HPV感染和宮頸病變的規(guī)范化處置培訓課件

1、子宮頸癌子宮頸癌為女性第二大惡性腫瘤，全世界每年約有50萬新發(fā)病例，中國約13萬（約占全世界子宮頸癌新發(fā)病例的28.8%）我國每年約有3萬婦女死于子宮頸癌。我國長期開展子宮頸癌防治和普查普治，使子宮頸癌的患病率、死亡率明顯降低近年來我國子宮頸癌的發(fā)生率呈“V型”趨勢，呈現(xiàn)下降后又上升，目前持續(xù)上升趨勢。2008中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒：1998年至2007年，子宮頸癌的發(fā)病率由9.7/10萬升至13.0/10萬。子宮頸癌子宮頸癌為女性第二大惡性腫瘤，全世界每年約有50萬新子宮頸癌危險因素HPV高危亞型持續(xù)感染（必須條件，但非充足條件）其他危險因素性生活開始時間早多性伴（自身及其性伴）社會經(jīng)濟地位低吸煙

2、（2倍）口服避孕藥（2.5倍）其他性傳播疾病的感染（HPV感染進展中起作用）免疫抑制，包括HIV（5倍）子宮頸癌危險因素HPV高危亞型持續(xù)感染（必須條件，但非充足條HPV感染HPV亞型100余種，30-40種與生殖道病變相關高危亞型：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、6816、18亞型與70%宮頸浸潤癌、50%宮頸癌前病變相關HPV感染在年輕婦女非常常見，高峰年齡20-24歲，但大多數(shù)為一過性感染，60-80%的感染在1-2年內(nèi)自然清除30歲以上婦女感染率下降，約5%左右，自然清除率下降，易導致持續(xù)性感染30歲以上婦女HPV高危亞型感染細胞學正常的婦女，進

3、展為CIN3的風險為HPV陰性婦女的116倍細胞學檢出異常至進展為宮頸浸潤癌的平均時間為15-20年HPV感染HPV亞型100余種，30-40種與生殖道病變相關HPV感染和宮頸病變的規(guī)范化處置培訓課件HPV 感染HPV 感染清除8-24 月宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變晚期宮頸癌10-15年早期宮頸癌基底膜子宮頸癌的自然史HPV HPV 感染清除8-24 月宮頸晚期10-15年早期子宮頸癌防治策略一級預防：HPV預防性疫苗使用人群:青少年及年輕女性使用，預防HPV感染疫苗的有效性及安全性保護時限？二級預防：宮頸篩查，篩查出無癥狀的子宮頸癌高風險婦女。檢查治療：對篩查有異常發(fā)現(xiàn)的婦女進一步檢查，及早發(fā)現(xiàn)癌前

4、病變以及早浸癌，通過規(guī)范化治療以及長期隨訪，最大限度地避免其發(fā)展為子宮頸浸潤癌。子宮頸癌防治策略一級預防：HPV預防性疫苗宮頸病變診治流程篩查宮頸細胞學HPV-DNA檢測VIA、VILI診斷:陰道鏡下多點活檢、ECC、診斷性錐切等治療破壞性治療切除性治療長期隨訪篩查異常者宮頸癌前病變治療后宮頸病變診治流程篩查宮頸篩查宮頸篩查子宮頸癌篩查的可行性子宮頸癌病因明確有明確的癌前病變期，CIN發(fā)展至浸潤癌時間超過10年篩查手段有效早診早治效果明顯但60%的宮頸癌患者從未做過或近5年未做過宮頸癌篩查，篩查現(xiàn)狀不容樂觀子宮頸癌篩查的可行性子宮頸癌病因明確宮頸篩查篩查對象篩查起始、終止年齡篩查間隔篩查方案，

5、應按照地區(qū)資源條件和人群風險度進行優(yōu)化配置。2009ACOG子宮頸癌篩查指南宮頸癌篩查應該在21歲開始，21歲前應避免篩查，由于宮頸癌的風險低，它可能導致不必要的和有創(chuàng)的評估和治療。在21-29歲間建議每2年一次宮頸細胞學篩查30歲及以上婦女如連續(xù)三次宮頸細胞學篩查結果陰性，且無CIN2或CIN3病史、無HIV感染史、無免疫抑制、無子宮乙烯雌酚暴露史，可延長篩查間隔至每3年一次。因良性疾病切除子宮且無CIN2,3史，可終止常規(guī)的細胞學篩查宮頸細胞學聯(lián)合HPV-DNA篩查適用于30歲及以上婦女，兩項檢查均陰性的低風險婦女可每3年以上篩查一次。宮頸篩查各種篩查方案之比較各種篩查方案之比較宮頸篩查宮

6、頸細胞學1941年Papanicolaou 和Traut首次使用宮頸細胞學進行宮頸癌篩查50年代引入我國CCT：閱片的改進LCT：涂片與制片技術的改進質(zhì)控困難，受多種因素影響（取材、涂片、染色、閱片等）敏感性低，假陰性率5-40%細胞學技術人員的水平參差不齊宮頸篩查宮頸細胞學1941年Papanicolaou 和宮頸篩查宮頸細胞學多項隨機對照研究發(fā)現(xiàn)宮頸細胞學抹片與液基細胞學在CIN2+的檢出中無明顯統(tǒng)計學差異2009ACOG宮頸癌篩查指南建議篩查采用宮頸細胞學抹片或LCT均可取取材的注意事項標本采集部位整個轉化區(qū)及宮頸管細胞如何提高宮頸細胞學取材及抹片制片質(zhì)量？宮頸篩查宮頸細胞學多項隨機對照

7、研究發(fā)現(xiàn)宮頸細胞學抹片與液 取材器： a:大角板, b:宮頸刷ab標本采集 取材器： a:大角板, b:宮頸刷ab標本采集Accuracy of liquid based versus conventional cytology: overall results of new technologies for cervical cancer screening randomised controlled trial.25-60歲意大利婦女宮頸篩查22466選擇傳統(tǒng)宮頸抹片22708選擇液基細胞學實驗發(fā)現(xiàn)兩組在檢出CIN2+敏感性無差異液基細胞學組有更多的陽性發(fā)現(xiàn)，然而其陽性預測值低，但其不滿意

8、的抹片明顯減少。Guglielmo Ronco, Jack Cuzick, Paola Pierotti,et al. BMJ, doi:10.1136/bmj.39196.740995.BE (published 21 May 2007)Accuracy of liquid based versu宮頸篩查宮頸細胞學應重視細胞學的異常對于篩查中的細胞學異常應按照2006ASCCP循征醫(yī)學共識指南規(guī)范化處理和隨訪2006 consensus guidelines for management of women with abnormal cervical cancer screening tes

9、ts www.AJOG.ORG宮頸篩查宮頸細胞學應重視細胞學的異常宮頸細胞學異常的處理2006ASCCP指南（大于20歲人群）ASC-US6個月后重復細胞學檢查高危型HPV檢測40-51%陽性，立即陰道鏡檢查陰性，12月細胞學復查陰道鏡檢查LSIL：陰道鏡檢查ASC-H：陰道鏡檢查HSIL：陰道鏡檢查或直接LEEPAGC：陰道鏡檢查、ECC、HR-HPV檢測；35歲或有子宮內(nèi)膜病變風險者需子宮內(nèi)膜取樣。2006 consensus guidelines for management of women with abnormal cervical cancer screening tests w

10、ww.AJOG.ORG宮頸細胞學異常的處理2006ASCCP指南（大于20歲人群宮頸篩查宮頸細胞學宮頸細胞學異常不等同于組織學異常LSILCIN1HSILCIN2，3不同的細胞學結果提示不同的宮頸病變風險應注意年齡與病變風險間的關系年輕婦女及妊娠婦女的宮頸病變應慎重對待，應轉診有經(jīng)驗的陰道鏡專業(yè)醫(yī)生宮頸篩查宮頸細胞學宮頸細胞學異常不等同于組織學異常不同的細胞學結果提示不同的宮頸病變風險（1）ASC-US、LSIL提示宮頸病變低風險，與HPV感染關系密切，宮頸浸潤癌風險低ASC-US：CIN2+風險6.4-11.9%，宮頸癌風險0.1-0.2%LSIL：隨訪2年CIN2+風險27.6%，初次陰道

11、鏡檢出2/3CIN2+，其余隨訪中檢出不同的細胞學結果提示不同的宮頸病變風險（1）ASC-US、L不同的細胞學結果提示不同的宮頸病變風險（2）ASC-H、HSIL、AGC提示宮頸病變高風險ASC-H：CIN 2，3風險20-50%HSIL單次陰道鏡檢出CIN2+53-66%LEEP診斷CIN2+84-97%浸潤癌2%AGC9-38%CIN2+/AIS/癌3-17%浸潤癌不同的細胞學結果提示不同的宮頸病變風險（2）ASC-H、HS年齡與宮頸病變的關系年齡與宮頸病變的關系宮頸篩查HPV-DNA檢測目前常用方法HC2：13種高危亞型：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、

12、59、6814種高危亞型，新增加66分型檢測：高危型(highrisktypes，HRHPV)15種，包括HPV 16、18、31、33、35、39、45、5l、52、53、56、58、59、66和68低危型(1owrisk types，LRHPV)6種HPV 6、11、42、43、44和CP8304宮頸篩查HPV-DNA檢測目前常用方法HR-HPV檢測的作用用于30歲及以上婦女的宮頸篩查ASC-US的分層處理陰道鏡檢查指征宮頸病變治療后隨訪預測感染者宮頸病變風險.HR-HPV檢測的作用用于30歲及以上婦女的宮頸篩查HR-HPV檢測在篩查中的作用2003年FDA批準用于30歲及以上婦女的宮頸篩

13、查及ASC-US的分層處理敏感性高于宮頸細胞學Meta分析顯示HPV DNA 檢測檢出高級別宮頸病變的敏感性較細胞學高 2343% ，特異性降低58%HR-HPV陰性的預測價值：99-100%異常結果處理2006ASCCP：HC2陽性的細胞學正常婦女一年復查HPV-DNA，如持續(xù)陽性，建議陰道鏡。2006ASCCP2009增補版：HPV16/ 18亞型陽性的細胞學正常婦女建議立即陰道鏡檢查。HR-HPV-DNA檢測可增加篩查的敏感性，但特異性差，應重視感染者的咨詢和宣教HR-HPV檢測在篩查中的作用2003年FDA批準用于30歲HPV感染和宮頸病變的規(guī)范化處置培訓課件宮頸病變的診斷宮頸病變的診

14、斷 陰道鏡的工作原理 1925年德國學者Hinselmann發(fā)明，是特殊的放大鏡,光線穿過上皮數(shù)層細胞射入基質(zhì),再反射出來形成圖象。上皮性質(zhì)決定圖象 通過觀察顏色、構型、邊界、血管對認識宮頸病變起重要作用 陰道鏡的工作原理 1925年德國學者Hinsel陰道鏡檢查目的證實細胞學檢查的發(fā)現(xiàn)確定病變的程度和分布選擇直接活檢的部位排除浸潤癌陰道鏡檢查目的證實細胞學檢查的發(fā)現(xiàn)陰道鏡檢查適應證 宮頸細胞學檢查結果異常 裸眼醋酸染色檢查及復方碘染色檢查（VIA/VILI）結果異常病史或體檢可疑宮頸浸潤癌HPV高危亞型的持續(xù)陽性者HPV16、18亞型陽性者陰道鏡檢查適應證 宮頸細胞學檢查結果異常 陰道鏡的組

15、成及工作原理觀察:220 -300mm窺器宮頸陰道外陰冷光源鏡頭可升降支架手術: 250-280 mm6倍放大12倍放大150-200mm升降高度陰道鏡的組成及工作原理觀察:220 -300mm窺器宮頸陰道陰道鏡診斷的局限性不能看到宮頸管內(nèi)的病變及間質(zhì)有無浸潤對陰道鏡圖象的理解、評價存在主觀性，影響活檢部位的選擇和患者處理需有培養(yǎng)有素的操作醫(yī)師及良好的陰道鏡陰道鏡不能用于門診常規(guī)檢查和普查，敏感性低陰道鏡作為診斷手段，對HSIL檢出敏感性98.3%，特異性45.1%，對LSIL檢出敏感性71.4%，特異性81.3%陰道鏡作為篩查手段，對HSIL檢出敏感性19.1%，特異性96.1%，對LSIL

16、檢出敏感性82.1%，特異性58.7%Cantor SB et al. Accuracy of colposcopy in the diagnostic setting compared with the screening setting. Obstet Gynecol. 2008 Jan;111(1):7-14.陰道鏡診斷的局限性不能看到宮頸管內(nèi)的病變及間質(zhì)有無浸潤Zuchna C, Hager M, Tringler B, et al. Diagnostic accuracy of guided cervical biopsies: a prospective multicenter s

17、tudy comparing the histopathology of simultaneous biopsy and cone specimen. Am J Obstet Gynecol 2010;203:x.ex-x.ex.陰道鏡指引下多點活檢的診斷準確性Zuchna C, Hager M, Tringler B,陰道鏡指引下多點活檢與ECC陰道鏡指示下活檢比隨機活檢的陽性率高有研究顯示陰道鏡下取2塊以上活檢組織可將CIN2檢出敏感性提高15%，將CIN3檢出敏感性提高12%ECC可額外檢出5.4%CIN2+ (4.5%VS13.1%,16-45yrsVS45yrs+)注意陰道鏡的假陰性

18、：初次陰道鏡檢查可能遺漏50%CIN3活檢與宮頸錐切病理的一致性小于43-51%20%的患者病理低估超過一個等級陰道鏡指引下多點活檢與ECC陰道鏡指示下活檢比隨機活檢的陽性陰道鏡診斷的影響因素細胞病理學知識組織病理學知識操作程序和經(jīng)驗：觀察全部移行帶涂醋酸后 1分鐘動態(tài)、全方位觀察醋白變化提供可靠標本（活檢部位準確、 器械銳利、多點、頸管診刮、LEEP)* 應重視陰道鏡醫(yī)師的培訓陰道鏡診斷的影響因素細胞病理學知識提供可靠標本的方法提供可靠標本的方法宮頸病變診治中的注意事項對于細胞學、陰道鏡、病理結果的指向不一致時應仔細復核，綜合評判對于不滿意的陰道鏡檢查，應注意宮頸管內(nèi)有無隱匿性病變，必要時應

19、加做宮頸管粘膜診斷性刮除術，文獻報道可額外發(fā)現(xiàn)5-9%的CIN2,3患者陰道鏡檢查時應注意有無陰道及外陰病變對于存在CIN2+高風險者必要時行診斷性錐切術對于年輕有生育要求婦女應注意宮頸的治療對未來妊娠有潛在的負面影響，應慎重選擇診治方法宮頸病變診治中的注意事項對于細胞學、陰道鏡、病理結果的指向不經(jīng)組織學確診的宮頸癌前期病變的規(guī)范化處理經(jīng)組織學確診的宮頸癌前期病變的規(guī)范化處理宮頸癌前病變宮頸癌前病變診斷需有組織學依據(jù)細胞學的LSILlow-grade CIN(CIN1) HSILhigh-grade CIN(CIN2,3)CIN2,3是宮頸鱗狀上皮的癌前病變AIS是宮頸柱狀上皮的癌前病變宮頸篩

20、查的目的是希望盡早檢出宮頸癌前病變以及早期浸潤癌，并通過規(guī)范化的治療以及長期隨訪，最大限度地阻斷其進展為宮頸浸潤癌。宮頸癌前病變宮頸癌前病變診斷需有組織學依據(jù)宮頸癌前病變宮頸癌前病變可經(jīng)有效的治療被消除宮頸癌前病變?nèi)绮恢委熡邪l(fā)展為宮頸浸潤癌的可能。CIN3每年進展為宮頸浸潤癌的幾率為1-2%，CIN3充分治療后的婦女30年宮頸癌風險為0.7%。McCredie MR, Sharples KJ, Paul C, et al. Natural history of cervical neoplasia and risk of invasive cancer in women with cervic

21、al intraepithelial neoplasia 3: a retrospective cohort study.Lancet Oncol 2009;9:425-34宮頸癌前病變宮頸癌前病變可經(jīng)有效的治療被消除CIN自然病程Regress（退變）Persist（持續(xù)）Progress（進展）CIN自然病程Regress（退變） Summary of the natural history of CIN lesions. RegressPersistProgress to CISProgress to invasionCIN157%32%11%1%CIN243%35%22%5%CIN33

22、2%56%12%Ostor AG. Natural history of cervical intraepithelial neoplasia: a critical review. Int J Gynecol Pathal 1993; 12: 186-92 Summary of the natural histor經(jīng)活檢確診為CIN的臨床處理原則經(jīng)活檢確診為CIN的臨床處理原則CIN1特點多為HPV一過性感染所致60%病變可自然消退30%病變持續(xù)存在約10%2年內(nèi)進展為CIN2，3CIN1特點多為HPV一過性感染所致CIN1的處理原則原則上無需治療，臨床觀察細胞學HSIL、AGC等經(jīng)組織學診

23、斷的CIN1處理應慎重，尤其是陰道鏡檢查不滿意者，必要時需選擇宮頸診斷性錐切術CIN1的處理原則原則上無需治療，臨床觀察細胞學ASC-US、ASC-H或LSIL經(jīng)組織學診斷的CIN1處理原則陰道鏡檢查滿意時無需治療，臨床隨訪陰道鏡檢查不滿意時應進一步明確宮頸管內(nèi)有無更高級別病變細胞學ASC-US、ASC-H或LSIL經(jīng)組織學診斷的CIN由細胞學ASC-US,ASC-H或LSIL經(jīng)組織學診斷的CIN1婦女的處理（1）治療原則:保守觀察,不作治療.子宮切除術不應作為CIN1的初始和主要治療隨訪的目的是以期及時發(fā)現(xiàn)漏診的或病情進展為高等級者隨訪方案:12月HPV-DNA檢測或6-12月重復細胞學檢查

24、。HPV-DNA(+)或重復細胞學檢查ASCUS及以上推薦陰道鏡檢查12月時HPV-DNA(-)或連續(xù)2次重復細胞學檢查均為陰性，回歸常規(guī)宮頸篩查。CIN1病變持續(xù)2年以上，可進一步隨訪或治療由細胞學ASC-US,ASC-H或LSIL經(jīng)組織學診斷的CI細胞學HSIL、AGC-NOS等經(jīng)組織學診斷的CIN1處理原則細胞學HSIL、AGC-NOS等，因其隱藏著較高比例的CIN2+/AIS，處理時應慎重陰道鏡檢查滿意、宮頸管取樣陰性觀察或診斷性錐切術陰道鏡檢查不滿意診斷性錐切術細胞學HSIL、AGC-NOS等經(jīng)組織學診斷的CIN1處理原細胞學HSIL、AGC-NOS組織學診斷的CIN1婦女的處理(1

25、)此類婦女中因隱藏著較高比例的CIN2+/AIS，選擇處理方式時應慎重。陰道鏡檢查滿意、宮頸管取樣陰性可選擇診斷性切除術或1年內(nèi)相隔6月的細胞學和陰道鏡觀察或回顧細胞學、組織學和陰道鏡所見原解釋被修訂，按新修訂后的解釋所對應的管理規(guī)范處理原解釋未被修訂，可選擇診斷性切除術或觀察陰道鏡檢查不滿意推薦診斷性切除術對于年輕有生育要求者應慎重選擇診斷性切除術，并充分告知其對于未來生育的不利影響。細胞學HSIL、AGC-NOS組織學診斷的CIN1婦女的處由細胞學HSIL、AGC-NOS經(jīng)組織學診斷的CIN1婦女的處理(2)選擇觀察者在6或12月的隨訪中如重復細胞學為HSIL或AGC-NOS，推薦診斷性切

26、除術。1年觀察后，連續(xù)2次檢查均為陰性可回歸常規(guī)宮頸細胞學篩查。由細胞學HSIL、AGC-NOS經(jīng)組織學診斷的CIN1婦女的CIN1的隨訪 目的：及時發(fā)現(xiàn)病情進展者或CIN2，3漏診者方案:6-12月重復細胞學檢查 細胞學提示ASCUS，陰道鏡檢查連續(xù)2次細胞學檢查陰性，回歸常規(guī)篩查CIN1的隨訪 目的：及時發(fā)現(xiàn)病情進展者或CIN2，3漏診者CIN1病變持續(xù)2年及以上者的處理進一步隨訪或治療如選擇治療陰道鏡檢查滿意時，診斷性切除術或破壞性治療陰道鏡檢查不滿意時，診斷性切除術診斷性切除手術的適應癥陰道鏡檢查不滿意宮頸管標本發(fā)現(xiàn)有CIN既往CIN治療后病變持續(xù)存在或復發(fā)者CIN1病變持續(xù)2年及以上

27、者的處理進一步隨訪或治療特殊人群的CIN1處理青少年（13-20歲）處理原則：隨訪而不治療隨訪方案：一年一次細胞學檢查12月隨訪,細胞學HSIL，建議陰道鏡24月隨訪細胞學ASC-US，建議陰道鏡HPV-DNA檢測用于青少年不適宜特殊人群的CIN1處理青少年（13-20歲）處理原則：隨訪特殊人群CIN1的處理孕婦處理原則：無需治療，推遲至產(chǎn)后6周，細胞學+陰道鏡檢查評估孕期的陰道鏡檢查應由有經(jīng)驗的醫(yī)生完成特殊人群CIN1的處理孕婦處理原則：無需治療，推遲至產(chǎn)后6CIN2，3特點多為HPV高危亞型持續(xù)感染所致為宮頸癌前病變約20%10年內(nèi)進展為宮頸浸潤癌CIN2，3特點多為HPV高危亞型持續(xù)感染

28、所致CIN2，3處理原則必須治療特殊人群（青少年、孕婦）特殊對待CIN2，3處理原則必須治療普通人群CIN2,3的初始治療陰道鏡檢查滿意者：可診斷性切除術或破壞性治療陰道鏡檢查不滿意者：推薦診斷性切除術子宮全切術不應作為CIN2,3的初始治療普通人群CIN2,3的初始治療陰道鏡檢查滿意者：可診斷性切除特殊人群的CIN2,3處理-青少年可選擇治療（診斷性切除術或破壞性治療）或觀察（24月內(nèi)相隔6月的細胞學和陰道鏡檢查）。組織學診斷CIN2時最好觀察組織學診斷CIN3或陰道鏡檢查不滿意時建議選擇治療。隨訪過程中，陰道鏡下病變圖像加重或細胞學HSIL或陰道鏡下高等級病變圖像持續(xù)1年以上建議再次活檢。

29、連續(xù)2次細胞學未見異常且陰道鏡圖像正常的青少年或年輕婦女可回歸常規(guī)的細胞學篩查。隨訪中檢出CIN3或CIN2，3病變持續(xù)24月推薦治療。特殊人群的CIN2,3處理-青少年可選擇治療（診斷性切除術特殊人群的CIN2,3處理孕婦孕期每12周重復細胞學和陰道鏡檢查，如陰道鏡圖像病情加重或?qū)m頸細胞學提示有宮頸浸潤癌時需重復宮頸活檢孕期的陰道鏡檢查應由有經(jīng)驗的醫(yī)生完成孕期禁行ECC診斷性切除術只用于高度可疑宮頸浸潤癌時除非病理診斷了宮頸浸潤癌，否則無須在孕期進行任何治療。產(chǎn)后的再次評估不應早于產(chǎn)后6周。特殊人群的CIN2,3處理孕婦孕期每12周重復細胞學和陰道CIN的治療方法CIN治療方法破壞性治療：冷

30、凍、激光、電凝等。切除性手術：LEEP、冷刀錐切、激光錐切等。具體治療方法的選擇應根據(jù)CIN分級、年齡、生育要求、隨診條件和醫(yī)療資源以及治療者的經(jīng)驗等決定。應為每一患者制定個性化治療方案CIN的治療方法CIN治療方法CIN治療療效從現(xiàn)有的資料分析，各種治療方法的效果無明顯差異， 總的失敗率為5-15%任何治療方法均有可能對未來妊娠產(chǎn)生不利影響治療后均有病變持續(xù)存在、復發(fā)、進展為宮頸浸潤癌的風險，病灶持續(xù)存在或復發(fā)多數(shù)發(fā)生在治療后的2年內(nèi)治療后20年內(nèi)宮頸浸潤癌的發(fā)生率高于普通人群，應長期隨訪在美國，CIN婦女治療后20年內(nèi)浸潤性宮頸癌的發(fā)生率56/100000（5.6/100000婦女年）CI

31、N治療療效從現(xiàn)有的資料分析，各種治療方法的效果無明顯差異治療相關并發(fā)癥短期：出血、感染、損傷等長期宮頸管增生、硬化、粘連,嚴重時導致宮頸管閉鎖，繼發(fā)閉經(jīng)等對未來妊娠的不利影響早產(chǎn)胎膜早破低出生體重治療相關并發(fā)癥短期：出血、感染、損傷等CIN2,3LEEP后切緣陽性患者的處理LEEP術后切緣陽性尤其是宮頸管切緣陽性增加了CIN2+病灶持續(xù)存在或復發(fā)風險，應高度重視但大多數(shù)切緣陽性的患者可能并無CIN2+病灶殘留重復性錐切術為預防復發(fā)可接受，但非必須最好采用4-6月伴有頸管取樣的細胞學隨訪隨訪過程中發(fā)現(xiàn)CIN2+病變持續(xù)存在重復性切除術不能進行重復性切除者可考慮全子宮切除CIN2,3LEEP后切緣

32、陽性患者的處理LEEP術后切緣陽性CIN2,3病變復發(fā)的治療復發(fā)病灶常存在于宮頸管內(nèi)，陰道鏡下病灶常不可見，不適合行宮頸破壞性治療治療診斷性切除術或全子宮切除術。CIN2,3病變復發(fā)的治療復發(fā)病灶常存在于宮頸管內(nèi)，陰道鏡下CIN2，3治療后的隨訪方案（2006 ASCCP）治療后間隔6月的細胞學檢查或間隔6月的細胞學+陰道鏡檢查任何重復細胞學ASC，陰道鏡檢查+ECC2次陰性結果，常規(guī)篩查，至少持續(xù)20年治療后6-12月HPV-DNA檢測HR-HPV陽性，陰道鏡檢查+ECCHR-HPV陰性，常規(guī)篩查，至少持續(xù)20年CIN2，3治療后的隨訪方案（2006 ASCCP）治療后CIN 2，3治療后的

33、隨訪方案（2009 NCCN） CIN 2，3切緣陰性或CIN 1切緣陽性或陰性12月宮頸細胞學檢查12月HPV DNA檢測CIN 2，3切緣陽性6月宮頸細胞學檢查，考慮ECC再次切除術（不推薦，除非宮頸內(nèi)外切緣均陽性）切緣狀況不明6月宮頸細胞學檢查12月HPV DNA檢測CIN 2，3治療后的隨訪方案（2009 NCCN） CICIN治療后的隨訪方案評估系統(tǒng)回顧認為治療后的隨訪，HPV-DNA檢測優(yōu)于細胞學。治療后6月HPV-DNA檢測發(fā)現(xiàn)CIN復發(fā)/殘留的敏感性為90%，并可維持這一水平達24月細胞學的敏感度約為70%聯(lián)合HPV-DNA檢測和細胞學檢查可提高隨訪的敏感性。CIN治療后的隨訪

34、方案評估系統(tǒng)回顧認為治療后的隨訪，HPV-經(jīng)宮頸錐切術病理診斷為AIS的臨床處理原則經(jīng)宮頸錐切術病理診斷為AIS的臨床處理原則AIS（宮頸原位腺癌）1952年Hepler 等首次描述極少見，但近年發(fā)病率有上升趨勢宮頸腺癌的癌前病變與HPV18的持續(xù)感染有關(25-88%)50%合并有CIN2，3CIN3合并AISAIS（宮頸原位腺癌）1952年Hepler 等首次描述CIAIS（宮頸原位腺癌）診治難點常規(guī)細胞學篩查敏感性低病灶多位于宮頸管內(nèi)，不在陰道鏡檢查范圍內(nèi)，或陰道鏡下改變很小病灶常向?qū)m頸管內(nèi)深部延伸，手術難以切凈病變有多中心或跳躍特征，即使切除的標本邊緣無病變也不能完全排除病變存在部分病

35、理及臨床醫(yī)生對AIS認識不足，導致診斷或處理延誤或不徹底AIS（宮頸原位腺癌）診治難點常規(guī)細胞學篩查敏感性低AIS的臨床處理原則無生育要求者，建議行全子宮切除術有保留生育愿望者，可在知情同意下行保守性處理推薦CKC切緣陽性/ECC提示有高度CIN或AIS再次切除術，術后密切隨訪，6月后再次評估切緣陰性，定期隨訪完成生育后建議行全子宮切除術AIS的臨床處理原則無生育要求者，建議行全子宮切除術AIS保守治療后隨訪每6月聯(lián)合細胞學、HPV-DNA高危亞型檢測、陰道鏡、ECC再評估長期隨訪AIS保守治療后隨訪每6月聯(lián)合細胞學、HPV-DNA高危亞型AIS保守治療的療效診斷性切除手術后的復發(fā)、AIS持續(xù)

36、存在、浸潤腺癌的幾率0-9%。2001年發(fā)表的涉及296人的16項研究資料的回顧分析，總的失敗率8%。AIS保守治療的療效診斷性切除手術后的復發(fā)、AIS持續(xù)存在、2008年發(fā)表的涉及1278例AIS的數(shù)據(jù)匯萃分析在607例保守治療后再次手術切除的患者中切緣陽性組病變殘留率為52.79%(180/341),切緣陰性組病變殘留率為20.3%( (OR 4.01; 95% CI 2.62-6.33; P .001).在 671 保守治療后單純隨訪的患者中, 病變復發(fā)率在切緣陽性組為19.4% (15/573),切緣陰性組為2.6% (19/98)(OR 2.48; 95% CI 1.05- 6.22

37、; P .001). 浸潤性宮頸腺癌發(fā)生在切緣陽性組的為5.2%,切緣陰性組 的為0.7%. Adenocarcinoma in situ of the uterine cervix:a metaanalysis of 1278 patients evaluating the predictive value of conization margin status Ritu Salani, MD, MBA; Isha Puri, MD, MPH; Robert E. Bristow, MD American Journal of Obstetrics & Gynecology MONTH 20

38、082008年發(fā)表的涉及1278例AIS的數(shù)據(jù)匯萃分析AIS 保守治療后病變持續(xù)存在或復發(fā)的危險因素LEEP后的復發(fā)率以及殘留率可能較CKC高。切緣狀況以及切除標本后的宮頸管取樣是預測病灶殘留或復發(fā)的最有用的臨床指標。AIS 保守治療后病變持續(xù)存在或復發(fā)的危險因素LEEP后的復宮頸癌前病變治療方法的選擇宮頸癌前病變治療方法的選擇治療方法選擇的原則患者年齡生育要求既往宮頸篩查歷史本次細胞學類型陰道鏡檢查滿意度病灶的解剖學位置及其分布特征陰道鏡下宮頸多點活檢病理類型、級別宮頸管取樣結果患者本人的意愿等治療方法選擇的原則患者年齡宮頸癌前病變治療方法介紹宮頸癌前病變治療方法介紹宮頸破壞性治療宮頸破壞性

39、治療宮頸破壞性治療簡介包括宮頸冷凍、激光、電凝治療等。操作簡單，療效明確可用于陰道鏡檢查滿意、病灶較小且位于宮頸表面的CIN2，3治療術前須除外宮頸浸潤癌治療前應充分告知其對未來妊娠的影響，知情選擇宮頸破壞性治療簡介包括宮頸冷凍、激光、電凝治療等。宮頸破壞性治療指征病變?nèi)烤窒抻趯m頸表面，未擴展至宮頸管的CIN2，3細胞學、陰道鏡及病理檢查無宮頸浸潤癌證據(jù)未提示宮頸腺體非典型增生宮頸破壞性治療指征病變?nèi)烤窒抻趯m頸表面，未擴展至宮頸管宮頸破壞性治療禁忌證陰道鏡檢查不滿意細胞學結果或陰道鏡檢查可疑癌CIN2，3治療后病變持續(xù)存在或復發(fā)宮頸破壞性治療禁忌證陰道鏡檢查不滿意宮頸破壞性治療副作用輕微的

40、痙攣感陰道分泌物增多，呈水樣，約持續(xù)一月少量的出血，持續(xù)約1 2周宮頸破壞性治療副作用輕微的痙攣感宮頸破壞性治療后遺癥對未來妊娠可能的不利影響早產(chǎn)胎膜早破低出生體重兒等宮頸破壞性治療后遺癥對未來妊娠可能的不利影響宮頸破壞性治療療效有效率約90%治療后仍需長期隨訪宮頸破壞性治療療效有效率約90%宮頸冷刀錐切術（CKC）宮頸冷刀錐切術（CKC）宮頸冷刀錐切術（CKC）簡介治療CIN的經(jīng)典方法優(yōu)點：便于病變的全面病理評價缺點：患者需住院治療需要麻醉合并癥發(fā)生率高妊娠相關病率較高（早產(chǎn)、低體重兒、剖宮產(chǎn)率等）宮頸冷刀錐切術（CKC）簡介治療CIN的經(jīng)典方法診斷性CKC指征宮頸細胞學HSIL，陰道鏡檢查

41、陰性或不滿意陰道鏡檢未看到病變的邊界或未見鱗柱交界主要病灶位于宮頸管內(nèi)或?qū)m頸高度病變延伸入頸管內(nèi)，超出陰道鏡檢查的范圍宮頸細胞學診斷較陰道鏡下宮頸活檢的病理結果重（相差2級）宮頸管刮術（ECC)的病理結果為CIN或不能確定宮頸細胞學提示腺上皮異常或可疑宮頸腺癌或?qū)m頸原位腺癌宮頸活檢可疑微小浸潤癌細胞學、陰道鏡懷疑宮頸浸潤癌，但活檢病理未能證實診斷性CKC指征宮頸細胞學HSIL，陰道鏡檢查陰性或不滿意治療性CKC指征宮頸原位腺癌宮頸可疑早浸癌局灶性的宮頸微小浸潤癌（Ia1期)強烈要求保留生育功能的Ia2期年輕患者治療性CKC指征CKC手術范圍切除宮頸全部轉化區(qū)切除部分宮頸管CKC手術范圍切除宮頸

42、全部轉化區(qū)宮頸冷刀錐切術（CKC）示意圖摘自蘇應寬等婦產(chǎn)科手術彩色圖譜宮頸冷刀錐切術（CKC）示意圖摘自蘇應寬等婦產(chǎn)科手術彩色圖CKC副反應出血感染臟器損傷等發(fā)生幾率高于宮頸破壞性治療或LEEP/LLETZCKC副反應出血CKC并發(fā)癥宮頸硬化、變形宮頸管粘膜增生宮頸管部分或完全粘連妊娠相關病率較高（早產(chǎn)、低體重兒、剖宮產(chǎn)率等） *選擇前應嚴格掌握適應證CKC并發(fā)癥宮頸硬化、變形CKC療效文獻報道的復發(fā)率多數(shù)6%CKC療效文獻報道的復發(fā)率多數(shù)6%宮頸環(huán)電切術LEEP/宮頸大環(huán)電切術LLETZ宮頸環(huán)電切術LEEP/宮頸大環(huán)電切術LLETZ宮頸環(huán)電切術LEEP/宮頸大環(huán)電切術LLETZ原理采用高頻電

43、刀，由電極尖端產(chǎn)生3.8MHZ的高頻電波，在接觸身體的瞬間，由組織本身產(chǎn)生阻抗，吸收此電波產(chǎn)生高熱，完成各種切割、止血宮頸環(huán)電切術LEEP/宮頸大環(huán)電切術LLETZ原理采用宮頸環(huán)電切術LEEP/宮頸大環(huán)電切術LLETZ 優(yōu)點操作簡單可不需麻醉在門診完成術中及術后并發(fā)癥相對少花費少性價比高等可獲得不影響病理檢查的相對完好的組織標本具有再診斷功能目前被廣泛用于宮頸病變的診斷和治療宮頸環(huán)電切術LEEP/宮頸大環(huán)電切術LLETZ 優(yōu)點LEEP/LLETZ診斷性錐切術指證宮頸細胞學HSIL、陰道鏡檢查提示HSILECC提示可疑宮頸管內(nèi)病變，陰道鏡檢查尚滿意細胞學與陰道鏡檢查結果明顯不符LEEP/LLETZ診斷性錐切術指證宮頸細胞學HSIL、陰道LEEP/LLETZ治療性錐切術指證宮頸活檢為CIN2,3宮頸LEEP錐切術切緣陽性、CIN2,3持續(xù)存在6月及以上LEEP/LLETZ治療性錐切術指證宮頸活檢為CIN2,3HPV感染和宮頸病變的規(guī)范化處置培訓課件F30LEEP/LLETZ示意圖F30LEEP/LLETZ示意圖101LEEP/LLETZ專用電極101LEEP/LLETZ專用電極LEEP/LLETZ手術時機月經(jīng)干凈天除外全身器質(zhì)性疾病以及生殖系統(tǒng)急性炎癥LEEP/LLETZ手術時機月經(jīng)干凈天LEEP/LLETZ手術范圍全部