生產(chǎn)放射性同位素除制備正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描用放射性藥物

1、XXXX 醫(yī)院輻射安全許可證申請(qǐng)材料書2017 年 XX月 XX日地址：XXX聯(lián)系人：XXXXX聯(lián)系電話：XXXX目錄企業(yè)概況.3第一章 輻射安全許可證申請(qǐng)表.4（ 一 ） 放 射 源 .7（二）非密封放射性物質(zhì) .8（ 三 ） 射 線 裝 置 .9第二章 企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照正、副本及.錯(cuò)誤！未定義書簽。法人身份證 .錯(cuò)誤！未定義書簽。（一）、營(yíng)業(yè)執(zhí)照正本 .錯(cuò)誤！未定義書簽。（二）、營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本 .錯(cuò)誤！未定義書簽。（三）、法人身份證 .錯(cuò)誤！未定義書簽。第三章 核技術(shù)利用環(huán)境影響評(píng)價(jià)批復(fù)文件.錯(cuò)誤！未定義書簽。第四章 放射性同位素與射線裝置安全許可管理辦法規(guī)定材料20（一）、輻射安全與環(huán)境保

2、護(hù)管理機(jī)構(gòu).錯(cuò)誤！未定義書簽。管理人員學(xué)歷證明 23（二）、輻射安全和防護(hù)培訓(xùn)考核合格證.錯(cuò)誤！未定義書簽。（三）、輻射相關(guān)管理制度和操作規(guī)程.錯(cuò)誤！未定義書簽。（ 1）輻射安全總則.錯(cuò)誤！未定義書簽。（ 2）輻射防護(hù)和安全保衛(wèi)制度.錯(cuò)誤！未定義書簽。（ 3）安全操作管理規(guī)定 .錯(cuò)誤！未定義書簽。（ 4）輻射事故應(yīng)急預(yù)案 .錯(cuò)誤！未定義書簽。（ 5）輻射安全崗位職責(zé) .錯(cuò)誤！未定義書簽。（ 6）輻射監(jiān)測(cè)方案.錯(cuò)誤！未定義書簽。（ 7）培訓(xùn)管理規(guī)程.錯(cuò)誤！未定義書簽。（ 8）人員衛(wèi)生操作規(guī)程 .錯(cuò)誤！未定義書簽。（ 9）輻射報(bào)警儀使用維護(hù)操作規(guī)程.錯(cuò)誤！未定義書簽。（ 10）XX設(shè)備操作規(guī)程錯(cuò)誤

3、！未定義書簽。（ 11）設(shè)備檢修維護(hù)制度 97（四）、場(chǎng)所及設(shè)備 .100（五）、防護(hù)用品和監(jiān)測(cè)儀器.錯(cuò)誤！未定義書簽。第五章 職業(yè)健康檢查合格證明.錯(cuò)誤！未定義書簽。第六章 放射性同位素與射線裝置臺(tái)帳記錄.錯(cuò)誤！未定義書簽。（一）非密封放射性物質(zhì) .錯(cuò)誤！未定義書簽。（二）射線裝置臺(tái)賬 .錯(cuò)誤！未定義書簽。第七章 放射性 “三廢 ”處理方案或處理設(shè)施、設(shè)備相關(guān)資料.錯(cuò)誤！未定義書簽。（一）放射性廢氣分析處理方案.錯(cuò)誤！未定義書簽。（二）放射性固體廢物分析處理方案.錯(cuò)誤！未定義書簽。（三）放射性廢水分析處理方案.錯(cuò)誤！未定義書簽。附錄一輻射安全和防護(hù)培訓(xùn)考核合格證.錯(cuò)誤！未定義書簽。附錄二監(jiān)測(cè)

4、點(diǎn)位圖 .錯(cuò)誤！未定義書簽。附錄三人員學(xué)歷證明 .錯(cuò)誤！未定義書簽。受理編號(hào)：受理日期：年月日輻射安全許可證申請(qǐng)表申請(qǐng)單位：XXXX醫(yī)院（蓋章）申請(qǐng)日期：二九年十月環(huán)境保護(hù)部制填表說(shuō)明一、申請(qǐng)表封面右上角框內(nèi)內(nèi)容由環(huán)境保護(hù)主管部門填寫。二、申請(qǐng)單位應(yīng)如實(shí)填寫，內(nèi)容準(zhǔn)確完整，涂改無(wú)效。所附材料均使用 A4 規(guī)格紙打印 （宋體小 4 號(hào)）或復(fù)印，并加蓋申請(qǐng)單位騎縫章。三、申請(qǐng)活動(dòng)的種類和范圍（一）申請(qǐng)活動(dòng)種類分為生產(chǎn)、銷售、使用。（二）申請(qǐng)活動(dòng)范圍分為類放射源、類放射源、類放射源、類放射源、類放射源、類射線裝置、類射線裝置、類射線裝置。（三）申請(qǐng)活動(dòng)種類和范圍填寫申請(qǐng)?jiān)S可種類和申請(qǐng)?jiān)S可范圍的組合，

5、如生產(chǎn)類放射源和類放射源，使用類射線裝置。（四）特別的，生產(chǎn)、銷售、使用非密封放射性物質(zhì)的，申請(qǐng)活動(dòng)種類和范圍填寫甲級(jí)非密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)所、乙級(jí)非密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)所或丙級(jí)非密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)所。建造類射線裝置的，填寫銷售（含建造）類射線裝置。四、 “日等效最大操作量 ”、“最大等效年用量 ”、“工作場(chǎng)所等級(jí) ”按照電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn) （GB18871-2002）確定。五、輻射安全許可內(nèi)容申請(qǐng)應(yīng)按環(huán)境影響評(píng)價(jià)文件中的放射性同位素與射線裝置生產(chǎn)、銷售、使用設(shè)計(jì)規(guī)模和內(nèi)容進(jìn)行填寫。輻射工作單位基本情況申請(qǐng)單位名稱XXXX醫(yī)院申請(qǐng)單位地址XXXXX郵編XXX名稱CT室地址XX

6、病房大樓一層負(fù)責(zé)人XXX名稱放射科地址XX 病房大樓一層負(fù)責(zé)人XXX名稱放療科地址老年中心一層負(fù)責(zé)人XXX工作場(chǎng)所XXX名稱核醫(yī)學(xué)科地址XX 門診大樓一層負(fù)責(zé)人名稱口腔科地址XX 門診大樓四層負(fù)責(zé)人XXX名稱病房手術(shù)室地址11 層病房大樓 11 層負(fù)責(zé)人XXX法定代表人XXX身份證號(hào)碼XXXXXXXXXX輻射安全與環(huán)境保護(hù)輻射安全與環(huán)境保護(hù)負(fù)責(zé)人XXX管理機(jī)構(gòu)管理小組負(fù)責(zé)人電話XXXXXXX聯(lián)系人XXXXX聯(lián)系電話XXXXXXX申請(qǐng)活動(dòng)的種類和范圍使用 I 類放射源和類、類射線裝置、乙級(jí)非密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)所所附材料：（請(qǐng)?jiān)谒峁┎牧锨暗膬?nèi)打）1. 企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證本復(fù)印件及

7、法定代表人身份證復(fù)印件；2. 環(huán)境影響評(píng)價(jià)審批文件；3. 己有放射源和射線裝置明細(xì)表；4. 滿足放射性同位素與射線裝置安全許可管理辦法第十條至第十三條相應(yīng)規(guī)定的證明材料；5. 環(huán)境保護(hù)主管部門要求提供的其它資料。所附申報(bào)材料應(yīng)按以上順序排列，使用明顯的標(biāo)志區(qū)分，并裝訂成冊(cè)。法定代表人聲明：本申請(qǐng)表所提供的全部資料均為真實(shí)信息。本人已熟悉放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例的要求，愿依法對(duì)本申請(qǐng)表的申請(qǐng)事項(xiàng)的安全和防護(hù)工作負(fù)責(zé)，并依法對(duì)其造成的放射性危害承擔(dān)責(zé)任。法人簽字：規(guī)劃裝置名稱60CO治療機(jī)以下空白輻射安全許可內(nèi)容申請(qǐng)（一）放射源（本表按規(guī)劃設(shè)計(jì)規(guī)模量填寫）規(guī)劃生產(chǎn)、規(guī)劃生產(chǎn)、銷規(guī)劃設(shè)計(jì)

8、的銷售、使用售、使用的放射放射性總活度活動(dòng)種類工作場(chǎng)所名稱的放射性性核素類別（貝可）核素名稱60COI 類2.01 1014使用放療科輻射安全許可內(nèi)容申請(qǐng)（二）非密封放射性物質(zhì)（本表按規(guī)劃設(shè)計(jì)規(guī)模量填寫）工作場(chǎng)所工作場(chǎng)所名稱等級(jí)核醫(yī)學(xué)科乙類核醫(yī)學(xué)科丙類核醫(yī)學(xué)科丙類核醫(yī)學(xué)科乙類以下空白規(guī)劃設(shè)計(jì)的規(guī)劃設(shè)計(jì)的規(guī)劃設(shè)計(jì)的日等效最大操作量最大年用量活動(dòng)種類放射性核素名稱（貝可）（貝可）131I （膠囊）1.481081.31010使用131I（液態(tài)）9.251048.88106使用99mTc（液態(tài)）3.331077.05109使用18F （液態(tài)）5.181063.89108使用輻射安全許可內(nèi)容申請(qǐng)（三）

9、射線裝置（本表按規(guī)劃設(shè)計(jì)規(guī)模量填寫）規(guī)劃裝置規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、使用的射線裝置使用的射線裝置活動(dòng)種類工作場(chǎng)所名稱名稱類別數(shù)量CT機(jī)類1 臺(tái)使用CT室DR機(jī)類1 臺(tái)使用放射科模擬定位機(jī)類1 臺(tái)使用放療科數(shù)字腸胃機(jī)類1 臺(tái)使用放射科X 光機(jī)類1 臺(tái)使用放射科拍片機(jī)類1 臺(tái)使用放射科乳腺鉬靶 X 光機(jī)類1 臺(tái)使用放射科牙片機(jī)類1 臺(tái)使用口腔科床邊 X光機(jī)類1 臺(tái)使用手術(shù)室DAS類1 臺(tái)使用DAS室醫(yī)用直線加速器類1 臺(tái)使用放療科以下空白臺(tái)賬明細(xì)登記（一）放射源序號(hào)核素名出廠日期出廠活度標(biāo) 號(hào)編碼來(lái)源/去向記錄人記錄日期審核人審核日期稱（貝可）60CO2.01 1014來(lái)源XXX研究設(shè)計(jì)院

10、0102.100002CO538011去向以下空來(lái)源白去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向臺(tái)賬明細(xì)登記（二）非密封放射性物質(zhì)序號(hào)核素出廠活度途來(lái)源/去向記錄人記錄日期審核人審核日期出廠日期用名稱（貝可）來(lái)源去向以下來(lái)源空白去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向臺(tái)賬明細(xì) 登記（三）射線裝置序規(guī)格型號(hào)射線用 途來(lái)源/去向記錄人記錄日期審核人審核日期裝置名稱類別號(hào)種類來(lái)源01去向來(lái)源以下空白去向來(lái)源03去向來(lái)源04去向來(lái)源05去向輻射安全與環(huán)境保護(hù)管理機(jī)構(gòu)及專（兼）職管理人員表機(jī)構(gòu)名稱輻射安全與環(huán)境保護(hù)管理小組電話管理人員姓名性別職務(wù)或職稱工作部門負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人成員成員成員成員以下空白成員成員XXX專/ 兼職成員成員成員成員成員成員成員監(jiān)測(cè)設(shè)備、報(bào)警儀器和輻射防護(hù)用品登記表儀器名稱型號(hào)購(gòu)置日期儀器狀態(tài)備注輻射環(huán)境監(jiān)測(cè)儀XXXX2017.XX.XX完好個(gè)人劑量報(bào)警儀XXXX2017.XX.XX完好表面污染監(jiān)測(cè)儀XXXX2017.XX.XX完好鉛衣 4 套、鉛眼鏡 4 套、鉛圍脖 2 套等輻射防護(hù)用品（含個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)）輻射工作人