兒童常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)疾病培訓(xùn)課件

1、概論急性上呼吸道感染急性下呼吸道感染氣管炎支氣管炎毛細(xì)支氣管炎肺炎支氣管哮喘內(nèi)容提要概論內(nèi)容提要內(nèi)容提要概論急性上呼吸道感染急性下呼吸道感染氣管炎支氣管炎毛細(xì)支氣管炎肺炎支氣管哮喘發(fā)病率解剖、生理特點(diǎn)免疫特點(diǎn)檢查方法內(nèi)容提要概論發(fā)病率常 見(jiàn) 疾 病上、下呼吸道感染 異物變態(tài)反應(yīng) 胸膜疾病先天畸形 肺部腫瘤 常 見(jiàn) 疾 病上、下呼吸道感染 異物變態(tài)反應(yīng) 發(fā) 病 率門診患兒:急性呼吸道感染最為常見(jiàn)，占60%以上住院患兒:上、下呼吸道感染占60以上 發(fā) 病 率門診患 死 亡 率 全球5歲兒童死于下感1500萬(wàn)，其中400萬(wàn)死于急性下感（肺炎） 我國(guó)每年30萬(wàn)5歲兒童死于肺炎（嬰兒多），肺炎是兒童疾病

2、死亡的首位原因。 死 亡 率 全球60次/分 2.心率增快 180次/分 3.突然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色蒼白或發(fā)灰， 指（趾）甲微血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng) 以上三項(xiàng)不能用發(fā)熱、肺炎本身和其它合并癥解釋者 4.心音低鈍、奔馬律，頸靜脈怒張 5.肝臟進(jìn)行性腫大 6.尿少或無(wú)尿，眼瞼或雙下肢水腫循環(huán)系統(tǒng) 心力衰竭：循環(huán)系統(tǒng)中毒性心肌炎: 煩躁、多汗、面色蒼白，心動(dòng)過(guò)速、心率不齊、心音低鈍；心電圖改變(ST段壓低,T波低平,倒置)微循環(huán)障礙或DIC中毒性心肌炎:腦水腫中毒性腦病 1. 煩躁、嗜睡，眼球上竄、凝視 2. 球結(jié)膜水腫，前囟隆起 3. 昏睡、昏迷、驚厥 4. 瞳孔改變：對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失 5

3、. 呼吸節(jié)律不整 6. 有腦膜刺激征神經(jīng)系統(tǒng)腦水腫神經(jīng)系統(tǒng)食欲減退、嘔吐和腹瀉中毒性腸麻痹嘔吐咖啡樣物大便潛血陽(yáng)性或柏油樣便消化系統(tǒng)食欲減退、嘔吐和腹瀉消化系統(tǒng)抗利尿激素異常分泌綜合征（SIADH） 1. 血鈉130mmol/L， 血滲透壓275mmol/kg 2. 腎臟排鈉增加，尿鈉20mmol/L 3. 臨床上無(wú)血容量不足，皮膚彈性正常 4. 尿滲透克分子濃度高于血滲透克分子濃度 5. 腎功能正常 6. 腎上腺皮質(zhì)功能正常 7. ADH升高抗利尿激素異常分泌綜合征（SIADH） 1. 血鈉130m膿胸（empyema):病變累及一側(cè)胸膜,表現(xiàn)為呼吸困難加重,患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限,語(yǔ)顫減弱,叩濁

4、,呼吸音減弱。膿氣胸(pyopneumothrorax):肺臟邊緣的膿腫破裂與肺泡或小支氣管相通即造成膿氣胸。肺大皰(pneumatocele):細(xì)支氣管管腔形成活瓣導(dǎo)致肺泡擴(kuò)大,破裂而形成肺大皰；其他:肺膿腫、化膿性心包炎、敗血癥等。并發(fā)癥膿胸（empyema):病變累及一側(cè)胸膜,表現(xiàn)為呼吸困難加重血常規(guī)：WBC 增高、N增高-提示細(xì)菌感染 WBC正?；蚪档汀增高-提示病毒感染C反應(yīng)蛋白（CRP）外周血檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC 增高、N增高-提示細(xì)菌感染外周血檢查實(shí)驗(yàn)室檢細(xì)菌學(xué)檢查：細(xì)菌培養(yǎng)、涂片病毒學(xué)檢查：病毒分離與血清學(xué)試驗(yàn) 快速診斷 檢測(cè)抗原 檢測(cè)抗體 分子生物學(xué)技術(shù)病原學(xué)檢查細(xì)

5、菌學(xué)檢查：細(xì)菌培養(yǎng)、涂片病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查其他病原學(xué)檢測(cè): 肺炎支原體（MP） 冷凝集試驗(yàn) 特異性診斷 衣原體 CT、CP病原學(xué)檢查其他病原學(xué)檢測(cè): pH PaO2 SaO2 PaCO2 HCO3 I型呼衰 PaO26.67KPa II型呼衰 PaO26.67KPa PaCO26.67KPa血?dú)夥治?(Blood Gas Analysis)血?dú)夥治?(Blood Gas Analysis)早期肺紋理增強(qiáng)，透光度減低大小不等的點(diǎn)狀或小斑片狀影大片狀陰影，甚至波及節(jié)段肺氣腫、肺不張膿胸、膿氣胸、肺大皰X線檢查(Chest Roentgenogram)早期肺紋理增強(qiáng)，透光度減低X線檢查(Chest

6、 Roentg兒童常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)疾病培訓(xùn)課件并發(fā)癥：肺膿腫、膿胸、膿氣胸、 肺大皰 并發(fā)癥：肺膿腫、膿胸、膿氣胸、膿氣胸正常胸片膿氣胸正常胸片膿氣胸示意圖膿氣胸示意圖肺膿腫正常胸片肺膿腫正常胸片肺膿腫示意圖肺膿腫示意圖膿胸示意圖膿胸示意圖肺大皰示意圖肺大皰示意圖診斷 發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促的癥狀 肺部聽(tīng)到中、細(xì)啰音 X線有肺炎的改變 確診支氣管肺炎后應(yīng)進(jìn)一步了解引起肺炎的可能病原體和病情輕重診斷 支氣管炎（Bronchitis)支氣管異物 (Foreign Body Inspiration)支氣管哮喘（Asthma)肺結(jié)核 (Tuberculosis)鑒別診斷支氣管炎（Bronchitis)鑒別診

7、斷綜合治療 控制炎癥 改善肺通氣功能 防止并發(fā)癥 對(duì)癥支持治療原則治 療治療原則治 療一般治療室內(nèi)空氣要流通溫度1820濕度60%為宜給予營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食經(jīng)常變換體位注意隔離水和電解質(zhì)的補(bǔ)充 一般治療室內(nèi)空氣要流通病毒感染：無(wú)特效抗病毒藥 常用的有三氮唑核苷、干擾素 控制感染病毒感染：無(wú)特效抗病毒藥控制感染細(xì)菌感染抗生素治療原則根據(jù)病原菌選用敏感藥物選用的藥物在肺組織中應(yīng)有較高的濃度早期用藥聯(lián)合用藥足量、足療程細(xì)菌感染抗生素治療原則根據(jù)不同病原選擇抗生素肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌流感嗜血桿菌大腸桿菌和肺炎桿菌卡他莫拉菌肺炎支原體和衣原體常用抗生素：青霉素類 頭孢類 大環(huán)內(nèi)酯類 根據(jù)不同病原選擇抗生

8、素抗生素療程： 普通細(xì)菌：12周或體溫正常后57天， 或臨床癥狀、體征消失后3天； 金黃色葡萄球菌：體溫正常后23周，總療程6周； 肺炎支原體: 23周?？股丿煶蹋?細(xì)菌抗生素療程G+球菌青霉素類，一、二代頭胞菌素710天G-桿菌二、三代頭胞菌素12周金黃色葡萄球菌半合成青霉素，無(wú)效用萬(wàn)古霉素46周肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類23周抗生素的選用細(xì)菌抗生素療程G+球菌青霉素類，一、二代頭胞菌素710天G1.一般對(duì)癥：退熱、止咳、鎮(zhèn)靜、止驚、通鼻2.氧療：鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩3.保持呼吸道通暢：霧化、吸痰、解痙、液體攝入4.腹脹的治療 ：禁食、胃腸減壓、肛管排氣、藥物5. 其他對(duì)癥治療1.一般對(duì)癥：退熱、

9、止咳、鎮(zhèn)靜、止驚、通鼻對(duì)癥治療適應(yīng)證：1.中毒癥狀明顯 2.嚴(yán)重喘憋或呼吸衰竭 3.伴有腦水腫、中毒性腦病4.合并感染中毒性休克 5.胸膜滲出腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用適應(yīng)證：1.中毒癥狀明顯腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用治療并存癥治療并存癥生物制劑血漿靜脈注射用丙種球蛋白（IVIG）生物制劑預(yù) 防營(yíng)養(yǎng)充足細(xì)心護(hù)理避免受涼防止交叉感染預(yù) 防營(yíng)養(yǎng)充足休息休息內(nèi)容提要概論急性上呼吸道感染急性下呼吸道感染氣管炎支氣管炎毛細(xì)支氣管炎肺炎支氣管哮喘內(nèi)容提要概論 病 因RSV Adv副流感 hMPV、MP 病 因RSV Adv 病理生理 毛細(xì)支氣管（75300m）上皮壞死、脫落、纖維栓子、淋巴C浸潤(rùn)、粘膜充血水腫、腺體增

10、生、粘液分泌、平滑肌收縮廣泛細(xì)支阻塞，肺氣腫、肺不張呼氣呼吸困難（喘憋），下侵肺泡、肺間質(zhì)通氣換氣障礙。 較難發(fā)現(xiàn)未累及肺泡的單純毛支。 病理生理 毛細(xì)支氣管（75300m 臨床表現(xiàn)初起：低熱、卡他、消化紊亂、 咳嗽；繼則喘息發(fā)作（24h）。輕癥：低熱、精神食欲好、氣促、 喘息輕、鼻扇無(wú)發(fā)紺，聽(tīng)診哮 鳴音、呼氣長(zhǎng)，病程短。 臨床表現(xiàn)初起：低熱、卡他、消化紊亂、 重癥臨床表現(xiàn) 體溫不一、煩躁嗜睡 氣促、喘息重、鼻扇、三凹、發(fā)紺 哮鳴音伴中小濕啰音，完全梗阻 時(shí)哮鳴音未及 肝腫、心衰（心肌炎） 脫水、呼酸（呼衰） 腦病、腸麻痹 重癥臨床表現(xiàn) 體溫 輔助檢查WBC:多正常。病毒檢查：熒光免疫、免酶法

11、測(cè) 鼻咽部脫落細(xì)胞中V。胸 片：梗阻肺氣腫、肺實(shí)變、肺 段、肺葉不張。 輔助檢查WBC:多正常。病毒檢 診 斷嬰幼兒，尤6個(gè)月內(nèi)首次喘息流行季節(jié)咳喘、低熱、呼吸困難哮鳴音胸片 診 斷嬰幼兒，尤6個(gè)月內(nèi) 鑒別診斷1.哮喘 5.百日咳2.原發(fā)型肺結(jié)核 6.氣道畸形3.異物 7.心源性喘息4.TB 8.RSV肺炎 鑒別診斷1.哮喘 治 療吸痰、霧化氧療平喘病毒唑、干擾素補(bǔ)液、糾酸治 療吸痰、霧化家長(zhǎng)如何應(yīng)對(duì)孩子的呼吸道感染？首先要知曉呼吸道感染是小兒最常見(jiàn)的疾病 3歲以下的嬰幼兒每年患48小時(shí)，呼吸頻率明顯加快、喘憋重等要急時(shí)就診。不要濫用藥物，尤其是抗生素。休息和飲熱水。進(jìn)食要少量多餐。家長(zhǎng)如何應(yīng)

12、對(duì)孩子的呼吸道感染？首先要知曉呼吸道感染是小兒最常怎樣去預(yù)防和減少呼吸道感染？“七分飽，三分寒?！弊⒅仄綍r(shí)鍛煉，尤其是適當(dāng)?shù)哪秃?xùn)練，依據(jù)室內(nèi)外溫度增減衣服。感冒流行季節(jié)注意室內(nèi)通風(fēng)（早晚2次，每次15分鐘）；注意房間內(nèi)保持適當(dāng)濕度（60%）和溫度（20）；密閉臥室內(nèi)最好不用加濕器。少去人多通風(fēng)差的場(chǎng)所?！胺闻c大腸相表里”。注意通便，合理膳食，適當(dāng)進(jìn)食蔬菜、水果和粗糧。反復(fù)呼吸道感染者，在醫(yī)生指導(dǎo)下注射流感、肺炎等疫苗、可服用免疫調(diào)節(jié)劑。怎樣去預(yù)防和減少呼吸道感染？“七分飽，三分寒。”注重平時(shí)鍛煉帶孩子到醫(yī)院就診，家長(zhǎng)要做什么？需注意什么？醫(yī)院病人多，醫(yī)生接診的時(shí)間有限，就診要做的是：理順孩子

13、病情發(fā)生發(fā)展過(guò)程（包括前期就診及治療用藥情況，飲食、睡眠、二便情況），分清癥狀的主次，簡(jiǎn)單明了的向醫(yī)生匯報(bào)。家屬要做好分工，有人主要敘述，其他人適當(dāng)補(bǔ)充。如孩子病情危重（精神差、反應(yīng)弱，呼吸不規(guī)則，面色發(fā)紺，喘憋嚴(yán)重等）應(yīng)向分診護(hù)士或直接向醫(yī)生告知。發(fā)熱較高38.5，可詢問(wèn)醫(yī)生后，先服退熱藥，先查血常規(guī)等，以避免引起熱驚厥并減少等候時(shí)間。帶孩子到醫(yī)院就診，家長(zhǎng)要做什么？需注意什么？醫(yī)院病人多，醫(yī)帶孩子到醫(yī)院就診，家長(zhǎng)要做什么？需注意什么？醫(yī)院病人多，醫(yī)生接診的時(shí)間有限，就診需注意的是：敘述病情要實(shí)事求是。不要夸大也不要輕描淡寫。病情不重、病史不長(zhǎng)可去二級(jí)醫(yī)院或掛副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師、住院醫(yī)師號(hào)

14、。這樣可能效果更好。不要一有病就“吊水”（輸液），一發(fā)燒就用抗生素。要帶以往就診的病例。要知道用過(guò)藥物的名稱。應(yīng)要求接診醫(yī)生書寫門急診病歷。帶孩子到醫(yī)院就診，家長(zhǎng)要做什么？需注意什么？醫(yī)院病人多，醫(yī)內(nèi)容提要概論急性上呼吸道感染急性下呼吸道感染氣管炎支氣管炎毛細(xì)支氣管炎肺炎支氣管哮喘內(nèi)容提要概論我的孩子有喘息？是呼吸道感染，還是哮喘？是否曾經(jīng)有過(guò)或反復(fù)有喘息發(fā)作?是否有令人生煩的夜間咳嗽?是否有運(yùn)動(dòng)時(shí)及運(yùn)動(dòng)后的咳嗽或喘息?在吸入抗原性物質(zhì)或空氣污染物后是否有咳嗽，喘息或胸悶的表現(xiàn)?是否經(jīng)常有持續(xù)10天以上的感冒?哮喘的診斷應(yīng)考慮：我的孩子有喘息？是呼吸道感染，還是哮喘？是否曾經(jīng)有過(guò)或反我的孩子有

15、喘息？是呼吸道感染，還是哮喘？作為癥狀的喘息可出現(xiàn)在許多疾病。作為與哮喘的最常見(jiàn)癥狀，喘息已被嚴(yán)格的定義為呼氣相從胸部發(fā)出的持續(xù)的高調(diào)聲音，有時(shí)常有樂(lè)性音質(zhì)。盡管喘息的模式不同，但是反復(fù)發(fā)作的、睡眠時(shí)發(fā)生的，或有如活動(dòng)、大笑、大哭等促發(fā)因素引起的喘息符合哮喘的診斷。我的孩子有喘息？是呼吸道感染，還是哮喘？作為癥狀的喘息可哮喘的定義(definition)是一種慢性的氣道炎癥多種細(xì)胞起作用嗜酸性粒細(xì)胞肥大細(xì)胞T淋巴細(xì)胞等可以導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性反復(fù)發(fā)作的癥狀喘息、咳嗽胸悶、氣促氣道阻塞呈可逆性哮喘的定義(definition)是一種慢性的氣道炎癥WHO.Global Burden of Asthma

16、 2004全球哮喘的患病率和病死率哮喘的流行病學(xué)全球哮喘患病率差異大：新西蘭:11%歐洲 ：13.5%美國(guó)：12.4%新加坡:20.9%我國(guó)兒童：0.25%-4.63%(2000年)普遍規(guī)律：城市高于農(nóng)村兒童多于成人中國(guó)估計(jì)有哮喘患者約3,000萬(wàn)全球保守估計(jì)至少有哮喘患者1.5億以上WHO.Global Burden of Asthma 20發(fā) 病 機(jī) 理免疫因素神經(jīng)、精神和內(nèi)分泌因素遺傳學(xué)背景發(fā) 病 機(jī) 理免疫因素哮喘的本質(zhì)上皮肺泡隔健康人的氣道平滑肌收縮炎癥，水腫哮喘病人的氣道哮喘的本質(zhì)上皮肺泡隔健康人的氣道平滑肌收縮炎癥，水腫哮喘病人哮喘病人正常人氣管鏡下的哮喘本質(zhì)：氣道炎癥哮喘病人正

17、常人氣管鏡下的哮喘本質(zhì)：氣道炎癥Taking your breath away. Left: A normal lung is clear . Right: the molecule IL-13 may trigger mucus production and airway tightening, as shown in a patient who died of an asthma attack.CREDITS: (LEFT) WARNOCK ET AL., PRACTICAL PATHOLOGY OF CHEST DISEASE, 1996; (RIGHT) MARTHA WARNOCK

18、Taking your breath away. 這棵支氣管樹(shù)是由濃縮的痰液組成的，在一次哮喘發(fā)作時(shí)由病人咳出，它是由過(guò)度增生肥大的支氣管粘膜下腺體分泌的，支氣管痙攣、脫水都會(huì)促進(jìn)這種粘液栓的形成，并可能阻塞哮喘病人的氣道。這棵支氣管樹(shù)是由濃縮的痰液組成的，在一次哮喘發(fā)作時(shí)由病人咳出遺傳傾向環(huán)境因素氣道炎癥氣道高反應(yīng)性氣道狹窄臨床癥狀支氣管痙攣管壁炎癥性腫脹粘液栓形成氣道重塑免疫因素神經(jīng)、精神和內(nèi)分泌因素呼吸道感染過(guò)敏原運(yùn)動(dòng)氣流受阻遺傳傾向環(huán)境因素氣道炎癥氣道高反應(yīng)性氣道狹窄臨床癥狀支氣管痙使哮喘加重的誘因吸入變應(yīng)原 塵螨、動(dòng)物皮毛 化學(xué)氣霧劑、花粉呼吸道感染（病毒及支原體）運(yùn)動(dòng)和過(guò)度通氣藥物

19、（如阿斯匹林）食入變應(yīng)原牛奶、魚蝦、蛋、花生強(qiáng)烈的情緒變化冷空氣職業(yè)粉塵及氣體使哮喘加重的誘因吸入變應(yīng)原臨床表現(xiàn)癥狀：咳嗽、喘息、呼吸困難，發(fā)紺；嚴(yán)重者大汗淋漓，面色蒼白，言語(yǔ)不能等。哮喘臨床表現(xiàn)癥狀：咳嗽、喘息、呼吸困難，發(fā)紺；嚴(yán)重者大汗淋漓，面兒童常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)疾病培訓(xùn)課件臨床表現(xiàn)體征: 煩躁、氣促；胸廓飽滿，呼氣相哮鳴音；反復(fù)發(fā)作可有胸廓畸形、發(fā)育落后。臨床表現(xiàn)體征: 煩躁、氣促；胸廓飽滿，呼氣相哮鳴音；反復(fù)發(fā)作肺功能檢查： 1. 舒張?jiān)囼?yàn) 2. 激發(fā)試驗(yàn)胸部X線檢查血清特異性IgE皮膚變應(yīng)原點(diǎn)刺試驗(yàn)血?dú)夥治鲚o助檢查肺功能檢查：輔助檢查輔助檢查肺功能：FEV1%,FRC,小氣道阻力增加胸片

20、：肺充氣過(guò)度，繼發(fā)感染可有斑片影外周血：EOS、IgE過(guò)敏原皮試血?dú)猓篜aO2、后期 PaCO2、PH正常胸片哮 喘輔助檢查肺功能：FEV1%,FRC,小氣道阻力增加正常胸哮喘診斷肺功能檢查診斷哮喘哮喘評(píng)價(jià)氣流受阻導(dǎo)致的各種癥狀病史除外其他喘息性疾病哮喘診斷肺功能檢查診斷哮喘哮喘評(píng)價(jià)病史除外其他喘息性疾病喘息反復(fù)發(fā)作發(fā)作時(shí)肺部可聞及哮鳴音支氣管舒張劑有效除外其他疾病致喘息、胸悶或咳嗽等癥支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：喘樂(lè)寧吸入或腎上腺素皮下注射 FEV1上升率15%支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)喘息反復(fù)發(fā)作兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷毛細(xì)支氣管炎喘息性支氣管炎心源性哮喘先天性喉鳴異物吸入血管環(huán)壓迫支氣管淋巴結(jié)結(jié)核氣道周圍腫瘤胃食管反流寄生蟲感染鑒別診斷毛細(xì)支氣管炎支氣管淋巴結(jié)結(jié)核目前哮喘雖然不能根治，但規(guī)范治療可得到很好的臨床控制。