2008膿毒血癥治療指引

1、2008膿毒血癥治療指南嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克治療指南2008A初期復(fù)蘇.膿毒癥導(dǎo)致休克（定義為存在組織低灌注：經(jīng)過初期的補(bǔ)液試樣后仍持續(xù)低血壓或血乳 酸濃度三4mmol/L）的患者應(yīng)該制定復(fù)蘇計(jì)劃。一旦證實(shí)存在組織低灌注后應(yīng)該盡早開始實(shí) 施復(fù)蘇計(jì)劃，而且不應(yīng)該因?yàn)榈却胱?（而延遲復(fù)蘇。在復(fù)蘇的前6小時，膿毒癥引起組 織低灌注的早期復(fù)蘇目標(biāo)應(yīng)該包括以下所有指標(biāo)：中心靜脈壓（CVP）： 812mmHg平均動脈壓（MAP）三65mmHg尿量三0.5mL/ （kg?h）中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度分別三70%或65%.在重癥膿毒血癥或膿毒血癥休克復(fù)蘇的前6小時，如果通過液體復(fù)蘇使CVP

2、達(dá)到復(fù)蘇目 標(biāo)而SCVO2或SVO2未能達(dá)到70%或65%,此時可以輸注濃縮紅細(xì)胞使紅細(xì)胞壓積三30%和 /或輸注多巴酚丁胺（最大可達(dá)20ug/ （kg?min）以達(dá)到治療目標(biāo)。B診斷.只要不會導(dǎo)致抗生素治療的顯著延遲，在使用抗生素之前應(yīng)該進(jìn)行合適的細(xì)菌培養(yǎng)。為 了更好地識別病原菌，至少要獲得兩份血培養(yǎng)，其中至少一份經(jīng)外周靜脈抽取，另一份經(jīng)血 管內(nèi)每個留置導(dǎo)管抽取，除非導(dǎo)管是在近期（48h）留置的。只要不會導(dǎo)致抗生素治療的 顯著延遲，對于可能是感染源的其他部位，也應(yīng)該獲取標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，如尿液、腦脊液、傷 口分泌物、呼吸道分泌物或者其他體液（最好在合適的部位獲得足量的標(biāo)本）。.為明確可能的感染源

3、，應(yīng)盡快進(jìn)行影像學(xué)檢查。應(yīng)該對可能的感染源進(jìn)行取樣，以便明 確診斷。但是部分患者可能病情不穩(wěn)定以至于不能接受某些有創(chuàng)操作或搬運(yùn)至ICU以外。在 這種情況下，一些床旁檢查（如超聲檢查）比較有效。C 抗生素治療1.在認(rèn)識到發(fā)生膿毒癥休克和尚無休克的重癥膿毒癥的最初1小時內(nèi)，應(yīng)該盡可能早的靜 脈輸注抗生素。在使用抗生素前應(yīng)該進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)，但是不能因此而延誤抗生素的給藥。2a.初始的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療應(yīng)該包括一種或多種藥物，其應(yīng)該對所有可能的病原體（細(xì)菌 和/或真菌）有效，而且能夠在可能的感染部位達(dá)到足夠的血藥濃度。2b.抗生素治療應(yīng)該每日進(jìn)行再評估，以確保獲得最佳的療效，同時可以防止耐藥的發(fā)生、 減

4、少毒性并降低治療費(fèi)用。2c.對已經(jīng)或可能由假單抱菌感染引起的重癥膿毒癥患者應(yīng)該聯(lián)合使用抗生素。2d.對伴有中心粒細(xì)胞減少的重癥膿毒癥的患者應(yīng)該經(jīng)驗(yàn)性地聯(lián)合使用抗生素。2e.重癥膿毒癥患者經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素的時間不宜超過3 5天，一旦獲得藥敏試驗(yàn)的結(jié)果， 應(yīng)該盡快降級治療，改用最有效的單藥治療。.抗生素治療的療程一般為37天。對于臨床反應(yīng)較慢、感染灶無法引流或免疫缺陷（包 括中性粒細(xì)胞減少癥）的患者可能需要延長療程。.如果證實(shí)目前的臨床癥狀是由非感染因素引起，應(yīng)該立即停止使用抗生素，以盡可能減 少感染耐藥病原體或發(fā)生藥物相關(guān)副反應(yīng)的可能性。D控制感染源1a.由于某些特定解剖部位的感染（如壞死性筋膜

5、炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死）需 要采取緊急的治療措施，所以應(yīng)該盡快尋找、做出診斷或排除診斷，并在發(fā)病后的最初6 小時內(nèi)完成。1b.在此基礎(chǔ)上，對所有表現(xiàn)為重癥膿毒癥的患者都應(yīng)該尋找可以通過干預(yù)措施治療的感染 源，特別是膿腫和局部感染灶的引流，感染壞死組織的清創(chuàng)，潛在感染器械的去除，或即將 發(fā)生感染的微生物污染源的去除。.如果考慮感染的胰腺周圍壞死組織是潛在的感染源，那么應(yīng)該等待有活力和無活力組織 的分界比較明顯以后再進(jìn)行處理。.當(dāng)需要采取干預(yù)措施處理感染源時，應(yīng)該選擇對生理功能影像最小的有效手段（例如： 對于膿腫，經(jīng)皮穿刺引流要優(yōu)于外科手術(shù)）。.如果認(rèn)為血管內(nèi)器械是重癥膿毒癥或膿毒癥休克

6、可能的感染源，那么在建立其它的靜脈 通道后迅速去除這些器械。E液體療法.推薦使用天然的或人工合成的晶體或膠體液進(jìn)行補(bǔ)液。沒有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)支持何種液 體優(yōu)于其他液體。.液體復(fù)蘇最初的目標(biāo)應(yīng)使CVP至少達(dá)到8mmHg （機(jī)械通氣的患者應(yīng)達(dá)到12mmHg）。通常在 此之后還需要進(jìn)一步的液體治療。3a.液體復(fù)蘇時應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)，只要患者血流動力學(xué)（例如動脈壓、心率、尿量）持續(xù)改 善，就應(yīng)該繼續(xù)補(bǔ)液。3b.對于懷疑有低血容量的患者進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)時，應(yīng)在30min內(nèi)給予至少1000mL晶體液或者 300500mL膠體液。對于膿毒癥介導(dǎo)的組織低灌注患者，可能需要更快的補(bǔ)液速度及更大 的補(bǔ)液量（參考初期復(fù)蘇的

7、建議）。3c.當(dāng)患者心臟充盈壓（CVP或肺動脈楔壓）增高而血流動力學(xué)卻無改善時，應(yīng)該顯著減慢補(bǔ)液速度。F升壓藥.推薦將平均動脈壓（MAP）維持在65mmHg以上。.推薦選擇去甲腎上腺素或者多巴胺作為首選的升壓藥物用于糾正膿毒癥休克時的低血壓 （盡快通過中心靜脈導(dǎo)管給藥）。3a.不推薦將腎上腺素、去氧腎上腺素或血管加壓素作為膿毒癥休克時的一線升壓藥物。3b.膿毒癥休克對于去甲腎上腺素或者多巴胺反應(yīng)不佳時，推薦首選腎上腺素作為替代。.不推薦使用小劑量多巴胺用于腎臟保護(hù)。.如果實(shí)際條件允許，所有接受升壓藥治療的患者都應(yīng)該盡快留置動脈導(dǎo)管。G正性肌力藥物.當(dāng)患者存在心功能不全（心臟灌注壓升高伴低心輸出

8、量）時，推薦靜脈輸注多巴酚丁胺 進(jìn)行治療。.不推薦使用正性肌力藥物將心臟指數(shù)升高至某一預(yù)設(shè)的超常水平。I糖皮質(zhì)激素.靜脈輸注氫化可的松僅推薦用于經(jīng)過充分地液體復(fù)蘇及升壓藥物治療后仍血壓不升的膿 毒性休克的成人患者。.不推薦常規(guī)應(yīng)用ACTH刺激試驗(yàn)來鑒別膿毒性休克的成人患者是否需要接受氫化可的松 治療。.對于膿毒性休克的患者有條件使用氫化可的松時，不推薦使用地塞米松。.如果無氫化可的松可供使用，且用于替代的糖皮質(zhì)激素?zé)o顯著的鹽皮質(zhì)激素活性時，推 薦加用口服氟氫可的松（50ug/天）。而如果能夠使用氫化可的松，可以選擇性地加用氟氫 可的松。.當(dāng)患者不再需要使用升壓藥物時，推薦臨床醫(yī)師逐步停用糖皮質(zhì)

9、激素。.在重癥膿毒癥或膿毒性休克的患者，糖皮質(zhì)激素以治療膿毒性休克為目的時，氫化可的 松的劑量不宜300 mg/天（或其他糖皮質(zhì)激素的相應(yīng)劑量）。.不推薦使用糖皮質(zhì)激素治療不伴休克的膿毒癥患者。但是如果患者有明確的內(nèi)分泌疾病 或應(yīng)用皮質(zhì)激素的病史，那么糖皮質(zhì)激素的維持治療或應(yīng)激劑量的治療并非禁忌。I重組人活化蛋白C （rhAPC）.對于膿毒癥導(dǎo)致的器官功能障礙伴隨高死亡風(fēng)險(xiǎn)的臨床因素的成人患者（絕大多數(shù) APACHE II評分三25分或存在多個器官功能衰竭），只要沒有禁忌證均推薦接受rhAPC治療。 上述患者即使存在相對禁忌證也應(yīng)該考慮使用。.對于重癥膿毒癥伴隨低死亡風(fēng)險(xiǎn)的臨床因素的成人患者（

10、絕大多數(shù)APACHEII評分20 分或存在單個器官功能衰竭），不推薦接受rhAPC治療。J血制品的輸注. 一旦成人患者的組織低灌注被糾正且未合并其他情況（例如心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、 急性失血、紫紺型心臟病、乳酸酸中毒），當(dāng)血紅蛋白下降至70g/L時，推薦輸注紅細(xì)胞， 將血紅蛋白提高至7090g/L。.不推薦專門使用促紅細(xì)胞生成素治療重癥膿毒癥伴貧血，但是對于因其他原因需要使用 促紅細(xì)胞生成素的患者（例如腎功能衰竭導(dǎo)致的紅細(xì)胞生成障礙）可以考慮使用。.當(dāng)無出血或未擬行有創(chuàng)性操作時，不推薦使用新鮮冰凍血漿糾正實(shí)驗(yàn)室檢測的凝血指標(biāo) 異常。.不推薦使用抗凝血酶來治療重癥膿毒癥和膿毒癥休克。.對于重癥

11、膿毒癥患者，當(dāng)血小板5X109/L時，無論有無出血均推薦輸注血小板。當(dāng)血 小板為（530）X109/L時伴有明顯的出血風(fēng)險(xiǎn)時，可以考慮輸注血小伴。當(dāng)需要行手術(shù) 或有創(chuàng)性操作時，通常需要將血小板維持在更高水平（50X 109/L）。坎坷歸平淡、大業(yè)寄胸 懷UID2精華3積分35貢獻(xiàn)1724好評10性別男在線時間357小時注冊時間2008-4-7 最后登錄2008-7-13查看個人網(wǎng)站查看詳細(xì)資料TOP八爪魚一生何求超級版主發(fā)短消息加為好友當(dāng)前在線2#大中小發(fā)表于2008-6-17 22:50只看該作者 第二部分：A膿毒癥導(dǎo)致急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的機(jī)械通氣.推薦ALI/ARDS患者的目標(biāo)

12、潮氣量為6mL/kg預(yù)計(jì)體重。. ALI/ARDS患者應(yīng)該測量吸氣末平臺壓，而且對于被動通氣的患者，其初始吸氣末平臺壓 的目標(biāo)壓力上限W30cmH2O。吸氣末平臺壓的評價時應(yīng)考慮到胸壁順應(yīng)性的影響。.如果為了達(dá)到較低的吸氣末平臺壓和較小的潮氣量，在ALI/ARDS患者允許出現(xiàn)高碳酸血 癥（允許PaO2超過其正常的上限，稱為允許性高碳酸血癥）。.推薦設(shè)置呼氣末正壓（PEEP）以避免呼氣末肺泡的廣泛陷閉。.在有經(jīng)驗(yàn)的單位，如果患者所需要的高吸入氧濃度（FiO2）和高吸氣末平臺壓有潛在危 害，而改變體位并無導(dǎo)致有害后果的高風(fēng)險(xiǎn)時，可以考慮對ARDS病人進(jìn)行俯臥位通氣。. A）除非存在禁忌證，推薦將機(jī)

13、械通氣的患者的床頭抬高，以降低誤吸的風(fēng)險(xiǎn)并防止呼吸 機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。B）推薦床頭抬高大約3045。.無創(chuàng)面罩機(jī)械通氣僅推薦用于少數(shù)的ALI/ARDS患者：輕中度低氧性呼吸衰竭（較低水 平的壓力支持和PEEP可以使病情改善）；血流動力學(xué)穩(wěn)定；容易喚醒并能夠耐受；保存氣道 防御功能，能夠自主清除呼吸道分泌物；預(yù)計(jì)促發(fā)因素能夠迅速去除。同時氣管插管的指征 應(yīng)該放寬？。.推薦設(shè)立一套撤機(jī)計(jì)劃，當(dāng)機(jī)械通氣的膿毒癥患者滿足以下條件時，應(yīng)進(jìn)行自主呼吸試 驗(yàn)（SBT）來評價能否停止呼吸機(jī)的使用：a）能夠喚醒；b）血流動力學(xué)穩(wěn)定（不需使用升 壓藥物）；c）沒有新發(fā)生的潛在的嚴(yán)重疾患；d）所需的通氣條件和呼吸

14、末正壓的低；e）所 需的FiO2能夠安全地通過面罩或鼻導(dǎo)管來給予。如果自主呼吸試驗(yàn)成功，則應(yīng)該考慮拔管。 自主呼吸試驗(yàn)的選擇包括低水平的壓力支持，持續(xù)氣道正壓（5cmH2O）或T管。.不推薦對ALI/ARDS患者常規(guī)留置肺動脈導(dǎo)管。.為了縮短機(jī)械通氣和ICU的住院時間，對于確診急性肺損傷但是不伴有組織低灌注證據(jù) 的患者，推薦實(shí)施限制性液體管理。B鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和神經(jīng)肌肉阻滯在膿毒癥中的應(yīng)用.當(dāng)機(jī)械通氣的危重膿毒癥患者需要鎮(zhèn)靜時，應(yīng)有一個目標(biāo)明確的鎮(zhèn)靜計(jì)劃以達(dá)到合適的 鎮(zhèn)靜深度。.對于機(jī)械通氣的膿毒癥患者，推薦間斷推注或連續(xù)輸注鎮(zhèn)靜劑達(dá)到預(yù)定的鎮(zhèn)靜目標(biāo)（例 如鎮(zhèn)靜評分），同時在連續(xù)輸注鎮(zhèn)靜劑時應(yīng)該通

15、過每日中斷或減少劑量來喚醒患者，必要時 再重新給予鎮(zhèn)靜藥物。.如有可能在膿毒癥患者應(yīng)避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑（NMBAs）,因?yàn)橥Ｋ幒笥猩窠?jīng)肌肉阻 滯持續(xù)時間較長的風(fēng)險(xiǎn)。如果必須使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，無論是間斷給藥還是持續(xù)給藥，都 應(yīng)該全面監(jiān)測肌肉松弛的程度。C血糖的控制.收住ICU的重癥膿毒癥伴高血糖的患者，一旦病情穩(wěn)定后，推薦靜脈輸注胰島素來降低 血糖水平。.建議使用有效的胰島素劑量調(diào)節(jié)方案，使目標(biāo)血糖水平150mg/dl。.從靜脈給予胰島素的患者都推薦給予葡萄糖作為能量來源，在開始推薦每隔1-2小時測 一次血糖，在血糖值和胰島素輸注速率穩(wěn)定后，推薦每隔4小時測一次血糖。.由于末梢血糖值可能高

16、于動脈或血漿血糖值，推薦慎重對待實(shí)時測定的末梢血糖低水平。D腎臟替代治療.對于重癥膿毒癥和急性腎功能衰竭的患者，連續(xù)性腎臟替代治療和間斷的血液透析的效 果相同。.對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者，建議使用連續(xù)的腎臟替代治療以控制液體平衡。E碳酸氫鹽療法.對于由于低灌注導(dǎo)致乳酸酸中毒（PHN7.15）的患者，不推薦使用碳酸氫鈉用于改善血 流動力學(xué)或減少升壓藥物的用量。F深靜脈血栓的預(yù)防.推薦重癥膿毒癥患者通過使用小劑量普通肝素（23次/天）或低分子肝素（1次/天） 來預(yù)防深靜脈血栓的形成，有禁忌證（例如血小板減少癥、嚴(yán)重凝血功能障礙、活動性出血、 近期的顱內(nèi)出血）的患者除外。.對于有肝素使用禁忌證的膿毒癥患者，推薦使用機(jī)械性預(yù)防措施，如加壓彈力襪（GCS） 或間歇加壓裝置（ICD）,有禁忌證者除外。.對于極高危的患者（重癥膿毒癥伴DVT、創(chuàng)傷或矯形手術(shù)病史），推薦聯(lián)合使用藥物和機(jī) 械性措施，有禁忌證或無使用條件者除外。.對于極高危的患者，推薦使用低分子肝素而不是普通肝素，因?yàn)榈头肿痈嗡乇蛔C明在其 他高?；颊咧袃?yōu)于普通肝素。G應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防為避免膿毒癥患者發(fā)生上消化道出血，推薦予H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑（PPI）行抗應(yīng) 激