急性呼吸窘迫綜合征診療進(jìn)展課件

1、急性呼吸窘迫綜合征診療進(jìn)展 ARDS概念的轉(zhuǎn)變1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫綜合征（ARDS） 1.呼吸頻率增快 2.低氧血癥 3.肺順應(yīng)性下降 4.常規(guī)呼吸支持治療效果較差A(yù)cute respiratory distress in adults. Lancet. 1967; 2(7511):319-323ARDS概念的轉(zhuǎn)變1994年歐美會(huì)議共識(shí)（AECC）ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1.病程：急性起病 2.低氧血癥：PaO2/FiO2200mmHg 3.胸片：雙肺彌漫性浸潤(rùn) 4.沒(méi)有左心房高壓的證據(jù)，PAWP18mmHgALI診斷標(biāo)準(zhǔn): PaO2/FiO2300mmHgThe A

2、merican-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med. 1994AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）一定是這樣嗎？AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限Relation between PaO2/FIO2 ratio and FIO2: a mathematical description. Intensive Care Med.2006 Oct;32

3、(10):1494-7 Comparison of clinical criteria for the acute respiratory distress syndrome with autopsy findings. Ann Intern Med.2004 Sep 21;141(6):440-5. AECC標(biāo)準(zhǔn)AECC局限性病程：急性起病無(wú)具體時(shí)間ALIPaO2/FiO2300mmHg誤解201-300mmHg為ALI氧合指數(shù)PaO2/FiO2200mmHg，未考慮PEEP水平不同的PEEP及FiO2，PaO2/FiO2也不同胸片雙肺彌漫性浸潤(rùn)缺乏客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)PAWPPAWP18mmHg,

4、無(wú)左心房高壓ARDS及高水平PAWP可同時(shí)存在，PAWP有不確定性危險(xiǎn)因素?zé)o未考慮AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限AECC標(biāo)準(zhǔn)The Berlin Definition病程：急性起病確定具體時(shí)間ALIPaO2/FiO2300mmHg是否有更科學(xué)的分類氧合指數(shù)PaO2/FiO2200mmHg，未考慮PEEP水平將機(jī)械通氣狀態(tài)考慮進(jìn)來(lái)胸片雙肺彌漫性浸潤(rùn)是否有更加量化的指標(biāo)PAWPPAWP18mmHg,無(wú)左心房高壓PAWP還用考慮嗎？危險(xiǎn)因素?zé)o考慮進(jìn)來(lái)Method成員：由歐洲危重病協(xié)會(huì)的3名主席，挑選歐洲及北美從事ARDS診治具有地域代表性的專家起草過(guò)程：1.搜集近年來(lái)公布的大規(guī)模多中心或者小樣本單中心的前瞻

5、性研究，這些研究提供了各種臨床指標(biāo)及影像學(xué)資料用于判斷符合AECC標(biāo)準(zhǔn)。2.討論及確定各種輔助性指標(biāo)對(duì)ARDS診斷的價(jià)值及意義3.評(píng)價(jià)修訂的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床效應(yīng)。 胸部影像學(xué)改變1.仍然認(rèn)定雙肺浸潤(rùn)改變?cè)\斷ARDS2.可以行CT檢查較胸片更準(zhǔn)確3.病變累及的范圍（3/4肺野）可能作為重度ARDS診斷的附加標(biāo)準(zhǔn)在（day1）時(shí)間點(diǎn)FiO20.5 PEEP 10 30min條件下分辨出的ARDS, ALI, ARFPaO2/FiO2的改善也截然不同。（p10L/min220(22)27(24-30)2344(64)35(33-36)507(14)45(40-49)a最終標(biāo)準(zhǔn)：PaO2/FiO

6、2100mmHg220(22)27(24-30)1820(50)32(29-34)1031(28)45(42-48)a,b注：1.所有患者有胸部影像學(xué)改變，最終標(biāo)準(zhǔn)仍然需要PPEP 5cmH2O下評(píng)定 2.a P0.001新標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定的分級(jí)，隨著ARDS程度加重，死亡率明顯增加。 3.b P=0.97 草案（附加標(biāo)準(zhǔn)）與最終標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定出的重度ARDS死亡率無(wú)差異結(jié)論：重度ARDS診斷PPEP 5cmH2O PaO2/FiO2100mmHg 嚴(yán)重ARDS治療策略強(qiáng)調(diào)個(gè)體化評(píng)價(jià)各種措施風(fēng)險(xiǎn)與獲益嚴(yán)重ARDS診斷：The Berlin Definition以外，有主張加 頑固酸中毒pH7.10（大于1h）或氣壓傷 措施：早期單次使用 PS 50200mg/kg-Pplat30cmH2O保護(hù)肺通氣策略 潮氣量逐漸減至4ml/kgPplat30cmH2O肺復(fù)張和/或高PEEP 判斷無(wú)效俯臥位通氣或高頻振蕩通氣吸入NO 糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍1mg.kg.d 3天判斷療效）氧合指數(shù)60mmHg或頑固氣壓傷ECMO(機(jī)械通氣7天以內(nèi)） 肺移植（不伴MODS)治療有效標(biāo)準(zhǔn)：1、氧合指數(shù)較前提高；2、順應(yīng)性較前增加；3、無(wú)效死腔通氣較前改善。以上標(biāo)準(zhǔn)之一，持續(xù)612h視為治療有效。（法國(guó)）半臥位通氣能增加急性呼吸窘迫綜合