門診統(tǒng)籌管理課件

1、新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌報(bào)銷制度2011年新農(nóng)合基金分配 風(fēng)險(xiǎn)金提取籌資總額10%歷年累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)金提取額。 住院統(tǒng)籌基金包括：住院統(tǒng)籌資金，特殊病種大額門診資金，剖腹產(chǎn)、正常產(chǎn)資金。2011年個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助構(gòu)成歷年籌資水平門診統(tǒng)籌的定義和意義定義：門診統(tǒng)籌是新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策中，為配合大病住院統(tǒng)籌，減輕參合農(nóng)村居民負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步方便群眾的一項(xiàng)門診就醫(yī)報(bào)銷政策。意義：門診統(tǒng)籌的實(shí)施，增加了對(duì)患病參合居民的補(bǔ)助數(shù)額，進(jìn)一步方便了群眾就醫(yī)報(bào)銷，充分體現(xiàn)了新農(nóng)合“有病人幫我，無(wú)病我?guī)腿恕钡摹盎ブ矟?jì)”的核心意義。2、家庭帳戶資金可在全縣范圍內(nèi)村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，家庭成員之間可共用。門診統(tǒng)籌資金不能

2、跨村使用，家庭成員之間不能共用。家庭帳戶基金情況（萬(wàn)元）門診統(tǒng)籌資金：門診統(tǒng)籌資金按每參合居民35元從新農(nóng)合基金中計(jì)提，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村的門診統(tǒng)籌資金總額為參合人數(shù)35。鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提取各鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌基金的10%作為鄉(xiāng)級(jí)門診統(tǒng)籌基金指標(biāo)，村級(jí)提取各鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌基金的90%作為村級(jí)統(tǒng)籌基金指標(biāo)。門診統(tǒng)籌資金預(yù)警線為基金總數(shù)的80%，即門診統(tǒng)籌資金的使用應(yīng)控制在80%左右。報(bào)銷流程： 病人就診 開(kāi)具處方 填寫(xiě)臺(tái)帳、合作醫(yī)療證 計(jì)算機(jī)錄入明細(xì) 填寫(xiě)資金申請(qǐng)表 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院審核 合管中心審核 財(cái)政局審核撥付。報(bào)銷方法：1、補(bǔ)償比例：參合農(nóng)民在鄉(xiāng)、村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的門診費(fèi)用分別按30%和35%的比

3、例給予補(bǔ)償，門診統(tǒng)籌費(fèi)用補(bǔ)償不設(shè)置起付線。 2、封頂線：個(gè)人日發(fā)生的門診醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償封頂線：參合農(nóng)民每日發(fā)生的門診醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償封頂線鄉(xiāng)級(jí)為10元，村級(jí)為9元；個(gè)人年補(bǔ)償封頂線：患病參合農(nóng)村居民每年每人門診統(tǒng)籌補(bǔ)償封頂線為60元。 五、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥品價(jià)格的政策規(guī)定，收費(fèi)合理；六、配備符合要求的計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)。門診統(tǒng)籌定點(diǎn)職責(zé)1）向群眾宣傳政府有關(guān)合作醫(yī)療的政策和規(guī)定；2）為參加合作醫(yī)療的農(nóng)村居民提供優(yōu)良醫(yī)療服務(wù)；3）執(zhí)行合作醫(yī)療政策和規(guī)定，做好合作醫(yī)療費(fèi)用控制；4）協(xié)助并參與調(diào)查、統(tǒng)計(jì)與合作醫(yī)療有關(guān)的信息資料。 5）、認(rèn)真履行“服務(wù)協(xié)議”嚴(yán)格執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療的政策、規(guī)章制度和管理

4、規(guī)定；4、門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償情況實(shí)行公示制度，各門診統(tǒng)籌定點(diǎn)每月公示本定點(diǎn)補(bǔ)償情況，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每月公示本院和全鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)補(bǔ)償情況。接受群眾監(jiān)督。5、嚴(yán)格控制門診費(fèi)用，杜絕不合理費(fèi)用，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生次均門診費(fèi)用控制在35元以內(nèi)，村定點(diǎn)控制在25元以內(nèi)。門診統(tǒng)籌運(yùn)行過(guò)程存在的問(wèn)題1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員對(duì)政策了解不透，掌握不準(zhǔn)，不能正確引導(dǎo)就醫(yī)群眾，沒(méi)能在本村開(kāi)展正確宣傳；2、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在趨利行為，利用串換藥品，無(wú)病拿藥或冒名拿藥等方式套取資金；3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員沒(méi)能掌握計(jì)算機(jī)信息錄入系統(tǒng)，不堅(jiān)持每日錄入，造成計(jì)算機(jī)信息與臺(tái)帳、處方信息不一致；4、村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員年齡結(jié)構(gòu)大，對(duì)計(jì)算機(jī)不熟悉，甚

5、至不會(huì)用，造成處方積壓，不能即時(shí)結(jié)報(bào)；5、鄉(xiāng)級(jí)稽查人員未能完全擔(dān)負(fù)起監(jiān)督、監(jiān)測(cè)工作，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)村級(jí)定點(diǎn)存在的問(wèn)題。河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療違規(guī)違紀(jì)責(zé)任追究暫行規(guī)定新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員不得有以下違反新農(nóng)合規(guī)定的行為：（一）不認(rèn)真核實(shí)參合人員身份，造成冒名頂替違規(guī)補(bǔ)償?shù)?；（二）不按?guī)定實(shí)行“就診即報(bào)”的；（三）目錄外藥品和診療項(xiàng)目費(fèi)用超過(guò)規(guī)定比例要求的；（四）使用自費(fèi)藥品及進(jìn)行特殊檢查或治療，不事先告知患者并履行簽字手續(xù)的；（五）不按病情需要診治，不合理檢查、不合理用藥、不合理治療的；（六）采取降低住院標(biāo)準(zhǔn)、門診轉(zhuǎn)住院、擴(kuò)大住院范圍等手段，造成新農(nóng)合基金不合理使用的；（七）將新農(nóng)合目錄外

6、藥品和診療項(xiàng)目串換為目錄內(nèi)或“搭車”開(kāi)藥的； （八）采取偽造病歷、處方、收費(fèi)票據(jù)及掛床住院、少收費(fèi)多報(bào)銷等手段套取合作醫(yī)療基金的；（九）將新農(nóng)合不予支付的費(fèi)用列入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍，或以其它手段套取或變相套取新農(nóng)合補(bǔ)償基金的；（十）出具與新農(nóng)合有關(guān)的虛假證明的；（十一）擅自增加收費(fèi)項(xiàng)目，提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的； （十二）誤導(dǎo)病人就醫(yī)，增加病人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的；（十三）截留病人，不及時(shí)轉(zhuǎn)診延誤治療的；（十四）其他違反新農(nóng)合規(guī)定的行為。第九條 有上述違規(guī)行為的責(zé)任人，由所在單位依照行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例，按照法定程序和人事管理權(quán)限，視情節(jié)輕重分別給予警告、記過(guò)、記大過(guò)、降級(jí)、撤職、開(kāi)除等行政處分。涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)追究法律責(zé)任。河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行規(guī)定第十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極支持新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立和發(fā)展，深化改革，制定和完善各項(xiàng)管理規(guī)章制度；加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的