護(hù)理文書書寫存在的問題

1、目 護(hù)理文書書寫存在的問題體溫單存在的問題 （1）點不圓、線不直、連線錯誤。體溫單頁面不整潔，刀刮、涂改較 。 （3）繪制失真或遺漏，部分護(hù)士對病人的呼吸次 根據(jù)發(fā)熱30min “房顫（4）小便、體重未及時填寫、灌腸后大便情況未按要求記錄。 （5）計量單位不統(tǒng)一尤其表現(xiàn)在“血壓”和“小便”欄。醫(yī)囑單存在的問題 （1）臨時醫(yī)囑有漏簽字現(xiàn)象，不知道醫(yī)囑是否執(zhí)行。 有以下兩 情況：缺藥或拒絕執(zhí)行未簽字；執(zhí)行后漏簽名。行誰簽字，而是處理醫(yī)囑的人一簽到底。 （3）臨時醫(yī)囑皮試執(zhí)行欄執(zhí)行時間錯簽為皮試結(jié)果時間，而不是做皮試時間。8am 9am，導(dǎo)致處理醫(yī)囑時間不準(zhǔn)確?！啊保慌R時醫(yī) 囑“10#。護(hù)理記錄單存

2、在的問題 （1）首次護(hù)理記錄不詳細(xì)。有的有敏史既往的記錄如高血或糖尿病人由外疾病收住入院病“壓”入院而無壓瘡部位面、分期的描述。詞語使用不規(guī)范。語句不通順，書寫不規(guī)范，隨意縮減字，如 “言語不能”、“丁卡 ”、“硝甘”、神 清 ”、“夢多” 等。（3）記錄不客觀。記錄中存在主觀推斷“ 血壓偏”“體溫偏高 ”等；描“腹痛 ”卻沒有疼性質(zhì)及部位的描述；“ 嘔吐 ” 但無嘔吐物性質(zhì)的描述， 些均不能客觀反映病人的真實情況（4）護(hù)理記錄不及時不完善缺乏連續(xù)性且存回性記錄一般患者的護(hù)理記錄不能做到有情況隨時記錄或病情變 化時只描述了患者的表現(xiàn)及處理措施，沒有進(jìn)行效果評價，沒有采“問-處-效果三段 式的方

3、記錄。 如患者入院“頭”，而后再無頭暈情況的描述。夜間給予肌止痛， 無效果評價，且第二天早晨交班時才記錄。記錄不準(zhǔn)確、缺乏真實性。護(hù)士沒有親自 去觀察病人，只是想當(dāng)然地參考上一班的記錄進(jìn)行書寫；有的存在提前記錄。記錄頻 次不規(guī)范。未按頻次要求記錄，如急診入院患者不能連續(xù)記錄2 天手術(shù)后人未按要求連續(xù)記錄3 天，而是按護(hù)理級別記錄。護(hù)理記泛，無?？铺攸c。護(hù)理記錄千篇一律，不能反個化病情，記錄重點不突出，反映不出?？铺攸c，缺乏有價值的東西，記中沒有體現(xiàn)出觀察要點。 如腦出患者沒有肢體肌力的描述；眼角外卻無觀視情況的記錄等等。沒轉(zhuǎn)換語。在一般患者護(hù)理記錄單和危重患者護(hù)理記錄單之間缺乏200ml，而護(hù)

4、士記錄為150ml無，而醫(yī)師記錄鼻腔出血。 出現(xiàn)兩者不一致或自相矛盾時就容易對護(hù)理記錄的真實性產(chǎn)生懷疑。缺少必要的記錄內(nèi)容。對未執(zhí)行的臨時醫(yī)囑護(hù)理記錄中未說 明原因；對特殊用藥（、等） 無觀察記錄。護(hù)理文書書寫存在問題的原因分析醫(yī)護(hù)之間缺少溝通 醫(yī)生和護(hù)士分別記錄書寫內(nèi)容，造成書寫時間、內(nèi)容等的不一致了內(nèi)容的不一致。9點下醫(yī)囑拔尿管，停止留置導(dǎo)尿，而護(hù)士憑自嚴(yán)密，造成了醫(yī)護(hù)記錄不一致。護(hù)士法制意識 力，沒有認(rèn)識到它是重要的法律依據(jù)，使得護(hù)理記錄不嚴(yán)謹(jǐn)。責(zé)任心不強(qiáng) 個別護(hù)士的責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏敬業(yè)責(zé)，出現(xiàn)漏記、錯記的現(xiàn)象。低下 護(hù)士觀察病人的真實、全面、準(zhǔn)確地觀察和記錄對病人實施護(hù)理的情況。護(hù)理文書書寫存在問題的改進(jìn)方法與措施成部分，并具有法律效應(yīng)。因此要客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整地完成護(hù)理文書書寫。坐在一起共同回顧進(jìn)行補記。加強(qiáng)?？浦R培訓(xùn)，提高觀察病情的能力3.43.4加強(qiáng)對護(hù)理人