2021中國(guó)青少年脊柱側(cè)凸篩查臨床實(shí)踐指引及路徑指引

1、2021中國(guó)青少年脊柱側(cè)凸篩查臨床實(shí)踐指南及路徑指引摘要青少年脊柱側(cè)凸是發(fā)生在青少年人群中的常見脊柱疾病。青少年脊柱側(cè)凸患者 早期無明顯癥狀，當(dāng)出現(xiàn)脊柱畸形時(shí)往往需要手術(shù)治療。通過早期篩查及時(shí)發(fā) 現(xiàn)脊柱側(cè)凸，能夠有效避免疾病的進(jìn)展。對(duì)青少年脊柱側(cè)凸篩查工作進(jìn)行規(guī)范 非常必要。指南的制定過程參考世界衛(wèi)生組織推薦的指南制定方法，由多學(xué)科 專家組成指南制訂小組，通過多輪針對(duì)臨床醫(yī)生的在線問卷調(diào)研確定指南中需 要定義的重要臨床問題。對(duì)青少年脊柱側(cè)凸領(lǐng)域已發(fā)布的相關(guān)指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià) 以及臨床隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行文獻(xiàn)綜述，并對(duì)相關(guān)證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)。經(jīng)過多輪德爾 菲投票確定指南的推薦意見及其推薦強(qiáng)度。最終形成10條推

2、薦意見，涉及青 少年脊柱側(cè)凸的篩查對(duì)象、青少年脊柱側(cè)凸的篩查方法及篩查后的臨床路徑指 引，旨在為我國(guó)青少年脊柱側(cè)凸篩查的實(shí)踐提供指導(dǎo)和幫助。脊柱側(cè)凸篩查對(duì)象與流程脊柱側(cè)凸按照發(fā)病年齡可分為嬰幼兒、青少年、成人脊柱側(cè)凸，不同年齡的脊 柱側(cè)凸有各自的特點(diǎn)。超過80%的嬰幼兒脊柱側(cè)凸隨生長(zhǎng)發(fā)育有自愈傾向，剩 余的20%病情進(jìn)展較為嚴(yán)重，可能需要長(zhǎng)期的、復(fù)雜的治療。成人脊柱側(cè)凸多 與退行性變有關(guān)，25歲以上的成年人脊柱側(cè)凸患病率為8% , 60-90歲的成人 脊柱側(cè)凸患病率高達(dá)68%。成人脊柱側(cè)凸較為復(fù)雜，是否治療、選擇何種治療 方式需要依據(jù)患者的癥狀、畸形程度和并發(fā)癥來確定。而對(duì)骨骼尚未發(fā)育成熟 的

3、青少年，尤其是脊柱側(cè)凸程度較輕的患者，在確診脊柱側(cè)凸后給予適當(dāng)?shù)母?預(yù)，對(duì)阻止側(cè)凸進(jìn)展是有效的。.建議將10-18歲青少年納入為脊柱側(cè)凸的篩查對(duì)象（證據(jù)質(zhì)量：A；推薦等 級(jí)：強(qiáng)推薦）。相較于復(fù)雜及難以控制的成人脊柱側(cè)凸，嬰幼兒和青少年人群更適合作為脊柱 側(cè)凸的篩查對(duì)象。鑒于嬰幼兒不具備聚集于學(xué)校、便于開展篩查 工作的特性， 本指南將主要篩查對(duì)象選定為青少年，國(guó)內(nèi)外針對(duì)脊柱側(cè)凸的篩查也集中在青 少年人群中。作為青少年脊柱側(cè)凸的主要類型，AIS的全球患病率為1.34%，亞 洲地區(qū)為0.4%2.5%，美國(guó)10-16歲人群AIS的患病率為1%3%。我國(guó)420 歲人群的脊柱側(cè)凸篩查數(shù)據(jù)表明：青少年脊柱側(cè)

4、凸的發(fā)病高峰為13-15歲，其 中男生發(fā)病高峰為14歲、女生發(fā)病高峰為15歲。青少年在骨骼發(fā)育成熟之 前都有可能患AIS，且13-15歲為發(fā)病高峰。鑒于脊柱側(cè)凸在青少年人群中的 高患病率和13-15歲的發(fā)病高峰，建議將篩查對(duì)象年齡適當(dāng)拓寬為10 18歲。各個(gè)國(guó)家和地區(qū)的研究均發(fā)現(xiàn)青少年人群中發(fā)生脊柱側(cè)凸的女生多于男生。國(guó) 內(nèi)針對(duì)420歲的脊柱側(cè)凸篩查數(shù)據(jù)表明男生患病率為0.87%，女生為1.22% , 性別差異顯著，男女之比為1:1.54。女生較男生更容易在青少年時(shí)期患脊柱側(cè) 凸，且這種性別比例隨年齡增長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)。這提示篩查脊柱側(cè)凸的過程中要 特別關(guān)注對(duì)女生的篩查。建議將篩查對(duì)象的脊柱側(cè)凸家

5、族史納入篩查結(jié)果考量指標(biāo)（證據(jù)質(zhì)量:B推 薦等級(jí)：強(qiáng)推薦）。14%51 %的青少年脊柱側(cè)凸患者有一個(gè)或一個(gè)以上的親屬患脊柱側(cè)凸。脊 柱側(cè)凸的家族聚集和遺傳傾向已得到證實(shí)。因此篩查對(duì)象的家族史具有十分 重要的提示意義，對(duì)有脊柱側(cè)凸家族史的青少年可考慮適當(dāng)放寬篩查后轉(zhuǎn)診 指征。但在實(shí)際工作中篩查對(duì)象對(duì)其家族史可能并不了解，家族史數(shù)據(jù)的收集可通 過向家長(zhǎng)發(fā)放知情同意文件，以回執(zhí)的形式獲得。.建議選擇學(xué)校作為脊柱側(cè)凸的篩查地點(diǎn)，在社區(qū)醫(yī)院與該地區(qū)中心醫(yī)院協(xié) 助下進(jìn)行（證據(jù)質(zhì)量：A才隹薦等級(jí)：強(qiáng)推薦）。目前國(guó)內(nèi)外的脊柱側(cè)凸篩查地點(diǎn)均以學(xué)校為主。學(xué)校作為青少年的集中場(chǎng) 所，在進(jìn)行篩查時(shí)具有很大的便利性，因

6、此建議將學(xué)校作為脊柱側(cè)凸的篩查 地點(diǎn)。但是學(xué)校篩查存在轉(zhuǎn)診困難的問題，因此建議學(xué)校篩查的開展在社區(qū) 醫(yī)院和地區(qū)中心醫(yī)院的協(xié)助下進(jìn)行。學(xué)校對(duì)青少年進(jìn)行統(tǒng)一組織和管理，地區(qū)中心醫(yī)院在社區(qū)醫(yī)院的協(xié)助下展開篩查工作。一方面確保篩查的專業(yè)性， 另一方面為篩查結(jié)果可疑陽性青少年的后續(xù)管理和隨訪提供便利。.脊柱側(cè)凸篩查建議由接受過篩查培訓(xùn)的專業(yè)骨科醫(yī)生和學(xué)校保健醫(yī) 生或全科醫(yī)生共同 完成（證據(jù)質(zhì)量：A推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦）。在國(guó)外很多學(xué)校都建立了針對(duì)AIS的篩查程序，通常由經(jīng)過特殊培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行Adams 前屈試驗(yàn)檢查。而國(guó)內(nèi)學(xué)校一般缺少專門的執(zhí)業(yè)護(hù)士，因此篩查的執(zhí)行建議在接受過篩查 培訓(xùn)的骨科?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下

7、進(jìn)行。經(jīng)過培訓(xùn)的學(xué)校保健醫(yī)或全科醫(yī)生可輔助完成篩查中 的初篩環(huán)節(jié)，但對(duì)可疑陽性的青少年需經(jīng)骨科醫(yī)生進(jìn)行確認(rèn)及后續(xù)轉(zhuǎn)診。鑒于我國(guó)廣大人民群眾對(duì)脊柱側(cè)凸及其危害性的認(rèn)知水平低，學(xué)校保健醫(yī)生或全科醫(yī)生在 篩查工作中應(yīng)幫助專業(yè)骨科醫(yī)生進(jìn)行一定的宣傳教育工作，提高青少年和家長(zhǎng)對(duì)脊柱側(cè)凸 的警惕性，充分認(rèn)識(shí)到篩查的必要性，并對(duì)篩查結(jié)果有正確的認(rèn)知，對(duì)篩查陽性結(jié)果既不 忽視，也不過分 焦慮，能夠正確、及時(shí)地接受正規(guī)治療。僅通過體格檢查的方式進(jìn)行脊柱側(cè)凸篩查（證據(jù)質(zhì)量：片推薦等級(jí)：不推薦）o脊柱側(cè)凸的體格檢查方法包括目測(cè)法和Adams前屈試驗(yàn)，二者是目前臨床上最易使用的、 不用借助任何工具的篩查方式。目測(cè)法包

8、括雙肩外觀、腰線外觀及骨盆水平度的觀察。脊柱側(cè)凸患者雙肩不等高、肩胛骨傾斜、一側(cè)腰部出現(xiàn)褶皺、骨盆傾斜是典型的臨床表現(xiàn)。該項(xiàng)檢查過于依賴臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和 主觀判斷，作為最易獲取的篩查資料，雖具有一定的檢查意義，但由于準(zhǔn)確性較低一般不單 獨(dú)作為篩查方法。Adams前屈試驗(yàn)為公認(rèn)的脊柱側(cè)凸首要篩查方法，操作簡(jiǎn)單、無創(chuàng)、價(jià)格低廉。但Adams前屈試驗(yàn)也有其明顯不足，單獨(dú)使用Adams前屈試驗(yàn)篩查脊柱側(cè)凸的靈敏度為4.4%.特異度為95.2% ;該方法假陰性率高，易導(dǎo)致漏診，因此不建議單獨(dú)作為脊柱側(cè)凸的篩 查方式。本指南不推薦單純應(yīng)用目測(cè)法或Adams前屈試驗(yàn)來進(jìn)行脊柱側(cè)凸篩查。6 .建議聯(lián)合使用三種

9、或以上的篩查手段作為脊柱側(cè)凸的篩查方法，如目測(cè)法、Adams前屈試 驗(yàn)、軀干旋轉(zhuǎn)角測(cè)量（包括脊柱側(cè)凸測(cè)量尺或便攜式電子脊柱側(cè)凸篩查工具）（證據(jù)質(zhì)量：A般薦等級(jí)：強(qiáng)推薦）。既往研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)聯(lián)合使用三種篩查方法（如 Adams前屈試驗(yàn)、脊柱側(cè)凸測(cè)量尺、波紋圖像檢查）時(shí)，篩查的準(zhǔn)確性最高（靈敏度為 93.8%.特異度為99.2% ）；僅使用一或兩種篩查方法時(shí)，靈敏度較低（如Adams前屈試驗(yàn)聯(lián) 合脊柱側(cè)凸測(cè)量尺為71.1%,僅Adams前屈試驗(yàn)為84.4% ）。單一應(yīng)用某種方法進(jìn)行脊柱側(cè) 凸篩查的效果不佳，建議聯(lián)合多種方法進(jìn)行篩查。不同篩查手段的優(yōu)缺點(diǎn)及靈敏度、特異度 數(shù)據(jù)如表1所示。表1脊柱側(cè)凸不

10、同篩查手段的優(yōu)缺點(diǎn)及靈敏度、特異度比較方法優(yōu)點(diǎn)靈敏度及特異度目測(cè)法主要依靠主觀判斷，無研究數(shù)據(jù)方法優(yōu)點(diǎn)靈敏度及特異度目測(cè)法主要依靠主觀判斷，無研究數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性較低Adams前屈操作簡(jiǎn)便，無輻射，假陰性率高，易導(dǎo)致Adams前屈操作簡(jiǎn)便，無輻射，假陰性率高，易導(dǎo)致靈敏度84.4%，特異度9式式波紋圖像檢查建議作為首選篩查方漏診5.2%r步驟繁瑣，對(duì)設(shè)備有靈敏度1繁,特異度85.一定要求特異度低38%脊柱側(cè)凸測(cè)操作簡(jiǎn)易，無輻射，受限于刻度，篩查能靈敏度90.6%，特異度7量尺測(cè)量靈敏度較體格檢力較低，測(cè)量點(diǎn)定位9.8%量尺查更高需要專業(yè)醫(yī)生完成乃J J脊柱側(cè)凸篩杳工具可便攜、操作簡(jiǎn)易、X 無輻射在早

11、期小角1度的篩查中更具優(yōu)勢(shì)，且重復(fù)精度高測(cè)量點(diǎn)定位需要專業(yè)醫(yī)生完成無研究數(shù)據(jù)X線測(cè)量Cobb角診斷全標(biāo)準(zhǔn)存在X線輻射診斷全標(biāo)準(zhǔn)除目測(cè)法、Adams前屈試驗(yàn)外，目前常用的篩查手段還有需要使用篩查儀器或篩查工具的波 紋圖像法及軀干旋轉(zhuǎn)角測(cè)量法。波紋圖像檢查法雖然具有無輻射、靈敏度高的優(yōu)點(diǎn)，但其需要的儀器體積龐大、步驟繁瑣、 耗時(shí)長(zhǎng)，不適合對(duì)在校學(xué)生進(jìn)行大批量篩查。脊柱側(cè)凸測(cè)量尺和便攜式電子脊柱側(cè)凸篩查工具作為脊柱側(cè)凸的篩查工具，其原理均是通過 測(cè)量軀干旋轉(zhuǎn)角評(píng)估脊柱側(cè)凸的嚴(yán)重程度。其中，便攜式電子脊柱側(cè)凸篩查工具是基于人因 工程理論設(shè)計(jì)研制的一種新型的數(shù)字化脊柱側(cè)凸篩查工具，具有可便攜、操作簡(jiǎn)易的

12、特點(diǎn)， 可降低篩查過程中因篩查尺讀數(shù)錯(cuò)誤造成的篩查結(jié)果不準(zhǔn)確的發(fā)生率。該設(shè)備得到的角度數(shù) 據(jù)與國(guó)際通用的脊柱側(cè)凸測(cè)量尺的篩查數(shù)據(jù)相比，在脊柱側(cè)凸早期小角度的篩查中更具優(yōu) 勢(shì)，且重復(fù)精度更高，可作為脊柱側(cè)凸篩查尺的替代工具。X線作為脊柱側(cè)凸診斷全標(biāo)準(zhǔn)，由于存在輻射，不建議作為篩查手段，而應(yīng)作為篩查陽本指南建議聯(lián)合選擇目測(cè)法、Adams前屈試驗(yàn)、軀干旋轉(zhuǎn)角測(cè)量（包括脊柱側(cè)凸測(cè)量尺或便 攜式電子脊柱側(cè)凸篩查工具等）作為青少年脊柱側(cè)凸的篩查手段。篩查過程中需要注意對(duì)可疑陽性對(duì)象的隱私保護(hù)（證據(jù)質(zhì)量：8推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦）。脊柱側(cè)凸的確診可對(duì)患者的心理健康產(chǎn)生負(fù)面影響，甚至導(dǎo)致抑郁；另外患者父母的抑郁和

13、焦慮與孩子的抑郁和焦慮也密切相關(guān)。脊柱側(cè)凸重點(diǎn)篩查對(duì)象處于身心發(fā)育尚未成熟的青春 期，在篩查過程中尤其要注意可疑陽性對(duì)象的隱私保護(hù)，同時(shí)也要對(duì)脊柱側(cè)凸的危險(xiǎn)因素、 危害和應(yīng)對(duì)方式進(jìn)行積極宣教。讓青少年及其家長(zhǎng)對(duì)脊柱側(cè)凸有正確的認(rèn)知，可能對(duì)減輕心 理負(fù)擔(dān)有一定幫助。.建議將脊柱側(cè)凸測(cè)量尺測(cè)得的軀干旋轉(zhuǎn)角5?；虮銛y式電子脊柱側(cè)凸篩查工具測(cè)得的軀 干旋轉(zhuǎn)角 3。作為學(xué)校篩查陽性指標(biāo)（證據(jù)質(zhì)量：B ;推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦）。Coelho等發(fā)現(xiàn)，將脊柱側(cè)凸測(cè)量尺測(cè)得的軀干旋轉(zhuǎn)角 5。作為轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)可以識(shí)別出87%的 Cobb角10。的患者和100%的Cobb角20。的患者。Bunnell則以最小軀干旋轉(zhuǎn)角7。作為轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，以減少假陽性的數(shù)量，并建議在412個(gè)月內(nèi)重新篩查軀干旋轉(zhuǎn)角為4。2。的人群。而便攜式電子脊柱側(cè)凸篩查工具在前期臨床驗(yàn)證中被發(fā)現(xiàn)測(cè)量結(jié)果為3。時(shí) 對(duì)應(yīng)Cobb角為10o 本指南建議將脊柱側(cè)凸測(cè)量尺測(cè)量的軀干旋轉(zhuǎn)角5?；虮銛y式電子脊柱側(cè)凸篩查工具測(cè)量的 軀干旋轉(zhuǎn)角 3。作為學(xué)校篩查陽性指標(biāo)。建議學(xué)校篩查陽性的青少年在3個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)診至醫(yī)院， 以明確診斷。.應(yīng)建立篩查后的轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)，對(duì)篩查陽性的青少年進(jìn)行及時(shí)的早期干預(yù)和隨訪（證據(jù)質(zhì)量： 。推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦）。篩查呈陽性時(shí)缺乏轉(zhuǎn)診途徑是脊柱側(cè)凸篩查后青少年未接受有效診治的常見原因。上海市靜 安區(qū)進(jìn)行的