冠狀動脈CTA完整可編輯課件

1、冠狀動脈CTA解剖及常見 疾病影像診斷冠狀動脈CTA解剖及常見 疾病影像診斷MSCT心臟成像（冠脈CTA）適 應(yīng) 癥高危人群臨床疑診冠心病搭橋或支架術(shù)后先心病冠脈CTA檢查適應(yīng)癥MSCT心臟成像（冠脈CTA）適 應(yīng) 癥高危人群臨床疑診搭橋冠脈CTA基本操作及解剖 冠脈CTA基本操作及解剖 什么是冠狀動脈？心的形狀如一倒置的、前后略扁的圓錐體，如將其視為頭部，則位于頭頂部、幾乎環(huán)繞心臟一周的冠狀動脈恰似一頂王冠，這就是其名稱由來。其分布在心外膜下和心肌壁內(nèi)、外并將血液轉(zhuǎn)運到毛細血管床，冠狀動脈雖小，但血流量很大。占心排血量的5%，這就保證了心臟有足夠的營養(yǎng)，維持它有力地晝夜不停地跳動。冠狀動脈如

2、何供血？左室收縮期：冠脈血流急劇減少，心肌深層(心內(nèi)膜下心肌)的血管受壓最大而血流最少，甚至一些血流因受壓而向心外膜血管倒流。射血期：冠狀動脈主干內(nèi)的血流略有增加。左室舒張期：冠狀動脈血流大大增加。因此：舒張壓和舒張期的長短(與心率有關(guān))是決定冠脈血流的兩個十分關(guān)鍵性因素。冠脈造影只能顯示直徑大于0.5mm血管。什么是冠狀動脈？冠脈CTA操作流程1、 患者準(zhǔn)備以下因素需要在CTA檢查前與患者溝通、了解并進行評估：病史（如懷孕、碘過敏、 受體阻滯劑禁忌癥、硝酸甘油禁忌癥、腎功能不全和對比劑腎病、其他過敏反應(yīng)、肥厚型心肌病、嚴重主動脈狹窄等）是否服用以下藥物（西地那非、伐地那非、他達拉非、二甲雙胍

3、）詢問患者能否配合屏氣、了解一般情況（身高、體重、血壓、心率、心律等）。冠脈CTA操作流程1、 患者準(zhǔn)備2、冠脈CTA對心率的要求建議低于90次/分， 若心率穩(wěn)定低于70次/分能獲得高質(zhì)量的圖像。高心率者，如沒有禁忌癥，可口服25-50mg美托洛爾或氨酰心胺12.5-25mg，可重復(fù)給藥。2、冠脈CTA對心率的要求3、 訓(xùn)練呼吸和屏氣！非常重要，每次呼吸應(yīng)該是一次平靜呼吸，前后兩次屏氣幅度保持一致，并觀察屏氣后的心率變化情況（不應(yīng)超過基礎(chǔ)心率的10%）。3、 訓(xùn)練呼吸和屏氣！4、 正確連接電極導(dǎo)聯(lián)電極片RA,LA位于兩側(cè)鎖骨中線上，LL位于左肋緣下。5、 硝酸甘油的使用服用硝酸甘油可以使冠脈血

4、管擴張5.015%，彌補CT對細小分支顯示不足的缺陷。在掃描前3-5分鐘舌下含服1片或噴2噴霧化劑。4、 正確連接電極導(dǎo)聯(lián)6、 造影劑注射方案使用雙筒高壓注射器，一側(cè)注射造影劑（普通患者60-80ml，搭橋患者100-120ml），一側(cè)注射NaCl（50-60ml）；建議用18G靜脈套針穿刺粗大的靜脈（盡量選右側(cè)橈靜脈或肘靜脈，必要時穿刺股靜脈）；連接注射器后，告知患者注射時有正常的發(fā)熱現(xiàn)象，勿慌。6、 造影劑注射方案7、 心律失常的患者的處理如遇頻發(fā)早搏或房顫者，服用 受體阻滯劑也難以穩(wěn)定心率，若執(zhí)意檢查需告知不能保證檢查的圖像質(zhì)量滿足診斷要求，必要時簽字，避免糾紛。7、 心律失常的患者的處

5、理Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.LOREM IPSUM DOLORLorem ipsum dolor sit amet, co看到這么多血管是不是有點頭暈？不要緊，下面我們用通俗直觀的方法讓大家快速理清這些血管?？吹竭@么多血管是不是有點頭暈？不要緊，下面我們用通俗直觀的方一、右冠（紅色）二、左冠：左冠的開始為左主干（黃色），左主干分出前降支（綠色）回旋支（棕色）一、右冠（紅色）左冠和右冠的結(jié)束部分都叫左室后支（黑色）tips:左室后支有2支，一個來源于左冠，一個來源于右冠，但有的人可能就只能見到其中一只，這不奇

6、怪左冠和右冠的結(jié)束部分都叫左室后支（黑色）現(xiàn)在添加一根很重要的分支來自右冠的分支-后降支（紫色）現(xiàn)在添加一根很重要的分支來自右冠的分支-后降支（紫色）紅、黃、綠、棕、黑、紫記住了嗎？紅、黃、綠、棕、黑、紫記住了嗎？左冠右冠來自于哪里-他們開口于主動脈的瓣膜，主動脈有3個瓣膜左冠瓣、右冠瓣，顧名思義左冠開口于左冠瓣、右冠開口于右冠瓣，還有一個瓣膜沒有窟窿那就叫他-無冠瓣，PCI的造影導(dǎo)管就是要分別插入這兩個窟窿才打造影劑-俗稱冒煙 冠狀動脈CTA完整可編輯課件tips-三個瓣膜像酒窩一樣凹下去，所以這三個酒窩叫主動脈竇，如果哪一個酒窩凹的太大了就像個布袋一樣鼓出-就叫他們主動脈竇瘤tips-三個

7、瓣膜像酒窩一樣凹下去，所以這三個酒窩叫主動脈現(xiàn)在我們再添加3對相互對稱的血管-因為對稱，大家比較好記現(xiàn)在我們再添加3對相互對稱的血管-因為對稱，大家比較好1、右冠分出右緣支（粉紅色），左冠的回旋支分出左緣支（粉紅色）-分別在心臟左緣和右緣，這個不難吧1、右冠分出右緣支（粉紅色），左冠的回旋支分出左緣支（粉紅色2、在右室前壁上部也就是動脈圓錐部（右室流出道的屋頂）右冠和前降支發(fā)出對稱的一對動脈圓錐支（淡藍色）（也可能不止一對）2、在右室前壁上部也就是動脈圓錐部（右室流出道的屋頂）右冠和3、右室前壁中部右冠和前降支發(fā)出對稱的一對右室前支（藍色）（也可能不止一對）3、右室前壁中部右冠和前降支發(fā)出對稱

8、的一對右室前支（藍色）（注意前降支發(fā)出的右室前支很多書把它寫成左室前支，不能因為它來自左冠的前降支就叫左室前支，有的人做了一輩子PCI還把他當(dāng)左室前支討論，-那么左室前支在哪兒呢？冠狀動脈CTA完整可編輯課件在前降支和回旋支夾角中發(fā)出的一支血管叫對角支（藍白相間色），也叫第一對角支，也叫（中間支），前降支再往后發(fā)出的叫第2對角支. 第3對角支（藍白相間色）在前降支和回旋支夾角中發(fā)出的一支血管叫對角支（藍白相間色），經(jīng)典的解剖學(xué)上只有符合從這個夾角當(dāng)中發(fā)出的才叫對角支，只有不到一半（43%）的人有這一支如果不在夾角而由前降支向左發(fā)出的數(shù)根都叫左室前支-左室前支就在這里，但是由于臨床實踐當(dāng)中如果很

9、靠近夾角處發(fā)出我們也叫它對角支，最靠近叫第一對角支，遠一點叫第2對角支，然后第3對角支.其實它就是我們所說的第234對角支統(tǒng)稱 也有的書認為第一對角支和中間支不是一回事再上一張圖大家默認一下冠狀動脈CTA完整可編輯課件冠狀動脈CTA完整可編輯課件前降支和后降支遙相呼應(yīng)組成一個環(huán)，包饒住了室間隔，他們個發(fā)出十幾對穿隔支（白色）深入室間隔內(nèi)部供血，有時在PCI時這些長的跟胡須一樣的穿隔支可以作為前降支的鑒別標(biāo)志。前降支和后降支遙相呼應(yīng)組成一個環(huán)，包饒住了室間隔，他們個發(fā)出左緣支又叫鈍緣支；右緣支又叫銳緣支。穿隔支-也叫間隔支-也叫室間隔支，起自前降支（前室間支）的叫室間隔支前支，起自后降支（后室間

10、支）的叫室間隔支后支，暈了嗎？ 冠狀動脈CTA完整可編輯課件因為竇房結(jié)和房室結(jié)比較重要，我們稍稍做個介紹，這樣才能理解為什么心梗經(jīng)常并發(fā)傳導(dǎo)阻滯，病竇。 因為竇房結(jié)和房室結(jié)比較重要，我們稍稍做個介紹，這樣才能理解為房室結(jié)主要由右冠發(fā)出的房室結(jié)支（綠白相間色）供血竇房結(jié)主要由竇房結(jié)（綠白相間色）支供血，竇房結(jié)支主要有二種形式 93% 的人由右冠發(fā)出，7%由左冠回旋支發(fā)出，還有不同走向，和交叉供血方式這個就不做進一步介紹，大家直觀了解一下就行房室結(jié)主要由右冠發(fā)出的房室結(jié)支（綠白相間色）供血冠狀動脈CTA完整可編輯課件到這里親們已經(jīng)達到中級水平了，再上一副圖大家默認一下到這里親們已經(jīng)達到中級水平了，

11、再上一副圖大家默認一下1、右優(yōu)勢型： 67% 就是我們上面介紹的右冠末端是左室后支，右冠分出后降支，房室結(jié)由右冠后降支分出房室結(jié)支供血2、均衡性： 28%，左右兩邊都分出一支后降支，有2支后降支，或后降支由兩個末端融合而成，你中有我，我中有你3、左優(yōu)勢型：5%，右冠很短到銳緣支就結(jié)束了左冠分的回旋支分出后降支，房室結(jié)由左冠后降支分出房室結(jié)支供血1、右優(yōu)勢型： 67% 就是我們上面介紹的右冠末端是左室后支上述分型方法主要依據(jù)冠狀動脈的解剖學(xué)分布，但左心室的厚度在極大多數(shù)心臟大大超過右心室，所以，從血液供應(yīng)量來說，左冠狀動脈永遠是優(yōu)勢動脈。上述分型方法主要依據(jù)冠狀動脈的解剖學(xué)分布，但左心室的厚度在

12、極左優(yōu)勢型（Left Dominance）左優(yōu)勢型（Left Dominance）右優(yōu)勢型（Right Dominance）右優(yōu)勢型（Right Dominance）冠狀動脈CTA完整可編輯課件均衡型（Balanced）均衡型（Balanced）冠狀動脈CTA完整可編輯課件冠狀動脈CTA完整可編輯課件冠狀動脈CTA完整可編輯課件冠狀動脈CTA完整可編輯課件冠狀動脈CTA完整可編輯課件冠狀動脈CTA完整可編輯課件冠狀動脈CTA完整可編輯課件冠狀動脈CTA完整可編輯課件冠狀動脈CTA完整可編輯課件冠狀動脈CTA完整可編輯課件冠狀動脈CTA完整可編輯課件冠狀動脈CTA完整可編輯課件冠狀動脈CTA完整

13、可編輯課件冠狀動脈CTA完整可編輯課件冠狀動脈CTA完整可編輯課件冠狀動脈CTA完整可編輯課件冠狀動脈CTA完整可編輯課件冠狀動脈CTA完整可編輯課件冠狀動脈CTA完整可編輯課件冠狀動脈CTA完整可編輯課件冠狀動脈CTA完整可編輯課件冠狀動脈CTA完整可編輯課件冠狀動脈CTA完整可編輯課件冠狀動脈CTA完整可編輯課件冠狀動脈CTA完整可編輯課件冠狀動脈CTA完整可編輯課件冠狀動脈CTA完整可編輯課件冠狀動脈CTA完整可編輯課件冠狀動脈CTA完整可編輯課件冠狀動脈CTA完整可編輯課件冠狀動脈CTA完整可編輯課件冠狀動脈CTA完整可編輯課件冠狀動脈CTA完整可編輯課件冠狀動脈CTA完整可編輯課件冠

14、狀動脈CTA完整可編輯課件冠狀動脈CTA完整可編輯課件冠狀動脈CTA完整可編輯課件冠狀動脈CTA完整可編輯課件冠狀動脈CTA完整可編輯課件冠狀動脈CTA完整可編輯課件冠狀動脈CTA完整可編輯課件冠狀動脈CTA完整可編輯課件冠狀動脈CTA完整可編輯課件冠狀動脈CTA完整可編輯課件冠狀動脈CTA完整可編輯課件冠狀動脈CTA完整可編輯課件冠狀動脈CTA完整可編輯課件冠狀動脈CTA完整可編輯課件冠狀動脈分段標(biāo)準(zhǔn) 現(xiàn)在冠狀動脈得劃分通用的是采用1975年WHO推薦的美國心臟病協(xié)會AHA劃分標(biāo)準(zhǔn)： 1 、從右冠動脈開口起始到銳緣支分叉處分為兩段，近1/2段為第1段，另1/2段為第2段。從銳緣支分叉到后降支

15、與左室后支分叉處為第3段。后降支為4PD，左室后支為4PL。 2 、左冠狀動脈分為11段，左主干為第5段，左前降支至第一間隔支為第6段，第一間隔支以下的左前降支分為2段，近1/2支為第7段，后1/2為第8段。第一對角支為第9段。第二對角支為第10段。左回旋支起始至鈍緣支為第11段。鈍緣支為第12段。鈍緣支以下的左回旋支為第13段。后側(cè)支為第14段。后降支為第15段。冠狀動脈分段標(biāo)準(zhǔn) 現(xiàn)在冠狀動脈得劃分通用的是采用197LOREM IPSUM DOLORLorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod

16、 tempor incididunt ut labore et dolore magna aliquLOREM IPSUM DOLORLorem ipsum dCT-RCA12CT-RCA12CT-RCA3414CT-RCA341415678910111213左側(cè)面觀CT-LCX15678910111213左側(cè)面觀CT-LCX91011121314右側(cè)面觀CT-LCX91011121314右側(cè)面觀CT-LCX冠狀動脈分段（國內(nèi)）右冠狀動脈分段：近段（）：起始于右冠狀動脈開口部到第一個較大的右室支動脈發(fā)出處或有冠狀動脈的第一個彎曲部。中段（）：始于第一個較大的右室支動脈發(fā)出處，到銳角緣支動脈發(fā)出

17、處（恰好位于右冠狀動脈的第二個彎曲部，有心室的銳角緣上）。遠段（）：起于銳角緣支動脈，到后室間溝止（向后延續(xù)為右房室動脈）。冠狀動脈造影時，可通過右房室支動脈形成的倒u字形來確定后室間溝的位置，后降支動脈也起源在附近。冠狀動脈分段（國內(nèi)）右冠狀動脈分段：LOREM IPSUM DOLOR左前降支動脈分段：近段（）：左主干末端到第一間隔支動脈或第一對角支動脈發(fā)出處。中段（）：第一間隔支動脈到左前降支動脈轉(zhuǎn)角處（走行方向由向前轉(zhuǎn)為向下），此處常有第二對角支動脈發(fā)出。遠段（）：左前降支動脈轉(zhuǎn)角處以下部分，包括返動脈。LOREM IPSUM DOLOR左前降支動脈分段：LOREM IPSUM DOLO

18、R左回旋支動脈分段：近段（）：從開口部到第一鈍角緣支動脈發(fā)出處，如有高側(cè)緣支動脈發(fā)出應(yīng)排除在外。遠段（XIII）：從第一鈍角緣支動脈發(fā)出處起，到回旋支動脈終未。當(dāng)右冠狀動脈優(yōu)勢時，這一段非常細小；而當(dāng)左冠狀動脈優(yōu)勢時或平衡型時，它可以延伸跨過心后十字形成左房室動脈。LOREM IPSUM DOLOR左回旋支動脈分段：冠狀動脈性心臟病冠狀動脈性心臟?。╟oronary artery heart disease, CHD）簡稱冠心病，是一種最常見的心臟病，是指因冠狀動脈狹窄、供血不足而引起的心肌機能障礙和(或)器質(zhì)性病變，故又稱缺血性心肌病(IHD)。CHD是多種冠狀動脈病的結(jié)果，但冠狀動脈粥樣硬

19、化占冠狀動脈性心臟病的絕大多數(shù)(95%-99%)。因此，習(xí)慣上把冠狀動脈性心臟病視為冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic heart disease）冠狀動脈性心臟病冠狀動脈性心臟病（coronary arte冠狀動脈粥樣斑塊成分平滑肌細胞、巨噬細胞、淋巴細胞膽固醇膠原纖維等細胞外間質(zhì)成分冠狀動脈粥樣斑塊成分平滑肌細胞、巨噬細胞、淋巴細胞MSCT對斑塊區(qū)分軟斑塊、纖維斑塊、鈣化斑塊、混合性斑塊脂樣斑塊50HU，纖維斑塊70100HU，鈣化斑塊130HU，（血栓20HU）一般來說，斑塊內(nèi)CT值越低，斑塊就越不穩(wěn)定MSCT對斑塊區(qū)分軟斑塊、纖維斑塊、鈣化斑塊、

20、混合性斑塊冠狀動脈CTA完整可編輯課件冠狀動脈狹窄（coronary stenosis）以血管彎曲部分、開口處及分叉處最常見。冠狀動脈狹窄多呈節(jié)段性分布。且主要位于冠狀動脈的近中段，遠段大多正常。冠狀動脈狹窄達50%以上時，冠狀動脈血供與心肌耗氧之間失去平衡，產(chǎn)生供血不足，臨床出現(xiàn)心絞痛等癥狀。冠狀動脈狹窄（coronary stenosis）以血管彎狹窄和擴張形態(tài)特征狹窄：（向心性、偏心性）局限性（10mm）、管狀（1020mm）、彌漫性（ 20mm ）、不規(guī)則性（狹窄程度25%的彌漫性狹窄）、管腔閉塞擴張：直徑7mm或超過鄰近冠脈節(jié)段的50%, 局限性擴張稱冠狀動脈瘤，彌漫性擴張稱冠狀動脈

21、擴張狹窄+擴張：呈串珠樣改變狹窄和擴張形態(tài)特征狹窄：推薦的狹窄程度分級：1、正常，無斑塊和狹窄（狹窄率為0%）；2、輕微，指可見斑塊，狹窄25%；3、輕度：2549%狹窄，但沒有血流動力學(xué)意義；4、中度：5069%，狹窄可能造成血流受阻；5、重度：7099%，狹窄造成血流受阻；6、閉塞，100%狹窄（應(yīng)該對閉塞病變的長度加以測量）。綜上所述，對一個病變的描述應(yīng)該包括以下內(nèi)容：定位、累及范圍、斑塊大體性質(zhì)、狹窄程度、分叉病變等的描述。例如：前降支近段可見一局限性非鈣化斑塊，導(dǎo)致管腔狹窄5070%，并累及第一對角支分叉部.推薦的狹窄程度分級：冠狀動脈狹窄（coronary stenosis）分級級

22、，管腔狹窄在25以下；級，狹窄在2650；級，狹窄5175；級，管腔狹窄在76以上。 根據(jù)斑塊引起管腔狹窄的程度可將其分為4級：冠狀動脈狹窄（coronary stenosis）分級級，冠狀動脈鈣化（Coronary Artery Calcium，CAC）CAC已被組織學(xué)證明常由動脈粥樣斑塊組成，其作為動脈粥樣硬化出現(xiàn)的標(biāo)志已被廣泛接受。準(zhǔn)確識別和精確定量CAC對評估冠狀動脈粥樣硬化的病變程度和范圍至關(guān)重要。CT能對CAC進行定量測定，即冠狀動脈鈣化積分。冠狀動脈鈣化（Coronary Artery Calciu彌漫的前降支鈣化彌漫的前降支鈣化冠脈CTA圖像組成冠脈CTA圖像主要分為三個部分表

23、面成像（VR）曲面重建（CPR）冠脈探針MIP冠脈CTA圖像組成冠脈CTA圖像主要分為三個部分冠狀動脈CTA完整可編輯課件冠狀動脈CTA完整可編輯課件平鋪圖及MIP 平鋪圖及MIP 2011-08-122011-08-12右冠 RCA2011-08-12右冠 RCA2011-08-12前降支 LAD2011-08-12前降支 LAD2011-08-12回旋支 LCX2011-08-12回旋支 LCX2011-08-12表面成像（VR）顯示心臟和冠脈的表面輪廓（觀察冠狀動脈起源、走形等大體輪廓）表面成像不能判斷冠狀動脈是否狹窄，因為隨著成像條件的變化，管腔狹窄顯示程度會發(fā)生改變。表面成像（VR）

24、顯示心臟和冠脈的表面輪廓（觀察冠狀動脈起源、表面成像（VR）隨著操作者選擇后處理條件的變化，冠脈管腔形態(tài)相應(yīng)發(fā)生改變。因此，在表面成像上觀察冠脈狹窄并不可靠。表面成像（VR）隨著操作者選擇后處理條件的變化，冠脈管腔形態(tài)曲面重建曲面重建：看指定血管，看狹窄曲面重建是將彎曲走形的冠狀動脈通過后處理軟件在同一個二維平面上顯示。首先選中需要觀察的血管，然后以管腔中心為軸線，進行多角度切面。同一根血管一般應(yīng)展示23個圖像（多角度），避免遺漏或低估偏心斑塊。曲面重建曲面重建：看指定血管，看狹窄曲面重建曲面重建曲面重建曲面重建主要觀察指定血管（圖像上有標(biāo)注）是否有狹窄。同一病變在不同切面上表現(xiàn)的狹窄程度不同

25、時，應(yīng)以狹窄程度最重的切面為準(zhǔn)。曲面重建曲面重建主要觀察指定血管（圖像上有標(biāo)注）是否有狹窄。冠狀動脈CTA完整可編輯課件冠狀動脈CTA完整可編輯課件冠狀動脈CTA完整可編輯課件曲面重建曲面重建曲面重建曲面重建只看指定的血管，不指定的血管即使在圖像上顯示，也不需要觀察。狹窄的判斷：直徑法（與冠脈造影一致）曲面重建曲面重建只看指定的血管，不指定的血管即使在圖像上顯示狹窄程度判斷：直徑法、面積法狹窄程度判斷：直徑法、面積法曲面重建左圖指定血管為左前降支（LAD）；右圖指定血管為對角支（D），此時，只有D是重建的，LAD沒有顯示全貌，因此不能觀察LAD。曲面重建左圖指定血管為左前降支（LAD）；右圖指

26、定血管為對角曲面重建曲面重建CAD-RADS 0：左主干正常，LAD、LCX和RCA無斑塊或狹窄。CAD-RADS 0：左主干正常，LAD、LCX和RCA無斑CAD-RADS 1：LAD近端極小的微鈣化斑塊，極小的管腔狹窄（狹窄直徑25%）CAD-RADS 1：LAD近端極小的微鈣化斑塊，極小的管腔 CAD-RADS 2：主要鈣化斑塊在LAD近端，狹窄直徑25%49%（左）。冠脈造影證實25%49%的狹窄（右） CAD-RADS 2：主要鈣化斑塊在LAD近端，狹窄直徑2 CAD-RADS 3：主要鈣化斑塊在LCX中段，狹窄直徑50%69%。左圖：冠脈CTA。右圖：冠脈造影。 CAD-RADS

27、3：主要鈣化斑塊在LCX中段，狹窄直徑5 CAD-RADS 4A：LAD中段非鈣化斑塊（黃色箭頭），狹窄直徑70%99%（左）。冠脈造影證實LAD中段70%99 %的狹窄（黃色箭頭，右）。 CAD-RADS 4A：LAD中段非鈣化斑塊（黃色箭頭），CAD-RADS 4B：三支血管閉塞（狹窄70%），包括RCA近端狹窄70%99%（左），LAD近端狹窄70%99%（中），LCX中段狹窄70%99%（右）CAD-RADS 4B：三支血管閉塞（狹窄70%），包括RCAD-RADS 4B：左主干遠端環(huán)鈣化斑塊導(dǎo)致50%的狹窄（箭頭）。左上：左主干斜縱切面。左下：左主干遠端橫切面。右圖：冠脈造影證實左主

28、干遠端嚴重狹窄。CAD-RADS 4B：左主干遠端環(huán)鈣化斑塊導(dǎo)致50%的狹 CAD-RADS 5：左： RCA近端非鈣化閉塞（箭頭）。右：LCX近端全部閉塞（箭頭）。LCX遠端一個小的孤立鈣化，支持慢性完全閉塞病變的診斷。 CAD-RADS 5：左： RCA近端非鈣化閉塞（箭頭）。 CAD-RADS 4A/S：LAD近端支架內(nèi)再狹窄，有顯著管腔狹窄（狹窄70%99%）。支架內(nèi)再狹窄分級應(yīng)遵循正常冠狀動脈評分（0%狹窄，1%24%狹窄，25%49%狹窄，50%69%狹窄，70%99%狹窄，99%狹窄）。在這種情況下，將嚴重的支架內(nèi)再狹窄定義為CAD-RADS 4A病變。 CAD-RADS 4A/

29、S：LAD近端支架內(nèi)再狹窄，有顯著冠脈探針冠脈探針是以圖像中所要觀察的點為中心，向上、向下各顯示7個斷層（一層1mm），加上和小點相對應(yīng)的一層，共顯示15mm長的冠脈管腔橫截面。表面成像可顯示探測位置。冠脈探針冠脈探針是以圖像中所要觀察的點為中心，向上、向下各顯冠脈探針冠脈探針冠脈探針通過冠脈探針可以觀察冠脈管腔橫截面，以便更好地觀察斑塊形態(tài)。冠脈探針與曲面重建相結(jié)合，可更精確地判斷冠脈管腔的狹窄程度。當(dāng)鈣化斑塊較小時，不影響CTA對管腔的觀察；但當(dāng)鈣化斑塊較大時，冠脈CTA則無法評價管腔狹窄程度。冠脈探針通過冠脈探針可以觀察冠脈管腔橫截面，以便更好地觀察斑如上圖所示，冠脈CTA顯示LAD鈣化

30、斑塊較大，幾乎看不到管腔，而造影卻顯示管腔未見狹窄，原因是經(jīng)冠脈CTA后處理后出現(xiàn)偽影，看到的斑塊比實際大，若將冠脈CTA作為判定標(biāo)準(zhǔn)，將出現(xiàn)偏差。如上圖所示，冠脈CTA顯示LAD鈣化斑塊較大，幾乎看不到管腔總結(jié)1.表面成像：看大體，不看狹窄。2.曲面重建：看指定血管，看狹窄。3.冠脈探針：結(jié)合曲面重建，看橫截面?？偨Y(jié)1.表面成像：看大體，不看狹窄。病例1病例1病例1第一步，看表面成像，未發(fā)現(xiàn)起源異常病例1第一步，看表面成像，未發(fā)現(xiàn)起源異常病例1第二步，看曲面重建，指定血管右冠狀動脈（RCA）、左回旋支（LCX）未見異常，但在3個曲面上均發(fā)現(xiàn)左前降支（LAD）近段存在狹窄。 病例1第二步，看曲

31、面重建，指定血管右冠狀動脈（RCA）、病例1第三步，發(fā)現(xiàn)狹窄后，利用冠脈探針以狹窄處為中心，向上、向下各顯示7個斷層，共顯示15mm長的冠脈管腔橫截面。病例1第三步，發(fā)現(xiàn)狹窄后，利用冠脈探針以狹窄處為中心，向上、病例1【圖像解析】將狹窄近段的一個探針放大來看，白色為血管腔，位于圖像的中央（探針?biāo)x定的血管永遠在圖像的中央），周圍的小白點為分支血管（將逐漸走向圖像的四周）。病例1【圖像解析】將狹窄近段的一個探針放大來看，白色為血管腔病例1【圖像解析】仔細觀察存在病變的探針，中間白色為管腔，白色管腔周圍灰色的組織為非鈣化斑塊，該斑塊呈環(huán)形生長。病例1【圖像解析】仔細觀察存在病變的探針，中間白色為管

32、腔，白病例1血管造影（DSA）可清晰看到左前降支（LAD）近段存在一處狹窄，與冠脈CTA結(jié)果吻合。提示，CTA可準(zhǔn)確識別非鈣化斑塊。診斷：前降支近段管腔重度狹窄病例1血管造影（DSA）可清晰看到左前降支（LAD）近段存在總結(jié) 1.冠脈探針?biāo)?，血管腔為白色，位于圖像中央，周圍為分支血管； 2.非鈣化斑塊為白色管腔周圍的灰色組織； 3.非鈣化斑塊，CTA識別準(zhǔn)確總結(jié) 1.冠脈探針?biāo)?，血管腔為白色，位于圖像中央，周病例2看表面成像，可發(fā)現(xiàn)冠狀動脈起源異常，前降支起源于右竇；看曲面重建，指定血管左前降支（LAD）、右冠狀動脈（RCA）、左回旋支（LCX）、對角支（D）均未發(fā)現(xiàn)異常?！驹\斷】冠狀動脈

33、起源異常，前降支起源于右竇。病例2看表面成像，可發(fā)現(xiàn)冠狀動脈起源異常，前降支起源于右竇；病例3，斑塊分析第一步：觀察是否存在病變。觀察曲面重建圖像上可發(fā)現(xiàn)右冠狀動脈（RCA）近段存在一處狹窄。病例3，斑塊分析第一步：觀察是否存在病變。觀察曲面重建圖像上病例3，斑塊分析第二步：分析病變。發(fā)現(xiàn)病變后，將探針放置于斑塊處，并將病變中心的其中一個探針放大來看，位于圖像中央、白色較亮的高密度影為血管腔，管腔周圍灰色的低密度影為非鈣化斑塊，再往外黑色的是血管周圍的脂肪組織病例3，斑塊分析第二步：分析病變。發(fā)現(xiàn)病變后，將探針放置于斑病例3，斑塊分析第三步，判斷狹窄程度本病例根據(jù)圖像判斷為中度狹窄。血管造影（

34、DSA）圖像可清晰看到RCA近段存在一處中度狹窄，與冠脈CTA結(jié)果吻合?！局R點】1.非鈣化斑塊在冠脈CTA上為灰色。2.非鈣化斑塊，CTA識別準(zhǔn)確。病例3，斑塊分析第三步，判斷狹窄程度本病例根據(jù)圖像判斷為中度病例4，斑塊分析第一步：觀察是否存在病變。曲面重建圖像上可見左前降支（LAD）近段存在一處狹窄，病變處既有高密度影，也有低密度影。第二步：分析病變。將探針放置于病變處，并將病變中心的其中一個探針放大觀察，圖像中央白色較亮的高密度影為管腔，旁邊比管腔更亮的、更高密度影為鈣化斑塊，管腔周圍灰色的低密度影為非鈣化斑塊。該斑塊既有鈣化成分，也有非鈣化成分，稱為混合斑塊。病例4，斑塊分析第一步：觀

35、察是否存在病變。曲面重建圖像上可見病例4，斑塊分析第三步：判斷狹窄程度。冠脈CTA與DSA均提示LAD近段存在重度狹窄，兩者結(jié)果吻合?！局R點】1.混合斑塊包括鈣化與非鈣化成分。2.鈣化斑塊在冠脈CTA上為高亮白色。3.混合斑塊，CTA識別準(zhǔn)確。病例4，斑塊分析第三步：判斷狹窄程度。冠脈CTA與DSA均提病例5，斑塊分析LAD曲面重建圖像可見高密度影。探針放大圖像的中央可見白色較亮高密度影，此為管腔；旁邊比管腔更亮、更高密度影為鈣化斑塊。鈣化斑塊較小，基本能觀察到完整的管腔。病例5，斑塊分析LAD曲面重建圖像可見高密度影。病例5，斑塊分析DSA未見狹窄，與冠脈CTA結(jié)果基本吻合。【知識點】1.

36、鈣化斑塊在冠脈CTA上為高亮白色。2.小鈣化斑塊，CTA判斷準(zhǔn)確。病例5，斑塊分析DSA未見狹窄，與冠脈CTA結(jié)果基本吻合?！静±?，斑塊分析曲面重建圖像上可見LAD中段存在一處嚴重鈣化病變。斑塊呈高亮白色，判斷為鈣化斑塊。探針圖像上幾乎看不到管腔，鈣化斑塊較大。病例6，斑塊分析曲面重建圖像上可見LAD中段存在一處嚴重鈣化病例6，斑塊分析DSA在該處卻未發(fā)現(xiàn)狹窄，與冠脈CTA結(jié)果不符。原因是冠脈CTA會將高密度物體放大，而掩蓋了病變的真實大小，這一現(xiàn)象被稱為“Booming artifact(開花狀偽影）”，可能將造成對管腔狹窄程度的誤判。【知識點】大鈣化斑塊，CTA存在開花狀偽影，無法判斷管

37、腔狹窄的真實程度。病例6，斑塊分析DSA在該處卻未發(fā)現(xiàn)狹窄，與冠脈CTA結(jié)果不病例7，斑塊分析曲面重建圖像上可見LAD近段存在嚴重鈣化。 斑塊呈亮白色，判斷為鈣化斑塊。探針圖像上看到鈣化斑塊較大，已幾乎看不到管腔。病例7，斑塊分析曲面重建圖像上可見LAD近段存在嚴重鈣化。病例7，斑塊分析DSA顯示該處為重度狹窄，與冠脈CTA結(jié)果吻合。與病例6相對照，二者的CTA顯示的鈣化斑塊均較大，幾乎完全阻塞整個管腔，而真實的狹窄程度卻不同。【知識點】對于大鈣化斑塊，CTA無法判斷管腔狹窄。病例7，斑塊分析DSA顯示該處為重度狹窄，與冠脈CTA結(jié)果吻總結(jié)斑塊的識別：斑塊分為非鈣化斑塊、鈣化斑塊及混合斑塊。非

38、鈣化斑塊在CTA上呈灰色，鈣化斑塊呈高亮白色，混合斑塊兼有灰色和高亮白色。CTA的優(yōu)勢：非鈣化斑塊、混合斑塊、小鈣化斑塊，CTA判斷管腔狹窄準(zhǔn)確。總結(jié)斑塊的識別：斑塊分為非鈣化斑塊、鈣化斑塊及混合斑塊。總結(jié)CTA的局限：對于大鈣化斑塊，CTA存在開花狀偽影，無法判斷管腔狹窄。需要結(jié)合患者的癥狀，給予冠脈造影或其他無創(chuàng)性檢查（如負荷心肌灌注顯影、運動負荷試驗等）?？偨Y(jié)冠脈CT與冠脈造影比較常見誤區(qū)目前冠脈造影管腔狹窄程度的判斷采用直徑法，為保持與冠脈造影的一致性，CTA也采用直徑法，面積法僅作為參考。常見誤區(qū)在日常工作中，有時會發(fā)現(xiàn)CTA與冠脈造影不符，常見原因或認識誤區(qū)有以下3種：冠脈CT與冠

39、脈造影比較常見誤區(qū)目前冠脈造影管腔狹窄程度的判斷冠脈CT與冠脈造影比較常見誤區(qū)誤區(qū)1：管腔正性重構(gòu)上圖曲面重建圖像中可發(fā)現(xiàn)左前降支（LAD）中段一處狹窄，將探針放置于病變處，并將管腔狹窄最嚴重的一個探針圖像放大觀察，發(fā)現(xiàn)非鈣化斑塊（灰色）較大，管腔（白色）較小，如箭頭所示，這種情況常被認為是重度狹窄。其實，與近段正常管腔相比，狹窄處管腔并未明顯縮?。ㄈ缟蠄D二排最右側(cè)圖像所示），狹窄并不嚴重，且從冠脈造影結(jié)果中得到證實。冠脈CT與冠脈造影比較常見誤區(qū)誤區(qū)1：管腔正性重構(gòu)上圖曲面重冠脈CT與冠脈造影比較常見誤區(qū)究其原因，是斑塊呈外向性生長，主要在血管壁外，而血管內(nèi)的侵犯程度很小，這種現(xiàn)象被稱為正性

40、重構(gòu)。對于正性重構(gòu)，臨床常容易出現(xiàn)誤判，在同一個橫截面中，斑塊大管腔小，便認為狹窄程度嚴重。在此，必須糾正一個臨床常見的誤區(qū)：對管腔狹窄程度的判斷，不是同層面管腔直徑與斑塊直徑的比較，而是用最狹窄處管腔直徑與近段正常管腔直徑相比。冠脈CT與冠脈造影比較常見誤區(qū)究其原因，是斑塊呈外向性生長，冠脈CT與冠脈造影比較常見誤區(qū)誤區(qū)2：重度鈣化冠脈CT與冠脈造影比較常見誤區(qū)誤區(qū)2：重度鈣化冠脈CT與冠脈造影比較常見誤區(qū)誤區(qū)2：重度鈣化曲面重建及冠脈探針圖像均可見管腔嚴重狹窄，鈣化斑塊（高亮白色）較大。但能否憑此判斷為重度狹窄呢？答案是：不能！因為對于大鈣化斑塊，CTA存在開花狀偽影，無法判斷管腔狹窄的真

41、實程度。冠脈CT與冠脈造影比較常見誤區(qū)誤區(qū)2：重度鈣化曲面重建及冠脈冠脈CT與冠脈造影比較常見誤區(qū)誤區(qū)3：錯層偽影曲面重建圖像上看到右冠狀動脈上存在一處明顯狹窄，冠脈探針上可見官腔由白色逐漸變暗（不像非鈣化斑塊的灰色）又逐漸變白。冠脈造影未見異常。冠脈CT與冠脈造影比較常見誤區(qū)誤區(qū)3：錯層偽影曲面重建圖像上冠脈CT與冠脈造影比較常見誤區(qū)仔細觀察表面成像可發(fā)現(xiàn)一條清晰橫紋，RCA被分為兩節(jié)，并未連在一起，且曲面重建圖像不是太連續(xù)，提示出現(xiàn)錯層偽影。冠脈CT與冠脈造影比較常見誤區(qū)仔細觀察表面成像可發(fā)現(xiàn)一條清晰冠脈CT與冠脈造影比較常見誤區(qū)CTA的表面成像是由5個心動周期所得到的容積數(shù)據(jù)重建而成（左圖）。在采集過程中如果患者存在呼吸運動（未屏氣）或心律不齊，導(dǎo)致心臟移動，數(shù)據(jù)采集不在同一個時相上，則所采集的圖像疊加后，出現(xiàn)錯位（中圖），長軸位上可出現(xiàn)階梯狀斷層，血管突然斷開，形似狹窄（右圖），這種偽影被稱為錯層偽影。冠脈CT與冠脈造影比較常見誤區(qū)CTA的表面成像是由5個心動周總結(jié)1.管腔狹窄程度判斷：直徑法：面積法。直徑法定性評估為目前采用的方法。2.常見的3個誤區(qū)：管腔正性重構(gòu)：重度鈣化：錯層偽影：總結(jié)1.管腔狹窄程度判斷：直徑