CRP臨床意義醫(yī)療培訓課件

1、C-反應蛋白（CRP）的發(fā)現與結構1930年由Tillet和Francis發(fā)現與肺炎鏈球菌的莢膜C多糖結合的蛋白質后證實這是一種急性感染時出現的蛋白質（病情恢復后/健康人血清中沒有這種物質）結構對稱的盤狀五聚體，歸于五聚素家族由5個完全相同的非糖基化單體以非共價鍵聯接形成每個單體每個含206個氨基酸殘基（相對分子質量23017）C反應蛋白（ c-reactive protein ，CRP）C-反應蛋白（CRP）的發(fā)現與結構1930年由Tillet和C-反應蛋白（CRP）的生成由肝細胞在I刺激下合成，炎癥局部巨噬細胞也可少量產生。正常合成率1-10mg/d，急性炎癥時每天合成1g。半衰期19h，

2、不耐熱，6530min破壞，沉淀系數615715S，等電點4182。不能通過胎盤，在體內分布甚廣，除血液外，胸水、腹水、心包液、關節(jié)液中均可測出。C-反應蛋白（CRP）的生成由肝細胞在I刺激下合成，炎癥局部CRP的生物學特點1.反應快速，增量大，隨著恢復下降也快；敏感！感染、創(chuàng)傷、手術等情況下快速上升，610hr 明顯改變48hr（2472 hr）到高峰，102103倍的變化半衰期67hr，較快反映病情的變化例圖：術后CRP等變化CRP的生物學特點1.反應快速，增量大，隨著恢復下降也快；敏CRP的生物學特點2.病毒感染沒有標志性升高：病毒主要在細胞內進行復制，一般不破壞細胞膜，暴露CRP結合點

3、，所以病毒感染時CRP一般不超過25mg/L。在成人，革蘭氏陰性菌感染時CRP可高達500mg/L,革蘭氏陽性菌和寄生蟲感染時通常可引起CRP中度升高，多為100mg/L左右。受影響因素少：不受生理活動的影響，不受化療、放療和激素治療的影響（肝臟發(fā)育不全或肝功能嚴重受損則會影響CRP的合成）4.能關聯疾病活動性：CRP 上升速度、幅度及持續(xù)時間與病情 及組織損傷的嚴重程度密切相關CRP的生物學特點2.病毒感染沒有標志性升高：病毒主要在細胞常規(guī)CRP、hsCRP 、全程CRP的區(qū)別0.55mg/L hsCRP （準確的檢測低水平的CRP和微小變化，更敏感）hsCRP主要用于診斷和預測心血管事件的

4、發(fā)生、發(fā)展，新生兒感染5160mg/L 常規(guī)CRP（低水平區(qū)靈敏度較差） 主要用于細菌感染、各種炎癥過程、組織壞死與組織損傷(如外科手術后) 及其恢復期的篩檢、監(jiān)測、病情評估與療效判斷0.5200mg/L 全程CRP=hsCRP+常規(guī)CRP（增強了臨床高CRP標本的檢測能力，同時也提高了低值的靈敏性，更利于動態(tài)監(jiān)測）三者檢測血中相同的物質（物質的唯一性，僅是檢測方法和范圍的差異）常規(guī)CRP、hsCRP 、全程CRP的區(qū)別0.55mg/L健康人CRP濃度正常參考范圍(A) Frequency distribution of CRP concentrations in sera from 100

5、healthy adults.(B) Serum CRP concentration in monthly samples over 10 months in 10 healthy subjects.Wilkins, J. et al. Clinical Chemistry. 1998;44:1358-1361.正常情況下，CRP濃度很低兒童和成人10mg/L新生兒（16月）2mg/L成人3mg/L即表示存在潛在心血管炎癥CRP一定要使用高敏感的檢測方法（ hsCRP ）常規(guī)CRP ： 5160mgLhsCRP： 0.55mg全程CRP： 0.5200mg = hsCRP +常規(guī)CRP 三者檢

6、測血中相同的物質健康人CRP濃度正常參考范圍(A) Frequency diC反應蛋白升高的疾病呼吸系統(tǒng)：肺部感染（細菌性）、肺腫瘤、肺結核、肺梗塞、 肺膿瘍、膿胸等循環(huán)系統(tǒng)：亞急性細菌性心內膜炎、心包炎、心肌梗塞等消化系統(tǒng)：膽囊炎、肝膿瘍、腹膜炎、惡性腫瘤等泌尿系統(tǒng)：腎盂腎炎、腎盂炎、膀胱炎、腎周圍膿腫、癌血液系統(tǒng)：惡性淋巴瘤（何杰金氏病最多）、白血病其他： 膠原病、過敏性及自身免疫性疾病的活動期（風濕熱、 SLE、類風濕等）、傳染病、敗血病及其他惡性腫瘤C反應蛋白升高的疾病呼吸系統(tǒng)：肺部感染（細菌性）、肺腫瘤、全程CRP濃度的解釋兒童成人檢測結果臨床應用建議檢測結果臨床應用建議25.0細菌

7、感染100.0提示細菌感染，可排除病毒感染50.0100.0常為細菌感染，病毒感染不常見25.050.0提示細菌或者病毒感染10.025.0提示病毒感染抗生素治療時hsCRP應降至此水平以下如病程尚短，不能排除細菌感染，應數小時后復查10.025.0提示病毒感染抗生素治療時hsCRP應降至此水平以下如病程尚短，不能排除細菌感染，應數小時后復查10.0病程大于6-12小時，可基本排除細菌感染或細菌已被清除3.010.0心血管疾?。焊呶ｋU性，建議給予抗炎與抗栓同時治療新生兒（16個月）2.03.0心血管疾?。褐卸任ｋU性，建議給予抗炎治療間隔兩周后再次檢查，取平均值為觀察基礎2.0提示新生兒感染1.

8、0心血管疾?。旱臀ｋU性濃度下降治療有效，病情好轉（ D4 40% ）下降至正常時，中斷抗菌素治療治療目標hsCRP 2mg/L全程CRP濃度的解釋兒童成人檢測結果臨床應用建議檢測結果臨床CRP檢測的臨床意義鑒別細菌或病毒感染（首選指標）監(jiān)測病情監(jiān)控感染（術后、產后）抗生素療效觀察，指導和監(jiān)測治療心血管病的風險評估和指導治療CRP檢測的臨床意義全程CRP用于感染的鑒別診斷（細菌性與非細菌性）當機體被細菌感染時,血清中CRP 濃度明顯升高,升高的幅度與細菌感染的程度呈正相關當被病毒感染時,CRP 增高不明顯,血清濃度正?；蜉p度升高這為疾病早期感染類型的鑒別提供了極其重要的依據,從而判定是否進行抗生

9、素治療出生5天后全程CRP用于感染的鑒別診斷（細菌性與非細菌性）當機體被細菌CRP比WBC在診斷細菌感染能力方面要高ROC for variables associated with bacterial infection與細菌感染相關指標的ROC曲線假陽性率真陽性率CRPWBCGRACRP比WBC、GRA在診斷細菌感染能力方面要高單小鷗， 何時軍， 錢彩，等. C反應蛋白在預測細菌感染中的作用. 中華急診醫(yī)學雜志, 2007，16(3):295298AUC診斷細菌感染能力參考線RL中性粒細胞(GRA)百分比0.564意義不大白細胞計數(WBC)0.670低度c反應蛋白（CRP）0.767中度

10、CRP比WBC在診斷細菌感染能力方面要高ROC for vaCRP與ESR.WBC CRP是一個比ESR更好的炎癥指標 CRP在區(qū)分細菌和病毒感染方面能提供比WBC更精確的信息。CRP與ESR.WBC常用感染指標的比較細菌或病毒感染鑒別的特異性、靈敏性：CRPWBCESRC-反應蛋白（CRP）白細胞（WBC）血沉（ESR）對急性炎癥的反應出現升高、消退時間CRP濃度在炎癥進程開始后 46h明顯上升；36h50h達高峰（可為正常值的100倍1000倍），當感染被控制后血的CRP水平迅速下降wbc升高較慢，在炎癥早期WBC不如CRP出現的快；治療后變化緩慢* 一般23d才開始升高,有效治療后,血沉

11、幾周后仍不降至正常影響因素不受病人的個體差異、機體狀態(tài)和治療藥物的影響易受年齡、日間變化、妊娠與分娩、機體抵抗力、藥物治療等多種混雜因素的影響 ,解熱鎮(zhèn)痛藥、抗生素均可使WBC降低易受年齡、性別、溫度、貧血、血沉管位置、藥物等因素影響相關疾病的活動性（細菌感染）CRP量的動態(tài)變化能反應疾病的活動性* 在細菌感染時增高,而病毒感染時不增高升高的幅度與細菌感染的程度呈正相關不受抗生素、免疫抑制劑和激素的影響,直到炎癥吸收CRP才恢復正常wbc量的變化不能反應疾病的活動性* WBC正常范圍較寬，一些WBC基數低的患兒，輕度升高不會超過正常范圍上限；部分細菌感染時，患兒WBC不能相應提高，WBC計數及

12、分類指數變化不顯著無相關性間接測量纖維蛋白的水平,但其變化范圍在病人與健康人之間交叉較大,因而對其正常結果的制定受到影響細菌或病毒感染鑒別能（顯著性差異）不易（部分差異不顯著）不是可靠指標，尤其是小嬰兒不能（無顯著差異）血培養(yǎng)：至少需要48h，結果滯后，且陽性率低（50至87），標本易污染；血培養(yǎng)陰性也不能完全排除敗血癥，結果不能迅速在確定治療管理使用。不同部位采血，避免假陽性。*林曉.小兒感染性疾病血清crp測定的意義.中國實驗診斷學，2005，1：78. 常用感染指標的比較細菌或病毒感染鑒別的特異性、靈敏性：CCRP可以輔助細菌與非細菌感染間的鑒別，判斷組織炎癥或損傷的程度，而且有利于觀察

13、患者對治療的反應及術后監(jiān)測快速定量測定CRP，可快速指導臨床用藥，避免對病毒感染或可能自限性表皮細菌感染的病人濫用抗生素CRP可以輔助細菌與非細菌感染間的鑒別，判斷組織炎癥或損傷的CRP臨床意義-兒科新生兒濃毒血癥:出生3天前CRP10mg/L表示感染.如果CRP在24h內沒有超過10mg/L，多無新生兒感染.小兒發(fā)熱 : 患病超過12h，CRP顯著40mg/L，ESR顯著30mm/h應關注為細菌性感染。腦膜炎 : CRP20mg/L提示為細菌感染的可能；100mg/L時具有細菌感染診斷價值。結腦CRP在20-60 mg/L。成功的治療可使CRP在一周內降至正常。 CRP臨床意義-兒科新生兒濃

14、毒血癥:新生兒CRP特點新生兒特別是早產兒，免疫系統(tǒng)和肝功能發(fā)育不完善，CRP產生量極微；新生兒臍帶血CRP0.6mg/L;生后4天-1個月嬰兒CRP1.6mg/L ；新生兒的CRP水平通常很低（25mg/L 可能合并細菌感染，病情較重。2. 動態(tài)治療檢測：個別患者會并發(fā)心肌炎.肺水腫.無菌性腦膜炎等致命性并發(fā)癥，建議在治療全程加查CRP動態(tài)觀察病情，及時相應治療。 CRP在兒科臨床的應用 麻疹合并肺炎病診斷麻疹是麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，臨床癥狀有發(fā)熱.流涕.咳嗽.眼結膜充血.口腔黏膜有科普利克斑.皮膚出現斑丘疹,易并發(fā)支氣管肺炎等肺部細菌性感染。必須檢查項目：血常規(guī).尿常規(guī).大便常規(guī)

15、;CRP;肝腎功能心肌酶譜;血清麻疹病毒IgM抗體；血氣分析；X胸片.心電圖.必須復查項目：血常規(guī);CRP.心肌酶譜;胸片。藥物選擇 1.抗病毒藥物 2.抗菌藥物 建議：CRP43mg/L考慮細菌感染，予以抗生素治療 全程CRP的應用建議中華醫(yī)學會臨床流行病學分會、兒科學分會中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南（2008年版）發(fā)熱為兒童最常見的癥狀之一，也是最常見的急診和住院原因。1周的發(fā)熱為急性發(fā)熱全程CRP的應用建議中華醫(yī)學會臨床流行病學分會、兒科學分會應用建議婦產科盆腔炎和子宮附件炎. CRP值升高盆腔腫塊和子宮肌瘤通常多為陰性診斷胎膜早破宮內感染胎膜早破時，如母親CRP在產前

16、6-19h超過50mg/L可作為出現AIS的標準產后第一天出現的AIS的CRP將比正常分娩時高出2-3倍腺原位癌AIS（adenocarcinoma in situ，AIS) 標準細胞排列為片狀、條狀或菊形團樣，其核擁擠重疊。成片細胞由于核漿比增加，胞漿減少和胞漿邊界不清而失去蜂窩狀結構。呈柵欄狀排列的細胞核向細胞團周圍伸出。外觀似雞毛彈樣，或羽毛狀。 細胞核增大、拉長并形成層狀結構在多數病例可見。細胞核形狀和大小可能不一致。胞核深染，染色質顆粒細到中等顆粒狀。核仁小或不明顯。核分裂也可能找到。應用建議婦產科盆腔炎和子宮附件炎. CRP值升高應用建議婦產科CRP檢測是女性盆腔包塊鑒別診斷的有用

17、手段CRP極顯著升高首先考慮炎性包塊CRP較顯著升高排除感染創(chuàng)傷等因素考慮惡性腫瘤的可能CRP正常炎性包塊可能性極小應用建議婦產科CRP檢測是女性盆腔包塊鑒別診斷的有用手段CRP-絨毛膜羊膜炎細菌經陰道上行至子宮內，引起絨毛膜羊膜炎，造成早產甚至更為嚴重的胎兒損害。 在一系列檢查中（白血球計數，分類白血球計數，產婦的體溫，胎兒的心音等），CRP具有更大的靈敏度分界值：對絨（毛）膜羊膜炎來說CRP值20mg/l。CRP-絨毛膜羊膜炎細菌經陰道上行至子宮內，引起絨毛膜羊應用建議-感染性疾病在急性感染性疾病中：一般共性是發(fā)熱細菌性感染：一般大于20mg/L，嚴重感染50mg/L，尤其G陰性菌感染更高

18、病毒性感染：一般小于20mg/L支原體感染：小于30mg/L肺炎CRP100mg/L，強烈提示細菌感染，如化膿性支氣管炎或肺炎典型的病毒性肺炎不會超過50mg/L泌尿系統(tǒng)：CRP在區(qū)分一般的下尿路感染及較嚴重的上尿路感染時，是一個可靠的指標當CRP100140/,提示存在細菌性腎盂腎炎急性闌尾炎：CRP與WBC均正常者則基本可排除急性闌尾炎（避免泌尿系統(tǒng)結石，泌尿系統(tǒng)感染，卵巢囊腫或蒂扭轉，腸梗阻闌尾無炎癥的患者被誤診為急性闌尾炎而行切除術者） WBC升高是炎性闌尾的早期現象 （單純性和化膿性闌尾炎 ） CRP升高多見于炎癥擴展期如壞疽穿孔性、周圍膿腫性闌尾炎，此時白細胞并不一定升高 應用建議

19、-感染性疾病在急性感染性疾病中：一般共性是發(fā)熱 上呼吸道感染時的CRP變化正常人普通感冒急性中耳炎，血培養(yǎng)陽性急性中耳炎，血培養(yǎng)陰性非細菌性鼻竇炎急性細菌性鼻竇炎扁桃體炎咽炎 CRP 在呼吸道感染中的變化CRP的臨床應用 上呼吸道感染時的CR 下呼吸道感染時的CRP變化病毒性支氣管炎細菌性支氣管炎病毒性肺炎細菌性肺炎支原體肺炎粟粒性結核肺結核細菌性胸膜炎CRP的臨床應用 CRP 在呼吸道感染中的變化 約有 5%的患者下呼吸道細菌感染時，CRP可能是正常的。 下呼吸道感染時的CRP變化病毒性支 部分病毒感染時的CRP變化流感病毒 A 或 B 無并發(fā)癥流感病毒 A 或 B 并發(fā)細菌感染巨細胞病毒感

20、染單核細胞增多癥單核細胞增多癥并發(fā)細菌感染 CRP 在呼吸道感染中的變化CRP的臨床應用 部分病毒感染時的CRP變化流感病 CRP 在呼吸道感染中的變化 一般: 例外 下呼吸道感染時 CRP 水平較上呼吸道感染高 細菌性呼吸道感染CRP 較病毒性呼吸道感染高, 鑒別肺炎和支氣管炎：急性支氣管炎多源于病毒感染，很少導致CRP 濃度顯著升高，減少對非細菌性急性支氣管炎作抗生素治療某些病毒感染時CRP可較高EB病毒腺病毒細小病毒及皰疹病毒等。CRP的臨床應用 建議：CRP呼吸科一般 CRP 在呼吸道感染中的變化 一般: 例外 下呼 腦膜炎腦脊液中的CRP量要遠遠低于血清 。細菌性腦膜炎經積極治療后，

21、CRP在幾天內迅速下降，CRP對治療的反應要優(yōu)于其它輔助檢查 CRP的臨床應用 建議：CRP神經內科 腦膜炎CRP的臨床應用 建議：CRP神經內科CRP的臨床應用 -尿路感染 膀胱炎:30-50mg/L(中位數10-20mg/L一般100mg/L(中位數75mg/L)有助于患嚴重尿路感染而又無法闡述自身癥狀的病人(嬰兒、神志 不清、癡呆) 建議：CRP - 泌尿外科CRP的臨床應用 -尿路感染 膀胱炎:30-50m全程CRP用于評估疾病活動性和療效監(jiān)控CRP的水平和持續(xù)時間與感染的存在及程度正相關CRP值越高說明炎性反應越明顯，病情越重，預后越差CRP持續(xù)升高或再度升高提示臨床應重視病情的變化

22、 100mg/L提示敗血癥或侵襲性感染1099mg/L提示局灶性或淺表性感染10mg/L100mg/L2mg/L：一般新生兒血清CRP2 mg/L，大于此值即與細菌感染的嚴重程度有關兒童和成人 10mg/L全程CRP用于評估疾病活動性和療效監(jiān)控CRP的水平和持續(xù)時間 全程CRP用于感染監(jiān)控組織損傷 、手術 、器官移植等外科損傷患者血中CRP水平810 h可增加10倍，手術后24h達到高峰；當機體受到強烈刺激后，在細菌感染特別是化膿性感染時， CRP 明顯升高若無并發(fā)癥，術后57恢復正常如術后57天CRP仍持續(xù)高水平，甚至增高，應懷疑吻合口漏或合并感染 ,并配合治療作隨訪監(jiān)測作動態(tài)觀察,2天后較

23、快下降者,可基本肯定愈合良好CRP可作為一項特異感染和手術后并發(fā)癥的診斷指標，用于早期診斷、外科手術指征及疾病預后的監(jiān)測對中、大手術患者,在術前和術后37天各作常規(guī)檢測一次。手術病人的CRP值 全程CRP用于感染監(jiān)控組織損傷 、手術 、器官移CRP的臨床應用當手術后伴有細菌感染，高值CRP會持續(xù)存在。連續(xù)定量地檢測CRP比只在某一個時間點測定更有意義期望值：術后23天：250350mg/l術后57天：5 mg/L，則任何原因導致的死亡率均升高50至330不等如入院時患者hsCRP濃度10 mg/L，死亡危險性成倍增加2. 預測所有因素的死亡率作為一項獨一無二的死亡危險性分選標志物， hsCRP

24、應在患者入院時進行常規(guī)檢測，并根據檢測結果來分選出需要特別監(jiān)護的高危患者Marsik C et al. Clin Chem 2008;54:343-349.建議：HSCRP到心內科、急診科超敏CRP的臨床應用研究報道患者在入院時hsCRP濃度5 mg/L，則任何原h(huán)sCRP的檢測費用遠小于其他心血管疾病檢查項目的費用，hsCRP篩查是高度有效的美國一些臨床醫(yī)師已將hsCRP檢測作為每年健康體檢的內容之一超敏 CRP的臨床應用hsCRP的檢測費用遠小于其他心血管疾病檢查項目的費用，hs在一級預防中，將hsCRP與HDL-C、 LDL-C、TC一起檢測，特別是結合LDL-C或TC/HDL-C進行分析在二級預防中，將hsCRP同cTnT一起檢測。特別適合急診有胸痛癥狀、但cTnT正常的患者，此時hsCRP升高預示著短期和長期的發(fā)病危險增加超敏 CRP的臨床應用在一級預防中，將hsCRP與HDL