RDS和表面活性物質(zhì)替代治療課件

1、RDS的發(fā)病：早產(chǎn)兒vs足月近足月兒1RDS和表面活性物質(zhì)替代治療10/3/2022RDS的發(fā)?。涸绠a(chǎn)兒vs足月近足月兒1RDS和表面活性物質(zhì)替RDS的流行病學(xué) 是極早早產(chǎn)兒患病和死亡的主要原因 在活產(chǎn)嬰兒，發(fā)病率約為 1 % 在美國(guó)每年約有30,000 40,000 例 出生前應(yīng)用皮質(zhì)激素可降低發(fā)病率及減輕RDS的 嚴(yán)重程度 RDS 在 24 30 周的新生兒中發(fā)病率約為50%大于30周者約為25%2RDS和表面活性物質(zhì)替代治療10/3/2022RDS的流行病學(xué) 是極早早產(chǎn)兒患病和死亡的主要原因2RDS RDS病因和發(fā)病機(jī)理 - II型細(xì)胞與表面活性物質(zhì)表面活性物質(zhì)的成分：脂類、蛋白、碳水化

2、合物。脂類占80-90%（卵磷脂、磷脂酰甘油，鞘磷脂等。蛋白：SPA，SPB，SPC，SP-D18-20周開始產(chǎn)生，35-36周迅速增加3RDS和表面活性物質(zhì)替代治療10/3/2022 RDS病因和發(fā)病機(jī)理 - II型細(xì)胞與表面張力與RDS的發(fā)病吸氣呼氣4RDS和表面活性物質(zhì)替代治療10/3/2022表面張力與RDS的發(fā)病吸氣呼氣4RDS和表面活性物質(zhì)替代治療選擇性早產(chǎn)(indicated)自然早產(chǎn)RDS風(fēng)險(xiǎn)胎齡（周）5RDS和表面活性物質(zhì)替代治療10/3/2022選擇性早產(chǎn)(indicated)自然早產(chǎn)RDS風(fēng)險(xiǎn)胎齡（周）肺液和新生兒適應(yīng)6RDS和表面活性物質(zhì)替代治療10/3/2022肺液和

3、新生兒適應(yīng)6RDS和表面活性物質(zhì)替代治療10/2/20肺液吸收與呼吸窘迫發(fā)生率 Helve et al, Neonatology 2009;95:3477RDS和表面活性物質(zhì)替代治療10/3/2022肺液吸收與呼吸窘迫發(fā)生率 剖宮產(chǎn)與肺液的吸收大量的肺液轉(zhuǎn)運(yùn)是通過上皮細(xì)胞鈉通道(ENaC)完成傳統(tǒng)認(rèn)為的機(jī)械性（產(chǎn)道擠壓）僅起部分作用選擇性剖宮產(chǎn)缺乏體液（激素）變化，使胎兒-產(chǎn)后的過渡發(fā)生障礙鼻上皮細(xì)胞鈉吸收降低與TTN相關(guān)( Barker, J Pediatr,1997)8RDS和表面活性物質(zhì)替代治療10/3/2022剖宮產(chǎn)與肺液的吸收大量的肺液轉(zhuǎn)運(yùn)是通過上皮細(xì)胞鈉通道(ENa后期早產(chǎn)兒肺液吸

4、收與呼吸困難肺液的生理分泌：有效液體分泌 (4-6 ml/kg/h) 對(duì)于肺發(fā)育是必要的液體分泌紊亂會(huì)引起肺發(fā)育不良9RDS和表面活性物質(zhì)替代治療10/3/2022后期早產(chǎn)兒肺液吸收與呼吸困難肺液的生理分泌：9RDS和表面活圍產(chǎn)期肺液運(yùn)動(dòng)分泌和吸收均依賴于離子轉(zhuǎn)移上皮細(xì)胞鈉離子通道 (ENaC)與肺液轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)，在肺液清除中起到限速作用出生時(shí)從分泌轉(zhuǎn)為吸收ENaC表達(dá)和活性受激素調(diào)節(jié)10RDS和表面活性物質(zhì)替代治療10/3/2022圍產(chǎn)期肺液運(yùn)動(dòng)分泌和吸收均依賴于離子轉(zhuǎn)移10RDS和表面活性胎齡與 ENaC 表達(dá) Helve et al, Pediatrics 2007AlphaBeta11RD

5、S和表面活性物質(zhì)替代治療10/3/2022胎齡與 ENaC 表達(dá) 皮質(zhì)激素與肺液的吸收ENaC在肺上皮細(xì)胞的高峰表達(dá)時(shí)間是足月兒！近足月兒(Near term) ENaC表達(dá)降低，使肺液吸收延遲大劑量激素能使ENaC轉(zhuǎn)錄增加，使近足月兒肺液吸收增加（實(shí)驗(yàn)研究）但臨床產(chǎn)后激素應(yīng)用對(duì)肺液清除的效果較差12RDS和表面活性物質(zhì)替代治療10/3/2022皮質(zhì)激素與肺液的吸收ENaC在肺上皮細(xì)胞的高峰表達(dá)時(shí)間是足月選擇性剖宮產(chǎn)與RDS發(fā)生率37周的選擇性剖宮產(chǎn)，RDS的發(fā)生率為73.8/100038周為42.3/100039周為17.8/1000美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（ACOG）在2002年已推薦選擇性剖宮產(chǎn)應(yīng)

6、該在胎齡39周后，或等宮縮開始后進(jìn)行 13RDS和表面活性物質(zhì)替代治療10/3/2022選擇性剖宮產(chǎn)與RDS發(fā)生率37周的選擇性剖宮產(chǎn)，RDS的發(fā)生RDS的預(yù)防問題14RDS和表面活性物質(zhì)替代治療10/3/2022RDS的預(yù)防問題14RDS和表面活性物質(zhì)替代治療10/2/22010歐洲指南15RDS和表面活性物質(zhì)替代治療10/3/20222010歐洲指南15RDS和表面活性物質(zhì)替代治療10/2/2歐洲RDS指南 -關(guān)于臍帶延遲結(jié)扎仍有爭(zhēng)議出生時(shí)有一半血液在胎盤延遲結(jié)扎30-45秒,增加8-24%血容量Meta分析提示:增加Hct減少后期輸血降低IVH16RDS和表面活性物質(zhì)替代治療10/3/2

7、022歐洲RDS指南 歐洲RDS指南 -關(guān)于表面活性物質(zhì)劑量至少100mg/kg磷脂藥動(dòng)學(xué)提示: 100mg/kg磷脂半衰期更長(zhǎng),急性期反應(yīng)更好多數(shù)采用一次性注入對(duì)于31周者預(yù)防性應(yīng)用:降低死亡率減少氣胸17RDS和表面活性物質(zhì)替代治療10/3/2022歐洲RDS指南 歐洲RDS指南 -關(guān)于目標(biāo)SaO2指南:85%-93%, 不超過95%降低ROP和BPD沒有證據(jù)表明早產(chǎn)兒對(duì)高氧耐受也沒有證據(jù)提示氧能耐受什么程度的低氧近來的證據(jù)*18RDS和表面活性物質(zhì)替代治療10/3/2022歐洲RDS指南 關(guān)于早產(chǎn)兒目標(biāo)血氧飽和度的爭(zhēng)議19RDS和表面活性物質(zhì)替代治療10/3/2022關(guān)于早產(chǎn)兒目標(biāo)血氧飽

8、和度的爭(zhēng)議19RDS和表面活性物質(zhì)替代治關(guān)于目標(biāo)血氧飽和度的爭(zhēng)議20NEJM 2010,May 27RDS和表面活性物質(zhì)替代治療10/3/2022關(guān)于目標(biāo)血氧飽和度的爭(zhēng)議20NEJM 2010,May 27關(guān)于目標(biāo)血氧飽和度的爭(zhēng)議結(jié)果ROP或死亡%死亡%ROP%低SaO2 (85-89%)28.319.98.6高SaO2 (91-95%)P值0.210.040.00121 NEJM 2010,May 27RDS和表面活性物質(zhì)替代治療10/3/2022關(guān)于目標(biāo)血氧飽和度的爭(zhēng)議結(jié)果ROP或死亡%死亡%ROP%低歐洲RDS指南 -關(guān)于CPAP和機(jī)械通氣早期CPAP ( COI

9、N Study)至少5 cmH2OHFOV: 能募集肺,減少氣胸,增加IVH?不同的呼吸模式vs使用技術(shù):“ Technique is more important than mode ofventilation and the method that is most successful in an individual unit should be employed “22RDS和表面活性物質(zhì)替代治療10/3/2022歐洲RDS指南 23RDS和表面活性物質(zhì)替代治療10/3/202223RDS和表面活性物質(zhì)替代治療10/2/2022病人入選標(biāo)準(zhǔn)與隨機(jī)分組24RDS和表面活性物質(zhì)替代治療10

10、/3/2022病人入選標(biāo)準(zhǔn)與隨機(jī)分組24RDS和表面活性物質(zhì)替代治療10/36周校正胎齡的臨床預(yù)后呼吸機(jī)CPAPORO2需求35.1%29.3%0.76死亡率5.9%6.5%1.01死亡或O2需求38.9%33.9%0.8025RDS和表面活性物質(zhì)替代治療10/3/202236周校正胎齡的臨床預(yù)后呼吸機(jī)CPAPORO2需求35.1%生后28天的臨床預(yù)后CPAP呼吸機(jī)OR死亡或O2需求53.7%64.7%0.63死亡或O2需求或機(jī)械通氣64.4%75.6%0.58存活者需要用氧51.0%62.8%0.6226RDS和表面活性物質(zhì)替代治療10/3/2022生后28天的臨床預(yù)后CPAP呼吸機(jī)OR死亡

11、或O2需求53.7最終臨床預(yù)后CPAP呼吸機(jī)P值表面活性物質(zhì)38%77%0.001機(jī)械通氣（天）340.001氣胸9.3%3%0.00127RDS和表面活性物質(zhì)替代治療10/3/2022最終臨床預(yù)后CPAP呼吸機(jī)P值表面活性物質(zhì)38%77% 0.4) of the CURPAP trial iscompared to the nCPAP and late rescue surfactant arm (FiO2 0.6) of the COIN trial.RDS和表面活性物質(zhì)替代治療10/3/2022固爾蘇200mg/kg早期治療結(jié)合非創(chuàng)傷性機(jī)械通氣新策略以降歐洲RDS指南 -關(guān)于積極撤機(jī)CP

12、AP或 NIPPV應(yīng)用允許性高碳酸血癥:pH7.22SIMV應(yīng)用,常頻：6-7cmH2O高頻：8-9cmH2OCaffein應(yīng)用：減少呼吸暫停,減少BPD,減少神經(jīng)系統(tǒng)異常31RDS和表面活性物質(zhì)替代治療10/3/2022歐洲RDS指南 RDS的預(yù)防問題預(yù)防早產(chǎn)?產(chǎn)前皮質(zhì)激素后期早產(chǎn)兒產(chǎn)前皮質(zhì)激素?產(chǎn)后表面活性物質(zhì)應(yīng)用32RDS和表面活性物質(zhì)替代治療10/3/2022RDS的預(yù)防問題預(yù)防早產(chǎn)?32RDS和表面活性物質(zhì)替代治療1產(chǎn)前應(yīng)用激素能降低選擇性剖宮產(chǎn)兒呼吸窘迫和RDS？產(chǎn)前應(yīng)用激素已證明能降低早產(chǎn)兒RDS和IVH的發(fā)生對(duì)(35周)選擇性剖宮產(chǎn)兒產(chǎn)前應(yīng)用激素研究較少：近足月兒（34-37周

13、）產(chǎn)前激素：減少呼吸窘迫降低NICU的入院率隨機(jī)研顯示：產(chǎn)前48小時(shí)用激素降低選擇性剖宮產(chǎn)兒RDS的發(fā)生(Stutchfield, BMJ 2005)33RDS和表面活性物質(zhì)替代治療10/3/2022產(chǎn)前應(yīng)用激素能降低選擇性剖宮產(chǎn)兒呼吸窘迫和RDS？產(chǎn)前應(yīng)用激對(duì)選擇性剖宮產(chǎn)在產(chǎn)前用皮質(zhì)激素 Stutchfield, BMJ 200534RDS和表面活性物質(zhì)替代治療10/3/2022對(duì)選擇性剖宮產(chǎn)在產(chǎn)前用皮質(zhì)激素 對(duì)選擇性剖宮產(chǎn)在產(chǎn)前用皮質(zhì)激素 Stutchfield, BMJ 200537-39周，選擇性剖宮者998例新生兒進(jìn)行RCT研究治療組產(chǎn)前48h應(yīng)用倍他米松，對(duì)照組不用結(jié)果：兩組NIC

14、U入院數(shù)分別為11和24例呼吸窘迫的發(fā)生率分別為2.4%和5.1%RDS分別為0.2%和1.1%濕肺分別為2.1%和4.0%35RDS和表面活性物質(zhì)替代治療10/3/2022對(duì)選擇性剖宮產(chǎn)在產(chǎn)前用皮質(zhì)激素 后期早產(chǎn)兒產(chǎn)前皮質(zhì)激素問題2010 PAS 資料后期早產(chǎn)兒(34-37周)產(chǎn)前用1個(gè)療程皮質(zhì)激素(倍他米松 q12h, 產(chǎn)前7天-6小時(shí))生后72小時(shí)肺功能檢測(cè)(用表面活性物質(zhì)前)36RDS和表面活性物質(zhì)替代治療10/3/2022后期早產(chǎn)兒產(chǎn)前皮質(zhì)激素問題2010 PAS 資料后期早產(chǎn)兒2010 PAS 資料37RDS和表面活性物質(zhì)替代治療10/3/20222010 PAS 資料37RDS和

15、表面活性物質(zhì)替代治療1038RDS和表面活性物質(zhì)替代治療10/3/202238RDS和表面活性物質(zhì)替代治療10/2/202239RDS和表面活性物質(zhì)替代治療10/3/202239RDS和表面活性物質(zhì)替代治療10/2/2022表面活性物質(zhì)蛋白、表面活性物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)與RDS的發(fā)病40RDS和表面活性物質(zhì)替代治療10/3/2022表面活性物質(zhì)蛋白、表面活性物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)與RDS的發(fā)病40RDS人類肺表面活性物質(zhì)的組成成分磷脂: 有多種組分脫輔基蛋白SP-ASP-DSP-BSP-C先天性免疫磷脂的吸附和分布DPPCPCPGPLcholprotein41RDS和表面活性物質(zhì)替代治療10/3/2022人類肺表面活性

16、物質(zhì)的組成成分磷脂: 有多種組分先天性免疫磷脂II型細(xì)胞表面活性物質(zhì)的合成42RDS和表面活性物質(zhì)替代治療10/3/2022II型細(xì)胞表面活性物質(zhì)的合成42RDS和表面活性物質(zhì)替代治療SP-B和SP-C的作用部位43RDS和表面活性物質(zhì)替代治療10/3/2022SP-B和SP-C的作用部位43RDS和表面活性物質(zhì)替代治療SP-B和SP-B遺傳性缺陷在早產(chǎn)兒RDS的肺泡灌洗液中缺少活化的SP-B肽遺傳性SP-B缺陷相關(guān)的呼吸衰竭對(duì)常規(guī)的治療包括表面活性物質(zhì)替代療法、輔助通氣和ECMO是難以起效的目前僅一小部分SFTPB-相關(guān)疾病嬰兒通過肺移植能延長(zhǎng)存活44RDS和表面活性物質(zhì)替代治療10/3/2

17、022SP-B和SP-B遺傳性缺陷在早產(chǎn)兒RDS的肺泡灌洗液中缺少慢性肺部疾病與部分SP-B缺陷(partial SP-B deficiency)在慢性肺疾病中發(fā)現(xiàn)的不太常見的突變SP-B的產(chǎn)生減少SP-B的功能降低常因肺功能不全而需要間歇用氧細(xì)胞外蛋白堆積、非典型巨噬細(xì)胞、肺纖維化有個(gè)例報(bào)道：該病用皮質(zhì)激素治療有效，其機(jī)理可能與激素促進(jìn)SP-B基因表達(dá)有關(guān)45RDS和表面活性物質(zhì)替代治療10/3/2022慢性肺部疾病與部分SP-B缺陷(partial SP-B 遺傳性SP-C缺陷在人類的SFTPC基因突變與新生兒急性呼吸衰竭和嬰兒及兒童的慢性間質(zhì)性肺部疾病相關(guān)SP-C相關(guān)肺部疾病可由于病毒感

18、染或其他肺部應(yīng)激而加重 46RDS和表面活性物質(zhì)替代治療10/3/2022遺傳性SP-C缺陷在人類的SFTPC基因突變與新生兒急性呼關(guān)于ABCA3遺傳性缺陷ABCA3是ABC家族的一個(gè)成員高度選擇性地表達(dá)在肺泡2型細(xì)胞的板層小體能利用水解ATP的能量對(duì)脂類進(jìn)行跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)，影響板層小體的形成以及肺表面活性物質(zhì)的合成和功能ABCA3基因突變是導(dǎo)致嚴(yán)重新生兒呼吸窘迫綜合征的一個(gè)重要原因47RDS和表面活性物質(zhì)替代治療10/3/2022關(guān)于ABCA3遺傳性缺陷ABCA3是ABC家族的一個(gè)成員47Mikko Hallman. NEJM.350;13，200448RDS和表面活性物質(zhì)替代治療10/3/202

19、2Mikko Hallman. NEJM.350;13，20正常ABCA3突變ABCA3突變49RDS和表面活性物質(zhì)替代治療10/3/2022正常ABCA3突變ABCA3突變49RDS和表面活性物質(zhì)替代ABCA3基因突變與新生兒嚴(yán)重的呼吸衰竭Shulenin研究了337例嚴(yán)重足月新生兒呼吸窘迫患兒基因突變（ NEJM 2004; 350:1296）47例屬遺傳性SP-B缺乏6例SP-C缺乏其他21例患兒有不明原因的嚴(yán)重表面活性物質(zhì)缺乏,其中發(fā)現(xiàn)16例有ABCA3突變(占76% )多數(shù)患兒在生后1個(gè)月內(nèi)死亡83% 有家族性 板層體缺陷，影響表面活性物質(zhì)的生成50RDS和表面活性物質(zhì)替代治療10/3/2022ABCA3基因突變與新生兒嚴(yán)重的呼吸衰竭Shulenin研究51RDS和表面活性物質(zhì)替代治療10/3/202251RDS和表面活性物質(zhì)替代治療10/2/2022ABCA3基因多態(tài)性與RDS的關(guān)系A(chǔ)ssociation of polymorphisms in the ABCA3 gene and respiratory distress syn