浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)《循證醫(yī)學(xué)與臨床科研》課件

1、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床科研設(shè)計(jì)與循證醫(yī)學(xué)溫州醫(yī)科大學(xué) 環(huán)境與公共衛(wèi)生學(xué)院 預(yù)防醫(yī)學(xué)系 楊新軍1主要內(nèi)容 醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)基礎(chǔ)知識 科研選題原則 科研設(shè)計(jì)的基本內(nèi)容和原則 醫(yī)學(xué)科研常用方法 觀察性研究 分析性研究 實(shí)驗(yàn)性研究 臨床科研方法 診斷性研究 治療性研究 預(yù)后研究 循證醫(yī)學(xué)2 研究對象的特殊性 研究方法的困難性 研究內(nèi)容的復(fù)雜性1. 醫(yī)學(xué)科研的特點(diǎn)342. 醫(yī)學(xué)科研倫理道德的基本原則 自愿參加原則 對參加者無害的原則 匿名和保密原則 普遍性道德行為準(zhǔn)則 特殊道德行為準(zhǔn)則53. 倫理審查的內(nèi)容 風(fēng)險/預(yù)期受益分析 知情 同意 受試者選擇 安全措施 關(guān)于數(shù)據(jù)收集、存儲和分析的研究計(jì)劃 研究設(shè)計(jì)、

2、方法 其他相關(guān)識別信息7（二） 選擇與確定臨床科研課題 1. 選擇科研課題前要清楚回答的問題: 研究什么? 為什么要進(jìn)行這項(xiàng)研究? 前人做的如何? 有什么成果或問題? (國內(nèi)外) 你打算怎樣進(jìn)行研究? 創(chuàng)新性與可行性? 能否達(dá)到預(yù)期假設(shè)的目的? 研究結(jié)果的價值有多大? 成果推廣的范圍和程度?82. 選題和立題的步驟: 第一步: 對擬研究的重點(diǎn)疾病的有關(guān)病因與發(fā)病 因素是否清楚?(以研究某重點(diǎn)疾病為例 )第二步: 對擬研究的疾病有關(guān)早期的正確診斷是 否滿意?第三步: 是否有有效的預(yù)防和治療措施? 第四步: 預(yù)后及其影響因素是否清楚? 10（三） 立題研究的重要條件 1. 充分地掌握研究課題的最新

3、、最佳信息 2. 研究的問題要明確具體 3. 研究的設(shè)計(jì)方案和方法要科學(xué)可行 5. 要考慮研究對象的來源和數(shù)量要求 4. 干預(yù)措施應(yīng)有科學(xué)性和創(chuàng)新性 6. 研究的可行性報(bào)告 7. 要預(yù)測研究的效果和效益 8. 倫理問題 9. 經(jīng)濟(jì)支持 11（四）立題研究的評價標(biāo)準(zhǔn) 1. 研究的課題是否屬于國家或地區(qū)確定的影響人群健康的重要問題?2. 研究課題要解決的重點(diǎn)問題是否確切 ? 3. 是否掌握了研究課題所涉及的最新研究信息 ? 4. 研究課題是否具有創(chuàng)新性? 5. 研究課題執(zhí)行時的可行性如何? 6. 預(yù)期效果的估價 7. 醫(yī)德如何? 12（五）課題的來源: 1. 國家級課題 國家醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)項(xiàng)目 高科

4、技研究發(fā)展計(jì)劃 國家自然科學(xué)基金 國家教委博士點(diǎn)基金2. 部、省級科研課題基金 衛(wèi)生部醫(yī)學(xué)科研基金 青年科學(xué)基金 省科委、衛(wèi)生廳科研課題基金 3. 委托課題 4. 自選課題 14（二） 臨床科研設(shè)計(jì)的原則和方法 隨機(jī)化原則 對照原則 盲法原則 重復(fù)原則15隨機(jī)化 (randomization )是臨床科研的重要方法和基本原則之一, 能最有效地控制誤差. （1） 隨機(jī)化的形式: 隨機(jī)抽樣 (random sampling)隨機(jī)分組 (random allocation)（2） 隨機(jī)化方法: 簡單隨機(jī)、系統(tǒng)隨機(jī)、分層隨機(jī)、整群隨機(jī)1. 隨機(jī)化原則17（2） 對照的類型 1）按照對照的選擇方法分:

5、同期隨機(jī)對照 (concurrent randomized control) 非隨機(jī)同期對照 ( non-randomized concurrent control)2）按照對照的性質(zhì)分: 有效對照(標(biāo)準(zhǔn)對照) (standard control) 安慰劑對照(placebo control) 空白對照(blank control)3） 按照研究設(shè)計(jì)類型分: 自身對照 (self control) 歷史性對照 (historical control) 交叉設(shè)計(jì)對照 (cross-over design control)183. 盲法原則 單盲 (single blind)雙盲 (double

6、blind)三盲 (triple blind)盲法：研究對象、試驗(yàn)執(zhí)行者和資料分析者中的一個、兩個或三個都不知曉實(shí)驗(yàn)分組和接受處理措施情況。194. 重復(fù)原則 重復(fù)(replication)是指在相同實(shí)驗(yàn)條件下進(jìn)行多次研究或多次觀察,提高試驗(yàn)的可靠性廣義的重復(fù)包括: 整個試驗(yàn)的重復(fù) 用多個試驗(yàn)單位進(jìn)行重復(fù) 同一試驗(yàn)單位的重復(fù)觀察20流行病學(xué)研究方法觀察法實(shí)驗(yàn)法數(shù)理法描述流行病學(xué)分析流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)理論流行病學(xué)現(xiàn)況調(diào)查疾病監(jiān)測生態(tài)學(xué)研究病例對照研究隊(duì)列研究現(xiàn)場試驗(yàn)臨床試驗(yàn)數(shù)學(xué)模型方法論三. 醫(yī)學(xué)科研的研究方法（流行病學(xué)研究方法） （一次研究） 21流行病研究方法（二次研究） 系統(tǒng)綜述 Met

7、a分析（定量綜述） 臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)評價 22（一） 誤差(error)和偏倚(bias) 誤差(error)是指研究的測得值和真實(shí)值之間的偏離，包括隨機(jī)誤差和系統(tǒng)誤差兩類。 隨機(jī)誤差（random error）是由抽樣而產(chǎn)生的誤差，可影響研究的精確性，一般可通過統(tǒng)計(jì)學(xué)方法予以估計(jì)或評價。 系統(tǒng)誤差（systematic error），又稱偏倚（bias），發(fā)生在研究的設(shè)計(jì)、實(shí)施、分析、推斷等各階段，可影響研究的有效性。 24圖125偏倚的種類 選擇偏倚（selection bias） 信息偏倚（information bias） 混雜偏倚（confounding bias） 混雜因素：既與所研究疾

8、病有關(guān)又與研究的暴露因素有關(guān)的因素9種 5種 27 4. 觀察指標(biāo)的總變異度, 即變量的標(biāo)準(zhǔn)差() 指標(biāo)的變異度越大,抽樣誤差越大,需要的樣本量越多. , 1- 和 需要根據(jù)專業(yè)要求,研究者自己規(guī)定; 或 可根據(jù)資料或預(yù)實(shí)驗(yàn)用樣本標(biāo)準(zhǔn)差或率來估計(jì).3. 實(shí)驗(yàn)的精度,即允許誤差 ( ): 值可根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)或前人的研究結(jié)果確定 =1-2 或 = 1-2 越小,需要的樣本量越多28（三）調(diào)查表設(shè)計(jì) 調(diào)查表的設(shè)計(jì): 是調(diào)查目的的具體體現(xiàn),是調(diào)查研究工作中最關(guān)鍵的也是最難的一環(huán).29(1) 說明部分: 主要說明調(diào)查的目的、意義、調(diào)查結(jié)果的利用、調(diào)查內(nèi)容的保密及對調(diào)查對象的感謝.(2)調(diào)查項(xiàng)目： a. 基本

9、信息 b. 人口學(xué)特征 c. 研究項(xiàng)目(3)核查項(xiàng)目: 與調(diào)查目的無關(guān),是用于調(diào)查質(zhì)量控制的(4) 填寫指導(dǎo): 1. 調(diào)查表的內(nèi)容:30(1) 封閉式問題: 對每一個問題給出備選答案,讓被調(diào)查者按所給答案選擇. 優(yōu)點(diǎn):易于回答,資料匯總簡單,可以定量分析.(2) 開放式問題: 對問題答案不加任何限制,被調(diào)查者自由回答. 適用于事先難以確定回答范圍或答案很多的,及預(yù)調(diào)查等.2. 問題的形式31 （四）現(xiàn)況調(diào)查 （cross sectional study）也稱橫斷面調(diào)查、現(xiàn)患調(diào)查 1. 目的和用途：描述疾病或健康狀態(tài)的分布，提供病因線索考核防治措施的效果了解人群健康水平用于疾病監(jiān)測32一種患病率

10、的調(diào)查，一般不能反映發(fā)病情況 提供的是病因線索2. 特點(diǎn) 3. 類型 普查抽樣調(diào)查 33 簡單隨機(jī)抽樣 系統(tǒng)抽樣 分層抽樣 整群抽樣 分級抽樣隨機(jī)化抽樣方法344. 樣本含量估計(jì) 決定現(xiàn)況研究(抽樣調(diào)查)的樣本大小的因素,主要包括: 預(yù)期現(xiàn)患率(P) 調(diào)查精確性, 即允許誤差() 顯著性水準(zhǔn)(一類錯誤概率)355. 常見偏倚及控制 無應(yīng)答偏倚回憶偏倚和報(bào)告偏倚測量偏倚調(diào)查員偏倚觀察者偏倚36（五）病例-對照研究 Case-control study 37調(diào)查方向：收集回顧性資料-病例對照暴露疾病 -人數(shù)比較acdb a/(a+c)b/(b+d)病例對照研究原理示意圖 1. 基本原理38病例組：

11、患有所研究疾病的人群對照組：未患有所研究疾病的人群暴露：指曾經(jīng)接觸過某種研究因素或具備某種特征。（如吸煙、接觸粉塵、肥胖.）39 2. 基本特點(diǎn)：屬于觀察法，不施加干預(yù)設(shè)立對照疾病與暴露的因果順序是由果到因只能判斷暴露與疾病是否有關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)程度，不能作因果關(guān)系的最終結(jié)論403. 病例對照研究的用途探索疾病的可疑危險因素 在疾病病因不明時，可以廣泛地篩選機(jī)體內(nèi)外環(huán)境因素中的可疑危險因素。檢驗(yàn)病因假說 經(jīng)過描述性研究或探索性病例對照研究，初步產(chǎn)生了病因假說后，可以應(yīng)用設(shè)計(jì)精良的病例對照研究加以檢驗(yàn)。提供進(jìn)一步研究的線索414. 病例對照研究的類型按照研究目的劃分： 探索性病例對照研究（用途1） 檢

12、驗(yàn)性病例對照研究（用途2）按照匹配設(shè)計(jì)劃分： （1）配比（matching）: 對照組在某些因素或特性上與病例組保持相同，目的是進(jìn)行兩組比較時排除匹配因素的干擾，是一種限制手段。如匹配年齡、性別等。 （2） 非配比：在設(shè)計(jì)所規(guī)定的病例和對照人群中，分別抽取一定量的對象。對照數(shù)量病例組。 425. 常見偏倚及其防止選擇偏倚入院率偏倚現(xiàn)患偏倚信息偏倚回憶偏倚調(diào)查偏倚混雜偏倚選擇偏倚的控制從多個醫(yī)院或人群中選擇病例選擇新發(fā)病例信息偏倚的控制采用病人作為對照調(diào)查員培訓(xùn)混雜偏倚的控制分層分析多因素分析436. 病例對照研究方法的優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)適用于罕見病的研究；對于慢性病可以較快地評估危險因素；省時、省力

13、、省人力；既可檢驗(yàn)較明確的病因假設(shè)，又可探索不明確的因素 44不適用于暴露比例很低的因素，因?yàn)樾枰獦颖玖刻螅?難以避免選擇偏性； 難以避免回憶偏性； 混雜的影響較難控制； 暴露與疾病的時間先后，有時難以判斷 局限性：45（六）隊(duì)列研究 Cohort study 46特定人群范圍內(nèi)的研究對象暴露狀況研究開始前瞻性收集結(jié)局事件發(fā)生的資料暴露組非暴露組病人非病人病人非病人隊(duì)列研究的結(jié)構(gòu)模式圖1. 基本原理472. 特點(diǎn)屬于觀察法，不施加干預(yù)設(shè)立對照由因到果；前瞻性確證暴露與疾病的因果關(guān)系，能計(jì)算發(fā)病率483. 研究類型 前瞻性隊(duì)列研究 歷史性隊(duì)列研究雙向性隊(duì)列研究 49時間順序 過去 現(xiàn)在 將來

14、歷史性隊(duì)列雙向性隊(duì)列前瞻性隊(duì)列回顧性收集已有的歷史資料回顧性收集已有的歷史資料繼續(xù)前瞻性收集資料前瞻性收集資料隊(duì)列研究類型示意圖504. 選擇隊(duì)列研究方法的指征（1） 有明確的研究目的和檢驗(yàn)假設(shè)；（2） 所研究疾病的發(fā)病率或死亡率一般不應(yīng)低于5；（3） 要有把握獲得觀察人群的暴露資料；（4） 要有確定發(fā)病或死亡等結(jié)局的簡便而可靠的手段；（5） 要有足夠數(shù)量的觀察人群；（6） 要有足夠的人力、物力和財(cái)力。515. 隊(duì)列研究中的偏倚及其防止常見的偏倚選擇性偏倚（selection bias）失訪偏倚（lost to follow-up）信息偏倚（information bias）混雜偏倚（conf

15、ounding bias） 526. 隊(duì)列研究的優(yōu)缺點(diǎn) (1)可以直接獲得暴露組與非暴露組的發(fā)病率或死亡率，因而可以直接估計(jì)相對危險度(2)由于原因發(fā)生在前，結(jié)局發(fā)生在后，故檢驗(yàn)病因假說的能力較強(qiáng)，可證實(shí)病因聯(lián)系?！耙?果”(3)有助于了解疾病的自然史并且可以獲得一種暴露與多種疾病結(jié)局的關(guān)系?！耙灰? 多果”(4)所收集的資料完整可靠，不存在回憶偏倚。 優(yōu)點(diǎn)53(1)不適用于發(fā)病率很低的疾病的研究，因?yàn)樾枰膶ο髷?shù)量太大；(2)容易有失訪偏性；(3)費(fèi)時、費(fèi)力、費(fèi)錢，后勤工作艱巨；(4)相對來說，研究的設(shè)計(jì)要求更嚴(yán)密，資料的收集和分析也增加了一定的難度。缺點(diǎn)/局限性根據(jù)實(shí)驗(yàn)對象不同，可以分為：

16、 動物實(shí)驗(yàn) 臨床試驗(yàn) 社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)（七）實(shí)驗(yàn)性研究 （ 治療性研究 ）54臨床試驗(yàn)(Clinical trial): 研究對象(病人)隨機(jī)分組試驗(yàn)組對照組(干預(yù)組)有效 無效 有效 無效 隨訪 隨訪 藥物/手術(shù)安慰劑/相互對照55現(xiàn)場試驗(yàn)(Field trial): 研究對象(未患病者)隨機(jī)分組試驗(yàn)組對照組(干預(yù)組)有效 無效 有效 無效 隨訪 隨訪 預(yù)防措施健康教育 空白對照相互對照561. 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本原則 對照：安慰劑、空白、標(biāo)準(zhǔn)、相互對照等隨機(jī)：隨機(jī)抽樣、隨機(jī)分組盲法：單盲、雙盲、三盲重復(fù)：一個實(shí)驗(yàn)多次重復(fù)均衡：組間可比性隨機(jī)分組應(yīng)符合的原則： 1）醫(yī)生和患者不能事先知道或決定患者將

17、分配到哪一組接受治療； 2）醫(yī)生和患者都不能從上一個患者已經(jīng)進(jìn)入的組別推測下一個患者將分配到哪一組572. 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本要素 隨機(jī)化原則實(shí)驗(yàn)動物的選擇： 注意動物的種類，品系及個體的年齡，性別，體重，窩別，營養(yǎng)狀況等病例的選擇：正確的診斷，疾病的分期及病情的程度. 選擇依從性好、失訪率低、有代表性的患者作受試對象受試對象、處理因素、實(shí)驗(yàn)效應(yīng)（1）受試對象(materials)：58（2）處理因素 （treatment factor）處理因素：即實(shí)驗(yàn)對象在實(shí)驗(yàn)過程中所接受的一種藥物、一個治療方案（單因素）或多種藥物，多個治療方案等（多因素）。根據(jù)一個實(shí)驗(yàn)因素的不同數(shù)量等級或不同狀態(tài)又分為單水平

18、或多水平。 一種藥物一個劑量組- 單因素單水平 三種藥物3個劑量組- 多因素多水平的組合59確定處理因素時注意事項(xiàng)： 1. 抓住主要因素 一個實(shí)驗(yàn)要解決的主要問題 2. 正確區(qū)分處理因素和非處理因素(混雜因素) 盡量使某些非處理因素在實(shí)驗(yàn)各組中一致 3. 處理因素應(yīng)當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)化 即整個實(shí)驗(yàn)過程中處理因素應(yīng)該始終如一,保持不變.60(3)實(shí)驗(yàn)效應(yīng) (experimental effect)即實(shí)驗(yàn)結(jié)果.測量指標(biāo)的要求: 1. 選用客觀性較強(qiáng)的指標(biāo) 2. 選用精確性較好的指標(biāo) 3. 選用靈敏度較高的指標(biāo) 4. 選用特異性較高的指標(biāo)盡量判斷終點(diǎn)效應(yīng) (end effect)613. 隨機(jī)對照試驗(yàn)的優(yōu)缺點(diǎn)

19、優(yōu)點(diǎn)： 設(shè)立同期對照組 隨機(jī)化分組 有嚴(yán)格的診斷、納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 盲法的使用 缺點(diǎn)： 由于試驗(yàn)對象的高度選擇性，對結(jié)果的外推受到限制 由于研究設(shè)計(jì)嚴(yán)格，病人入選有標(biāo)準(zhǔn)并須書寫知情同意書，所以試驗(yàn)有一定難度 可能出現(xiàn)醫(yī)德問題（對照組和試驗(yàn)組處理不對等）62四. 臨床科研 診斷試驗(yàn)的評價 （一） 評價方法就是將待評價的篩檢/診斷試驗(yàn)與“金標(biāo)準(zhǔn)”試驗(yàn)方法進(jìn)行同步盲法比較,判斷該方法對疾病“診斷”的真實(shí)性和價值.63（二）評價基本步驟 (過程)確定“金標(biāo)準(zhǔn)”(Gold Standard) “金標(biāo)準(zhǔn)”: 當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷疾病的最可靠的方法.642. 選擇受試對象選擇的原則: 有代表性, 受試對象

20、應(yīng)能代表篩檢試驗(yàn)可能應(yīng)用的目標(biāo)人群. 病例組: 包括各種臨床類型的病例 對照組: 用金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)沒有目標(biāo)疾病的其他病例 正常人一般不宜納入對照組653. 樣本含量的估計(jì)所需參數(shù): 待評價診斷試驗(yàn)的靈敏度(Se) 待評價診斷試驗(yàn)的特異度(Sp) 檢驗(yàn)水準(zhǔn) 允許誤差 (一般定在0.05-0.1)當(dāng)待評價試驗(yàn)的靈敏度和特異度均接近50%時,計(jì)算公式: 病例組樣本含量, p =Se; 對照組樣本含量, p =Sp664. 確定截?cái)嘀?(cut-off value)即需要確定試驗(yàn)陽性與陰性的標(biāo)準(zhǔn),也就是某項(xiàng)指標(biāo)的正常值.67非病人病人ABC病人與非病人的某項(xiàng)觀察值分布 68診斷/篩檢試驗(yàn)的評價金標(biāo)準(zhǔn) 試

21、驗(yàn)患者非患者陽性真陽性(a)假陽性(b)陰性假陰性(c)真陰性(d) (a+c) (b+d)(a+b)(c+d)合 計(jì)合 計(jì)N69（三） 評價指標(biāo)1、 真實(shí)性 (validity) 效度或準(zhǔn)確性(accuracy) 指測量值與實(shí)際值相符合的程度（1） 靈敏度 (sensitivity, Se) (真陽性率)實(shí)際有病而按該篩檢/診斷試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)被正確地判為有病的百分比Se=aa+c100%反映診斷試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)病人的能力70（2） 特異度(specificity, Sp) (真陰性率)指實(shí)際無病而按篩檢/診斷試驗(yàn)被正確地判為無病的百分比Sp=db+d100%反映診斷試驗(yàn)排除非病人的能力71（3） 假陰性

22、率(false negative rate) (漏診率)指實(shí)際有病但根據(jù)診斷試驗(yàn)被判為非病人的概率假陰性率=ca+c100%=1-靈敏度72（4） 假陽性率 (false positive rate) (誤診率)指實(shí)際無病但根據(jù)診斷試驗(yàn)被判為有病的概率假陽性率=bb+d100%=1-特異度73（5）正確指數(shù) (約登指數(shù), Youdens index)正確指數(shù)= (靈敏度+特異度) -1表示診斷試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)真病人和非病人的總能力指數(shù)越大,真實(shí)性越高74（6） 似然比 (likelihood ratio, LR)即病人中出現(xiàn)某種試驗(yàn)結(jié)果的概率與非病人中出現(xiàn)相應(yīng)結(jié)果的概率之比.陽性似然比(+LR)真陽性

23、率假陽性率=1-特異度靈敏度=陰性似然比(-LR)假陰性率真陰性率=特異度1-靈敏度=全面反映診斷試驗(yàn)的診斷價值,非常穩(wěn)定+LR越大,-LR越小,診斷價值越大75（7） 診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確性Diagnostic Odds Ratios（DOR）DOR=Se/1-Sp1-Se/Sp= LR+LR-762. 可靠性 (reliability)也稱信度、精確度(precision)或可重復(fù)性 (repeatability). 指在相同條件下同一試驗(yàn)對相同人群重復(fù)試驗(yàn),獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度.（1） 變異系數(shù) (coefficient of variance, CV)CV=S100%CV越小,可靠性越好7

24、7（2） 一致率 (agreement/ consistency rate )又稱符合率, 是診斷試驗(yàn)判定的結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)診斷的結(jié)果相同的人數(shù)占總受檢人數(shù)的比例.金標(biāo)準(zhǔn) 診斷試驗(yàn)患者非患者陽性真陽性(a)假陽性(b)陰性假陰性(c)真陰性(d) (a+c) (b+d)(a+b)(c+d)合 計(jì)合 計(jì)N78一致率=a+da+b+c+d100%調(diào)整一致率:79（3） 診斷試驗(yàn)的一致性分析 Kappa分析Kappa分析是評價不同地點(diǎn)或不同操作者對同一試驗(yàn)結(jié)果一致性的指標(biāo). 分析機(jī)遇因素對一致性的影響.Kappa值的取值范圍: -1 +1之間.-1+10一致不一致觀察一致率完全由機(jī)遇所致 80Kappa值

25、的計(jì)算-四格表資料的Kappa分析Kappa=觀察一致性 - 機(jī)遇一致性1 - 機(jī)遇一致性觀察一致性=a+dN100%機(jī)遇一致性=(R1C1/N)+(R2C2/N)/N81ICCMSA-MSe MSA+(n-1)MSeMSA-組間均方，MSe組內(nèi)均方，n為重復(fù)測量次數(shù)取值范圍：01之間。0表示不可信，1表示完全可信。（4）定量指標(biāo)的一致性分析組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）823. 預(yù)測值 (predictive value, PV)用診斷試驗(yàn)的陽性和陰性結(jié)果，估計(jì)受檢者患病和不患病可能的大小。陽性預(yù)測值 (positive predictive value, +PV)+PV=aa+b100%-PV=d

26、c+d100%也稱診斷價值83 五、循證醫(yī)學(xué) (Evidence-Based Medicine, EBM)84臨床醫(yī)師的挑戰(zhàn)總結(jié)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)臨床流行病(臨床科研設(shè)計(jì)、測量與評價)應(yīng)用臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)循證醫(yī)學(xué)85（一） 循證醫(yī)學(xué)概念著名的臨床流行病學(xué)家 David L. Sackett教授2000年的定義: 慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳的研究依據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的權(quán)利、價值和期望，將三者完美地結(jié)合以制定出患者的治療措施。 循證醫(yī)學(xué)(EBM)遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué).其核心思想是醫(yī)療決策的制定應(yīng)基于當(dāng)前最佳的科學(xué)研究成果EBM=最好的研究證據(jù)+醫(yī)師的臨床實(shí)踐

27、+患者的期望86(二）什么是最好的證據(jù)證據(jù)質(zhì)量分級的標(biāo)準(zhǔn)和方法：不斷發(fā)展與完善 牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心的證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn) GRADE標(biāo)準(zhǔn)87表-1 2001年牛津證據(jù)分級（以病因、治療、預(yù)防部分為例）推薦強(qiáng)度證據(jù)分級病因、治療、預(yù)防A1a1b1c同質(zhì)RCTs的系統(tǒng)評價單個RCT（可信區(qū)間窄）全或無（傳統(tǒng)治療全部無效）B2a2b2c3a3b同質(zhì)隊(duì)列研究的系統(tǒng)評價單個的隊(duì)列研究（包括低質(zhì)量的RCT，如隨訪率80%）結(jié)局性研究同質(zhì)病例-對照研究的系統(tǒng)評價單個病例-對照研究C4病例系列報(bào)告（包括低質(zhì)量隊(duì)列研究及病例-對照研究）D5基于經(jīng)驗(yàn)未經(jīng)嚴(yán)格論證的專家意見88表-2 2004年GRADE證據(jù)分級及推薦強(qiáng)度證據(jù)分級具體描述推薦級別具體描述高未來研究幾乎不可能改變現(xiàn)有療效評估結(jié)