù)醫(yī)院采用的方案是rt-PA 50100 mg持續(xù)靜脈滴注，無需負荷量。 我國VTE研究組開展了rtPA治療急性肺栓塞的臨床研究，入選急性肺栓塞患者118例，65例采用半量(50 mg)持續(xù)靜脈滴注2 h，53例采用全量(100 mg)持續(xù)靜脈滴注2 h， 結(jié)果顯示半量rt-PA溶栓治療急性肺栓塞與全量相比有效性相似且更安全，尤其

40、是體重65 kg的患者出血事件明顯減少。關(guān)于半量和全量的療效比較，尚無定論。本共識推薦50100 mg持續(xù)靜脈滴注2 h，體重2 rain，30 min后重復(fù)推注1 8 mg。也有研究推薦r-PA18 mg溶于50 ml生理鹽水靜脈泵入2 h，療效顯著優(yōu)于靜脈推注r-PA和靜脈尿激酶的療效。溶栓禁忌證：(1)絕對禁忌證：出血性卒中；6個月內(nèi)缺血性卒中；中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤；近3周內(nèi)重大外傷、手術(shù)或頭部損傷；1個月內(nèi)消化道出血；已知的出血高風(fēng)險患者。(2)相對禁忌證：6個月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)發(fā)作；應(yīng)用口服抗凝藥；妊娠或分娩后1周；不能壓迫止血部位的血管穿刺；近期曾行心肺復(fù)蘇；難以控制

41、的高血壓(收縮壓180 mmHg)；嚴(yán)重肝功能不全；感染性心內(nèi)膜炎；活動性潰瘍。對于危及生命的高危急性肺栓塞患者大多數(shù)禁忌證應(yīng)視為相對禁忌證。溶栓時間窗：肺組織氧供豐富，有肺動靜脈、支氣管動靜脈、肺泡內(nèi)換氣三重氧供，肺梗死的發(fā)生率低，即使發(fā)生也相對較輕。急性肺栓塞溶栓治療的主要目的是盡早溶解血栓疏通血管，減輕血管內(nèi)皮損傷，減少慢性血栓栓塞性肺高壓的發(fā)生。急性肺栓塞發(fā)病48 h內(nèi)開始行溶栓治療，療效最好，對于有癥狀的急性肺栓塞患者在614 d內(nèi)溶栓治療仍有一定作用。溶栓注意事項：(1)溶栓前應(yīng)行常規(guī)檢查，血常規(guī)、血型、APTT、肝腎功能、動脈血氣、超聲心動圖、胸片、心電圖等作為基線資料，用以與溶

42、栓后資料對比判斷療效。(2)備血，并向家屬交待病情，簽署知情同意書。(3)使用尿激酶溶栓期間勿同時使用普通肝素，rtPA溶栓時是否停用普通肝素?zé)o特殊要求，輸注過程中可繼續(xù)應(yīng)用。(4)使用rt-PA時，可在第l h內(nèi)泵人50 mg，如有無不良反應(yīng)，則在第2 h內(nèi)序貫泵入另外50 mg。溶栓開始后每30 min做1次心電圖，復(fù)查動脈血氣，嚴(yán)密觀察生命體征。 (5)溶栓治療結(jié)束后，每24 h測定APTT，水平低于基線值的2倍(或80 S)時，開始規(guī)范的肝素治療。常規(guī)使用普通肝素或低分子量肝素。由于溶栓的出血風(fēng)險，以及有時可能需立即停用并逆轉(zhuǎn)肝素的抗凝效應(yīng)，推薦溶栓治療后數(shù)小時繼續(xù)給予普通肝素，然后可

43、切換成低分子量肝素或磺達肝癸鈉。 如患者在溶栓開始前已接受低分子量肝素或磺達肝癸鈉，普通肝素輸注應(yīng)推遲至最近一劑低分子量肝素注射后12 h(每天給藥2次)，或最近一劑低分子肝素或磺達肝癸鈉注射后24 h(每天給藥1次)。4外科血栓清除術(shù)：1924年成功實施了第1例外科肺動脈血栓清除術(shù)。近來，包括心臟外科醫(yī)生在內(nèi)的多學(xué)科綜合團隊再次將血栓清除術(shù)引入高危急性肺栓塞和選擇性的中高危急性肺栓塞的治療，尤其對于溶栓禁忌或失敗的患者。在血液動力學(xué)失穩(wěn)前，多學(xué)科迅速干預(yù)并實施個體化血栓清除術(shù)，可使圍手術(shù)期的死亡率降低至6或更低。術(shù)前溶栓增加出血風(fēng)險，但不是外科血栓清除術(shù)的絕對禁忌證。研究表明，術(shù)后患者存活率

44、、世界衛(wèi)生組織(WHO)心功能分級和生活質(zhì)量均有所提高。 經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療可去除肺動脈及主要分支內(nèi)的血栓，促進右心室功能恢復(fù)，改善癥狀和存活率，適用于溶栓絕對禁忌證的患者。介入方法包括豬尾導(dǎo)管或球囊導(dǎo)管行血栓碎裂，液壓導(dǎo)管裝置行血栓流變?nèi)芙?，抽吸?dǎo)管行血栓抽吸以及血栓旋切。對無溶栓禁忌證的患者，可同時經(jīng)導(dǎo)管溶栓或在機械搗栓基礎(chǔ)上行藥物溶栓。5經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療： 匯總35項介入治療的非隨機研究資料表明，在納入的594例患者中，介入治療的臨床成功率為87。由于67的患者同時接受輔助局部溶栓治療，單純導(dǎo)管機械性干預(yù)本身的作用尚難以確定。介入相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率約為2。主要包括右心功能惡化導(dǎo)致的死亡、遠端

45、栓塞、肺動脈穿孑L并肺出血、體循環(huán)出血、心臟壓塞、心臟傳導(dǎo)阻滯或心動過緩、溶血、對比劑腎病以及穿刺并發(fā)癥不推薦急性肺栓塞患者常規(guī)置人下腔靜脈濾器。在有抗凝藥物絕對禁忌證以及接受足夠強度抗凝治療后仍復(fù)發(fā)的急性肺栓塞患者，可選擇靜脈濾器置人。觀察性研究表明，靜脈濾器置人可減少急性肺栓塞患者急性期病死率，但增加VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險。尚無證據(jù)支持對近端靜脈有漂浮血栓的患者常規(guī)置人靜脈濾器。6靜脈濾器：永久性下腔靜脈濾器的并發(fā)癥很常見，但較少導(dǎo)致死亡早期并發(fā)癥包括置人部位血栓，發(fā)生率可達10。上腔靜脈濾器置入有導(dǎo)致嚴(yán)重心臟壓塞的風(fēng)險。晚期并發(fā)癥包括約20的DVT復(fù)發(fā)和高達40的血栓后綜合征。無論是否應(yīng)用抗凝劑

46、及抗凝時程的長短，5年后下腔靜脈堵塞的發(fā)生率約22，9年后約33。非永久性下腔靜脈濾器分為臨時性和可回收性，臨時性濾器必須在數(shù)天內(nèi)取出，而可回收性濾器可放置較長時間。置入非永久性濾器后，一旦可安全使用抗凝劑，應(yīng)盡早取出。長期留置濾器的晚期并發(fā)癥發(fā)生率在10以上，包括濾器移位、傾斜、變形，腔靜脈穿孔，濾器斷裂，碎片栓塞以及裝置本身血栓形成。應(yīng)篩選不良事件風(fēng)險低的急性肺栓塞患者早期出院和行院外治療。PESI是迄今最有效的多風(fēng)險預(yù)測模型。低PESl分級(I級或級)可作為急性肺栓塞患者接受家庭治療的標(biāo)準(zhǔn)。sPESI對于鑒別低危急性肺栓塞敏感度很高，但在選擇早期出院和家庭治療患者方面的價值尚缺乏直接證據(jù)

47、。N末端B型利鈉肽原(NTproBNP)可用于篩選適于家庭治療的患者，有研究顯示臨床評估為低危急性肺栓塞，同時NTproBNP水平70歲)；(2)既往胃腸道出血史；(3)既往出血性或缺血性卒中史；(4)慢性腎臟疾病或肝臟疾??；(5)聯(lián)用抗血小板治療；(6)其他嚴(yán)重急性或慢性疾?。?7)抗凝治療管理不善；(8)未嚴(yán)格監(jiān)測凝血功能。對于首次發(fā)作的無誘因急性肺栓塞且出血風(fēng)險低者，可考慮長期抗凝治療。對于復(fù)發(fā)的無誘因DVT或急性肺栓塞患者，建議長期抗凝治療。血栓形成傾向分子攜帶者、系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者、蛋白C或蛋白S缺陷者、純合型凝血因子V Leiden突變或純合型凝血酶原G20210A(陽G20210

48、A)突變者，在首次無誘因VTE發(fā)作后均需長期抗凝治療。目前尚無對雜合型凝血因子V Leiden突變或雜合型PTG20210A突變者長期抗凝治療臨床獲益的證據(jù)。長期抗凝并不意味終生抗凝，僅指抗凝治療時程不限于急性發(fā)作后3個月，對于這些患者需定期評估，根據(jù)復(fù)發(fā)和出血風(fēng)險決定是否停止抗凝治療。3腫瘤合并急性肺栓塞： 活動期腫瘤是VTE復(fù)發(fā)的重要危險因素，最初12個月的復(fù)發(fā)率約20，腫瘤患者發(fā)生急性肺栓塞后應(yīng)接受長期抗凝治療。 隨機試驗顯示，DVT合并腫瘤患者給予達肝素(前46周200 IUkg每日1次，隨后減量為75初始劑量維持至6個月)比華法林更能有效預(yù)防VTE復(fù)發(fā)，建議給予VTE合并腫瘤患者至少

49、36個月的低分子量肝素治療。 6個月后給予何種治療方案尚不明確，建議只要腫瘤仍處于活動期，即應(yīng)長期給予低分子量肝素或華法林治療。4長期抗凝治療的藥物選擇：大部分患者可長期應(yīng)用華法林，腫瘤患者長期應(yīng)用低分子量肝素更為安全有效。REMEDY、RESONATE、EINSTEIN研究和AMPLIFY擴展研究分別評估了新型口服抗凝劑達比加群、利伐沙班和阿哌沙班治療VTE的長期抗凝效果。結(jié)果顯示有效，且較常規(guī)華法林治療更安全，可替代后者用于長期抗凝治療。近期2項納人1 224例患者的臨床試驗結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)口服抗凝治療結(jié)束后，長期阿司匹林治療可使無誘因DVT或急性肺栓塞患者復(fù)發(fā)風(fēng)險降低30一35。雖然降低復(fù)

50、發(fā)風(fēng)險的效果不及口服抗凝劑的一半，但阿司匹林相關(guān)的出血發(fā)生率很低，對不能耐受或拒絕口服抗凝藥者，可考慮口服阿司匹林。 CTEPH是以呼吸困難、乏力、活動耐力減低為主要表現(xiàn)的一組綜合征，是急性肺栓塞的遠期并發(fā)癥，2年內(nèi)有癥狀的急性肺栓塞累計發(fā)生率為0191。 對于急性肺栓塞抗凝治療3個月后仍合并呼吸網(wǎng)難、體力減退或右心衰竭的患者，均應(yīng)評估是否存在CTEPH。十、慢性血栓栓塞性肺高血壓(chronicthromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH)CTEPH的診斷需滿足以下條件：(1)肺動脈平均壓I25 mmHg，肺小動脈楔壓15 mrnHg；(2)肺灌注掃

51、描至少一個肺段灌注缺損，肺動脈CT成像或肺動脈造影發(fā)現(xiàn)肺動脈閉塞。核素肺通氣灌注(VQ)掃描是診斷CTEPH的首選影像學(xué)檢查，敏感度和特異度分別為9697和9095。CT肺動脈造影和右心導(dǎo)管也是CTEPH診斷的必要檢查，前者可確定機化血栓位置，后者可評估肺動脈高壓的嚴(yán)重程度。肺動脈造影是明確肺血管解剖結(jié)構(gòu)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可判斷是否存在慢性血栓栓塞、栓塞位置及外科手術(shù)可行性，并排除其他診斷。CTEPH診斷流程見圖4。CTEPH患者可能反復(fù)發(fā)作急性肺栓塞，應(yīng)與急性肺栓塞鑒別。區(qū)分二者的關(guān)鍵在于急、慢性肺栓塞的鑒別。病史較長，既往有VTE病史，存在顯著肺動脈高壓而無體循環(huán)低血壓及心動過速或肺血管雜音，

52、常提示慢性肺栓塞。 慢性肺栓塞時肺動脈收縮壓多60 mmHg，且伴有右心室長期后負荷增加的表現(xiàn)，如心電圖V，導(dǎo)聯(lián)以R波為主且無心動過速，超聲心動圖或CT等影像學(xué)檢查提示右心室肥厚、支氣管動脈擴張。血栓及肺動脈的影像學(xué)特點也有助于二者鑒別，慢性肺栓塞常表現(xiàn)為偏心性貼壁充盈缺損、血栓鈣化或有再通跡象、網(wǎng)格狀充盈缺損、肺動脈狹窄或在狹窄部位完全閉塞，栓塞血管供血區(qū)局部透光度增加、鄰近組織透光度正常，二者分界清楚，呈馬賽克征。肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)仍是CTEPH首選的治療方法，死亡率目前低至47，可緩解大部分患者的癥狀，血液動力學(xué)接近正常。CTEPH患者是否可行手術(shù)取決于多種因素，通常的標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)前紐約心

53、臟協(xié)會(NYHA)心功能分級級并且手術(shù)可到達主干、葉或段肺動脈的血栓部位。高齡不是外科手術(shù)的禁忌證，也不受肺動脈阻力閾值或右心室功能障礙程度限制。未行手術(shù)治療CTEPH患者，或肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后持續(xù)或殘留肺高血壓的患者預(yù)后差. 肺動脈球囊擴張是部分無法行外科手術(shù)的CTEPH患者的替代治療。CTEPH的內(nèi)科治療包括抗凝、利尿和吸氧。無論是否行肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，均建議終身抗凝治療。 目前尚無新型口服抗凝劑治療CTEPH有效性和安全性的數(shù)據(jù)?，F(xiàn)有證據(jù)不支持常規(guī)置入靜脈濾器。 對于不能手術(shù)、術(shù)后持續(xù)存在或復(fù)發(fā)的CTEPH患者，可使用鳥苷酸環(huán)化酶激動劑利奧西呱(riociguat)或其他批準(zhǔn)的肺高血壓靶

54、向藥物進行治療。 2013年發(fā)表的CHEST-1I臨床試驗結(jié)果顯示利奧西呱對CTEPH有顯著的改善作用，新近發(fā)表的CHEST一2研究表明利奧西呱長期治療可使患者持續(xù)獲益，該藥在歐洲和美國均批準(zhǔn)用于CTEPH治療。CTEPH治療流程見圖5。十一、特殊情況下急性肺栓塞的診斷與治療(一)急性肺栓塞與妊娠急性肺栓塞是妊娠相關(guān)死亡的主要原因。因擔(dān)心電離輻射對胎兒的影響而未做CT等檢查，可能漏診急性肺栓塞。而妊娠女性誤診為急性肺栓塞，抗凝治療也會對孕婦和胎兒有影響，如分娩方法、未來避孕以及未來妊娠期間的血栓預(yù)防。1妊娠急性肺栓塞的診斷： 妊娠對急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)影響不大，但由于妊娠女性常有氣促主訴，解讀該癥狀需謹(jǐn)慎。因妊娠末3個月時仰臥位的氧分壓降低，應(yīng)在直立體位抽取動脈血氣標(biāo)本。建議采用有效的急性肺栓塞診斷評分法進行診斷評估。為避免不必要的輻射，D-二聚體檢測很有必要，陰性結(jié)果與非妊娠患者具有相同臨床意義，由于整個妊娠期間血漿D-