深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜講義課件

1、深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜什么是中心靜脈右心房連接的上下腔靜脈我們常用的穿刺路徑：鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈、外周（PICC）什么是中心靜脈右心房連接的上下腔靜脈深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜講義課件 適應(yīng)證治療 a. 外周靜脈穿刺困難 b. 長期輸液治療 c. 大量、快速擴(kuò)容通道 d. 胃腸外營養(yǎng)治療 e. 藥物治療（化療、高滲、刺激性） f. 血液透析、血漿置換術(shù) 適應(yīng)證治療 監(jiān)測 a 危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測 b Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測 c PiCC監(jiān)測 d PiCCO監(jiān)測 禁忌證 廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成 穿

2、刺局部有感染 凝血功能障礙 不合作，燥動不安的病人禁忌證 廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成準(zhǔn)備工作談話簽字患者的血小板計(jì)數(shù)、凝血功能、感染指標(biāo)選擇合適的穿刺點(diǎn)體位鎖骨下靜脈穿刺需要墊肩頸內(nèi)靜脈穿刺需要平臥甚至頭低腳高位股靜脈需要平臥準(zhǔn)備工作談話簽字如何選擇穿刺部位如何選擇穿刺部位選擇哪個部位進(jìn)行置管ICU股靜脈和鎖骨下靜脈插管的RCT145名患者股靜脈插管/144名患者鎖骨下靜脈插管預(yù)后股靜脈插管組感染并發(fā)癥更高: 19.8% vs 4.5% (p .001)股靜脈插管組血栓并發(fā)癥更多: 21.5% vs 1.9% (p .001); 完全性血栓栓塞6% vs. 0%機(jī)械并發(fā)癥發(fā)生率相似: 17.3%

3、 vs 18.8% (p = NS)JAMA 2001, 286: 700-7選擇哪個部位進(jìn)行置管ICU股靜脈和鎖骨下靜脈插管的RCTJA所需材料中心靜脈穿刺套裝治療包（消毒、鋪巾）無菌手套、口罩、帽子、手術(shù)衣絡(luò)合碘、2%利多卡因、肝素鈉、生理鹽水5ml注射器、肝素帽、縫針、無菌敷料所需材料中心靜脈穿刺套裝深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜講義課件深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜講義課件解剖特征 起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動脈鞘。 上段位于頸內(nèi)動脈后方 中段位于頸總動脈后外側(cè) 下段位于胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間 隙內(nèi)，頸總動脈前外方 在胸鎖關(guān)節(jié)處與SCV匯合成無名靜脈解剖特征

4、 起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動脈鞘。頸內(nèi)靜脈頸外靜脈頸內(nèi)靜脈頸外靜脈深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜講義課件深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜講義課件深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜講義課件右側(cè)頸內(nèi)靜脈優(yōu)于左側(cè) a. RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線 b. 右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè) c. 右側(cè)無胸導(dǎo)管右側(cè)頸內(nèi)靜脈優(yōu)于左側(cè)穿 刺 法頸內(nèi)靜脈穿刺的進(jìn)針點(diǎn)和方向，根據(jù)頸內(nèi)靜脈和胸鎖乳突肌的關(guān)系，分為前路、中路、后路三種。穿 刺 法頸內(nèi)靜脈穿刺的進(jìn)針點(diǎn)和方向，根據(jù)頸內(nèi)靜脈和胸鎖深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜講義課件深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜講義

5、課件深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜講義課件深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜講義課件深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜講義課件深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜講義課件深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜講義課件穿刺步驟（seldinger法）消毒、鋪巾局麻定位 a. 2% 利多卡因 2ml b. 試穿，探明位置、方位和深度穿刺步驟（seldinger法）消毒、鋪巾穿刺置管穿刺路徑，保持負(fù)壓進(jìn)入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，壓力不高置導(dǎo)絲，用力適當(dāng)，無阻力，深淺合適，不能用力外拔 外套管，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)，擴(kuò)管有度d. 沿導(dǎo)絲置導(dǎo)管穿刺置管封管回抽血順暢，

6、先以NS 5-10ml脈沖式推,再以肝素鹽水1-2ml推入固定縫線 ，敷貼封管深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜講義課件深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜講義課件置管深度 男1315cm，女1214cm，小兒58cm 左側(cè)10cm，右側(cè)1315cm 過深，心律失常、影響監(jiān)測結(jié)果胸像確認(rèn)管的位置主動脈弓水平置管深度并發(fā)癥- 誤穿動脈常見于頸動脈及鎖骨下動脈原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系不清表現(xiàn)：血色鮮紅，噴出或快速流出處理：a.立即拔針，指壓510min，否則可發(fā)生血腫。b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負(fù)壓作用，形成血?dú)庑?，肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng)特別謹(jǐn)慎。并發(fā)癥-

7、 誤穿動脈常見于頸動脈及鎖骨下動脈并發(fā)癥- 氣胸大多因進(jìn)針部位較低或進(jìn)針過深表現(xiàn)： a.大多為局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合 b.呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸片確診 處理：胸腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療并發(fā)癥- 氣胸大多因進(jìn)針部位較低或進(jìn)針過深并發(fā)癥- 氣栓導(dǎo)管接頭脫開，占?xì)馑òl(fā)生率的7193%（100ml空氣即可致命），宜用螺紋接頭表現(xiàn)： a.突發(fā)呼吸困難 b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧 診斷： 應(yīng)與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區(qū)別 心尖部可聞及水輪樣雜音 超聲波檢查有助于診斷 并發(fā)癥- 氣栓導(dǎo)管接頭脫開，占?xì)馑òl(fā)生率的7193%處理 a.左側(cè)頭低位，通過導(dǎo)管

8、抽吸空氣 b.經(jīng)皮行右室穿刺抽氣 c.急診行體外循環(huán)處理深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜講義課件深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜講義課件每日評估留置導(dǎo)管的必要性將評估拔除插管必要性作為每日檢查目標(biāo)的一部分記錄留置導(dǎo)管的日期及時間, 以方便醫(yī)生進(jìn)行決策每日評估留置導(dǎo)管的必要性將評估拔除插管必要性作為每日檢查目標(biāo)并發(fā)癥-神經(jīng)和淋巴管損傷原因：頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針太偏外側(cè), 損傷臂叢神經(jīng)表現(xiàn)：上臂由觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動處理：退出穿刺針，調(diào)整后重新穿刺或重選穿刺部位淋巴管損傷：IJV與SCV匯合處有胸導(dǎo)管匯入，損傷致乳糜胸并發(fā)癥-神經(jīng)和淋巴管損傷原因：頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針太偏外側(cè)鎖

9、骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)1）與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低2）并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸3）特別適用于頸動脈手術(shù)；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長期留管或用于大靜脈營養(yǎng)。特點(diǎn)1）與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低特點(diǎn)深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜講義課件深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜講義課件鎖骨下靜脈穿刺方法 鎖骨下徑路 鎖骨上徑路鎖骨下靜脈穿刺方法 鎖骨下徑路鎖骨下靜脈穿刺置管（鎖骨下路法）示意圖鎖骨下靜脈穿刺置管（鎖骨下路法）示意圖鎖骨下靜脈穿刺置管（鎖骨下路法）示意圖鎖骨下靜脈穿刺置管（鎖骨下路法）示意圖深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨

10、下股靜脈含解剖圖譜講義課件深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜講義課件深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜講義課件深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜講義課件深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜講義課件深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜講義課件深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜講義課件深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜講義課件深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜講義課件深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜講義課件深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜講義課件深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜講義課件深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨

11、下股靜脈含解剖圖譜講義課件深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜講義課件鎖骨下靜脈穿刺置管（鎖骨上路法）示意圖鎖骨下靜脈穿刺置管（鎖骨上路法）示意圖股靜脈穿刺置管術(shù)股靜脈穿刺置管術(shù)解剖特點(diǎn) 股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動脈搏動容易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。解剖特點(diǎn) 股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜講義課件操作方法確定腹股溝韌帶觸及股動脈后，在腹股溝韌帶下方1-2cm、股動脈內(nèi)側(cè)旁開0.5-

12、1cm進(jìn)針，與皮膚夾角30-45，針尖指向臍Seldinger技術(shù)流程操作方法確定腹股溝韌帶深靜脈置管技術(shù)的臨床應(yīng)用深靜脈置管技術(shù)的臨床應(yīng)用血流動力學(xué)監(jiān)測CVP（中心靜脈壓測定）簡易：利用輸液管，看液面下降至停止監(jiān)護(hù)儀：利用壓力測定套裝參照面：平臥位腋中線第四肋間參考值：2-6mmHg，動態(tài)變化更有意義意義：反映右室前負(fù)荷血流動力學(xué)監(jiān)測CVP（中心靜脈壓測定）簡易：利用輸液管，看1.手測CVP的方法：輸液器,接生理鹽水,讓輸液管路里液體自行下降到不降為止,測量液柱高度。選定測壓零點(diǎn)-右心房水平。平臥位時腋中線第四肋間,坐位時右側(cè)第二肋間。為減少誤差,盡量采取平臥位測壓。避免壓力測量誤差?；颊咴?/p>

13、動、咳嗽、用力、吸痰、應(yīng)用呼氣末正壓、收縮血管活性藥等因素均會導(dǎo)致CVP 改變,使得測得的CVP 增高。故測量時患者要在安靜狀態(tài)、平臥位、脫機(jī)片刻,測壓管道通暢的條件下進(jìn)行。1.手測CVP的方法：輸液器,接生理鹽水,讓輸液管路里液體2.用換能器和壓力傳感器，然后連接多功能監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)監(jiān)測CVP。通過壓力連接管和三通，使導(dǎo)管尾端與輸液器裝置、換能器、多功能監(jiān)護(hù)儀相連。置管之后，為了防止血液凝固，要用肝素鹽水持續(xù)沖洗。深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜講義課件CVP的絕對值并不反映血管內(nèi)容量，而是回心血量與心臟接受并排出返回血量的能力的指標(biāo)。雖然單次CVP測定并非循環(huán)血量的可靠指標(biāo)，但系列CVP測定在一定范圍內(nèi)有助于指導(dǎo)低血容量病人的擴(kuò)容治療。導(dǎo)致CVP增高