在臨床實(shí)踐中應(yīng)用新鮮冰凍血漿(FFP)的情況

1、在臨床實(shí)踐中應(yīng)用新鮮冰凍血漿（FFP）的情況外科手術(shù)或創(chuàng)傷在術(shù)前檢査發(fā)現(xiàn)PT輕度延長(zhǎng)，為了防范手術(shù)出血并發(fā)癥，而預(yù)防性輸注血漿，其決策建立為基礎(chǔ)：PT/INR輕度延長(zhǎng)（INR1.7），估計(jì)手術(shù)可能以致出血并發(fā)癥，術(shù)前輸注血漿將糾正PT/INR延長(zhǎng)，預(yù)防性輸注將減少出血并發(fā)癥的發(fā)生，但上述的假設(shè)與循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)不符。當(dāng)凝血因子的水平下降到正常70以下，PT和AFTT開始上升至正常值上限。當(dāng)INR高升至1.31.5，維生素K依賴的凝血因子依舊在正常的50，即使INR在1.82.0，這些凝血因子仍可維持在正常值的30。這就講解了為何PT/INR輕度高升其實(shí)不總是與自發(fā)性出血有關(guān)，在進(jìn)行老例侵入性操作

2、時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)其實(shí)不增加。PT和APTT其實(shí)不能夠展望出血，在嚴(yán)重創(chuàng)傷或大手術(shù)時(shí)血小板計(jì)數(shù)減少或血小板功能降低出血風(fēng)險(xiǎn)更大。當(dāng)患者INR1.7，在進(jìn)行侵入性操作而時(shí)，研究資料顯示出血風(fēng)險(xiǎn)與正常INR無差別?？傊?dāng)患者INR輕度延長(zhǎng)時(shí)，血漿輸注糾正INR的作用不大，由于正常獻(xiàn)血者的INR可高達(dá)1.3，當(dāng)患者的INR1.7時(shí)，血漿輸注的作用不大?？鼓幬镞^分時(shí)FFP的應(yīng)用對(duì)于抗凝劑應(yīng)用過分而以致的INR顯然延長(zhǎng)，美國(guó)胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）針對(duì)應(yīng)用華法林過分提出了以下指南（表1）。表1為ACCP華法林過分治療指南對(duì)于擇期手術(shù)患者最正確措施是在術(shù)前35d停用華法林。表現(xiàn)為輕度出血的患者，暫停下一次華

3、法林給藥，并恩賜口服維生素K；當(dāng)應(yīng)用維生素K取代治療時(shí)，在給藥后的612h起效，36h后藥物的作用消失。INR顯然增高的患者顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)增大，應(yīng)在補(bǔ)充維生素K的同時(shí)予以輸注血漿。英國(guó)血液學(xué)會(huì)的指南指出：對(duì)于華法林過分者，若是沒有嚴(yán)重出血，F(xiàn)FP其實(shí)不是最正確選擇，不介紹用于逆轉(zhuǎn)抗凝劑過分，而且在這種情況下凝血酶原復(fù)合物（PCC，50U/kg）的選擇優(yōu)于FFP，除非有嚴(yán)重出血且無PCC時(shí)，可考慮輸注FFP。好多臨床疾病可出現(xiàn)獲得性凝血功能異常（表2），常涉及多種血漿凝血因子缺乏，比遺傳性血漿凝血因子缺乏常有，后者一般涉及單個(gè)凝血因子弊端。表2為獲得性凝血性疾病所涉及的凝血因子異常糾正凝血因子缺

4、乏的血漿或血制品用量血漿輸注的目的之一是提高某些凝血因子的水平至30以上。一般每袋FFP可提高凝血因子的水平23、纖維蛋白原8mg/dL，（1015）mL/kg體重血漿量可增加凝血因子水平810，（3035）mL/kg體重血漿量可增加凝血因子3035。在輸注血漿前后應(yīng)復(fù)査PT和aPTT，若是PT和aPTT依舊持續(xù)延長(zhǎng)，提示需要更多的血漿量。對(duì)于先天性凝血因子缺乏的患者，若是沒有特異性的濃縮物供臨床使用，F(xiàn)FP是1個(gè)治療選擇。當(dāng)血漿纖維蛋白原1g/L時(shí)有輸血指征，最常采用的是血漿制品為冷積淀。大量輸血后補(bǔ)充凝血因子凝血因子缺乏是大量輸血后出現(xiàn)凝血阻擋的主要原因。大量輸注紅細(xì)胞、晶體或膠體溶液補(bǔ)充

5、血容量的同時(shí)稀釋了凝血因子。血漿纖維蛋白原第一下降，當(dāng)失血高出1.5倍血容量時(shí)，血漿纖維蛋白原降至1.0g/L這一危機(jī)值，當(dāng)失血高出2倍血容量時(shí)不牢固的凝血因子活性降至正常的25。當(dāng)PT和aPTT延長(zhǎng)高出正常上限的1.5倍時(shí)，凝血阻擋的風(fēng)險(xiǎn)增大。為了糾正凝血因子缺乏，使之保持在危機(jī)值以上，需要輸注大量的FFP，由于存在耗資因素，輸注療效碰到影響。在大量失血時(shí)誠(chéng)然介紹輸注FFP，并在臨床上廣泛應(yīng)用，但缺乏基于隨機(jī)比較臨床研究的憑據(jù)。如前所述，糾正凝血因子和血漿纖維蛋白原缺乏時(shí)需要較大量的FFP，但若是血漿纖維蛋白原12h，因此，取代治療間隔時(shí)間無需短于每12h輸注1次。對(duì)于成年患者使用的方式以下

6、：1）若是需要手術(shù)，則在術(shù)前恩賜初始負(fù)荷量4個(gè)單位血漿；2）以后每12h2U；3）輸血漿24h后測(cè)定凝血因子水平；4）再按需調(diào)整血漿用量。對(duì)于有凝血阻擋和連續(xù)出血患者，在接受大量輸血（高出1個(gè)血容量）時(shí)，也如前述，需要補(bǔ)充血漿，血漿和紅細(xì)胞大量輸注時(shí)的比率為1：1。其他少見疾病的血漿輸注1）血栓性血小板減少性紫癜（TTP）和溶血尿毒綜合征（HUS）主要的治療方案是連續(xù)輸注血漿或進(jìn)行血漿置換，可使患者的病死率降至22，而單純輸注FFP可使病死率下降至37。但血漿連續(xù)輸注其實(shí)不介紹，因有容量過載的風(fēng)險(xiǎn)。單次血漿置換（可取代患者60的血漿量），常需要血漿1012U。在癥狀出現(xiàn)24h內(nèi)開始血漿置換，在獲得緩解后最少還需保持2d。2）遺傳性血管性水腫患者進(jìn)行口腔手術(shù)時(shí)預(yù)防性輸注血漿，可防范血管神經(jīng)性水腫，該病常在牙科和頭頸手術(shù)時(shí)激發(fā)。