醫(yī)保辦職能和能力建設(shè)課件

1、醫(yī)療保險辦公室職能與能力建設(shè)民航總醫(yī)院 邵玫LOGO目錄12345概 述醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室 醫(yī)保管理 應(yīng)處理好的幾個關(guān)系 體會與分享 基本醫(yī)療保險 是為補(bǔ)償勞動者因疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項社會保險制度。通過用人單位和個人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險。 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度歷史沿革及現(xiàn)狀1、1952年開始實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療。2、94年開始 “兩江”醫(yī)改試點(diǎn)。 3、97年建立社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的醫(yī)療保障。4、2007年城鎮(zhèn)非就業(yè)醫(yī)療保障制度開始試點(diǎn)。5、2009年中發(fā)6號

2、文件中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見。 到目前全國醫(yī)療保險覆蓋面已達(dá)到97%以上。北京市基本醫(yī)療保險體系框架 北京市2001年4月建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，2003年開始在農(nóng)村實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，2007年建立了“一老一小”、城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險制度。 截止到目前，初步形成了以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療。管理的5W1H126345WhyWho5W1HWhatWhereWhenHow 醫(yī)療保險辦公室是職能部門較明確的業(yè)務(wù)工作范圍和相對獨(dú)立的工作職權(quán)。醫(yī)院管理的中堅力量。醫(yī)院管理指令暢通運(yùn)行的樞紐。保證醫(yī)院持續(xù)穩(wěn)定協(xié)調(diào)發(fā)展。 紐帶和橋梁參保

3、人醫(yī)院經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦 參謀和助手追求規(guī)范，健全機(jī)制。 圍繞中心，強(qiáng)化大局意識。 加強(qiáng)學(xué)習(xí)，強(qiáng)化意識。 協(xié)助醫(yī)院做好醫(yī)保管理工作提出管理建議提供信息 服務(wù)作用提高政策咨詢規(guī)范醫(yī)療行為提供基礎(chǔ)信息臨床業(yè)務(wù)部門參保人領(lǐng)導(dǎo)人員結(jié)構(gòu)01知識結(jié)構(gòu)02學(xué)歷結(jié)構(gòu)03年齡結(jié)構(gòu)04 醫(yī)保辦公室的組織建設(shè) 知識結(jié)構(gòu)12345衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)醫(yī)保從業(yè)人員醫(yī)療保險醫(yī)學(xué)計算機(jī)管理信息統(tǒng)計和分析 醫(yī)保辦的工作內(nèi)容醫(yī)保辦宣傳培訓(xùn)目錄庫農(nóng)合信息咨詢異地審核其他 與醫(yī)院其他工作的關(guān)系醫(yī)保與醫(yī)政醫(yī)保與物價醫(yī)保與藥學(xué)醫(yī)保與護(hù)理醫(yī)保與醫(yī)技醫(yī)保與信息醫(yī)保與病案 醫(yī)保與醫(yī)療：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存的根本。醫(yī)療質(zhì)量管理是不分患者類別。醫(yī)療保險政策的制定

4、直接影響醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保病人的結(jié)算方式、就醫(yī)途徑。醫(yī)保管理依托醫(yī)療管理，尊重醫(yī)療管理。 醫(yī)保與物價：物價管理與醫(yī)保管理不可分開。 兩個辦公室相互獨(dú)立、各司其職。 1、工作效率低。 2、內(nèi)部矛盾多。 3、病人滿意難。 兩個辦公室合二為一?；ハ嘌a(bǔ)臺 醫(yī)保與藥學(xué)：1、藥品占醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的比例過高，因此，醫(yī)療保險制度改革必須面對日益增長的藥品費(fèi)用問題。2、醫(yī)保費(fèi)用預(yù)付制對藥品費(fèi)用控制提出高要求。3、使用療效好、價格低的藥物。 醫(yī)保與護(hù)理1、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作，關(guān)系到醫(yī)院、患者的切身利益。2、行之有效的護(hù)理能夠促進(jìn)康復(fù)，減少患者住院時間，從而減少病人的負(fù)擔(dān)，降低醫(yī)院的成本，減少醫(yī)保基金的支出。 醫(yī)保與信

5、息1、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險的管理信息化，將會大幅度降低醫(yī)療保險的管理成本，提高社會經(jīng)濟(jì)效益。2、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險管理信息化，將帶動醫(yī)療保險管理系統(tǒng)的自動化作業(yè)，醫(yī)保管理者能動態(tài)收集醫(yī)療情況和信息，變醫(yī)療保險的終端管理為醫(yī)療保險過程環(huán)節(jié)的控制管理，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險中存在問題，采取相應(yīng)的管理措施，將事后管理變成事前管理。 醫(yī)保與病案病案為醫(yī)療保險費(fèi)用支付提供可靠依據(jù)。病案質(zhì)量管理工作對醫(yī)療保險的影響：1、直接影響到病種結(jié)算分類的準(zhǔn)確。2、有利于醫(yī)療保險費(fèi)用審核 政策的執(zhí)行者醫(yī)保政策具有指導(dǎo)性、時代性、約束性、強(qiáng)制性。集體學(xué)習(xí)、討論、請教、研討等。 解讀能力是醫(yī)保管理人員必須具備的政治素質(zhì)。 落實(shí)到每個科室、每

6、個人和每一個環(huán)節(jié)。 政策的執(zhí)行者 行動的組織者1、組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)2、向醫(yī)保患者進(jìn)行宣傳，解釋醫(yī)保政策3、保證醫(yī)保政策在醫(yī)療服務(wù)過程中有效落實(shí) 組織培訓(xùn)崗前培訓(xùn)定期培訓(xùn)專項培訓(xùn)分層次、人員、科室 宣傳醫(yī)保政策設(shè)醫(yī)保咨詢窗口。在醫(yī)院顯著的位置張貼了醫(yī)保政策宣傳欄。發(fā)放宣傳單，規(guī)范參保人的就以行為，提高從醫(yī)性。精心設(shè)計、精心組織。發(fā)現(xiàn)問題及時修正。上下聯(lián)動、內(nèi)外結(jié)合、統(tǒng)一步調(diào)、執(zhí)行到位。 信息的采集者和提供者1、獲取有效的信息，要在實(shí)踐中做到信息及時、準(zhǔn)確、真實(shí)、完整、有效，保證信息的時效性、經(jīng)濟(jì)性和有用性。 2、充分使用信息，信息價值在于其使用，發(fā)揮出特有的功效。3、分析信息，對積累的信息進(jìn)

7、行定量、定性、專項、回顧性分析，搭建一個信息共享的管理平臺。第三節(jié) 醫(yī)院醫(yī)保管理醫(yī)保管理體系 橫向 管理體系1 縱向 管理體系212醫(yī)保辦工作職責(zé) 政策培訓(xùn)建立兼職管理員制度定期檢查持續(xù)改進(jìn)加強(qiáng)宣傳指導(dǎo)臨床終末管理123456醫(yī)保辦日常工作監(jiān)督對外聯(lián)系轉(zhuǎn)診物價本院職工醫(yī)療費(fèi)用報銷.住院管理門診管理醫(yī)保管理AB歷史處方查詢提示功能 診斷攔截拒付管理歷史信息查詢兼職管理員 。 門診管理管理工具：（以信息技術(shù)為支撐）便捷的電子提示和查詢功能1.病人歷史處方查詢：可查詢病人歷史開藥情況，包括開藥時間、藥品名稱、用量、診斷、病情，2.提示：同一病人開同一種藥品的剩余量、適應(yīng)癥、物價收費(fèi)規(guī)定，避免重復(fù)開藥

8、、超量開藥3.藥品說明書、適應(yīng)癥 門診管理雙擊添加標(biāo)題文字藥量、金額大面對面的宣傳辦公室工作人員每周抽查處方多種方式提醒規(guī)范醫(yī)療行為定期抽查、持續(xù)改進(jìn)追蹤病人專人負(fù)責(zé)提醒醫(yī)生 門診管理處方點(diǎn)評專家討論經(jīng)濟(jì)處罰違規(guī)警告多部門聯(lián)合醫(yī)務(wù)疾病控制藥劑專家住院管理兼職管理員規(guī)范醫(yī)療行為指導(dǎo)臨床各科室設(shè)1-2位醫(yī)生，可以有效地起到與醫(yī)保辦之間的橋梁和紐帶作用實(shí)名就醫(yī)合理用藥合理檢查合理治療合理收費(fèi) 復(fù)核病歷書寫 住院管理臨床科室 住院管理各相關(guān)部門形成合力藥劑病案醫(yī)務(wù)處醫(yī)保辦疾病控制 住院管理定期抽查各病房病歷病歷討論、醫(yī)囑點(diǎn)評定期召開合理用藥研討會嚴(yán)格控制藥品比例每月院內(nèi)公布用藥前20名醫(yī)生名單抗菌藥物

9、分級管理藥品供應(yīng)商談話規(guī)范醫(yī)生行為 醫(yī)生在減少病人和醫(yī)保費(fèi)用支出方面起著非常重要的作用，檢查費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)以及由此產(chǎn)生的耗材費(fèi)用等。 醫(yī)生可以提高患者治療的有效性，可靠性、科學(xué)性。規(guī)范方法1、醫(yī)保醫(yī)師能夠很好滴控制醫(yī)療費(fèi)用。2、有經(jīng)驗臨床醫(yī)生可以減少費(fèi)用。3、目標(biāo)考核第四節(jié) 應(yīng)處理好的幾個關(guān)系處理關(guān)系單擊此處添加段落文字內(nèi)容單擊此處添加段落文字內(nèi)容單擊此處添加段落文字內(nèi)容單擊此處添加段落文字內(nèi)容單擊此處添加段落文字內(nèi)容單擊此處添加段落文字內(nèi)容合理控費(fèi)醫(yī)保辦經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)院人員 與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的關(guān)系1、共同點(diǎn)：管理醫(yī)?；?。2、接受經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、監(jiān)督檢查。3、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)既是醫(yī)保政策的制

10、定者，也是監(jiān)督檢查者，在業(yè)務(wù)上經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間，是指導(dǎo)與被指導(dǎo)的關(guān)系。與醫(yī)院內(nèi)部人員的關(guān)系及時匯報貫徹執(zhí)行院領(lǐng)導(dǎo)政策落實(shí)檢查指導(dǎo)個別輔導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員合作尋求幫助職能部門 合理控費(fèi)與醫(yī)療質(zhì)量 實(shí)行總額控制的核心是醫(yī)保成本控制應(yīng)在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，合理控制費(fèi)用，不能因控制費(fèi)用而忽視了醫(yī)療質(zhì)量；也不能出現(xiàn)推諉醫(yī)保病人的情況。最大效能地發(fā)揮醫(yī)保基金的作用。第五節(jié) 體會與分享解讀政策是基本功良好的溝通是潤滑劑發(fā)揮人員的積極性細(xì)節(jié)管理考核評價 解讀政策是做好醫(yī)保管理工作的基本功 政策和制度是醫(yī)保管理工作的生命線，萬萬不可粗心大意。要正確解讀政策，通過消化、思考自己的語言表達(dá)方式向醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行宣講，要做到

11、通俗易懂，便于熟記，貼近基層?？删帉戓t(yī)保知識手冊、溫馨提示卡片等。通過政策解讀營造學(xué)政策、懂政策、氛圍。 良好的溝通能力是潤滑劑 醫(yī)保管理工作就是做人的工作，而做人的工作是最難的工作。只有做好溝通工作，對上、對內(nèi)、對社會進(jìn)行有效的溝通，反映訴求、化解矛盾、增加理解、達(dá)成共識，醫(yī)保管理工作才會形成和諧合作的局面，才能凝聚各方面的力量共同做好醫(yī)保管理工作。 溝通技巧1、所謂溝通，是為了設(shè)定的目標(biāo)，把信息、思想和情感在個人或群體間傳播，并達(dá)成共同協(xié)議的過程。2、溝通技巧，是指管理者具有收集和發(fā)送信息的能力，通過書寫、口頭與肢體語言的媒介，有效的和明確地向他人表達(dá)自己的想法、感受和態(tài)度，也能比較快的、

12、正確地解讀別人的信息，從而了解別人的想法、感受和態(tài)度。 溝通的意義人際溝通有助于心理健康與自我完善事業(yè)成功需要溝通合作需要溝通有效溝通的基本原則：尊重、相容、理解。溝通的種類：語言溝通、非語言溝通。語言溝通包括：口頭和書面。非語言溝通包括：肢體語言等溝通的三個行為：聽、說、問。溝通的三個行為聽說問 聽的技巧停止交談開放心靈-同情心避免情緒影響,不要打岔注視,反應(yīng),表現(xiàn)興趣注意肢體語言,言外之意作筆記寫下重點(diǎn)對關(guān)鍵字的正面回應(yīng) 語音、語調(diào)的運(yùn)用音色 高興的沮喪的憤怒的平和的親切的 你的體會練習(xí)語句：你工作做完了嗎？ 溝通失敗的原因缺乏信心和知識沒有說明重要性沒有完全理解對方的意思和需求時間不夠不良情緒沒有注重反饋職位的差距和文化的差距 調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的作用醫(yī)生是醫(yī)療保險政策的執(zhí)行者發(fā)揮“兼管員”的作用保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的利益考核的重要性獎優(yōu)罰劣促進(jìn)工作標(biāo)題文字內(nèi)容激勵的重要手段標(biāo)題文字內(nèi)容提高工作效率的前提標(biāo)題文字內(nèi)容提升隊伍建設(shè)的重要手段標(biāo)題文字內(nèi)容考核思考忙碌事多執(zhí)行人員少攤子大政策強(qiáng)醫(yī)療保險事業(yè)的前景困惑我們的問題保障范圍人口老齡化醫(yī)療費(fèi)用使用不合理保險費(fèi)用不能保障醫(yī)療需求的增長當(dāng)前醫(yī)療保險形勢1、基金