人身意外傷害保險

1、關于人身意外傷害保險第1頁，共44頁，2022年，5月20日，18點46分，星期四一、定義 是指以被保險人因遭受意外傷害造成的死亡、殘疾為給付保險金條件的人身保險業(yè)務.第一節(jié) 人身意外傷害保險概述第2頁，共44頁，2022年，5月20日，18點46分，星期四傷害 是被保險人的身體受到侵害的客觀事實,由致害物、致害對象、致害事實、侵害發(fā)生與侵害之間的因果關系四個要素構成. 致害物:是直接造成被保險人傷害的物體或物質,而且是在被保險人身體之外的.第3頁，共44頁，2022年，5月20日，18點46分，星期四1 器械傷害：如勞動工具、機動車輛等2 自然傷害：如暴雨、洪水、雷電等3 化學傷害：如有毒氣

2、體、液體等4 生物傷害：如野獸、家畜等第4頁，共44頁，2022年，5月20日，18點46分，星期四致害對象:是被保險人的身體某個 部位,是生理上的傷害. 致害事實:是致害物以一定方式破壞性地接觸被保險人身體的客觀事實. 第5頁，共44頁，2022年，5月20日，18點46分，星期四意外（一）被保險人事先沒有預見到傷害的發(fā)生1 傷害的發(fā)生是被保險人事先無法預見的.2 傷害的發(fā)生是被保險人事先可以預見的，但由于被保險人事先疏忽而沒有預見到.第6頁，共44頁，2022年，5月20日，18點46分，星期四（二）傷害的發(fā)生違背被保險人的主觀意愿1 被保險人預見到傷害即將發(fā)生時，在技術上已經(jīng)不能采取措施

3、避免.2 被保險人預見到傷害即將發(fā)生時，在技術上可以采取措施避免，但由于法律或職責上的規(guī)定，不能躲避.第7頁，共44頁，2022年，5月20日，18點46分，星期四需要注意的是：故意行為不屬于意外；故意和意外互相排斥，但并不構成一個完備事件組 第8頁，共44頁，2022年，5月20日，18點46分，星期四結論:意外傷害構成的要件可以概括為外來、偶然和劇烈三個.第9頁，共44頁，2022年，5月20日，18點46分，星期四其一,外來中風跌倒死亡,不是;天熱中暑,不是;走路跌倒受傷,是.第10頁，共44頁，2022年，5月20日，18點46分，星期四意外傷殘后又因病死亡案2000年5月4日,B市機

4、器廠為單位職工投保了“團意險”，每人保險金額5萬元。6月28日撞傷，該廠職工石磊騎自行車在上班途中被卡車撞傷，鎖骨、右肋骨骨折，經(jīng)交警部門作了由卡車方承擔全部責任，應賠償受害人石磊3萬元的裁定并結案。鑒于石磊在醫(yī)院治療過程中，保險公司欲待他治療結束后再視其傷殘程度給付保險金。不料，未等治療結束，石磊于9月16日因心肌梗塞死于醫(yī)院。請分析本案。第11頁，共44頁，2022年，5月20日，18點46分，星期四其二,偶然車輛擁擠,車正在啟動,乘客不聽勸說強行下車,墜地重傷,不是;乘客在行使的車輛中被人擠出車外受傷,是.第12頁，共44頁，2022年，5月20日，18點46分，星期四其三,劇烈(突發(fā))

5、長途旅行,腳底磨損,不是;長年搬運重物造成腰疼，不是;天空墜物引起傷亡,是;煤氣中毒,是.第13頁，共44頁，2022年，5月20日，18點46分，星期四二、可保風險（一）一般承保的意外傷害1 必須是被保險人身體上的傷害2 必須是由外界原因、意外事故所致的傷害第14頁，共44頁，2022年，5月20日，18點46分，星期四（二）特約承保的風險1 戰(zhàn)爭2 被保險人從事登山、跳傘、滑雪、漂流、賽車、拳擊、摔跤等劇烈活動或比賽中遭受的意外傷害3 核輻射4 醫(yī)療事故第15頁，共44頁，2022年，5月20日，18點46分，星期四（三）不可保風險1 被保險人在犯罪活動中所受的意外傷害2 被保險人在尋釁斗

6、毆中所受的意外傷害3 被保險人在酒醉、吸食或注射毒品后所受的意外傷害4 被保險人的自殺行為所造成的意外傷害第16頁，共44頁，2022年，5月20日，18點46分，星期四與人口角后被人踢倒死亡給付案2000年8月的一天,蕭強與在同一家國企單位工作的同事戴華相約,一起去市內的一家國有保險公司投保.兩人因平時關系不錯,商量各自買了一份相同的個人意外傷害保險附加醫(yī)療費用保險,保險金額均為10萬元,保險期限也都為1年.第17頁，共44頁，2022年，5月20日，18點46分，星期四誰知在投保后不久的某日中午,兩個年輕人因瑣事發(fā)生口角,先是謾罵,罵到后來按捺不住,竟然動起手來.蕭強被戴華一拳打在眼角,正

7、想揮臂回擊時,被在旁的同事拉開.經(jīng)過許多同事半個小時的勸說,怒氣沖沖的兩人才稍稍平靜下來.就在大家以為事態(tài)已平息,戴華也轉身打算離去時,不料蕭強見自己受傷的眼角血流不止,勉強克制住的怒火猛地又竄了上來,于是趁轉過身去的對方不備,朝他身后猛踢一腳.毫無戒備的戴華猝不及防,踉蹌幾步,一頭栽地,恰好跌倒在路邊的廢物堆上,被尖銳物刺穿胸部,當場死亡.第18頁，共44頁，2022年，5月20日，18點46分，星期四事后,兩家被保險人的家屬先后向保險公司提出索賠:被保險人戴華的家屬提出給付死亡保險金的請求,因為戴屬于意外死亡;而被保險人蕭強的家屬則認為蕭的行為實屬正當防衛(wèi),可讓法院來處理,但他在兩人口角時

8、被戴打傷,應由保險公司賠償醫(yī)療費用.第19頁，共44頁，2022年，5月20日，18點46分，星期四問題:1.意外傷害保險對哪些意外傷害不保?可保的意外傷害有哪幾種?2.什么叫毆斗?什么叫正當防衛(wèi)?毆斗和正當防衛(wèi)所引起的傷殘死亡是否屬于意外傷害保險的責任范圍?3.保險公司對這兩筆意外傷害保險業(yè)務的被保險人家屬所提出的保險金給付請求,你認為應如何處理?第20頁，共44頁，2022年，5月20日，18點46分，星期四三、意外傷害保險的種類按照保險責任劃分意外傷害死亡殘疾保險意外傷害醫(yī)療保險綜合意外傷害保險意外傷害誤工保險-暫時喪失勞動能力而無法工作第21頁，共44頁，2022年，5月20日，18點

9、46分，星期四注意：停工與殘疾的區(qū)別第22頁，共44頁，2022年，5月20日，18點46分，星期四四、意外傷害保險與人壽保險的區(qū)別相同點：1 保險標的相同2 保險金額的確定方法相同3 保險合同主體相同第23頁，共44頁，2022年，5月20日，18點46分，星期四不同點：1 可保危險不同2 費率厘定基礎不同3 保險期限不同4 保險責任準備金的提取方式不同第24頁，共44頁，2022年，5月20日，18點46分，星期四第二節(jié) 意外傷害保險的保險責任一、保險責任 保險責任 險種意外傷害所致殘廢 意外傷害保險意外傷害所致死亡 死亡保險疾病所致死亡 兩全保險生存到保險期限結束第25頁，共44頁，20

10、22年，5月20日，18點46分，星期四派生責任醫(yī)療費用給付、誤工給付、喪葬費給付和遺囑生活費給付等責任.第26頁，共44頁，2022年，5月20日，18點46分，星期四二、意外傷害保險的保險責任的構成條件 1 被保險人遭受了意外傷害包括兩方面要求：（1）被保險人遭受的意外傷害必須是客觀發(fā)生的事實（2）被保險人遭受意外傷害的客觀事實必須發(fā)生在保險期限內第27頁，共44頁，2022年，5月20日，18點46分，星期四2 被保險人在責任期限內死亡或殘廢 包括兩方面要求：（1）被保險人死亡或殘廢在法律上發(fā)生效力的死亡有兩種情況：一是生理死亡 ，即已被證實的死亡二是宣告死亡，即按照法定程序推定的死亡中

11、華人民共和國民法通則第23條規(guī)定：“公民有下列情形之一的，利害關系人可以向人民法院申請宣告死亡： 下落不明滿4年的 因意外事故下落不明，從事故發(fā)生之日起滿2年的第28頁，共44頁，2022年，5月20日，18點46分，星期四殘廢包括兩種情況： 一是人體組織的永久性殘缺（或稱缺損），如肢體斷離；二是人體器官正常機能的永久喪失，如喪失視覺、聽覺、語言機能、運動障礙第29頁，共44頁，2022年，5月20日，18點46分，星期四（2）被保險人的死亡或殘廢發(fā)生在責任期限內 如果宣告死亡時已經(jīng)超過責任期限時，為解決這一問題，可以在意外險條款中約定失蹤條款，規(guī)定被保險人因意外事故下落不明超過一定期限（如3

12、個月、6個月）時，視同死亡。 第30頁，共44頁，2022年，5月20日，18點46分，星期四*責任期限 只要被保險人遭受意外傷害時間發(fā)生在保險期內，而且自遭受意外傷害之日起的一定時期內（即責任期限內，如90天、180天、360天等）造成死亡殘廢的后果，保險人就要承擔保險責任，給付保險金。即使被保險人在死亡或確定殘廢時保險期限已經(jīng)結束，只要未超過責任期限，保險人就要負責。 責任期限是意外傷害保險和健康保險特有的概念 第31頁，共44頁，2022年，5月20日，18點46分，星期四在保險期限內出險而在期滿后死亡給付案1996年秋季，剛上小學二年級的郭曉蓮參加了由她所就讀學校出面投保的“學生團體平

13、安保險”，繳付保險費5元，保險金額1萬元，保險期限1年，保險單上寫明：從1996年9月1日起，至1997年8月31日止。1997年秋季開學后，郭曉蓮升入三年級，繼續(xù)參加“學平險”，保險費提高為10元，保險金額也升至2萬元，保險期限則是自1997年9月1日起，至1998年8月31日止。 第32頁，共44頁，2022年，5月20日，18點46分，星期四 1997年10月初，郭曉蓮突然發(fā)病，全身抽搐，病勢來得兇猛，經(jīng)醫(yī)院搶救無效，于同年10月8日死亡。醫(yī)生診斷病人死亡的原因是狂犬病，此時郭曉蓮的父親才回想起，他的女兒的確被狂犬咬傷過，但被咬的時間是在1997年7月15日。當時因女兒被咬后并無癥狀，他

14、也未在意，也未與肇事人交涉。 第33頁，共44頁，2022年，5月20日，18點46分，星期四事后，郭曉蓮父親作為被保險人郭曉蓮的法定繼承人，向保險公司申請索賠，保險公司該如何處理此案？意外傷害保險中的責任期限是一個什么概念？責任期限與保險期限是不是一回事？第34頁，共44頁，2022年，5月20日，18點46分，星期四在本案中，被保險人郭曉蓮遭受意外傷害即被狂犬咬傷是在二年級投保的保險期限內（1996年9月1日997年8月31日），而這一傷害事故最終的后果卻是產生在這一保險期限已經(jīng)結束，已經(jīng)是三年級投保的保險期限內。因此，保險公司應當將這一事故作為發(fā)生在二年級投保的保險期限內的保險責任來處理

15、，按被保險人在這一保險1期限內所投保的金額給付1萬元死亡保險金。第35頁，共44頁，2022年，5月20日，18點46分，星期四3 意外傷害是死亡或殘廢的直接原因或近因 *意外傷害是死亡或殘疾的誘因時,保險人不是按照保險金額和被保險人的最終后果給付保險金,而是比照身體健康者在遭受這種意外傷害后可能造成的后果給付保險金.第36頁，共44頁，2022年，5月20日，18點46分，星期四總結：1、被保險人在保險期限內遭受了意外傷害 2、被保險人在責任期限內死亡或殘廢 3、意外傷害必須是造成被保險人死亡或殘疾的近因第37頁，共44頁，2022年，5月20日，18點46分，星期四三、人身意外傷害保險責任

16、判定程序第38頁，共44頁，2022年，5月20日，18點46分，星期四第三節(jié) 給付方式 1 死亡保險金的給付 : 定額給付 2 殘廢保險金的給付 ：由保險金額和殘廢程度兩個因素確定殘廢保險金=保險金額*殘廢程度百分比第39頁，共44頁，2022年，5月20日，18點46分，星期四計算某被保險人投保意外傷害保險，保額800，000元。在保險期限內的一次意外事故中造成一目永久完全失明（殘廢程度50%）并兩上肢永久完全喪失機能（殘廢程度100%），保險人應如何給付保險金？第40頁，共44頁，2022年，5月20日，18點46分，星期四 165-166頁當一次意外傷害造成被保險人身體若干部位殘廢時，保險人按保險金額與被保險人身體各部位殘廢程度百分率之和的乘積計算殘廢保險金。 如果各部位殘廢程度百分率之和超過100%，則按保險金額給付殘廢保險金。 被保險人在保險期限內多次遭受意外傷害時，保險人對每次意外傷害造成的殘廢或死亡均按保險合同中的規(guī)定給付保險金，但給付的保險金累計以不超過保險金額為限。第41頁，共44頁，2022年，5月20日，18點46分，星期四3 醫(yī)療保險金給付(1)絕對免賠額 100元(2)免賠額以上進行比例賠付 50%80%(3)給付范圍包括治療費、藥費、搶救費、住院費等.第42頁，共44頁，2022年，5月20日，18點46分，星期四案例某女投保了意外傷害保