甲狀腺癌臨床指南解讀-精選課件

1、分化型甲狀腺癌的規(guī)范化治療最新ATA2009年更新版指南解讀華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科黃韜分化型甲狀腺癌的規(guī)范化治療最新ATA2009年更新版指一、概述一、概述2022/10/2華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科3背景一：發(fā)病率增高最快的實體癌The incidence of thyroid carcinoma is increasing faster than any other solid tumor. Steven I. Sherman, MD, of The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center during

2、a recent presentation at the National Comprehensive Cancer Networks 14th Annual Conference on March 14（2009）. 發(fā)病率每年增加6.2%！（美國數據）重視：515%的甲狀腺結節(jié)是癌！2022/9/28華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科3背2022/10/2華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科4美國1989-2019年每年新發(fā)病例數資料來源：A Cancer Journal for Clinicians2022/9/28華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科4美2022/10/2華中科

3、技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科5在女性惡性腫瘤中上升驚人！2022/9/28華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科5在2022/10/2華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科6近30年發(fā)病率和死亡率變化2022/9/28華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科6近2022/10/2華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科7發(fā)病率上升的病理類型構成2022/9/28華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科7發(fā)2022/10/2華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科8發(fā)病率與乳頭狀癌大小構成2022/9/28華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科8發(fā)2022/10/2華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺

4、外科9中國天津的20年統計資料：1、發(fā)病率顯著增長2、女性增長最顯著3、發(fā)病率隨年齡增長4、25、55歲2個快速增長段5、死亡率隨年齡增長2022/9/28華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科9中2022/10/2華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科10背景二：獨特的自然演變規(guī)律早期診治率提高是最重要的原因也是死亡率沒有同步上升的原因2022/9/28華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科102022/10/2華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科11甲狀腺癌相關基因2022/9/28華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科112022/10/2華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科12甲狀

5、腺癌發(fā)病機理2022/9/28華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科122022/10/2華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科13甲狀腺癌基本臨床特點2022/9/28華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科132022/10/2華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科14背景三：復發(fā)風險并不小Mazzaferri EL, et al. Am J Med. 1994;97:418-428.2022/9/28華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科142022/10/2華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科15美國大宗病例統計（53856例）A National Cancer Data Base r

6、eport on 53,856 cases of thyroid carcinoma treated in the U.S.（19852019）Cancer. 2019;83:2638-2648.2022/9/28華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科15Thyroid Cancer Cases Diagnosed in 2000(N=18 000 )Deaths by 2019(N=1426)Papillary80%Follicular14%Anaplastic 1%Hrthle4%Papillary50%Follicular27%Anaplastic 11%Hrthle12%Newly D

7、etected and Fatal Cases of Thyroid CancerRobbins R, et al. Adv Intern Med. 2019;46:277-294. Thyroid Cancer Cases Deaths by2022/10/2華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科17初治后10年內復發(fā)風險最高2022/9/28華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科172022/10/2華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科182022/9/28華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科182022/10/2華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科19死亡率及構成最新數據19502

8、019年甲狀腺癌發(fā)病率增加了310%，但死亡率下降了44%。雖然未分化癌幾乎全部致死，但乳頭狀癌、濾泡狀癌、嗜酸性癌幾乎占到全部死亡病例的95%。盡管女性發(fā)病率更高，但男性死亡率高于女性，原因是男性發(fā)病和診斷年齡大于女性。甲狀腺癌與其他腫瘤死亡率下降不同，自1975年以來一直保持穩(wěn)定。Increasing incidence of differentiated thyroid cancer in the United States,1988-2019. Cancer. 2009;115:3801-3807.2022/9/28華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科192022/10/2華中科技大

9、學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科20背景四：診治現狀與規(guī)范化指南甲狀腺癌，尤其是乳頭狀癌發(fā)病率不斷升高。重視甲狀腺結節(jié)的診斷和隨訪，利于早期發(fā)現。超聲檢查和FNA是最主要的診斷方法。手術為主的綜合治療（手術、碘131、TSH抑制）是目前保證良好療效的最佳模式；靶向治療開始引入難治性病例；外放療和化療作用不明顯，不常規(guī)采用。復發(fā)風險持續(xù)時間超長，主要風險持續(xù)10年。年齡、腫瘤大小、腺外侵犯、腫瘤轉移需重視。目前缺乏1類循證醫(yī)學證據，主要都是2類。還有許多問題存在疑問和爭議。2022/9/28華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科202022/10/2華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科212019

10、年1月14日，新版NCCN指南發(fā)布；更新版ATA指南也與2009年11月發(fā)布；我國目前還沒有自己的指南。即使出臺，主要參考的還是NCCN和ATA的指南。2022/9/28華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科212022/10/2華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科22甲狀腺癌中央組淋巴結清掃術的術語與分類的多學科共識美國甲狀腺學會（ATA）甲狀腺結節(jié)與分化型甲狀腺癌指南更新版2022/9/28華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科222022/10/2華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科232019年版NCCN指南更新要點修訂了甲狀腺結節(jié)的評估方法和步驟對于FNA結果為濾泡性或嗜酸性腫瘤

11、，以及性質不能確定的濾泡性病變，不能僅依據FNA診斷。指南強調了可疑結節(jié)評估的重要性，B超仍然是可觸及結節(jié)最重要的單一影像學工具，但良性病變卻沒有顯著特征。增加了結節(jié)檢查的各結果惡性可能性的具體大小數據，對決策參考價值更大。增加了專門的TSH抑制治療指南頁面由于TSH抑制治療可能存在潛在的心臟和骨代謝副作用，使用優(yōu)甲樂的劑量變得保守，要根據風險分級確定。另外，對于轉移性癌需要使用大劑量優(yōu)甲樂的病人，推薦常規(guī)補充足量的鈣(1200mg/天）和維生素D（1000u/天，09年版是800u/天）。對小分子激酶抑制劑推薦內容進行了擴充如sorafenib (Nexavar, Bayer)和suniti

12、nib (Sutent, Pfizer, Inc.)等，可能對轉移性或難治性乳頭狀癌、濾泡狀癌、嗜酸性細胞癌、髓樣癌可能有效。2022/9/28華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科232022/10/2華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科24ATA指南應該予以高度重視ATA指南由其主導，國際眾多專業(yè)學會、協會聯合完成美國甲狀腺學會（ATA）美國臨床內分泌醫(yī)師協會（AACE）美國內分泌學會（ACE）英國頭頸腫瘤醫(yī)師協會（BAHNO）歐洲內分泌學會外科分會（EACMFS）歐洲核醫(yī)學學會（EANM）歐洲內分泌醫(yī)師協會（ESES）歐洲小兒內分泌學會（ESPE）國際內分泌外科醫(yī)師協會（IAES）拉丁

13、美洲甲狀腺學會（LATS）美國內分泌外科醫(yī)師協會（AAES）美國國家綜合癌癥網（NCCN）英國皇家醫(yī)師協會，.體現循證醫(yī)學最新證據和多學科協作原則，相對客觀，按照臨床實踐的問題分類逐個論述，參考性和可操作性強，。2022/9/28華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科24二、甲狀腺結節(jié)二、甲狀腺結節(jié)2022/10/2華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科26甲狀腺結節(jié)發(fā)病情況各種原因導致甲狀腺內出現一個或多個組織結構異常的團塊。可觸及結節(jié)發(fā)病率隨年齡增加，50歲以后達到5%。但尸檢、手術探查、超聲檢查發(fā)現率更高，可達50%。女性發(fā)病率是男性4倍，50歲以后發(fā)病率最高。自幼年起新發(fā)結節(jié)一般每年0

14、.1%，照射后每年2%。絕大多數甲狀腺結節(jié)為良性，惡性占515%。多個結節(jié)與單個結節(jié)惡變風險沒有差異。2022/9/28華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科262022/10/2華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科271、如何評估甲狀腺結節(jié)？基本原則：甲狀腺結節(jié)是甲狀腺內的孤立病變，可觸及結節(jié)但沒有影像學異常不符合定義?？煞裼|及的結節(jié)惡變率相同。一般只對1cm的結節(jié)進行評估（因其有較強的惡變潛能），但超聲結果可疑或伴有淋巴結病變、頭頸部放射線照射史、甲狀腺癌家族史等也應該對1cm的結節(jié)進行評估。18PDG-PET掃描陽性結節(jié)33%會惡變且進展很快，需積極評估。2022/9/28華中科技大學

15、附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科272022/10/2華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科28提示有惡性可能的特殊病史童年頭頸部放射線照射史；甲狀腺癌家族史；一級親屬患某些甲狀腺癌綜合征（Cowden綜合征、家族性腸息肉病、Carney綜合征、MEN2、Werner綜合征等）；兒童或青春期有放射性塵埃接觸史；結節(jié)快速增大；聲嘶或聲帶麻痹；結節(jié)同側頸部淋巴結腫大；結節(jié)與周圍組織相對固定。2022/9/28華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科282022/10/2華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科29實驗室和影像學檢查甲狀腺結節(jié)1cm或18PDG-PET掃描顯示彌漫或局限性攝取時，應該檢查TSH

16、。如果TSH低下，需要做核素掃描檢查，高功能結節(jié)惡變率很低，無需細胞學評估。如果TSH升高，甚至只是接近正常值上限，也需要對結節(jié)進行評估，此時結節(jié)惡變率較高。已知或可疑結節(jié)均應行超聲檢查（低回聲、結節(jié)內血供豐富、不規(guī)則邊緣、結節(jié)內微小鈣化、暈圈缺如或結節(jié)高度超過寬度等、以及頸部淋巴結浸潤病變等）。Tg不是常規(guī)檢查項目，不特異也不敏感。常規(guī)血清降鈣素檢測皆不支持也不反對。FNA（或超聲引導下FNA）是性價比最高和最準確的術前評估方法，一般用于1cm的結節(jié)，可疑的5mm的結節(jié)也可使用。2022/9/28華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科292022/10/2華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外

17、科30超聲3特征：邊界不清、結節(jié)內微鈣化及中央血供豐富、FNA，以及B超引導下的FNA是重要的明確診斷方法2022/9/28華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科302022/10/2華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科31同位素掃描：四種結果；1cm假陰性多，一般不做；囊性可能假陽性，需要超鑒別。2022/9/28華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科312022/10/2華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科322、甲狀腺結節(jié)隨訪最好方法？結節(jié)增大，超聲+FNA結節(jié)增大合理定義：結節(jié)直徑增加20%（相當于體積增大50%），或同時在2個方向增加至少2mm。初次FNA為良性，應連續(xù)超聲隨訪6

18、18月，大小不變則可以每35年檢查一次。反復檢查不能確定，或囊性結節(jié)復發(fā)，可以考慮手術。2022/9/28華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科322022/10/2華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科333、優(yōu)甲樂治療有何作用？多個隨機對照和三個薈萃分析研究共同提示，用優(yōu)甲樂抑制TSH可能有助于減小結節(jié)，且可預防低碘地區(qū)人群長出新結節(jié)。但碘攝入正常人群效果不明顯。大約只有1725%的結節(jié)縮小達到50%以上。碘攝入正常地區(qū)不推薦常規(guī)使用。結節(jié)已經增大的患者沒有數據支持繼續(xù)應用，可以考慮繼續(xù)觀察或手術。2022/9/28華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科332022/10/2華中科技大學附

19、屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科344、如何治療兒童甲狀腺結節(jié)？兒童甲狀腺結節(jié)較少見，2%，每年7。兒童甲狀腺結節(jié)惡變率高于成年人1520%（也有資料認為相似）。FNA具有敏感性和特異性。診斷和治療兒童甲狀腺結節(jié)應與成年人一樣，包括臨床評估、TSH、超聲和FNA。2022/9/28華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科342022/10/2華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科355、孕婦甲狀腺結節(jié)如何治療？孕婦甲狀腺結節(jié)是否比非孕婦容易惡變尚不肯定。結節(jié)評估方法與非孕婦相同。FNA：TSH正?；蛏哒摺：怂貟呙杞?。如果提示DTC，可以等待分娩后再手術，且一般不影響治療效果。觀察期間推薦使用TSH抑

20、制治療（TSH0.11mU/L）。早孕FNA發(fā)現的PTC到孕24周時明顯增大（體積增大50%以上），則需要馬上手術。2022/9/28華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科35三、DTC的初始治療方案三、DTC的初始治療方案2022/10/2華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科371、DTC初始治療的目標切除腫瘤原發(fā)灶、擴散至甲狀腺包膜外的病變組織及受累的淋巴結。手術完全切除對于預后有重要影響。最大限度降低治療相關病死率。手術范圍和術者經驗影響大。對腫瘤進行精確分期。有助于預后、治療和隨訪。術后適當時機進行碘131治療。需要碘131治療者，初始手術時切除所有正常甲狀腺組織非常關鍵。全切還可降

21、低對側葉復發(fā)風險。術后需要長期精確監(jiān)控疾病復發(fā)，RAI和Tg檢測時必須的。而殘余的正常甲狀腺組織會影響這兩項檢查結果的準確性，因此需要甲狀腺全切。最大限度降低腫瘤復發(fā)和轉移風險。合適的手術方案是影響預后最重要的因素，碘131、TSH抑制及外放療只起輔助作用。2022/9/28華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科372022/10/2華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科382、術前分期的作用是什么？推薦超聲+FNA。對判斷預后和指導治療均重要。不推薦常規(guī)CT、MRI、PET等影像學檢查。也不推薦常規(guī)Tg檢測。2022/9/28華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科382022/10/2華中科

22、技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科393、不確定的結節(jié)和DTC如何手術？手術的目的是：明確診斷、切除原發(fā)腫瘤、為腫瘤精確分期、為術后碘131治療和監(jiān)測Tg做準備。手術方式：腺葉切除、全切、近全切（1g）不確定性質的單個結節(jié)，如果患者希望手術范圍不大，可以考慮腺葉切除；惡性可能性較大，應考慮甲狀腺全切；性質不確定的雙側結節(jié)，或單側未定性質結節(jié)，患者不希望將來再次手術，應給予全切或近全切。2022/9/28華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科392022/10/2華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科404、活檢確診的DTC的手術方案甲狀腺全切（近全切）適應證腫瘤直徑1cm；腫瘤對側存在甲狀腺結節(jié)

23、；有頭頸部放療史；有甲狀腺癌家族史；年齡較大（45歲）理由：擴大手術范圍可能提高高危和低?；颊呱媛室豁棾^50000名PTC患者的研究表明，甲狀腺全切能明顯改善1cm患者的復發(fā)率和生存率。研究發(fā)現，即使是12cm的腫瘤，腺葉切除后仍有24%復發(fā)風險和49%的死亡風險。另有研究指出，即使是低風險患者，甲狀腺全切也可降低其復發(fā)率。2022/9/28華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科402022/10/2華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科41淋巴結清掃伴有頸部中央區(qū)及側方頸部淋巴結轉移患者，應給予甲狀腺全切及治療性頸部中央區(qū)淋巴結清掃。頸部淋巴結未受累的PTC患者，可行預防性單側或雙側中央

24、區(qū)淋巴結清掃。尤其是那些侵襲性較強的腫瘤類型。腫瘤較小、非侵襲性、淋巴結未受累的PTC或大部分FTC，可只做和甲狀腺全切，不做預防性淋巴結清掃?；顧z已經證實有側方淋巴結轉移者，應行頸側區(qū)淋巴結治療性清掃。2090%的PTC在確診時即存在局部淋巴結轉移。2022/9/28華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科412022/10/2華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科42頸部淋巴結分區(qū)2022/9/28華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科422022/10/2華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科43腫瘤小于1cm、單個癌結節(jié)、未突破甲狀腺被膜、無淋巴結轉移、低風險腫瘤等患者，可行腺葉加峽部切

25、除。殘余腺葉碘131消融可以作為甲狀腺全切的另外一種選擇，但不推薦常規(guī)用碘131消融來代替甲狀腺全切。2022/9/28華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科432022/10/2華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科445、術后分期的作用及系統AJCC/UICC TNM分期作用確定DTC患者的個體預后；指導術后個體化的輔助治療方案（碘131、TSH抑制），減少復發(fā)和死亡率；確定隨訪的時間和頻度，對高?；颊哌M行密集隨訪；有助于醫(yī)生之間交流某個患者的信息；評估臨床研究中不同患者群體所采用的不同治療方案。2022/9/28華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科442022/10/2華中科技大學附屬

26、協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科45TNM分期可以預測死亡風險而不是復發(fā)風險復發(fā)風險分層低危組：無局部和遠處轉移；所有可見腫瘤均已切除；鄰近結構無侵犯；不是侵襲性組織學類型（高細胞、小島狀、柱狀細胞、血管侵襲）；碘131治療后第一次掃描無甲狀腺床外的攝碘灶。中危組：初次手術時發(fā)現周圍組織侵犯；已有頸部淋巴結轉移或甲狀腺床外有攝碘灶；侵襲性組織學類型或有血管侵犯。高危組：肉眼可見的腫瘤侵犯；為完全切除的腫瘤；有遠處轉移；術后檢查Tg濃度超標。2022/9/28華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科452022/10/2華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科46臨床分期2022/9/28華中科技大學附屬協和

27、醫(yī)院乳腺甲狀腺外科462022/10/2華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科472022/9/28華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科47Thyroid Cancer Risk Stratification45 yearsFemale45 yearsMale4 cmExtraglandularHighPresentLow RiskHigh RiskIntermediate RiskMixture ofFeaturesShaha AR, et al. Acta Otolaryngol. 2019;122:343-347.Shaha AR. Cancer Control. 2000;7:240

28、-245.AgeGenderSizeExtentGradeDistantMetastasesTreated, %Death Rate, %39139132253Thyroid Cancer Risk Stratifica2022/10/2華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科496、術后RAI消融殘余物的作用？術后RAI消融是用來消除術后殘留的甲狀腺組織，它的應用越來越廣泛。有利于通過檢測Tg或RAI WBS來判斷有無復發(fā)；術后消融時的掃描便于判斷先前未確定的分期；是甲狀腺癌的輔助治療，殺滅可能殘留的癌細胞。多數研究表明RAI可以降低復發(fā)和死亡風險，尤其是腫瘤1.5cm，或有腫瘤殘留者。202

29、2/9/28華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科49不同初期治療模式對復發(fā)率的影響資料來源：Mazzaferri. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2019,86(4):1447-1463.不同初期治療模式對復發(fā)率的影響資料來源：Mazzaferri2022/10/2華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科51RAI治療適應證：有遠處轉移、肉眼可見的周圍侵犯，不管腫瘤大小，均需要RAI治療。原發(fā)腫瘤4cm，也應考慮RAI治療。14cm的腫瘤且有淋巴結轉移，或其他高危因素（年齡、腫瘤大小、淋巴結狀態(tài)、組織學類型），應考慮RA

30、I治療。單病灶腫瘤1cm且無高危因素，不推薦RAI治療。多病灶但所有病灶均1cm且無高危因素，不推薦RAI治療。2022/9/28華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科512022/10/2華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科52推薦：Yes or NO2022/9/28華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科522022/10/2華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科53RAI治療前的準備：非對照研究表明TSH30mU/L可增加RAI攝取停用優(yōu)甲樂（LT4）三周換用LT3用24周后停用LT3兩周注射外源性rhTSHRAI治療后第二或第三天恢復優(yōu)甲樂治療。RAI治療前RAI掃描應盡量避免，一是

31、由于可能造成正常甲狀腺組織和轉移腫瘤抑頓，二是低劑量RAI掃描準確性不高。掃描可在RAI治療后210天進行。單純RAI消融劑量30100mCi，治療性RAI劑量100200mCi。治療前低碘飲食12周。2022/9/28華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科532022/10/2華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科547、TSH抑制治療的作用DTC的細胞膜表達TSHR，TSH刺激可以增加Tg、NIS等的表達，并加快腫瘤生長，應用大于生理劑量的LT4可以抑制TSH水平從而減少DTC復發(fā)率。抑制目標：中高危組：TSH0.1mU/L；低危組：TSH0.10.5mU/L。副作用：亞臨床甲亢、加劇心肌缺血患者的心絞痛、老年患者房顫風險增加、絕經后婦女骨質疏松發(fā)生率增加。2022/9/28華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科542022/10/2華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科558、化療或外放療沒有數據支持DTC患者常規(guī)使用化療，多柔比星可能起到放療增敏作用。外放療很少常規(guī)使用，可用于RAI不敏感，或局部侵犯、不能切除患者。2022/9/28華中科技大學附屬協和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科55四、遠期治療與隨