下肢深靜脈血栓幻段云明燈

1、下肢深靜脈血栓及其診治進(jìn)展下肢深靜脈血栓（DVT）是一種常見病，有較高的發(fā)病率及死亡率，據(jù)統(tǒng)計(jì)，其死亡率約10%。是臨床上常見的周圍血管疾病。下肢深靜脈血栓是指血液在下肢深靜脈系統(tǒng)內(nèi)不正常凝結(jié)，堵塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種疾病。傳統(tǒng)的治療方法效果差，風(fēng)險(xiǎn)大，治療不徹底。第一頁，共四十一頁。病因（1） 血流滯緩 （2） 血管壁損傷或異物置入（3） 血液高凝狀態(tài)第二頁，共四十一頁。病因靜脈內(nèi)皮中存在的核苷酸外酶，能通過降解腺嘌呤核苷酸抑制血小板凝集。血管壁損傷后上述抗凝物質(zhì)受損，且激活內(nèi)源性及外源性凝血途徑，導(dǎo)致血栓形成 靜脈淤血后造成局部組織缺氧，導(dǎo)致凝血酶積聚，并由于細(xì)胞的破壞而釋放血清素

2、和組織胺，這些物質(zhì)均可誘發(fā)血栓的形成血流淤滯靜脈壁損傷血液高凝狀態(tài)組織和細(xì)胞的損傷見于休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、組織壞死和輸血反應(yīng)等。藥物所致見于長期使用雌激素導(dǎo)致血管內(nèi)溶血等副作用。疾病所致見于紅細(xì)胞增多癥、白血病、癌腫、糖尿病、高胱氨酸尿癥、高脂血癥、紅斑狼瘡、妊娠和膿毒血癥等。第三頁，共四十一頁。DVT的分型根據(jù)發(fā)病部位的不同可分為以下三種類型： 周圍型 中央型混合型第四頁，共四十一頁。DVT的分型周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+）（霍曼斯）征，即直腿伸踝試驗(yàn)，檢查時(shí)囑患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，由于腓腸肌和比目魚肌被動(dòng)拉長而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈

3、，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性。提示小腿深靜脈血栓形成。 第五頁，共四十一頁。DVT的分型中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。 第六頁，共四十一頁。DVT的分型混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。 第七頁，共四十一頁。DVT的分型周圍型：小腿中央型：髂骨混合型：周圍型向近心側(cè)發(fā)展、中央型向遠(yuǎn)心側(cè)發(fā)展第八頁，共四十一頁。DVT分型第九頁，共四十一頁。第十頁，共四十一頁。第十一頁，共四十一頁。DVT的臨床表現(xiàn)疼痛：疼痛為最早出現(xiàn)的癥狀，多出現(xiàn)在小腿腓腸肌，大腿或腹股溝等

4、部位。大多數(shù)病人自覺疼痛呈痙攣或緊張感，活動(dòng)后加劇。臥床休息或抬高患肢可減輕。一般情況下疼痛出現(xiàn)后逐漸加重，并持續(xù)數(shù)天。第十二頁，共四十一頁。DVT的臨床表現(xiàn)腫脹：下肢腫脹為最主要的表現(xiàn)，除少數(shù)因下腔靜脈血栓形成而表現(xiàn)為雙下肢腫脹外，絕大多數(shù)為單側(cè)下肢腫脹。如果血栓位于下肢主干靜脈，可迅速引起靜脈回流障礙，導(dǎo)致患肢腫脹。病變多發(fā)于腓腸肌靜脈叢或髂-股靜脈，除部分血栓可溶解或局限于發(fā)病部位外，其余血栓可能向近、遠(yuǎn)端蔓延累及整個(gè)深靜脈主干而表現(xiàn)為整個(gè)下肢的劇烈腫脹。第十三頁，共四十一頁。第十四頁，共四十一頁。DVT的臨床表現(xiàn)淺靜脈曲張：淺靜脈曲張是淺靜脈血栓形成后的激發(fā)代償反應(yīng)。血栓累及深靜脈主干

5、，特別是髂-股靜脈段，腹股溝的淺靜脈曲張。第十五頁，共四十一頁。右下肢深靜脈血栓致淺靜脈曲張第十六頁，共四十一頁。DVT的臨床表現(xiàn)全身反應(yīng)：靜脈血栓形成后均會引起程度不同的全身反應(yīng)，體溫升高，心率增快，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等。體溫一般不超過38.0，有些起病急促，疼痛劇烈，數(shù)小時(shí)內(nèi)整個(gè)患肢出現(xiàn)腫脹，體溫降低，發(fā)紺，足背動(dòng)脈波動(dòng)減弱或消失。腫脹肢體可導(dǎo)致有效循環(huán)血量的丟失，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致休克的發(fā)生。第十七頁，共四十一頁。DVT的臨床表現(xiàn)DVT 病人相當(dāng)一部分并無癥狀，當(dāng)血栓導(dǎo)致血管壁及其周圍組織炎癥反應(yīng)，以及血栓堵塞靜脈腔，造成靜脈血液回流障礙后，可有不同的臨床表現(xiàn)，急性期主要表現(xiàn)為：疼痛、下肢腫脹、代

6、償性淺靜脈曲張、全身反應(yīng)。第十八頁，共四十一頁。下肢深靜脈主干完全閉塞第十九頁，共四十一頁。第二十頁，共四十一頁。DVT的診斷 根據(jù)患肢腫脹、疼痛、淺靜脈曲張的臨床表現(xiàn)DVT的診斷一般不難，對臨床可疑病例則需進(jìn)一步通過一些特殊檢查來明確診斷。常用的檢查手段有以下三種： 多普勒超聲檢查 125（碘125）纖維蛋白原攝入檢查 靜脈造影第二十一頁，共四十一頁。DVT的診斷多普勒超聲多普勒超聲：能準(zhǔn)確判斷主干靜脈內(nèi)是否有血栓，是一種簡便有效無創(chuàng)的檢查方法，對血栓的檢測有較高的敏感性和特異性，可在一定程度上代替靜脈造影檢查。第二十二頁，共四十一頁。DVT的診斷 125纖維蛋白原攝入125纖維蛋白原攝入檢

7、查：包含放射性核素125的人體纖維蛋白原被血栓組織攝入后，每克血栓中的含量要比血液高5倍以上，通過對其進(jìn)行掃描從而形成放射顯影，以此判斷有無血栓形成。第二十三頁，共四十一頁。DVT的診斷靜脈造影靜脈造影：是診斷深靜脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn)，可使靜脈直接顯影，準(zhǔn)確的判斷有無血栓及血栓的位置、范圍和側(cè)枝循環(huán)的情況。其X線表現(xiàn)主要有以下三種類型： 閉塞或中斷 充盈缺損 再通第二十四頁，共四十一頁。DVT的治療溶栓治療介入放射治療手術(shù)第二十五頁，共四十一頁。DVT的治療溶栓治療溶栓治療：包括抗凝、溶栓、祛聚三部分。 一般處理：臥床休息，抬高患肢，患肢制動(dòng)，穿彈力襪或打彈力繃帶。第二十六頁，共四十一頁。DVT的治

8、療溶栓治療抗凝：通過抑制體內(nèi)凝血過程中的部分環(huán)節(jié)制止血栓形成和蔓延，但對已經(jīng)形成的血栓沒有作用。常用藥物為肝素和雙香豆素類。一般先用肝素，后改用雙香豆素類。應(yīng)用肝素的標(biāo)準(zhǔn)為抗凝血時(shí)間超過正常值2倍。雙香豆素類多選用華法林，成人劑量第1日10mg，第2日5mg，維持劑量為2.5mg，以凝血酶值保持在30%左右為準(zhǔn)?？鼓煼ㄍ〞尘S持2個(gè)月左右。第二十七頁，共四十一頁。DVT的治療溶栓治療溶栓：通過激活纖溶酶原達(dá)到溶栓的目的。臨床上常用的藥物主要有鏈激酶和尿激酶。尿激酶應(yīng)用較廣泛，通暢8萬單位溶解于5%葡萄糖250-500ml中靜脈滴注，每日2次，療程7-10天。發(fā)病1周內(nèi)，溶栓治療效果確切，病程超

9、過1個(gè)月后療效明顯下降。第二十八頁，共四十一頁。DVT的治療溶栓治療祛聚療法：是溶栓和抗凝的輔助治療，可靜脈滴注低分子量右旋糖酐250-500ml，1日1次，此外還可口服雙嘧達(dá)莫、腸溶阿司匹林等。第二十九頁，共四十一頁。DVT的治療介入放射治療通過介入放射手段插入溶栓導(dǎo)管進(jìn)行選擇性血管內(nèi)溶栓治療 1991年Okarent英國（奧特倫特）報(bào)道第1例左髂股靜脈血栓行靜脈內(nèi)插管溶栓取得成功。 1994年Semba（生醫(yī)工程應(yīng)用研討會）報(bào)道27條肢體經(jīng)頸內(nèi)靜脈插管溶栓，有效率達(dá)92%。 1997年Bjarnason（雷克阿維克）報(bào)道77例87條患肢經(jīng)對側(cè)股靜脈插管溶栓，取得了79%的技術(shù)成功率。 Se

10、mba（生醫(yī)工程應(yīng)用研討會）指出，導(dǎo)管內(nèi)溶栓配合血管內(nèi)支架是目前治療急慢性髂股靜脈血栓性疾病的新趨勢。第三十頁，共四十一頁。DVT的治療介入放射治療入路：根據(jù)下肢深靜脈血栓的部位、長度及病程長短的不同介入治療。經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療：溶栓藥物選用尿激酶，經(jīng)靜脈留置導(dǎo)管通過微量緩慢注入80-100萬單位/日，總量控制在800-1000萬單位?？鼓齽?yīng)用低分子量肝素鈣，6000單位皮下注射，1日2次，持續(xù)3-5天，口服華法林。 下腔靜脈濾網(wǎng)的置入：為防止溶栓過程中血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生，在行經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療前應(yīng)先行下腔靜脈濾網(wǎng)置入。第三十一頁，共四十一頁。DVT的治療介入放射治療下腔靜脈濾網(wǎng)置入的入路及注

11、意事項(xiàng)：濾網(wǎng)置入前應(yīng)考慮合適的置入途徑，置入部位，濾網(wǎng)類型及規(guī)格。單側(cè)下肢深靜脈選擇健側(cè)股靜脈入路雙側(cè)股靜脈均受累，選擇右側(cè)頸靜脈入路。下腔靜脈濾網(wǎng)置入前可先行下腔靜脈造影。濾網(wǎng)應(yīng)放置在腎靜脈開口以下，下腔靜脈有血栓時(shí)，濾網(wǎng)應(yīng)放置在血栓的上方。第三十二頁，共四十一頁。經(jīng)股入路經(jīng)頸入路經(jīng)頸回收第三十三頁，共四十一頁。LPVTF第三十四頁，共四十一頁。GTFSNF第三十五頁，共四十一頁。第三十六頁，共四十一頁。第三十七頁，共四十一頁。第三十八頁，共四十一頁。DVT的治療手術(shù)療法適應(yīng)癥：嚴(yán)重髂-股靜脈血栓經(jīng)溶栓治療無效，特別是合并股青腫（急性深靜脈血栓最嚴(yán)重類型，原發(fā)或繼發(fā)髂股靜脈血栓形成，血栓延伸致患肢大部分或整個(gè)靜脈系統(tǒng)，尤其是股深靜脈，使下肢靜脈處于嚴(yán)重回流障礙，此時(shí)必然伴有股動(dòng)脈痙攣），可能出現(xiàn)患肢壞疽者。注意事項(xiàng)：手術(shù)應(yīng)控制在10日內(nèi)，可用球囊導(dǎo)管經(jīng)股總靜脈向近側(cè)取盡血栓，然后自足部開始向股總靜脈切開