附錄一、江蘇省二、三級綜合性醫(yī)院急診科醫(yī)療質(zhì)量評估表

1、PAGE PAGE 11附件1:江蘇省醫(yī)院急診科評價標準（試行）(三級綜合醫(yī)院院) 江蘇省衛(wèi)生廳二八年十月月評價標準說說明 一、評價標準共共分五個部分分：組織建制（500分）；部門門設(shè)置（420分）；醫(yī)療技術(shù)（2200分）；科室管理（2200）分；醫(yī)療服務(wù)（或或急診服務(wù)）（130分）。二、評價標準共共1000分分：900分以上（含含900分，下下同）為優(yōu)秀秀；800分分以上、9000分以下為為良好；7000分以上、8800分以下下為及格。三、被評科室年年度獲得市（廳廳）級以上榮榮譽的，給予予加分。國家家級加30分分；?。ú浚┘壖壖?0分；市（廳）級級加10分。四、被評科室年年度較好完成成較大指

2、令性性任務(wù)獲得單單項獎勵的：?。ú浚┘壖壖?0分；市（廳）級級加5分。五、本標準考評評方法中的查閱資料以查核相關(guān)關(guān)原始文件、記記錄、登記、統(tǒng)統(tǒng)計等，一般般不以復(fù)印件件為據(jù)；隨訪，指依據(jù)標標準基本要求隨時訪訪問被評單位位相關(guān)科室人人員或社會相相關(guān)部門人員員以及患方人人員。六、本標準每項項扣分除注明明可超標準分繼續(xù)扣分的的以外，均以以扣完本項基基本要求標準準分為止，一一律不倒扣。附件江蘇省醫(yī)院急診診科評價標準準(三級綜合醫(yī)院)一、組織建制 （50分）標準基本要求標準分考評方法扣分標準1. 組織建制制規(guī)范（30分）1-1 急診科科為臨床一級級科建制，職職能明確，在在院長領(lǐng)導(dǎo)下下實行科主任任負責(zé)制和綜

3、綜合目標管理理責(zé)任制。15查閱資料，隨訪訪核實一項做不到扣55分1-2 有專職職科主任，科科主任具備主主任醫(yī)師職稱稱。5查閱資料，隨訪訪一項做不到扣33分1-3 有獨立立護理單元，護護士長具有中中級以上職稱稱。5查閱資料，隨訪訪一項做不到扣33分1-4 與其他他科室職責(zé)分分清，協(xié)調(diào)機機制健全落實實。5查閱資料，隨訪訪一項做不到扣33分2. 人員資質(zhì)質(zhì)符合要求（20分）2-1 急診科科病房主治及及其以上醫(yī)生生基本固定，觀觀察室和其他他診室臨床醫(yī)醫(yī)生與醫(yī)技科科室人員相對對穩(wěn)定，到急急診科輪轉(zhuǎn)時時間不少于11年。10查閱資料，隨訪訪一項做不到扣55分2-2 病房及及各診室臨床床醫(yī)生必須完完成規(guī)范化培

4、培養(yǎng)（第一階階段）并有本本專業(yè)三年以以上臨床工作作經(jīng)驗方能單單獨值班。5查閱資料，隨訪訪抽查3人，一人人不符合要求求扣3分2-3 危重病病人搶救主持持人資質(zhì)為相相應(yīng)專業(yè)高年年資主治及其其以上醫(yī)師。5查閱資料，隨訪訪發(fā)現(xiàn)一例不符合合要求扣3分分二、部門設(shè)置 （420分）標準基本要求標準分考評方法扣分標準1. 部門設(shè)置置與功能相適適應(yīng)，布局、流流程合理（140分）1-1 部門設(shè)設(shè)置符合規(guī)范范，需設(shè)置：預(yù)檢分診；急診掛號、收收費、藥房；搶救室、洗洗胃室、清創(chuàng)創(chuàng)室；治療室室、輸液室；內(nèi)科、外科科、兒科診室室；觀察室；急診病房；ICU；急急診檢驗、攝攝片、超聲；警務(wù)保安室室；急診手術(shù)術(shù)室；婦科、眼眼科、

5、耳鼻咽咽喉科、口腔腔科等診室；急診CT、DDSA服務(wù)；床邊攝片服服務(wù)等。各部部門相應(yīng)功能能到位。80查閱資料，實地地查看每少一個配置或或一個部門不不能常年發(fā)揮揮應(yīng)有功能扣扣8分1-2 急診標標識和各部門門標識醒目，有有指引。20實地查看有一處不符合要要求扣2分1-3 急診系系統(tǒng)為獨立區(qū)區(qū)域，急救車車道和相關(guān)病病區(qū)轉(zhuǎn)送通道道通暢，布局局與流程合理。40實地查看未形成獨立區(qū)域域扣3分；有有一處布局、流流程不合理或或車道、轉(zhuǎn)送送道不通暢扣扣8分2. 預(yù)檢分診診工作落實（30分）2-1 急診病病人就診臺賬賬記錄及時、準準確、完整。5查閱資料，隨訪訪有一項不符合要要求扣5分2-2 能按工工作常規(guī)或流流程

6、對急診病病人進行預(yù)檢檢和必要的病病情評估，切切實做好分診診工作。20實地查看，隨機機詢問預(yù)檢或分診有一一項不符合要要求扣10分分2-4 分診應(yīng)應(yīng)由急診工作作3年以上，具具有臨床經(jīng)驗驗的護士擔(dān)任任。5查閱資料，隨訪訪有一人達不到要要求扣5分標準基本要求標準分考評方法扣分標準3. 床位、人人員設(shè)置符合合規(guī)范要求（120分）3-1 搶救單單元（個）620實地查看少一個單元扣22分3-2 急診觀觀察室床位2020實地查看少一張床扣2分分3-3 急診病病房床位4030實地查看少一張床扣3分分3-4 急診區(qū)區(qū)域每班在崗崗急診醫(yī)師（IICU除外）5名（日均急診量每增加50人次，或急診床位每增加10張，增加1

7、名醫(yī)師）30查閱資料，隨訪訪缺一名醫(yī)師扣66分3-5 （急診診）ICU床床位8張（編制床位數(shù)數(shù)的1）20實地查看少一張床位扣22分4. 搶救室設(shè)設(shè)置與裝備到到位（130分）4-1 搶救室室面積15/搶搶救單元。5實地查看1/搶救單單元扣1分4-2 搶救室室裝備：監(jiān)護護儀/床11：1；除顫顫起搏儀1臺臺；輸液泵/床=1：11；，氣管插插管盆2套。心心電圖機1臺臺，搶救車11臺，簡易呼呼吸器套數(shù)（呼吸機數(shù)數(shù)量2）套套，吸引器11個搶救單單元，有吸氧氧設(shè)備。洗胃胃機（在洗胃胃室）2臺。80實地查看每少一件或性能能不好扣100分4-3 其他搶搶救藥品、器器械及環(huán)境（如如門的寬度、通通道、溫濕度度等）裝

8、備能能適應(yīng)急救功功能需求。40實地查看缺少一樣扣2分分4-4 呼吸機機2臺，便攜攜式呼吸機1臺10實地查看缺一臺或一臺性性能不好扣55分三、醫(yī)療技術(shù) （2000分）標準基本要求標準分考評方法扣分標準1. 急診醫(yī)生生具有醫(yī)技檢檢查結(jié)果分析析能力（40分）1-1 急診醫(yī)醫(yī)生能規(guī)范、準準確分析各種醫(yī)醫(yī)技檢查結(jié)果果：（1）血、尿、糞糞三大常規(guī)；（2）電解質(zhì)、血血糖、肝腎功功能、血氣分分析；（3）血、尿淀淀粉酶；（4）凝血功能能檢測；（5）心肌酶譜譜、肌鈣蛋白白；（6）血漿D-二聚體；（7）血乳酸；（8）膽堿脂酶酶；（9）腦脊液常常規(guī)生化測定定；（10）胸部平平片；（11）腹部平平片；（12）ECGG；

9、（13）外傷性性骨平片；（14）頭顱CCT。40隨機抽考醫(yī)生55人進行筆試或面面試有一項分析錯誤誤扣5分；一項分析不全扣扣2.5分2 急診急救操操作規(guī)范、熟熟練（80分）2-1醫(yī)、護人人員能規(guī)范與與熟練操作：（1）氣管插管管、機械通氣氣；（2）體外臨時時起搏；（3）深靜脈置置管；（4）導(dǎo)尿術(shù)；60隨機抽考5人（醫(yī)醫(yī)生2人，護護士3人）進進行模擬或?qū)崒嶋H操作有一項不能做或或操作不規(guī)范范扣10分；一項不熟練練扣5分標準基本要求標準分考評方法扣分標準2 急診急救操操作規(guī)范、熟熟練（80分）（5）初級和高高級生命支持持（含電復(fù)律律、除顫）；（6）胸腔穿刺刺抽氣、抽液液；腹腔穿刺刺術(shù)；（7）留置胃管管、

10、胃腸減壓壓；洗胃術(shù)；（8）止血、包包扎、固定及及搬運技術(shù)。60隨機抽考5人（醫(yī)醫(yī)生2人，護護士3人）進進行模擬或?qū)崒嶋H操作有一項不能做或或操作不規(guī)范范扣10分；一項不熟練練扣5分3.具備常見急急癥及危重病病的診治能力力（80分）3-1具有下列列癥征與疾病病的診治能力力：（1）昏迷；（2）暈厥；（3）胸痛；（4）急性呼吸吸困難；（5）急性心力力衰竭；（6）休克；（7）嚴重心律律失常；（8）急性呼吸吸衰竭；（9）大咯血；（10）腦卒中中；（11）癲癇持持續(xù)狀態(tài)；（12）急性肝肝功能衰竭；（13）上消化化道大出血；（14）急性腎腎功能衰竭；（15）急性中中毒；100隨機抽查醫(yī)師55人（每人抽抽查兩項

11、），進進行筆試或面面試一項不具備或診診治有原則性性錯誤扣100分；一項診診治措施不全全或有缺陷扣扣5分標準基本要求標準分考評方法扣分標準3.具備常見急急癥及危重病病的診治能力力（80分）（16）中暑；（17）電擊傷傷；（18）淹溺；（19）各類危危象；（20）內(nèi)分泌泌急癥；（21）急腹癥癥的診治；（22）膿毒癥癥；（23）嚴重創(chuàng)創(chuàng)傷初期救治治。100隨機抽查醫(yī)師55人（每人抽抽查兩項），進進行筆試或面面試一項不具備或診診治有原則性性錯誤扣100分；一項診診治措施不全全或有缺陷扣扣5分四、科室管理 （2000分）標準基本要求標準分考評方法扣分標準1. 規(guī)章制度度、崗位職責(zé)責(zé)健全規(guī)范（180分）1

12、-1 實行職職、權(quán)、利相相結(jié)合的科主主任負責(zé)制和和綜合目標管管理責(zé)任制。10查閱資料，隨訪訪，實地查看與隨機抽抽問有一項未實行或或不落實扣55分1-2 分管院院長與相關(guān)職職能部門對急急診醫(yī)療質(zhì)量量進行全程監(jiān)監(jiān)管與考核。10做不到不得分；做不好扣88分1-3 結(jié)合本本院實際，制制定急診各項項工作制度，并并落實到位。20缺一項制度扣55分；有一項項制度不落實實扣5分1-4有各級各各類人員崗位位職責(zé)健全落落實。10職責(zé)不全不得分分；有一人不不熟悉或未履履行扣5分標準基本要求標準分考評方法扣分標準1. 規(guī)章制度度、崗位職責(zé)責(zé)健全規(guī)范（180分）1-5制定常見見急危重癥急急救常規(guī)或流流程。10查閱資料，

13、隨訪訪，實地查看與隨機抽抽問流程不全扣2分分1-6醫(yī)護人員員對急診病人人堅持床旁交交接班，并寫寫好規(guī)范的交交接班記錄。10查閱資料，隨訪訪一項執(zhí)行不好扣扣5分1-6 病歷書書寫規(guī)范或管管理符合規(guī)范范要求：（1） 病區(qū)住住院病歷必須須符合江蘇蘇省病歷書寫寫規(guī)范要求求，甲級病歷歷率90%，無無丙級病歷；急診各診室室病歷書寫要要簡明扼要，重重點突出，及及時、準確、字字跡清楚。除除記錄一般項項目外，必須須記錄就診時時間、主訴、現(xiàn)現(xiàn)病史、既往往史（過敏史史）、體檢、醫(yī)醫(yī)技檢查、診診斷、處理，并并簽署全名；（2） 體格檢檢查部位要全全面仔細，重重點要及時記記錄陽性體征征和診斷、鑒鑒別診斷相關(guān)關(guān)的陰性體征征

14、；（3） 搶救救室病歷或危危重病人搶救救記錄要及時時、準確、清清楚、扼要、完完整，必須記記錄患者體溫溫、脈搏、呼呼吸、血壓、意意識狀態(tài)、診診斷和搶救措措施、病情變變化和履行告告知義務(wù)情況況等。注明各各項診治執(zhí)行行時間，記錄錄搶救經(jīng)過、參參加搶救人員員姓名、職稱稱或職務(wù)及搶搶救結(jié)果并簽簽署全名。死死亡病例要注注明死亡日期期及時間，死死亡診斷與死死亡原因等。（4） 急診室室死亡病歷歸歸檔病案室。80隨機抽查急診科科病房病歷220份；各診診室病歷300份；觀察病病歷10份；搶救室病歷歷或危重病人人搶救記錄220份住院病歷甲級率率達標，少一一份甲級扣55分；發(fā)現(xiàn)一一份丙級扣110分；診室室和觀察室病病

15、歷一份不合合格扣2分；搶救病歷或或記錄有一份份不合格扣33分標準基本要求標準分考評方法扣分標準1. 規(guī)章制度度、崗位職責(zé)責(zé)健全規(guī)范（180分）（5）留觀病病歷記錄：按按照統(tǒng)一規(guī)定定格式書寫，每每班病程記錄錄至少一次，病病情變化時隨隨時記錄。（6） 留觀病病歷留存。（7） 急診留留觀時間不超超過72小時時。80隨機抽查急診科科病房病歷220份；各診診室病歷300份；觀察病病歷10份；搶救室病歷歷或危重病人人搶救記錄220份住院病歷甲級率率達標，少一一份甲級扣55分；發(fā)現(xiàn)一一份丙級扣110分；診室室和觀察室病病歷一份不合合格扣2分；搶救病歷或或記錄有一份份不合格扣33分1-7全科每月月組織各部門門

16、進行業(yè)務(wù)學(xué)學(xué)習(xí)，做到計計劃、實施、考考核三落實。15查閱資料，隨訪訪有一月未組織學(xué)學(xué)習(xí)考核扣22分1-8 急診科科醫(yī)護人員輪輪轉(zhuǎn)，上崗前前必須進行急急診醫(yī)學(xué)知識識和技能的專專門培訓(xùn)。15查閱資料，隨訪訪一人未培訓(xùn)扣22分2. 不發(fā)生醫(yī)醫(yī)療事故(20分)2-1有醫(yī)療事事故防范與處處理預(yù)案，并并能實施。10查閱資料，隨訪訪無防范與處理預(yù)預(yù)案不得分；預(yù)案不完整整扣5分2-2 兩年內(nèi)內(nèi)未發(fā)生醫(yī)療療事故。10查閱資料，隨訪訪有一例三或四級級醫(yī)療事故扣扣5分；發(fā)現(xiàn)現(xiàn)一例一或二二級醫(yī)療事故故不得分五、醫(yī)療服務(wù)（急急診服務(wù)） （1300分）標準基本要求標準分考評方法扣分標準1. 建立急診診綠色通道（100分）

17、1-1 對急診診患者提供快快速、高效、安全的的診療服務(wù)，有有具體措施和和制度，并落落實到位。20查閱資料，隨訪訪及時地查看看發(fā)現(xiàn)一項不落實實扣5分1-2 對急需需緊急救治（含含施行緊急手手術(shù)）的急危危重患者實施施先救治，再再補辦相關(guān)手手續(xù)；有專門門工作人員全全程陪同看護護；搶救主持持人立即到位位；專科會診診呼叫后100分鐘內(nèi)到位位；相關(guān)醫(yī)技技等科室或部部分優(yōu)先提供供便捷服務(wù)；確保流程通通暢無阻、無無救治時間延延誤。50查閱資料，隨訪訪，實地查看及隨機模模擬演練有一項不落實扣扣10分；發(fā)發(fā)現(xiàn)有一例有有救治時間延延誤扣10分分（導(dǎo)致不良良后果的加倍倍扣分）1-3 患者對對急診工作綜綜合滿意度90%。20座談或問卷調(diào)查查每少1%扣2分分2. 具備