中心靜脈穿刺置管技術(shù)的臨床應(yīng)用詳解演示文稿

1、中心靜脈穿刺置管技術(shù)的臨床應(yīng)用詳解演示文稿第一頁(yè)，共三十七頁(yè)。（優(yōu)選）中心靜脈穿刺置管技術(shù)的臨床應(yīng)用第二頁(yè)，共三十七頁(yè)。穿刺置管途徑常用的有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈，有時(shí)也可選用貴要靜脈、頸外靜脈股靜脈。第三頁(yè)，共三十七頁(yè)。第四頁(yè)，共三十七頁(yè)。第五頁(yè)，共三十七頁(yè)。鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第1肋的外側(cè)緣，成人長(zhǎng)約34cm。前面是鎖骨的內(nèi)側(cè)緣，在鎖骨中點(diǎn)稍內(nèi)位于鎖骨與第1肋骨之間略向上向內(nèi)呈弓形而稍向內(nèi)下，向前跨過(guò)前斜角肌于胸鎖關(guān)節(jié)處與頸內(nèi)靜脈匯合為無(wú)名靜脈，再與內(nèi)側(cè)無(wú)名靜脈匯合成上腔靜脈。通常多選用右側(cè)鎖骨下靜脈作為穿刺置管用。 第六頁(yè)，共三十七頁(yè)。穿刺置管途徑常用的有鎖骨下靜脈、頸

2、內(nèi)靜脈，有時(shí)也可選用貴要靜脈、頸外靜脈股靜脈。第七頁(yè)，共三十七頁(yè)。鎖骨上路病人取仰臥頭低位，右肩部墊高，頭偏向?qū)?cè)，使鎖骨上窩顯露出來(lái)。在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上緣約1.0cm處進(jìn)針，針與身體正中線或與鎖骨成45角，與冠狀面保持水平或稍向前15，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，緩慢向前推進(jìn)，邊進(jìn)針邊回抽，直到有暗紅色血為止。經(jīng)反復(fù)測(cè)試無(wú)誤后便可置管。第八頁(yè)，共三十七頁(yè)。鎖骨下路 病人取仰臥位，右上肢垂于體側(cè)，略向上提肩，使鎖骨與第一肋間的間隙拉開(kāi)。頭低位約1530，從鎖骨中內(nèi)1/3的交界處，鎖骨下緣約11.5cm（相當(dāng)于第二肋骨上緣）進(jìn)針。針尖指向胸骨上窩，針體與胸壁皮膚的夾角小于10，如果以此方向

3、進(jìn)針已達(dá)45cm仍無(wú)回血時(shí)，不可再向前推進(jìn)，應(yīng)徐徐向后退針并邊退邊抽，仍無(wú)回血，可將針尖撤到皮下而后再改變方向。緩慢向前推進(jìn)，邊進(jìn)針邊回抽，直到有暗紅色血為止。經(jīng)反復(fù)測(cè)試無(wú)誤后便可置管。第九頁(yè)，共三十七頁(yè)。第十頁(yè)，共三十七頁(yè)。第十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。第十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。第十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。第十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。第十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。第十六頁(yè)，共三十七頁(yè)。第十七頁(yè)，共三十七頁(yè)。第十八頁(yè)，共三十七頁(yè)。第十九頁(yè)，共三十七頁(yè)。第二十頁(yè)，共三十七頁(yè)。第二十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。特別提示 鎖骨下進(jìn)路置管到位率較低，導(dǎo)管可進(jìn)入同側(cè)頸內(nèi)靜脈、對(duì)側(cè)無(wú)名靜脈。有報(bào)道此進(jìn)路的到位率小兒為32.3%，成人為84%。 第

4、二十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。頸內(nèi)靜脈起源于顱底，頸內(nèi)靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋，上部位于胸鎖乳突肌前沿內(nèi)側(cè)，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動(dòng)脈后外側(cè)，下行至胸鎖關(guān)節(jié)處于鎖骨下靜脈匯合成無(wú)名靜脈，再下行與對(duì)側(cè)無(wú)名靜脈匯合成上腔靜脈進(jìn)入右心房。右側(cè)無(wú)胸導(dǎo)管而且右頸內(nèi)靜脈至無(wú)名靜脈入上腔靜脈段幾乎為一直線，右側(cè)胸膜頂較左側(cè)為低，故臨床上常選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，尤其是放置Swan-Ganz導(dǎo)管更為方便。 第二十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。頸內(nèi)靜脈 在鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭形成的三角區(qū)的頂點(diǎn)，頸內(nèi)靜脈正好位于此三角的中心位置，該點(diǎn)距鎖骨上緣約35cm，進(jìn)針時(shí)針干與皮膚呈30角，與中線平行直接指向

5、足端。如果試穿未成功，將針尖退到皮下，再向外偏斜10左右指向胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)后緣，常能成功。第二十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。頸內(nèi)靜脈 胸鎖乳突肌標(biāo)志不清楚時(shí)，定點(diǎn)會(huì)有一些困難。此時(shí)可利用鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣的小切跡作為骨性標(biāo)志（此切跡就是胸鎖乳突肌鎖骨頭的附著點(diǎn)）頸內(nèi)靜脈正好經(jīng)此而下行與鎖骨下靜脈匯合。在其上方約11.5cm處進(jìn)針（此處進(jìn)針又稱為低位進(jìn)針點(diǎn)），針干與中線平行，針尖指向足端，一般進(jìn)針23cm即可進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。若未成功再將針退至皮下，略向外側(cè)偏斜進(jìn)針?？沙晒?。第二十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。特別提示 胸鎖乳突肌的鎖骨頭外側(cè)緣作一連線，鎖骨上緣作一連線，平分兩條連線的夾角為進(jìn)針點(diǎn)。此點(diǎn)可穿頸內(nèi)靜脈、鎖骨

6、下靜脈或無(wú)名靜脈。初學(xué)者可選此點(diǎn)。 第二十六頁(yè)，共三十七頁(yè)。頸外靜脈面后靜脈后支與耳后靜脈在平下頜角處匯合而成，在頸闊肌的深面下行，斜跨胸鎖乳突肌表面，在鎖骨中點(diǎn)上方2.5cm處穿過(guò)深筋膜，垂直注入鎖骨下靜脈。第二十七頁(yè)，共三十七頁(yè)。貴要靜脈起自手背靜脈網(wǎng)沿前臂內(nèi)側(cè)上行，通常是兩支，到達(dá)肘前時(shí)合而為一在肘部與肘正中靜脈相連，沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)緣上行至上臂中點(diǎn)，穿過(guò)深筋膜，沿肱動(dòng)脈內(nèi)側(cè)上升形成腋靜脈。第二十八頁(yè)，共三十七頁(yè)。周圍靜脈穿刺優(yōu)點(diǎn)外周靜脈易見(jiàn)易觸膜，所有醫(yī)護(hù)人員均有穿刺經(jīng)驗(yàn)，無(wú)重要生命結(jié)構(gòu)，并發(fā)癥少等。缺點(diǎn) 導(dǎo)管成功到達(dá)適宜的中心位置僅達(dá)60-70%，容易形成血栓和炎癥，不宜長(zhǎng)期保留。第二

7、十九頁(yè)，共三十七頁(yè)。注意事項(xiàng)用外套管針穿刺時(shí)，皮膚戳口要足夠大，包括皮膚全層和皮下組織，使套管針通過(guò)皮膚及皮下組織時(shí)無(wú)明顯阻力，否則會(huì)由于套管針通過(guò)堅(jiān)韌的皮膚時(shí)引起套管口的裂開(kāi)造成穿刺失敗。 第三十頁(yè)，共三十七頁(yè)。注意事項(xiàng)正式穿刺時(shí)的進(jìn)針深度往往較試穿時(shí)要深，有時(shí)穿透靜脈也未抽得回血，這時(shí)可緩慢退針，往往在退針過(guò)程中抽得回血。 應(yīng)掌握多種進(jìn)路的穿刺技術(shù)，不可強(qiáng)調(diào)某一進(jìn)路的成功率高而進(jìn)行反復(fù)穿刺，這樣可造成局部組織的嚴(yán)重創(chuàng)傷和血腫。 第三十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。注意事項(xiàng)穿刺過(guò)程中穿刺針要直進(jìn)直退，如需改變穿刺方向時(shí)必須將針尖退至皮下，否則增加血管的損傷。增加置管難度。 穿刺空針應(yīng)用肝素鹽水，以防血液

8、在導(dǎo)管內(nèi)凝固。 固定導(dǎo)管時(shí)要注意固定牢靠，不要脫管。第三十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。 并發(fā)癥的防治 氣胸 頸內(nèi)靜脈或是鎖骨下靜脈穿刺時(shí)均有損傷胸膜和肺尖的可能。注意進(jìn)針?lè)较?。避免粗暴操作。加?qiáng)監(jiān)測(cè)。第三十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。并發(fā)癥的防治血胸 鎖骨下進(jìn)路穿刺時(shí)，進(jìn)針過(guò)深易誤傷鎖骨下動(dòng)脈，可在鎖骨上壓迫止血，若同時(shí)穿破胸膜勢(shì)必會(huì)引起血胸。必要時(shí)從胸腔內(nèi)縫合止血。頸內(nèi)靜脈穿刺尤其易損傷動(dòng)脈，局部壓迫35分鐘可止血。第三十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。并發(fā)癥的防治 液胸置管時(shí)將將導(dǎo)管送入胸腔內(nèi)，或在術(shù)后數(shù)日導(dǎo)管脫出至胸腔內(nèi)。從此路給藥無(wú)效。測(cè)量中心靜脈壓時(shí)出現(xiàn)負(fù)壓。輸液通暢但無(wú)回血。出現(xiàn)胸水。第三十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。并發(fā)癥的防治空氣栓塞 體位不當(dāng)，低血容量，心臟的舒張或病人自主吸氣而將空氣吸入。無(wú)心內(nèi)分流的病人進(jìn)入少量空氣不致引起嚴(yán)重后果，但對(duì)右向左分流的紫紺病人可能引起嚴(yán)重后果。注意操作手法。第三十六頁(yè)，共三十七頁(yè)。并發(fā)癥的防治折管