肺栓塞病人的護(hù)理課件

1、干部病區(qū) 肺栓塞病人的護(hù)理1整理版干部病區(qū) 肺栓塞病人的護(hù)理1整理版概念肺栓塞（PE):是以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（PTE):是指來(lái)源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征。肺梗死(PI):為肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。2整理版概念2整理版3整理版3整理版4整理版4整理版 肺血栓栓塞 深靜脈血栓5整理版 肺血栓栓塞5整理版深靜脈血栓形成與肺血栓栓塞DVT與PTE 是一種疾病在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱靜脈血栓栓塞癥(V

2、TE)1、79%肺栓塞患者 有腿部深靜脈血栓形成的證據(jù)2、50%近端深靜脈血栓形成患者 發(fā)生肺血栓栓塞 肺栓塞與深靜脈血栓形成統(tǒng)屬一個(gè)疾病譜6整理版深靜脈血栓形成與肺血栓栓塞DVT與PTE 是一種疾病在不同部肺栓塞的現(xiàn)狀發(fā)病率高：僅次于CAD和HBP易漏診及誤診：警惕性不高，漏診率高不經(jīng)治療死亡率高：達(dá)20%-30%明確診療者死亡率明顯下降：可降至2-8% 7整理版肺栓塞的現(xiàn)狀發(fā)病率高：僅次于CAD和HBP7整理版病 因 1. 血栓性因素2. 深靜脈血栓脫落3. 易患人群8整理版病 因 1. 血栓性因素8整理版血流異常長(zhǎng)期臥床手術(shù)30min肥胖以及懷孕靜脈曲張或下肢水腫年齡40歲心臟病變-心房

3、纖顫低溫療法血液成份改變慢性支氣管肺炎高脂血癥或脫水靜脈壁損傷靜脈炎手術(shù)外傷DVT高危因素懷孕9整理版血流異常長(zhǎng)期臥床手術(shù)30min肥胖以及懷孕靜脈曲張或下肢水 靜脈血栓形成 : 血液凝塊形成靜脈內(nèi)的緩慢湍流誘導(dǎo)血液淤滯、促進(jìn)凝血。1.纖維蛋白聚合加固血液凝塊。2.血凝塊增長(zhǎng)。3.血栓形成10整理版 靜脈血栓形成 : 血液凝塊形成靜脈內(nèi)的緩慢湍流誘導(dǎo)血液淤滯肺動(dòng)脈血栓的形成栓子血栓遷移 溶解/機(jī)化擴(kuò)展 大面積栓塞 (50% 的肺循環(huán)) 嚴(yán)重缺氧 心血管功能衰竭 死亡 有癥狀的非大面積栓塞 呼吸衰竭 無(wú)癥狀PE 無(wú)癥狀重復(fù) 肺動(dòng)脈高壓栓塞導(dǎo)致:1嚴(yán)重程度與肺動(dòng)脈內(nèi)血栓分布量的多少不呈平行關(guān)系2嚴(yán)

4、重程度與急性肺栓塞早期）死亡危險(xiǎn)程度密切相關(guān)。11整理版肺動(dòng)脈血栓的形成栓子血栓遷移 溶解/機(jī)化擴(kuò)展 栓塞導(dǎo)致:1嚴(yán)靜脈血栓形成 : 臨床后果深靜脈血栓形成血栓沿著靜脈向近端生展肺栓塞 (PE)12整理版靜脈血栓形成 : 臨床后果深靜脈血栓形成血栓沿著靜脈向近端生肺栓塞13整理版肺栓塞13整理版血栓發(fā)生常見(jiàn)部位下腔靜脈髂靜脈股深靜脈股總和股淺靜脈腘靜脈脛腓干靜脈14整理版血栓發(fā)生常見(jiàn)部位下腔靜脈14整理版肺 栓 塞 分 類1.按發(fā)病時(shí)間2.按血栓大小3.按可診斷范圍4.肺梗死5.特殊類型的肺栓塞15整理版肺 栓 塞 分 類1.按發(fā)病時(shí)間15整理版按發(fā)病時(shí)間分類急性肺栓塞亞急性肺栓塞慢性肺栓塞1

5、6整理版按發(fā)病時(shí)間分類急性肺栓塞16整理版按血栓大小分類 大面積血栓所致肺栓塞微血栓所致肺栓塞17整理版按血栓大小分類 17整理版按可診斷范圍分類（1）臨床隱匿性肺栓塞（2）伴有一過(guò)性某種臨床癥狀的肺栓塞（3）臨床顯性肺栓塞： 急性廣泛性肺栓塞： 急性亞廣泛性肺栓塞： 伴有肺動(dòng)脈高壓的慢性肺栓塞。18整理版按可診斷范圍分類（1）臨床隱匿性肺栓塞18整理版肺梗死分類肺梗死型非梗死型19整理版肺梗死分類19整理版病理生理機(jī)制 病理生理改變主要涉及呼吸和循環(huán)兩個(gè)系統(tǒng) 重癥患者一方面可發(fā)生呼吸功能不全，甚至呼吸衰竭；另一方面可出現(xiàn)肺循環(huán)阻力和肺動(dòng)脈壓升高、右心擴(kuò)大，進(jìn)而影響右心和左心功能20整理版病理

6、生理機(jī)制 病理生理改變主要涉及呼吸和循環(huán)兩個(gè)系統(tǒng)20整理肺栓塞病理生理呼吸生理生理死腔增大通氣受限表面活性物質(zhì)減少通氣/血流比值失調(diào)嚴(yán)重低氧血癥21整理版肺栓塞病理生理呼吸生理生理死腔通氣受限表面活性通氣/血流比肺栓塞病理生理血流動(dòng)力學(xué)肺血管床減少血管阻力增加肺動(dòng)脈高壓急性右心衰心輸出量下降心率加快血壓下降22整理版肺栓塞病理生理血流動(dòng)力學(xué)肺血管床血管阻力肺動(dòng)脈急性心輸出量肺栓塞病理生理神經(jīng)體液介質(zhì)生物活性物質(zhì)釋放TXA2、5-HT、組胺、內(nèi)皮素-1、FDP等神經(jīng)受體血管、氣道受體刺激呼吸困難加重心率加快等肺動(dòng)脈高壓加重肺血管通透性增加23整理版肺栓塞病理生理神經(jīng)體液介質(zhì)生物活性TXA2、5-

7、HT、組胺臨床表現(xiàn)-癥狀無(wú)癥狀 （5%）肺梗塞癥狀 （65%）循環(huán)衰竭 （8%） 24整理版臨床表現(xiàn)-癥狀無(wú)癥狀 （5%）24整理版臨床表現(xiàn)-癥狀 呼吸困難胸痛暈厥煩躁不安、驚恐甚至瀕死感咳嗽心悸25整理版臨床表現(xiàn)-癥狀 臨床表現(xiàn)-癥狀 氣喘咯血心絞痛樣疼痛下肢腫脹下肢疼痛26整理版臨床表現(xiàn)-癥狀 臨床表現(xiàn)-體征1、呼吸系統(tǒng)體征2、循環(huán)系統(tǒng)體征3、下肢靜脈炎或栓塞的體征4、其它：發(fā)熱,大汗27整理版臨床表現(xiàn)-體征1、呼吸系統(tǒng)體征27整理版輔助檢查 常規(guī)篩選檢查 :動(dòng)脈血?dú)夥治?血漿D-二聚體心電圖 胸部X線平片 28整理版輔助檢查 常規(guī)篩選檢查 :28整理版動(dòng)脈血?dú)夥治龇窝艽菜ㄈ叨喑霈F(xiàn)低氧

8、血癥大部分病人有低碳酸血癥也可完全正常29整理版動(dòng)脈血?dú)夥治?9整理版血漿D-二聚體 正常參考值為500/，升高提示體內(nèi)血栓存在，D-二聚體小于500ug/L可以除外PE 腫瘤、炎癥、感染、壞死等都可產(chǎn)生纖維蛋白，所以D-二聚體大于500ug/L對(duì)PE的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值較低，不能用來(lái)診斷PE30整理版血漿D-二聚體 正常參考值為500/，升高提示心電圖竇性心動(dòng)過(guò)速、aVF、T波倒置或V1-V4導(dǎo)聯(lián) T波倒置、aVF導(dǎo)聯(lián)呈Qs波，但無(wú)Qs波，I導(dǎo)聯(lián)S波加深順鐘向轉(zhuǎn)位電軸右偏肺型P波不完全性或完全右束支傳導(dǎo)阻滯31整理版心電圖竇性心動(dòng)過(guò)速31整理版ECG 示V1V4導(dǎo)T波倒置V1V3V2V432整理版

9、ECG 示V1V4導(dǎo)T波倒置V1V3V2V432整理版胸部X線平片1、肺動(dòng)脈阻塞征2、肺動(dòng)脈高壓及右心擴(kuò)大征3、肺組織繼發(fā)改變4、X線胸片也可“完全正?！?33整理版胸部X線平片1、肺動(dòng)脈阻塞征33整理版特殊影像學(xué)檢查超聲心動(dòng)圖和周?chē)艹暀z查核素肺通氣/灌注掃描（V/Q顯像）螺旋/電子束CT肺動(dòng)脈造影 （CTPA）磁共振成像（MRI）肺動(dòng)脈造影（PAA） 34整理版特殊影像學(xué)檢查超聲心動(dòng)圖和周?chē)艹暀z查34整理版肺栓塞的心動(dòng)超聲征象直接看到血栓右室擴(kuò)張右室活動(dòng)減弱室間隔異?；顒?dòng)三尖瓣反流速度增快肺動(dòng)脈擴(kuò)張無(wú)吸氣性下腔靜脈塌陷減弱35整理版肺栓塞的心動(dòng)超聲征象直接看到血栓35整理版核素肺

10、通氣/灌注顯像主要特征： 肺灌注異常而肺通氣正常，即V/Q顯像不匹配36整理版核素肺通氣/灌注顯像主要特征：36整理版肺栓塞患者肺灌注顯像影（異常）肺栓塞患者肺通氣顯像影（正常）肺栓塞灌注顯像與通氣顯像圖肺通氣顯像與肺灌注顯像不匹配（mismatch）灌注顯像正?？膳懦嗡ㄈ?7整理版肺栓塞患者肺灌注顯像影（異常）肺栓塞患者肺通氣顯像影（正常）CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）CTPA直接征象為：肺動(dòng)脈中充盈缺損；中心型、偏心型、附壁型或漂浮型； 直接征象陽(yáng)性可確診PTE 38整理版CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）CTPA直接征象為：38整理版CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）CTPA間接征象有：（1）胸膜增厚及胸

11、腔積液；（2）肺內(nèi)基底貼近胸膜的多發(fā)楔形、三角形、線形和棘狀小病灶；（3）邊界不清尖端指向肺門(mén)的楔形或三角形透光度減低區(qū)；（4）肺內(nèi)實(shí)變影；（5）“馬賽克”征 39整理版CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）CTPA間接征象有：39整理版磁共振成像（MRI）對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性較高；適用于碘造影劑過(guò)敏的患者40整理版磁共振成像（MRI）對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性肺動(dòng)脈造影（PAA） 肺動(dòng)脈造影是目前診斷肺栓塞唯一可靠的方法（金標(biāo)準(zhǔn)）；常見(jiàn)征象為肺動(dòng)脈及其分支充盈缺損，診斷價(jià)值最高；肺動(dòng)脈截?cái)喱F(xiàn)象41整理版肺動(dòng)脈造影（PAA） 肺動(dòng)脈造影是目前診斷肺栓塞唯一可靠的方診 斷在

12、臨床表現(xiàn)和初步檢查提示PTE（疑診）的情況下，應(yīng)安排PTE的確認(rèn)檢查（CT肺動(dòng)脈造影、放射性核素肺通氣/血流灌注掃描、MRI肺動(dòng)脈造影、肺動(dòng)脈造影），其中1項(xiàng)陽(yáng)性即可確定診斷。42整理版診 斷在臨床表現(xiàn)和初步檢查提示PTE（疑診）的情況診 斷1.大面積肺栓塞2.大小的肺栓塞3.微栓塞4.肺梗死43整理版診 斷1.大面積肺栓塞43整理版鑒別診斷呼吸困難、咳嗽、咯血、呼吸頻率增快等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為主的患者多被診斷為其它的胸肺疾病如肺炎、胸膜炎、肺不張等以胸痛、心悸、心臟雜音、肺動(dòng)脈高壓等循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)為主的患者易被診斷為其它的心臟疾病如冠心病、風(fēng)心病等以暈厥、驚恐等表現(xiàn)為主的患者有時(shí)被診斷為其它心臟或

13、神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾病如心律失常、腦血管意外、癲癇等44整理版鑒別診斷呼吸困難、咳嗽、咯血、呼吸頻率增快等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為主急性肺栓塞的治療一、急救措施 一般處理：宜進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，臥床1-2 周，劇烈胸痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。糾正急性右心衰竭防治休克。改善氧合和通氣功能，吸氧或無(wú)創(chuàng)面罩通氣，必要時(shí)氣管插管人工通氣。45整理版急性肺栓塞的治療一、急救措施45整理版急性肺栓塞的治療二、溶栓治療1、溶栓指征2、絕對(duì)禁忌癥3、相對(duì)禁忌4、常用溶栓藥物 尿激酶 鏈激酶 46整理版急性肺栓塞的治療二、溶栓治療46整理版急性肺栓塞的治療三、抗凝治療： 常用抗凝藥有肝素低分子肝素鈉肝素華法林 47整理版急性肺栓塞的治

14、療三、抗凝治療： 47整理版其它治療1、肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)2、以靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓3、靜脈濾器48整理版其它治療48整理版49整理版49整理版下腔靜脈濾器50整理版下腔靜脈濾器50整理版肺栓塞的護(hù)理評(píng)估一般護(hù)理密切觀察動(dòng)態(tài)病情溶栓護(hù)理心理護(hù)理病史收集危險(xiǎn)因素分析了解肺栓塞的癥狀和體征51整理版肺栓塞的護(hù)理評(píng)估病史收集51整理版一般護(hù)理絕對(duì)臥床2-3周，45半臥位或健側(cè)臥位有效制動(dòng) 避免胸腹壓增加的因素建立靜脈通道 52整理版一般護(hù)理絕對(duì)臥床2-3周，45半臥位或健側(cè)臥位52整理版病情觀察嚴(yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、心電圖觀察胸悶、胸痛、呼吸困難、紫紺、血氧飽和度觀察病人末梢循環(huán)、肢體

15、溫度，雙下肢腿圍按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，準(zhǔn)確記錄24h出入量53整理版病情觀察53整理版溶栓護(hù)理治療前向家屬介紹治療目的方法及注意事項(xiàng)動(dòng)態(tài)觀察凝血功能，溶栓治療后每-小時(shí)一次溶栓治療最主要的并發(fā)癥是胃腸道及顱內(nèi)出血54整理版溶栓護(hù)理治療前向家屬介紹治療目的方法及注意事項(xiàng)54整理版濾器植入術(shù)后護(hù)理穿刺部位護(hù)理敷料覆蓋固定、沙袋加壓24 h局部敷料，保持清潔干燥肢體循環(huán) 濾器置入后如無(wú)抗凝禁忌仍需抗凝 1平臥24 h，患肢抬高，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)，保持伸直位12 h以上 置管部位屈膝屈髖，活動(dòng)不宜超過(guò)2030 間斷按壓足部及小腿部肌肉，促進(jìn)靜脈回流4每日測(cè)雙下肢周徑，觀察肢體腫脹等情況。55整理版濾器植入術(shù)后護(hù)理穿刺部位護(hù)理 1平臥24 h，患肢抬高，術(shù)側(cè)心理護(hù)理提供安全、舒適的環(huán)境，提供表達(dá)情感的機(jī)會(huì)，及時(shí)緩解患者的不適。指導(dǎo)患者做緩慢的深呼吸，創(chuàng)造輕松和諧的氣氛，保持良好的心境。介紹治療成功的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心動(dòng)員家庭社會(huì)支持系統(tǒng)實(shí)施有效