住院醫(yī)師卒中講課課件

1、腦卒中的診斷、治療的相關(guān)介紹原因復(fù)雜性 病因、發(fā)生機(jī)制、病理類型、臨床征象方法或藥物眾多觀點(diǎn)未一致 目的制定符合客觀實(shí)際的綜合診治方案力求在臨床上有普遍的指導(dǎo)意義起到規(guī)范作用常見CVD診斷依據(jù)（1）病史臨床癥狀和體征輔檢一般輔檢影像檢查特殊檢查其他 常見CVD 首 選 其 他 腦梗死 盡早頭顱CT超早期DWI/PWI、TCD、DSA等 腦出血 盡早頭顱CT SAH 盡早頭顱CT臨床典型，CT陰性者，可謹(jǐn)慎腰穿 TIA 盡早頭顱CTTCD、MRA、CTA、DSA等 腦靜脈系統(tǒng)血栓 盡早頭顱CT MRV + MRIDSA等是由顱內(nèi)血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙臨床癥狀一般持

2、續(xù)1015分鐘，多在1小 時(shí)內(nèi)，不超過24小時(shí)不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征結(jié)構(gòu)性（CT、MRI）檢查無責(zé)任病灶短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的診治建議TIA的發(fā)病機(jī)制1.血流動(dòng)力學(xué)改變：在顱內(nèi)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄的情況下， 血壓的波動(dòng)可使原來靠側(cè)支循環(huán)維持供血的腦區(qū)發(fā)生 一過性缺血；2.微栓子學(xué)說；3.血液黏度增高等血液成分改變；4.椎動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈盜血也可引發(fā)TIA。 TIA的診斷臨床特點(diǎn)年齡、性別：好發(fā)于老年人，男性多于女性TIA的臨床特征發(fā)病突然；局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙的癥狀；持續(xù)時(shí)間短暫，一般1015分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)，最長不超過24小時(shí)；恢復(fù)完全，不遺留神經(jīng)功能缺損體征；多有反復(fù)發(fā)作的病史

3、。TIA的癥狀是多種多樣的，取決于受累血管的分布TIA輔助檢查（2）超聲檢查：頸部動(dòng)脈硬化斑塊、心源性栓子、 顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄、側(cè)支循環(huán)情況、栓子監(jiān)測(cè)腦血管影像：MRA、CTA及DSA，以后者最準(zhǔn)確其他：血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板、凝血功能、局部腦血流測(cè)定等TIA的鑒別診斷鑒別診斷局限性癲癇復(fù)雜性偏頭痛其他：常見疾患的眩暈（眼、耳、鼻、頭）、頭暈、暈厥，低血糖及低血壓等治 療TIA是卒中的高危因素需對(duì)其積極進(jìn)行治療整個(gè)治療應(yīng)盡可能個(gè)體化TIA的主要治療措施控制危險(xiǎn)因素 藥物治療：抗血小板聚集、抗凝、降纖外科治療 抗 凝 藥 物現(xiàn)狀目前尚無有力的臨床試驗(yàn)證據(jù)來支持抗凝治療作為TIA的常規(guī)治療但臨床

4、上對(duì)房顫、頻繁發(fā)作TIA或椎-基底動(dòng)脈TIA患者可考慮選用抗凝治療治療建議抗凝治療不作為常規(guī)治療對(duì)于伴發(fā)房顫和冠心病的TIA患者，推薦使用抗凝治療（感染性心內(nèi)膜炎除外）TIA患者經(jīng)抗血小板治療，癥狀仍頻繁發(fā)作，可考慮選用抗凝治療腦 梗 死指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化血管壁病變血液成分血液動(dòng)力學(xué)改變?cè)\治重點(diǎn)在根據(jù)發(fā)病時(shí)間、臨床表現(xiàn)、病因及病理進(jìn)行分型分期，綜合全身狀態(tài)，實(shí)施個(gè)體化治療在超急性期和急性期采取積極、合理的治療措施尤為重要臨 床 特 點(diǎn) 多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動(dòng)態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分病例在發(fā)病前可有TIA發(fā)作。 病情多在幾小時(shí)或幾天內(nèi)達(dá)

5、到高峰，部分患者癥狀可進(jìn)行性加重或波動(dòng)。臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟(jì)失調(diào)等。部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀 。輔助檢查（1）CT頭顱CT平掃是最常用的檢查，但是對(duì)超早期缺血性病變和皮質(zhì)或皮質(zhì)下小的梗死灶不敏感，特別是后顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出 但要注意早期征象：MCA高密度征、豆?fàn)詈四：?、島帶征、灰白質(zhì)界限不清、逗點(diǎn)征（Dot sign）、腦溝變淺、側(cè)裂變窄等 MRI、MRA常規(guī)掃描對(duì)發(fā)病幾個(gè)小時(shí)內(nèi)的腦梗死不敏感。DWI可早期顯示缺血組織的大小、部位，甚至可顯示皮質(zhì)下、腦干和小腦的小梗死灶。早期梗死的診斷敏感性

6、達(dá)到88%100%，特異性達(dá)到95%100%PWI改變的區(qū)域較彌散加權(quán)改變范圍大，目前認(rèn)為彌散-灌注不匹配區(qū)域?yàn)榘氚祹X梗死的治療建議應(yīng)根據(jù)病因、發(fā)病機(jī)制、臨床類型、發(fā)病時(shí)間 等確定針對(duì)性強(qiáng)的治療方案實(shí)施以分型、分期為核心的個(gè)體化治療主要治療措施 卒中灶的改善腦血循環(huán)、腦保護(hù)、抗腦水腫降顱壓等；綜合支持的并發(fā)癥處理、護(hù)理、病因及對(duì)癥治療等；康復(fù)治療；手術(shù)及血管內(nèi)治療分型分期方法 分型 結(jié)構(gòu)影像分型：主要是CT或MRI分期 通常按病程分為 急性期（12周）恢復(fù)期（26個(gè)月）后遺癥期（6個(gè)月以后）根據(jù)臨床病理及條件選擇相應(yīng)的最佳方法臨床分型（OCSP）影像結(jié)構(gòu)分型依據(jù)神經(jīng)癥狀和體征 病灶大小、部位

7、、血供 分型目的不依靠陽性影像結(jié)果即可指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后尤其是溶栓復(fù)流參考影像結(jié)果判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療尤其是脫水降顱壓應(yīng)用時(shí)間影像檢出病灶前，尤其是超急性期影像檢出病灶后TACI完全MCA綜合征（三聯(lián)征） 多為大梗死PACI較TACI局限（部分三聯(lián)征）多為中、小梗死POCI各種不同程度的椎基動(dòng)脈綜合征 腦干和小腦的中、小梗死及腔梗LACI多種腔隙綜合征 多為LACI臨床分型和結(jié)構(gòu)影像分型的關(guān)系OCSP分型及治療原則TACIPACIPOCILACILACI多種腔隙綜合征 多為LACImismatch=PWIvol-DWIvol/DWIvol10020% Perfusion-diffusion (P

8、WI-DWI) mismatch CT 灌注成像結(jié)構(gòu)影像分型及治療原則 大（灶）梗塞：超過一個(gè)腦葉，橫斷面最大徑5cm以上主要是抗腦水腫降顱內(nèi)壓、重癥監(jiān)護(hù)，時(shí)間窗內(nèi)有適應(yīng)癥的緊急溶栓 中（灶）梗塞：梗塞小于一個(gè)腦葉，橫斷面最大徑3.15cm主要是時(shí)間窗內(nèi)的溶栓，有腦水腫征象者須抗腦水腫、降顱內(nèi)壓；很少需要手術(shù)處理?。ㄔ睿┕Ｈ簷M斷面最大徑1.63cm之間 主要是緩和的改善腦血循環(huán)；合并大血管病變者降壓時(shí)要慎重、緩和必要時(shí)擴(kuò)容升壓腔隙梗塞：橫斷面最大徑1.5cm以下主要是改善腦血循環(huán)；合并大血管病變者要注意治療時(shí)降壓要慎重、緩和改善腦血循環(huán)目標(biāo) 恢復(fù)或改善缺血腦組織的灌注，是治療核心， 應(yīng)貫徹全

9、過程主要方法血壓管理溶栓降纖抗凝抗血小板擴(kuò)容升壓其他：擴(kuò)管， 中藥制劑等早期擴(kuò)容升壓改善灌注壓個(gè)體化選擇尤適用于：分水嶺性相對(duì)、絕對(duì)血容量不足 須嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，防止：心肌缺血、心衰肺水腫腦出血高血壓腦病加重腦水腫目前尚無充分的隨機(jī)臨床對(duì)照研究支持?jǐn)U容升壓可改善預(yù)后中藥制劑治療動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)顯示一些中藥單成分或者多種藥物組合如丹參、川芎嗪、三七、葛根素、銀杏葉制劑等可以降低血小板聚集、抗凝、改善腦血流、降低血粘滯度等作用。臨床經(jīng)驗(yàn)也顯示對(duì)腦梗死的預(yù)后有幫助。最近，國產(chǎn)一類新藥丁基苯酞在實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)可縮小腦梗死體積，改善微循環(huán)，臨床有效率高于對(duì)照組。以上藥物均需進(jìn)一步獲得高質(zhì)量的RCT證據(jù)腦保護(hù)治療溶栓復(fù)

10、流是治療成功的前提和基礎(chǔ)確切的腦保護(hù)是治療成功的基本保證相互相成,缺一不可使用神經(jīng)保護(hù)劑可能減少細(xì)胞損傷、加強(qiáng)溶栓效果，或者改善腦血流但是尚沒有成功的臨床研究。臨床未證實(shí)有效的腦保護(hù)治療鈣通道阻滯劑 Nimodipine ，尼莫地平flunarizine, 氟桂利嗪 NMDA受體拮抗劑 aptiganel，阿替加奈 YM-90K,GABA 增效劑clomethiazole, 氯美噻唑 甘氨酸拮抗劑gavestinel谷氨酸拮抗劑selfotel,賽福太Lubeluzole，蘆貝魯唑 防止細(xì)胞外谷氨酸增加，阻斷激活的NO通路Citicoline神經(jīng)營養(yǎng)因子神經(jīng)節(jié)苷脂目前臨床試驗(yàn)有效的腦保護(hù)治療鎂

11、 鹽 脂質(zhì)過氧化抑止劑 抗自由基Tirilazad mesylate，甲磺酸替拉扎特 Enlimomab，恩莫單抗 非藥物性亞低溫 Eur Neurol. 1998; 40: 7883 Stroke. 2000; 32: 22572265 有效腦保護(hù)治療的關(guān)鍵點(diǎn)缺血半暗帶是治療的目標(biāo)確定有無缺血半暗帶腦保護(hù)窗內(nèi)應(yīng)用（缺血半暗帶尚未消失前）確切有效的腦保護(hù)劑研發(fā)新藥規(guī)范動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)（美卒中治療開發(fā)圓桌會(huì)議）且達(dá)到有效血藥濃度要到達(dá)靶目標(biāo)恢復(fù)血流（改善腦血循環(huán)的一系列措施）改進(jìn)藥物的BBB通透性（納米技術(shù)、蛋白轉(zhuǎn)導(dǎo)等）探討靶向性強(qiáng)的中樞給藥途徑等總結(jié)關(guān)鍵點(diǎn)早期的正確診斷早期的綜合治療方案的確定（單元式醫(yī)療、規(guī)范的診療方案）恢復(fù)期的正確治療急診診斷分析步驟是否為卒中卒中類型及亞型若為缺血性卒中是否有溶栓指征急診處理基本生命支持（生命體征的監(jiān)護(hù)和維持）需緊急處理的情況（嚴(yán)重顱高壓、消化 道出血、癲癇、血糖異常、發(fā)熱等）一、基本生命支持確保呼吸道通暢：必要時(shí)氣管插管或機(jī)械通氣嘔吐或上消化道出血：及時(shí)吸出嘔吐物，保持氣道通