門診病歷兒科醫(yī)務(wù)部改

1、Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】門診病歷兒科醫(yī)務(wù)部改兒 科 門 診 病 歷姓名 性別 年齡 科室 診療卡號(hào) 接診時(shí)間 主訴： 現(xiàn)病史： 既往史： 過敏史：否 是： 疫苗接種史及近期接種計(jì)劃： 出生后四個(gè)月內(nèi)喂養(yǎng)史：母乳喂養(yǎng) 人工喂養(yǎng) 混合喂養(yǎng) 已添加輔食 未添加輔食 其它： 目前飲食：母乳喂養(yǎng) 人工喂養(yǎng) 混合喂養(yǎng) 普食 流質(zhì) 軟食 禁食 其它 營(yíng)養(yǎng)情況：食欲：正常 亢進(jìn) 減退 嘔吐：無(wú) 有（ 次/天， ml/次） 吞咽/咀嚼困難：無(wú) 有 近一月手術(shù)史：無(wú) 有： 肝、腎、心血管等嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。簾o(wú) 有： 禁食禁水3天

2、：否 是 代謝性疾?。簾o(wú) 有（糖尿病 痛風(fēng) 其它 ） 睡眠：正常 難入睡 易醒 徹夜不眠 多夢(mèng) 早醒（使用輔助藥物：無(wú) 有 劑量 ）觀察患兒與家人/監(jiān)護(hù)人的關(guān)系：親密 疏遠(yuǎn) 對(duì)家人/監(jiān)護(hù)人感到恐懼 其它： 家長(zhǎng)對(duì)將要接受的醫(yī)療服務(wù)是否有經(jīng)濟(jì)的憂慮：否 是 查體： 既往輔助檢查記錄： 初步診斷： 治療、檢查及結(jié)果： 最后診斷： 處 方： 其 他： 醫(yī)師簽字： 門診病人健康教育評(píng)估與記錄單病人/家屬接受健康教育能力評(píng)估：學(xué)習(xí)意愿：有 無(wú) 拒絕語(yǔ)種：普通話 粵語(yǔ) 其它： 影響學(xué)習(xí)障礙：無(wú) 語(yǔ)言 視力 聽力 智力障礙 精神、心理方面因素 病人/家屬是否理解所提供的教育：否 是 需加強(qiáng)教育對(duì)象：口病人

3、口家屬 口陪人 健康教育內(nèi)容病人診斷用藥知識(shí)教育口無(wú)；口有。預(yù)防意外傷害宣教家長(zhǎng)要將水果刀、剪刀、曲別針、開水瓶、藥物等放到嬰幼/兒童不能碰到的地方；不要給嬰幼/兒童硬幣、紐扣等小件物品玩耍；瓜子、花生等殼類食物、豆類、果凍及軟糖類食物易吸入氣管引起窒息，要特別關(guān)注；洗浴熱水不超過50，防止?fàn)C傷。嬰幼/兒童乘坐電梯要有家長(zhǎng)陪同，并做好看護(hù)，以防被電梯擠傷或夾傷。飲食相關(guān)教育飲食為: 口正常飲食 口流質(zhì)飲食 口半流質(zhì)飲食 口低鹽飲食 口低膽固醇飲食口低脂飲食 口優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食 口母乳喂養(yǎng) 口其它飲食禁忌:口無(wú) 口禁食 口忌刺激性飲食 口忌食生、冷食物 口禁煙 口禁酒 口忌食動(dòng)物內(nèi)臟 口其它.疾病預(yù)防知識(shí)口無(wú) 口有。復(fù)診隨診事宜在 日周月年內(nèi)復(fù)診，病情變化，如出現(xiàn)：口發(fā)熱 口胸痛 口腹痛 口劇烈嘔吐 口呼吸困難 口氣促 口發(fā)熱、胸痛、氣急或上癥加重口其它： 等不適盡快