半年腎病綜合征課件

1、第五篇 泌尿系統(tǒng)疾病 第四章 腎病綜合征 （nephrotic syndrome）學(xué)時(shí)數(shù)：2.5學(xué)時(shí)半年腎病綜合征課件1第五篇 泌尿系統(tǒng)疾病 第四章 腎病綜合征 （nephrot1、掌握腎病綜合征的定義、病理類型及其臨床特征、診斷、鑒別診斷和治療原則。2、熟悉糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物的使用原則。講授目的和要求半年腎病綜合征課件21、掌握腎病綜合征的定義、病理類型及其臨床特征、診斷、鑒別診一、診斷標(biāo)準(zhǔn)1大量蛋白尿：3.5g/天2低白蛋白血癥：30g/L3水腫4高脂血癥半年腎病綜合征課件3一、診斷標(biāo)準(zhǔn)1大量蛋白尿：3.5g/天半年腎病綜合征課件二、病 理 生 理（一）、大量蛋白尿 腎小球?yàn)V過膜的分子

2、屏障及電荷屏障受損時(shí)，通透性增加導(dǎo)致尿中大量丟失蛋白?！叭摺保ǜ哐獕?、高蛋白、大量輸注血漿蛋白）可以加重蛋白尿的排除。半年腎病綜合征課件4二、病 理 生 理（一）、大量蛋白尿半年腎病綜合征課件（二）、血漿蛋白減低 1、丟失白蛋白、免疫球蛋白、補(bǔ)體、抗凝及纖 溶因子、金屬結(jié)合蛋白及內(nèi)分泌素結(jié)合蛋白 2、近曲腎小管上皮細(xì)胞分解 3、攝入不足 4、肝合成不足 易感染、高凝、微量元素缺乏、內(nèi)分泌紊亂和免疫 功能低下等并發(fā)癥。半年腎病綜合征課件5（二）、血漿蛋白減低半年腎病綜合征課件5（三）、水腫 低蛋白血癥血膠體滲透壓下降 原發(fā)于腎內(nèi)的水鈉潴留（四）、高脂血癥（膽固醇、甘油三脂及低 密度脂蛋白濃度增

3、加） 肝臟合成脂蛋白 脂蛋白分解和外周利用半年腎病綜合征課件6（三）、水腫半年腎病綜合征課件6三、病理類型及其臨床特征主要病理類型 微小病變型腎病 系膜增生性腎小球腎炎 系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎 膜性腎病 局灶性節(jié)段性腎小球硬化半年腎病綜合征課件7三、病理類型及其臨床特征主要病理類型半年腎病綜合征課件7三、病理類型及其臨床特征（一）微小病變?。海?Minimal change disease MCD）1病理 光鏡：腎小球基本正常，腎小管嚴(yán)重 脂肪變性。 電鏡：廣泛足突融合，無電子致密物 免疫熒光：陰性半年腎病綜合征課件8三、病理類型及其臨床特征（一）微小病變?。海?Minima半年腎病綜合征課

4、件9半年腎病綜合征課件9半年腎病綜合征課件10半年腎病綜合征課件10半年腎病綜合征課件11半年腎病綜合征課件112臨床表現(xiàn)： （1）好發(fā)于兒童、老人 （2）血尿：15%鏡下血尿,無肉眼血尿 （3）無持續(xù)性高血壓及腎功能減退 （4）90%激素敏感，但易復(fù)發(fā)半年腎病綜合征課件122臨床表現(xiàn)：半年腎病綜合征課件12（二）系膜增生性腎小球腎炎（mesangial ploliferative glomerulonephritis，MsPGN） 1病理 光鏡：系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生 可分輕、中、重度。 免疫熒光：分為IgA和非IgA腎病 沉積于系膜和毛細(xì)血管壁(顆粒樣) 電鏡：系膜區(qū)可見電子致密物半年腎病綜合

5、征課件13（二）系膜增生性腎小球腎炎（mesangial ploli半年腎病綜合征課件14半年腎病綜合征課件14半年腎病綜合征課件15半年腎病綜合征課件15半年腎病綜合征課件16半年腎病綜合征課件16半年腎病綜合征課件17半年腎病綜合征課件172臨床表現(xiàn)：(1)發(fā)病率高（30%）、好發(fā)青少年男性。（2）約50%有前驅(qū)感染，發(fā)病較急，甚至可呈急 性腎炎綜合征。（3）血尿：IgA腎病幾乎100%，非IgA腎病約70% 半年腎病綜合征課件182臨床表現(xiàn)：(1)發(fā)病率高（30%）、好發(fā)青少年男性。半2臨床表現(xiàn)：（4）隨著腎病變程度由輕至重，腎功能不全及高血壓的發(fā)生率逐漸增加。 （5）對(duì)激素及細(xì)胞毒類藥

6、敏感與病理改變輕重有關(guān)。半年腎病綜合征課件192臨床表現(xiàn)：（4）隨著腎病變程度由輕至重，腎功能不全及高（三）系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎（mesangial capillary ploliferative glomerulonephritis，MPGN） 1病理：光鏡：系膜細(xì)胞和基質(zhì)重度彌漫性增生，廣泛插入腎小球基底膜與內(nèi)皮細(xì)胞之間，雙軌征形成。 免疫病理：lgG、C3顆粒狀沉積于系膜及毛細(xì)血管壁 電鏡：的系膜區(qū)和內(nèi)皮下可見電子致密物沉積。半年腎病綜合征課件20（三）系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎（mesangial cap半年腎病綜合征課件21半年腎病綜合征課件21半年腎病綜合征課件22半年腎病綜合征

7、課件22半年腎病綜合征課件23半年腎病綜合征課件23半年腎病綜合征課件24半年腎病綜合征課件242 臨 床 表 現(xiàn)（1）好發(fā)于青壯年男性。（2）可有前驅(qū)癥狀，表現(xiàn)為急性腎炎綜合征。 亦可隱匿起病 （3）血尿： 100%血尿，可見肉眼血尿。半年腎病綜合征課件252 臨 床 表 現(xiàn)（1）好發(fā)于青壯年男性。半年腎病綜合征2 臨 床 表 現(xiàn)（4） C3：50-70%持續(xù)降低。（5）常持續(xù)進(jìn)展，腎功能、高血壓、貧血出現(xiàn) 早。 （6）激素、細(xì)胞毒藥物成人無效，僅對(duì)部分兒 童有效。半年腎病綜合征課件262 臨 床 表 現(xiàn)（4） C3：50-70%持續(xù)降低。（四）膜性腎?。╩embranous nephrop

8、athy，MN）1病理 光鏡：早期在GBM上皮側(cè)見到多數(shù)排列整齊的 嗜復(fù)紅小顆粒（Masson染色） 釘突形成（PASM染色），GBM增厚。 免疫病理： lgG、C3沿毛細(xì)血管壁呈高亮度細(xì)顆粒 狀均勻一致沉積。 此病特征 電鏡：基底膜上皮側(cè)有電子致密物沉積、有釘突、足 突廣泛融合。 半年腎病綜合征課件27（四）膜性腎?。╩embranous nephropath半年腎病綜合征課件28半年腎病綜合征課件28半年腎病綜合征課件29半年腎病綜合征課件29半年腎病綜合征課件30半年腎病綜合征課件30半年腎病綜合征課件31半年腎病綜合征課件312 臨 床 表 現(xiàn)：（1）好發(fā)于中老年男性（2）隱匿起病：8

9、0%表現(xiàn)為 NS（3）血尿： 20-40%伴鏡下血尿，無肉眼血尿半年腎病綜合征課件322 臨 床 表 現(xiàn)：（1）好發(fā)于中老年男性半年腎病綜合征2 臨 床 表 現(xiàn)：（4）進(jìn)展緩慢： 510年腎功能減退 （5）極易發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥（6）約14自行緩解； 未出現(xiàn)釘突激素、細(xì)胞毒藥敏感， 出現(xiàn)釘突激素、細(xì)胞毒藥療效差。半年腎病綜合征課件332 臨 床 表 現(xiàn)：（4）進(jìn)展緩慢： 510年腎功能（五）局灶性、節(jié)段性腎小球硬化（focal segmental sclerosis，F(xiàn)SGS）1病理： 光鏡：局灶性、節(jié)段性腎小球硬化 相應(yīng)的腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化 免疫熒光：IgM常伴C3大塊樣沉積在病變的

10、腎小球 電鏡：足突廣泛融合半年腎病綜合征課件34（五）局灶性、節(jié)段性腎小球硬化（focal segment半年腎病綜合征課件35半年腎病綜合征課件35半年腎病綜合征課件36半年腎病綜合征課件362 臨 床 表 現(xiàn)（1）好發(fā)于青少年男性，多隱匿起病。（2）血尿發(fā)生率高（約75%），可見肉眼血尿（約20%）（3）確診時(shí)常有腎功能減退（30%）及高血壓（50%）半年腎病綜合征課件372 臨 床 表 現(xiàn)（1）好發(fā)于青少年男性，多隱匿起2 臨 床 表 現(xiàn)（4）常出現(xiàn)近端小管功能障礙： 腎性糖尿、氨基酸尿、磷酸鹽尿。 腎功能多進(jìn)行性下降。 （5） 50%對(duì)激素、細(xì)胞毒類藥療效不佳， 50%緩慢起效（4個(gè)月

11、） 頂端型療效好 塌陷型療效好差半年腎病綜合征課件382 臨 床 表 現(xiàn)（4）常出現(xiàn)近端小管功能障礙：半四、并 發(fā) 癥（一）感染(infection)原因：蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能下降、 激素治療。常見部位：呼吸道、泌尿系、皮膚、 腹腔等感染。 后果：影響療效或者NS復(fù)發(fā)，甚至死亡半年腎病綜合征課件39四、并 發(fā) 癥（一）感染(infection)半年（二）血栓、栓塞并發(fā)癥（Thrombosis and thromboembolism）1原因 （1）凝血、抗凝、纖溶系統(tǒng)失衡： 大分子凝血因子合成大于丟失、 小分子抗凝因子則丟失大于合成。 （2）血小板功能亢進(jìn) （3）血粘度增加（血液濃縮、高血脂

12、） （4）激素、利尿劑加重高凝狀態(tài)2腎V、肢體V、下腔V、肺、腦血栓 。半年腎病綜合征課件40（二）血栓、栓塞并發(fā)癥（Thrombosis and t（三）急性腎功能衰竭（acute renal failure） 原因：1膠體滲透壓下降腎前性 氮質(zhì)血癥。 2腎間質(zhì)水腫、大量管型阻 塞腎小管。半年腎病綜合征課件41（三）急性腎功能衰竭（acute renal failur（四）蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂 營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)發(fā)育障礙 免疫力低下、微量元素缺乏 低T3綜合征 高脂血癥半年腎病綜合征課件42（四）蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂 營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)發(fā)育障五、診斷和鑒別診斷一、是否腎病綜合征二、是否原發(fā)性腎病綜合

13、征三、明確病理類型（有條件時(shí)）四、有無并發(fā)癥半年腎病綜合征課件43五、診斷和鑒別診斷一、是否腎病綜合征半年腎病綜合征課件43五、診斷和鑒別診斷分類 兒童 青少年 中老年原發(fā)性 MCD MsPGN MN MPGN MCD FSGS繼發(fā)性 過敏性紫癜腎炎 SLE腎炎 糖尿病腎病 乙肝病毒相關(guān)腎炎 過敏性紫癜腎炎 腎淀粉樣變性 先天性腎病綜合征 乙肝病毒相關(guān)腎炎 骨髓瘤性腎病 淋巴瘤或?qū)嶓w腫瘤性腎病半年腎病綜合征課件44五、診斷和鑒別診斷分類 兒童 診斷和鑒別診斷繼發(fā)性腎病綜合征 （一）過敏性紫癜腎炎 好發(fā)于兒童 典型皮疹、關(guān)節(jié)痛、腹痛及黑便 （二）系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎 好發(fā)于女性 多系統(tǒng)受損 多種

14、自身抗體 半年腎病綜合征課件45診斷和鑒別診斷繼發(fā)性腎病綜合征半年腎病綜合征課件45診斷和鑒別診斷（三）.乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎 好發(fā)于兒童及青少年 病理類型：膜性腎病 系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎 診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清HBV抗原陽性 患腎小球腎炎并排除LN 腎組織HBV抗原沉積半年腎病綜合征課件46診斷和鑒別診斷（三）.乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎半年腎病綜合征課診斷和鑒別診斷（四）糖尿病腎病 好發(fā)于中、老年 DM10余年后出現(xiàn) 腎綜出現(xiàn)后較快進(jìn)入腎衰 常伴隨特征性的眼底改變半年腎病綜合征課件47診斷和鑒別診斷（四）糖尿病腎病 半年腎病綜合征課件47診斷和鑒別診斷（五）、腎淀粉樣變 好發(fā)于中老年 原發(fā)性 病

15、因不明 累及心、腎、消化道、舌、皮膚和神經(jīng) 繼發(fā)性 繼發(fā)于慢性化膿性感染、結(jié)核、惡性腫瘤 累及腎、肝、脾等器官 腎受累時(shí)體積增大 （確診需腎活檢病理）半年腎病綜合征課件48診斷和鑒別診斷（五）、腎淀粉樣變 半年腎病綜合征課件48診斷和鑒別診斷（六）、骨髓瘤性腎病 好發(fā)于中、老年男性 骨髓顯示漿細(xì)胞異常增生（15%） 血清異常球蛋白增高，蛋白電泳M帶 尿本周氏蛋白陽性 X線：顱骨、盆骨、脊柱、股骨、肱骨 園形、邊緣清楚如鑿孔樣溶骨性損害半年腎病綜合征課件49診斷和鑒別診斷（六）、骨髓瘤性腎病半年腎病綜合征課件49治 療一、一般治療嚴(yán)重水腫、低蛋白血癥應(yīng)臥床休息。飲食 優(yōu)質(zhì)蛋白 0.81.0g/（

16、kgd） 熱量 3035kcal/ （kgd） 水腫 低鹽（3g/d） 少吃 動(dòng)物脂肪酸（飽和脂肪酸） 多吃 植物油、魚油（不飽和脂肪酸） 富含可溶性纖維（如燕麥、豆類）食物半年腎病綜合征課件50治 療一、一般治療半年腎病綜合征課件50二對(duì)癥：1利尿、消腫： （1）噻嗪類利尿劑： 作用于遠(yuǎn)端小管前段、髓袢升支厚壁段 抑制鈉、鉀、氯的重收 （2）潴鉀利尿劑： 作用于遠(yuǎn)端小管后段 排鈉、氯、潴鉀 （3）袢利尿劑： 作用于髓袢升支 排氯、鈉、鉀半年腎病綜合征課件51二對(duì)癥：1利尿、消腫：半年腎病綜合征課件51（4）滲透性利尿作用：提高膠體滲透壓 腎小管腔高滲藥物：低分子右旋糖酐、706代血漿注意：尿

17、量400ml/天慎用（誘發(fā)滲透性腎?。?半年腎病綜合征課件52（4）滲透性利尿作用：提高膠體滲透壓半年腎病綜合征課件52（5）白蛋白適應(yīng)癥： 嚴(yán)重低白蛋白血癥、高度水腫、少尿副作用：腎小球高濾過 腎小管高代謝 腎間質(zhì)纖維化 損害腎功能 影響激素療效 誘發(fā)心衰半年腎病綜合征課件53（5）白蛋白適應(yīng)癥：半年腎病綜合征課件53利尿原則不宜過快過猛其后果 電解質(zhì)紊亂 血容量不足 加重血液高粘狀態(tài) 誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥半年腎病綜合征課件54利尿原則不宜過快過猛半年腎病綜合征課件542、減少尿蛋白血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（AECI）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）作用： 降壓 降低腎小球內(nèi)壓 影響腎小球基底膜

18、對(duì)大分子的通透性長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣拮抗劑半年腎病綜合征課件552、減少尿蛋白血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（AECI）半年腎病綜三、主要治療抑制免疫與炎癥反應(yīng)（一）糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素） 抑制炎癥反應(yīng) 抑制免疫反應(yīng) 抑制醛固酮和抗利尿激素分泌 影響腎小球基底膜通透性 利尿，消除尿蛋白的療效半年腎病綜合征課件56三、主要治療抑制免疫與炎癥反應(yīng)（一）糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素激素的使用原則： 1、起始足量： 潑尼松1mg/(kgd) 一般口服8周，必要時(shí)12周。2、緩慢減藥： 每1-2周減原用量10%， 減至20mg/d時(shí)，癥狀易反復(fù)，更加緩慢減量。3、長(zhǎng)期維持： 最小有效劑量（10mg/d）為維持量， 再服半年

19、左右。 半年腎病綜合征課件57激素的使用原則： 1、起始足量： 半年腎病綜合征課件57激素的使用方法： 用法: 全日量早上頓服。 維持用藥期間: 兩日量隔日早上頓服 肝功能損害，水腫嚴(yán)重,潑尼松療效不佳 潑尼松龍（等劑量）半年腎病綜合征課件58激素的使用方法： 用法:半年腎病綜合征課件58根據(jù)對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)可分為激素敏感型： 用藥8-12周內(nèi)腎病綜合征緩解激素依賴型： 激素減藥到一定程度即復(fù)發(fā)激素抵抗型： 用藥8-12周無效半年腎病綜合征課件59根據(jù)對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)可分為激素敏感型：半年腎病綜合征課激 素 副 作 用長(zhǎng)期應(yīng)用激素易出現(xiàn)：感染藥物性糖尿病骨質(zhì)疏松，少數(shù)發(fā)生股骨頭無菌

20、性缺血性壞死消化道癥狀精神情緒變化等半年腎病綜合征課件60激 素 副 作 用長(zhǎng)期應(yīng)用激素易出現(xiàn)：半年腎病綜合征課件60（二）細(xì)胞毒藥物用于“激素抵抗型”、“激素依賴型”一般不首選和單獨(dú)用藥1、環(huán)磷酰胺：為最常用的免疫抑制劑之一 用法: 2mg/( kgd) 分12次口服 0.2g+NS20ml iv Qod 0.6g+NS200ml ivdrip2天 每2周一次 1gNS200ml ivdrip 每月一次累積量（總量） 68克或150mg/kg。半年腎病綜合征課件61（二）細(xì)胞毒藥物用于“激素抵抗型”、“激素依賴型”一般不首環(huán) 磷 酰 胺 副 作 用骨髓抑制中毒性肝損害性腺抑制（尤其男性）脫發(fā)

21、胃腸道反應(yīng)出血性膀胱炎半年腎病綜合征課件62環(huán) 磷 酰 胺 副 作 用骨髓抑制半年腎病綜合征課件622、氮芥 目前少用3、其它: 硫唑嘌呤 苯丁酸氮芥半年腎病綜合征課件632、氮芥 目前少用半年腎病綜合征課件63（三）環(huán)孢素A作用機(jī)制：選擇性抑制T輔助細(xì)胞及T細(xì)胞毒效應(yīng)細(xì)胞應(yīng)用：激素及細(xì)胞毒無效的難治性腎病綜合征用法：5mg/(kgd)分二次口服血濃度谷值100200ng/ml服藥23個(gè)月后緩慢減量共服半年 副作用： 肝腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、多毛 牙齦增生半年腎病綜合征課件64（三）環(huán)孢素A作用機(jī)制：選擇性抑制T輔助細(xì)胞及T(四)麥考酚嗎乙酯(MMF)作用機(jī)制：抑制鳥嘌呤核苷酸的經(jīng)典合成

22、途徑 選擇性抑制T、B淋巴細(xì)胞增殖及抗 體形成用法：1.5-2.0g/d分二次口服共服半年 減量維持半年 副作用： 相對(duì)較少半年腎病綜合征課件65(四)麥考酚嗎乙酯(MMF)作用機(jī)制：抑制鳥嘌呤核苷酸的經(jīng)不同病理類型的治療方法：1、微小病變型腎病及輕度系膜增生性腎炎： 以激素治療為主 療效差，反復(fù)發(fā)作可并用細(xì)胞毒藥物半年腎病綜合征課件66不同病理類型的治療方法：1、微小病變型腎病及輕度系膜增生性腎2、膜 性 腎 ?。?嚴(yán)重、持續(xù)性NS，腎功能和腎小管的較重 可逆性病變激素聯(lián)合烷化劑或環(huán)胞素 控制血壓、應(yīng)用ACEI 血肌酐354umol/L、腎活檢有嚴(yán)重間質(zhì)纖 維化不用免疫抑制劑 防止血栓、栓塞

23、并發(fā)癥（降脂及抗血小板 聚集治療）半年腎病綜合征課件672、膜 性 腎 病： 嚴(yán)重、持續(xù)性NS，腎功能和腎小3、局灶性節(jié)段性腎小球硬化激素治療30-50%有效，但顯效慢足量 潑尼松1mg/(kgd)3-4個(gè)月足量激素6個(gè)月無效激素抵抗CSA半年腎病綜合征課件683、局灶性節(jié)段性腎小球硬化激素治療30-50%有效，但顯效4、系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎療效差部分兒童 長(zhǎng)期足量激素可延緩腎功能惡化 成人 激素和細(xì)胞毒藥物無效減少尿蛋白 抗凝藥物及抗血小板藥（阿司匹林 325mg/d 和或潘生丁100mg tid 612月） 半年腎病綜合征課件694、系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎療效差半年腎病綜合征課件69

24、四、中醫(yī)藥治療根據(jù)病情及激素、細(xì)胞毒藥物應(yīng)用情況相應(yīng)辨證論治免疫抑制中藥： 雷公藤多甙 20mg Tid 火把花根片 35片 Tid 副作用：性腺抑制、肝功能受損 白細(xì)胞減少、急性腎功衰半年腎病綜合征課件70四、中醫(yī)藥治療根據(jù)病情及激素、細(xì)胞毒藥物應(yīng)用情況相半年腎病綜五、并發(fā)癥的防治（一）感染： 發(fā)生感染及時(shí)積極治療 選用（敏感、強(qiáng)效且無腎毒性）的抗生素 明確感染灶者 盡快去除 嚴(yán)重感染難以控制 激素減量或停用半年腎病綜合征課件71五、并發(fā)癥的防治（一）感染：半年腎病綜合征課件71（二）血栓及栓塞并發(fā)癥： 預(yù)防性抗凝治療 血漿白蛋白20g/L 肝素鈉 1875-3750u 皮下注射 Q6h （維持PT正常一倍） 抗血小板聚集藥：雙嘧達(dá)莫300-400mg/d 阿司匹林40-300mg/d半年腎病綜合征課件72（二）血栓及栓塞并發(fā)癥： 半年腎病綜合征課件72（二）