炎癥性腸病營養(yǎng)支持治療專家共識意見解讀深圳課件

1、炎癥性腸病營養(yǎng)支持治療專家共識意見解讀 （2013 深圳）炎癥性腸病營養(yǎng)支持治療專家共識意見解讀 （2013 深圳）Keywords炎癥性腸病營養(yǎng)支持治療專家共識Keywords炎癥性腸病炎癥性腸?。ㄔ跉W洲權(quán)威雜志影響因子趨勢）炎癥性腸病（在歐洲權(quán)威雜志影響因子趨勢）營養(yǎng)支持治療（在歐洲權(quán)威雜志影響因子趨勢）營養(yǎng)支持治療（在歐洲權(quán)威雜志影響因子趨勢）專家共識營養(yǎng)支持治療是IBD治療中的一個重要組成部分，我國炎癥性腸病診斷與治療共識意見（2012 廣州）中對營養(yǎng)支持治療的內(nèi)容未展開評述。5月30日至6月2日在陜西省西安市隆重召開第七屆全國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)大會，來自全國各地以及海外的2000余名專家

2、參加了本次會議。由中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會炎癥性腸病學(xué)組聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)分會（CSPEN）及國內(nèi)部分胃腸外科專家討論制定本共識。專家共識營養(yǎng)支持治療是IBD治療中的一個重要組成部分，我國炎癥性腸病營養(yǎng)支持治療專家共識意見解讀深圳課件炎癥性腸病營養(yǎng)支持治療專家共識意見解讀深圳課件Introduction炎性腸病病變范圍廣泛，消化道癥狀重，病情反復(fù)，病程長，加之代謝改變，極易發(fā)生營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良是IBD最常見的全身癥狀之一，表現(xiàn)形式多種多樣，表現(xiàn)為消瘦、體重下降、骨質(zhì)疏松、貧血等。朱維銘，等. 炎癥性腸病的營養(yǎng)支持治療J. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)雜志，2012Introduction炎性腸病病

3、變范圍廣泛，消化道癥狀重，Introduction炎性腸病病人在初診時多已伴有營養(yǎng)不良，而病情進(jìn)展、藥物或手術(shù)治療則更加重了營養(yǎng)障礙，故作為炎性腸病的治療手段，營養(yǎng)支持與藥物、手術(shù)等同等重要，且貫穿于炎性腸病整個治療過程中。營養(yǎng)支持也是炎性腸病研究的熱點(diǎn)，近來在基礎(chǔ)及臨床研究中的一些進(jìn)展值得關(guān)注。彭俊生，等. 炎性腸病營養(yǎng)支持治療進(jìn)展 J. 中國實(shí)用外科雜志，2012Introduction彭俊生，等. 炎性腸病營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)不良的原因攝入不足：癥狀加劇，患者自限飲食吸收不足：Crohn病腸淋巴回流受阻丟失增加：炎性滲出，潰瘍出血等消耗增加：感染與營養(yǎng)不良互為因果藥物影響：激素、腸道抗生素等

4、侵入性診療操作營養(yǎng)不良的原因攝入不足：癥狀加劇，患者自限飲食營養(yǎng)不良的后果營養(yǎng)不良削弱患者抗感染能力，影響手術(shù)切口和腸吻合口愈合，延長住院時間，增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，降低生活質(zhì)量。營養(yǎng)不良也是造成IBD兒童和青少年生長發(fā)育遲緩和停滯的主要原因。營養(yǎng)不良的后果營養(yǎng)不良削弱患者抗感染能力，影響手術(shù)切口和腸吻營養(yǎng)支持治療的目的IBD營養(yǎng)支持不但能夠改善患者營養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量，減少手術(shù)并發(fā)癥，還能夠誘導(dǎo)和維持CD緩解，促進(jìn)粘膜愈合，改善自然病程。因此，本共識認(rèn)為將IBD的營養(yǎng)支持稱為營養(yǎng)支持治療(Nutrition Support Therapy)更為合適。營養(yǎng)支持治療的目的IBD營養(yǎng)支持

5、不但能夠改善患者營養(yǎng)狀況，提營養(yǎng)支持治療的適應(yīng)癥營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風(fēng)險的患者重度營養(yǎng)不良中度營養(yǎng)不良預(yù)計營養(yǎng)攝入不足5d營養(yǎng)狀況正常但有營養(yǎng)風(fēng)險（NSR-2002評分=3分）者推薦給予營養(yǎng)支持治療者營養(yǎng)支持治療的適應(yīng)癥營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風(fēng)險的患者營養(yǎng)支持治療誘導(dǎo)和維持緩解藥物治療無效或禁忌的成人活動期CD可 考慮使用EN作為誘導(dǎo)緩解的替代治療。不推薦使用EN誘導(dǎo)或維持UC緩解。糾正營養(yǎng)不良或誘導(dǎo)CD緩解，達(dá)到目標(biāo) 后可逐漸停用；用于維持緩解時，可長期使用。Zachos M, et al. Enteral nutritional therapy for induction of remission

6、in Crohns diseaseJ. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1):CD000542.營養(yǎng)支持治療誘導(dǎo)和維持緩解藥物治療無效或禁忌的成人活動期CD營養(yǎng)支持治療與藥物治療的關(guān)系相輔相成藥物治療是基礎(chǔ)藥物治療控制病情可以改善營養(yǎng)狀況，但某些藥物也可導(dǎo)致營養(yǎng)不良營養(yǎng)支持治療能改善IBD對藥物治療的反應(yīng)性營養(yǎng)支持治療與藥物治療的關(guān)系相輔相成營養(yǎng)風(fēng)險篩查是營養(yǎng)支持的第一步營養(yǎng)風(fēng)險是指現(xiàn)存或潛在的與營養(yǎng)因素相關(guān)的導(dǎo)致患者出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風(fēng)險。本共識推薦使用NRS-2002，評分=3分，提示有營養(yǎng)風(fēng)險，需要進(jìn)行營養(yǎng)支持治療。研究結(jié)果表明，隨著疾病

7、嚴(yán)重程度的加劇，具有營養(yǎng)風(fēng)險的IBD患者比例顯著增加。營養(yǎng)風(fēng)險篩查是營養(yǎng)支持的第一步營養(yǎng)風(fēng)險是指現(xiàn)存或潛在的與營養(yǎng)炎癥性腸病營養(yǎng)支持治療專家共識意見解讀深圳課件炎癥性腸病營養(yǎng)支持治療專家共識意見解讀深圳課件炎癥性腸病營養(yǎng)支持治療專家共識意見解讀深圳課件炎癥性腸病營養(yǎng)支持治療專家共識意見解讀深圳課件Severe nutritional riskSevere nutritional risk is defined as the presence of at least one of the following criteria:Severe nutritional riskSevere 有營養(yǎng)風(fēng)險

8、者需進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評定包括主觀和客觀兩個部分。 本共識推薦以病人整體營養(yǎng)狀況評估表（PG-SGA）作為主觀評定工具，并建議在營養(yǎng)支持小組（NST）指導(dǎo)下實(shí)施。客觀部分包括靜態(tài)和動態(tài)兩種測定方法。靜態(tài)營養(yǎng)評定包括人體測量指標(biāo)，如身高、體重、BMI、三頭肌皮褶厚度、上臂圍、上臂肌圍、總蛋白、白蛋白及其他用于評估慢性營養(yǎng)不良的指標(biāo)。動態(tài)評定指標(biāo)包括氮平衡和半衰期較短的內(nèi)臟蛋白如前白蛋白等。有營養(yǎng)風(fēng)險者需進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評定包括主觀和客觀兩個部分。 炎癥性腸病營養(yǎng)支持治療專家共識意見解讀深圳課件炎癥性腸病營養(yǎng)支持治療專家共識意見解讀深圳課件PG-SGAPG-SGA營養(yǎng)支持治療的方法要素飲食腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）

9、單一腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN） 部分腸內(nèi)營養(yǎng)（PEN） 腸外營養(yǎng)（PN）營養(yǎng)支持治療的方法要素飲食營養(yǎng)供給量推薦采用間接能量測定儀測定患者的靜息能量消耗（REE）。根據(jù)患者活動量，每日總能量消耗為REE的1.2-1.5倍。緩解期成人IBD的每日總能量需求可按照25-30kcal/kg d給予?；顒悠贗BD的能量需求增加，約高出緩解期8%-10%。體溫每升高1攝氏度，REE增加10%-15%。合并膿毒癥時REE約增加20%。IBD患者蛋白質(zhì)供給量應(yīng)達(dá)到1.0-1.5 g/kg d。營養(yǎng)供給量推薦采用間接能量測定儀測定患者的靜息能量消耗（RE腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral Nutrition, EN）定義：經(jīng)胃

10、腸道用口服或管飼的方法，為機(jī)體提供代謝需要的營養(yǎng)基質(zhì)及其它各種營養(yǎng)素。原則：“When the gut works, use it. Enen though part of it function, use it too.” “只要腸道有功能，就應(yīng)該使用它。即使部分腸道有功能，也應(yīng)該使用這部分腸道”。腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral Nutrition, EN）定義：EN 的歷史1790年Hunter使用鼻胃管進(jìn)行管飼;1901年Einborn發(fā)明十二指腸管; 1918年Anderson/1942年Bisgard經(jīng)胃造瘺置管至空腸;1957年Greenstein等為宇航員開發(fā)要素腸內(nèi)營養(yǎng)液;1973年

11、Delany介紹空腸造瘺;1979年P(guān)onsky 和Gauderer首次報道經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)近年來出現(xiàn)腹腔鏡下空腸造口術(shù)EN 的歷史1790年Hunter使用鼻胃管進(jìn)行管飼;EN 的特點(diǎn)為機(jī)體提供各種營養(yǎng)物質(zhì)；增加胃腸道的血液供應(yīng)；刺激內(nèi)臟神經(jīng)對消化道的支配和消化道激素的分泌；保護(hù)胃腸道的正常菌群和免疫系統(tǒng)；維持腸粘膜屏障、維持胃腸道正常的結(jié)構(gòu)和生理功能；減少細(xì)菌和毒素易位；符合消化生理，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，對循環(huán)干擾較少預(yù)防肝內(nèi)膽汁淤積，降低肝功能損害；操作方便，臨床管理便利，同時費(fèi)用也較低。EN 的特點(diǎn)為機(jī)體提供各種營養(yǎng)物質(zhì)；EN 適應(yīng)證 1、經(jīng)口攝食不足或不能經(jīng)口攝食者?？?/p>

12、腔腫瘤、咽喉腫瘤手術(shù)后；營養(yǎng)素需要量增加而攝食不足，如膿毒癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤及其化療或放療時、畏食、抑郁癥；中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，如知覺喪失，腦血管意外以及咽反射喪失而不能吞咽者。EN 適應(yīng)證 1、經(jīng)口攝食不足或不能經(jīng)口攝食者。EN 適應(yīng)證2、胃腸道疾病。胃腸道瘺：炎性腸道疾病(潰瘍性結(jié)腸炎與克羅恩病);短腸綜合征;消化道憩室疾病。EN 適應(yīng)證2、胃腸道疾病。EN 適應(yīng)證3、不完全腸梗阻和胃排空障礙;4、多發(fā)性創(chuàng)傷與骨折及重度燒傷患者;5、腸道檢查準(zhǔn)備及手術(shù)前后營養(yǎng)補(bǔ)充;6、腫瘤患者輔助放、化療;7、急性胰腺炎的恢復(fù)期與胰瘺;8、圍手術(shù)期營養(yǎng)支持； EN 適應(yīng)證3、不完全腸梗阻和胃排空障

13、礙;EN 適應(yīng)證9、 小兒吸收不良，低體重早產(chǎn)兒(應(yīng)用兒童或新生兒適用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑)。10、慢性消耗性疾病，如因惡性腫瘤、艾滋病等造成的 營養(yǎng)不良。11、重度厭食合并有蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良的患者。12、肝腎功能衰竭；13、先天性氨基酸代謝缺陷病。EN 適應(yīng)證9、 小兒吸收不良，低體重早產(chǎn)兒EN 禁忌證 1、 小腸廣泛切除后早期(1 個月內(nèi)) 和空腸瘺；2、處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)或休克、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、 腹膜炎、頑固性嘔吐或嚴(yán)重腹瀉急性期；3、嚴(yán)重吸收不良綜合征及長期少食衰弱的患者；4、急性重癥胰腺炎急性期；5、急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動嚴(yán)重減慢；6、癥狀明顯的糖尿病、接受大劑量類固醇藥物

14、治療；7、年齡200ml，改變途徑（幽門下）返流和誤吸 原因：重力性返流、咽部刺激引起胃食管括約肌功能消化道反應(yīng)惡心、嘔吐； 10-20腹脹、腹痛；導(dǎo)管相關(guān)性腹瀉：發(fā)生率為30，ICU超過60藥物相關(guān)的腹瀉：H2受體阻斷劑、 抗生素、 抗心律失常藥物、消化道反應(yīng)惡心、嘔吐； 10-20代謝性并發(fā)癥電解質(zhì)異常：低鈉血癥較常見（靜脈輸液過多)糖代謝異常：高血糖多見（ 10-30 ）再喂養(yǎng)綜合征 ：長期禁食的患者在開始喂養(yǎng)后可出現(xiàn)循環(huán)和呼吸功能衰竭、昏迷甚至死亡。代謝性并發(fā)癥電解質(zhì)異常：低鈉血癥較常見（靜脈輸液過多)腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)測腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)測：代謝、營養(yǎng)每周監(jiān)測2次左右腸內(nèi)營養(yǎng)已給至全量、病人耐受

15、良好后,可每周監(jiān)測1 次。監(jiān)測指標(biāo)包括血電解質(zhì)、尿素氮和血糖等。如患者對腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受,則應(yīng)密切監(jiān)測。腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)測腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)測：代謝、營養(yǎng)ESPEN Guidelines on Enteral NutritionESPEN Guidelines on Enteral Nu腸外營養(yǎng)（Parenteral nutrition，PN）又稱靜脈高營養(yǎng)（IVH），即不經(jīng)口也不經(jīng)胃管或胃腸造口，而是經(jīng)靜脈輸注營養(yǎng)液來供應(yīng)病人所需要的全部營養(yǎng)物質(zhì)，包括熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、維生素、 電解質(zhì)及微量元素、水。腸外營養(yǎng)（Parenteral nutrition，PN）又PN的適應(yīng)癥

16、CD繼發(fā)斷腸綜合癥早期或伴嚴(yán)重腹瀉；高流量小腸瘺）（=500ml/d）無法實(shí)施EN；低位腸梗阻無法實(shí)施EN，或高位腸梗阻無法將腸內(nèi)營養(yǎng)管放過梗阻部位；高位內(nèi)瘺無法實(shí)施EN；腸瘺造成的腹腔感染未得到控制；不耐受EN的其他情形，如重癥UC或其他原因造成的嚴(yán)重腹脹或腹瀉、嚴(yán)重的動力障礙，或由于其他原因無法建立EN途徑。PN的適應(yīng)癥CD繼發(fā)斷腸綜合癥早期或伴嚴(yán)重腹瀉；PN途徑的選擇與建立1.經(jīng)周圍靜脈(PVC)2.經(jīng)中心靜脈(CVC)3.經(jīng)周圍置中心靜脈（PICC）PICC并發(fā)癥少，應(yīng)為首選只有在預(yù)計使用時間較短（10-14d）和滲透壓 =850mOsm/L時方可采用PVC， 并應(yīng)警惕血栓性靜脈炎。P

17、N途徑的選擇與建立1.經(jīng)周圍靜脈(PVC)王曉波王曉波制定PN配方糖約供給機(jī)體50-60%能量（1g=3.4Kcal）脂肪約占機(jī)體供給總能量的40-50%（1g=9.3Kcal）蛋白質(zhì)功能比例約占總能量 的10-15%對臨床病人行營養(yǎng)支持時，主要 供能物質(zhì)是糖和脂肪，二者提供 的能量稱為非蛋白質(zhì)熱卡最佳的非蛋白質(zhì)熱卡 和氮之比：100-150:1制定PN配方糖約供給機(jī)體50-60%能量（1g=3.4KcaPN的并發(fā)癥與防治導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥（穿刺損傷、空氣栓塞、導(dǎo)管異位、血栓形成導(dǎo)管阻塞或折斷等）感染并發(fā)癥（導(dǎo)管相關(guān)感染、營養(yǎng)液污染）代謝并發(fā)癥臟器功能損害PN的并發(fā)癥與防治導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥（穿刺損傷

18、、空氣栓塞、導(dǎo)管異TPN監(jiān)測TPN監(jiān)測ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: GastroenterologyESPEN Guidelines on ParenteralNutrition in inflammatory bowel diseaseNutrition in inflammatory boweEN and PN目前尚無聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的對照研究結(jié)果，對于有營養(yǎng)支持治療適應(yīng)證的患者，經(jīng)由腸內(nèi)途徑無法滿足能量需求（60%的熱量需要）時，多數(shù)專家認(rèn)為可以考慮聯(lián)合應(yīng)用腸外營養(yǎng)。吳國豪，等. 當(dāng)代臨床營養(yǎng)治療的挑戰(zhàn)與機(jī)遇J. 中國實(shí)用外科雜志，2012EN and PN目前尚無聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)腸外