“不明原因發(fā)熱”病因診斷經(jīng)驗(yàn)談?wù)n件

1、“不明原因發(fā)熱”病因診斷經(jīng)驗(yàn)談繆 曉 輝 第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院 上海 “不明原因發(fā)熱”一、“不明原因發(fā)熱”的準(zhǔn)確定義 ().發(fā)熱持續(xù)周以上;.體溫?cái)?shù)次超過(guò)；.經(jīng)完整的病史詢問(wèn)、體檢和常規(guī)實(shí)驗(yàn) 室檢查不能確診（周內(nèi)）。一、“不明原因發(fā)熱”的準(zhǔn)確定義 ()絕大多數(shù)發(fā)熱的病因是可以在較短時(shí)間內(nèi) 確定病因，真正的“”的“發(fā)病率” 不高“”與“發(fā)熱原因待查”的區(qū)別門、急診醫(yī)師既不要妄下“”的“診 斷”,又要認(rèn)真對(duì)待病因不能明確的發(fā)， 尤其是長(zhǎng)期高熱一、“不明原因發(fā)熱”的準(zhǔn)確定義絕大多數(shù)發(fā)熱的病因是可以在較短時(shí)間內(nèi)一、“不明原因發(fā)熱”的歷史：沒(méi)有人?！肮堋辈辉敢狻肮堋?，“管”不好分科不細(xì)的醫(yī)院由內(nèi)科醫(yī)師管

2、分科較細(xì)的醫(yī)院呼吸科醫(yī)師管得 多一些 二、誰(shuí)來(lái)負(fù)責(zé)診治歷史：沒(méi)有人?！肮堋?二、誰(shuí)來(lái)負(fù)責(zé)診治感染科醫(yī)師統(tǒng)管？ 想“管”的人多起來(lái)了 “管”的水平提高了 呼吸科醫(yī)師？風(fēng)濕科醫(yī)師？腎內(nèi)科醫(yī) 師？血液科醫(yī)師？腫瘤內(nèi)科醫(yī)師？ 其他內(nèi)科醫(yī)師？少插手為好 簡(jiǎn)評(píng)醫(yī)生?？苹睦c弊 二、誰(shuí)來(lái)負(fù)責(zé)診治現(xiàn)狀：感染科醫(yī)師統(tǒng)管？ 想“管”的人多起來(lái)了 二、誰(shuí)來(lái)負(fù)責(zé)診必須明確“”的病因診斷和病因明確 后的治療需要分別對(duì)待“”的起源可能涉及全身各系統(tǒng)或各 器官感染科醫(yī)師負(fù)責(zé)病因診斷也許更為合適理由 二、誰(shuí)來(lái)負(fù)責(zé)診治必須明確“”的病因診斷和病因明確 二、誰(shuí)來(lái)負(fù)責(zé)診治.“”在明確病因之前無(wú)法作系統(tǒng)歸類；.近半數(shù)“不明原因發(fā)熱

3、”的病因系病原體感 染；.感染病科醫(yī)師接觸的“熱癥”較多，經(jīng)驗(yàn)相對(duì) 豐富；.在非“”的發(fā)熱病人中，感染性疾病占 。 二、誰(shuí)來(lái)負(fù)責(zé)診治.“”在明確病因之前無(wú)法作系統(tǒng)歸類； 二、誰(shuí)來(lái)負(fù)責(zé)診治.系統(tǒng)掌握內(nèi)外科學(xué)理論和臨床基礎(chǔ)知識(shí)；.熟練掌握感染性疾病的診治技能；.掌握各種腫瘤的定性、定位診斷方法，尤 其要認(rèn)識(shí)血液系統(tǒng)惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)、 發(fā)展 過(guò)程、特殊規(guī)律、特殊表現(xiàn)；.熟練掌握風(fēng)濕病的臨床表現(xiàn)和診斷方法。 三、病因診斷對(duì)臨床醫(yī)生的要求.系統(tǒng)掌握內(nèi)外科學(xué)理論和臨床基礎(chǔ)知識(shí)；.熟練掌握感染性疾病的（一）全面了解病史，尤其是可能為發(fā)熱原因 提供線索的相關(guān)病史：.發(fā)熱史：熱程、熱型、熱度； .發(fā)熱規(guī)律：是

4、否伴有寒戰(zhàn)、是否有節(jié)律性、是 否總是與其他特定癥狀伴隨（如皮疹、關(guān)節(jié) 痛），是否有季節(jié)性；.疾病史：結(jié)核病，免疫功能低下相關(guān)性疾??； .特殊地區(qū)定居或旅游史：瘧區(qū) 、牧區(qū)；.其他，如手術(shù)史、用藥史、冶游史，等等。 四、病因診斷的一般方法（一）全面了解病史，尤其是可能為發(fā)熱原因.發(fā)熱史：熱程、熱型.不放過(guò)任何可疑體征；.不放過(guò)任何部位；.需要引起重視一些重要的體征： 皮疹、出血點(diǎn)，淋巴結(jié)、肝、脾腫大，關(guān)節(jié) 腫大、畸形、功能障礙，局部隆起、腫塊， 新出現(xiàn)的心臟雜音，肺部羅音，局部叩痛， 等等；.容易被忽視的體征：口、咽、甲狀腺，等 四、病因診斷的一般方法（二）認(rèn)真、過(guò)細(xì)、徹底的體格檢查：.不放過(guò)任

5、何可疑體征；.不放過(guò)任何部位；.需要引起重視一些重（三）廣范圍的輔助檢查，著重考慮與疑似疾 病相關(guān)的“特異性”檢查項(xiàng)目 .病史和體征不能提供任何線索， .憑“經(jīng)驗(yàn)”得不到任何“猜測(cè)”結(jié)果； .業(yè)已作過(guò)的檢查無(wú)疑點(diǎn)可尋。 有必要訂立一個(gè)比較規(guī)范的、有指導(dǎo)意義的檢查程序或常規(guī)嗎？ 四、病因診斷的一般方法前提：（三）廣范圍的輔助檢查，著重考慮與疑似疾 .病史和體征.“通檢”常規(guī)項(xiàng)目：血、尿、糞，生化；試 驗(yàn)、血沉、；胸片，多部位影像學(xué)檢查； .血培養(yǎng)反復(fù)多次； .各種自身免疫指標(biāo)；.各種腫瘤標(biāo)志物； .骨穿：多部位、多次； .肝穿刺活檢？ 四、病因診斷的一般方法（三）廣范圍的輔助檢查，著重考慮與疑似

6、疾 病相關(guān)的“特異性”檢查項(xiàng)目方法：.“通檢”常規(guī)項(xiàng)目：血、尿、糞，生化；試 四、病因診斷的一般.腫大的淋巴結(jié)活檢；.皮膚、肌肉、血管、淺表部位包塊活檢；.液性包塊的穿刺；.心包、胸腔、腹腔、關(guān)節(jié)腔積液、腦脊液穿 刺；.進(jìn)一步的影象學(xué)檢查。舉例： 四、病因診斷的一般方法（四）掌握一定線索后進(jìn)行一些針對(duì)性較強(qiáng)的 檢查.腫大的淋巴結(jié)活檢；舉例： 四、病因診斷的一般方法（四）掌握 對(duì)高度疑似診斷特別要強(qiáng)調(diào)某一檢查項(xiàng)目的重復(fù)檢查：有其是病原體培養(yǎng)、影像學(xué)檢查、骨髓穿刺。 某些以發(fā)熱為表現(xiàn)的疾病出現(xiàn)其他癥狀有一定的時(shí)間：狐貍的尾巴沒(méi)有露出來(lái)。 四、病因診斷的一般方法 對(duì)高度疑似診斷特別要強(qiáng)調(diào)某一檢查項(xiàng)

7、四、病因診斷的一.停藥觀察：時(shí)間、指征、病人情況；.試用抗菌藥物：藥物選擇、治療時(shí)間、觀 察方法；.診斷性治療：適用范圍：結(jié)核、風(fēng)濕病， 惡性淋巴瘤（少數(shù)情況下）；.營(yíng)養(yǎng)支持治療以贏得時(shí)間和創(chuàng)造條件。 五、病因診斷的特殊處理方法.停藥觀察：時(shí)間、指征、病人情況；.試用抗菌藥物：藥物選擇、的病因絕大多數(shù)為三大類疾?。ǎ└腥拘约膊。喊霐?shù)左右（）風(fēng)濕性疾?。?左右（）惡性腫瘤： 仍有的病例最終不能明確診斷 六、病因診斷的幾個(gè)特定規(guī)律的病因絕大多數(shù)為三大類疾?。ǎ└腥拘约膊。喊霐?shù)左右 六、病因.首先考慮“非典型表現(xiàn)”的常見(jiàn)、多發(fā)??；.長(zhǎng)程發(fā)熱，尤其是高熱，必有背景，.在一定時(shí)間內(nèi)和一定檢查條件下總有線

8、 索可尋。 強(qiáng)調(diào)“耐心、細(xì)致、重復(fù)”的六 字準(zhǔn)則。 一般來(lái)說(shuō)，的病因確診率和平均確診時(shí)間代表臨床醫(yī)師的診斷水平 六、病因診斷的幾個(gè)特定規(guī)律.首先考慮“非典型表現(xiàn)”的常見(jiàn)、多發(fā)??；.長(zhǎng)程發(fā)熱，尤其是高（一）一般體會(huì).詢問(wèn)病史一定要詳細(xì)，體格檢查一定要周全；.診斷過(guò)程要“按章辦事”，有的放矢和“撒胡椒 面”有機(jī)結(jié)合；.切忌輕易下結(jié)論，避免先入為主；.任何病例都要先從常見(jiàn)病、多發(fā)病入手；.慎重采取診斷性治療措施；.反對(duì)濫用糖皮質(zhì)激素、反對(duì)隨意使用退熱藥；.掌握好抗菌藥物使用和停用的時(shí)機(jī)。 七、病因診斷的幾點(diǎn)體會(huì)（一）一般體會(huì).詢問(wèn)病史一定要詳細(xì)，體格檢查一定要周全；.診（二）特別體會(huì).結(jié)核?。ㄓ绕涫?/p>

9、肺外結(jié)核）的表現(xiàn)千變?nèi)f化， 是病因診斷永遠(yuǎn)要考慮的病種之一；.要重視久病和用藥后的真菌二重感染；.要重視“藥物熱”的問(wèn)題； .要穩(wěn)得住，不要輕言放棄；.搞全院、全科（指大內(nèi)科）會(huì)診不可取，專家 一次會(huì)診往往不能解決問(wèn)題；.對(duì)非?？漆t(yī)師的診斷或會(huì)診意見(jiàn)要慎重對(duì)待；.經(jīng)驗(yàn)很重要，經(jīng)驗(yàn)是“特殊感覺(jué)”，或直覺(jué)。 七、病因診斷的幾點(diǎn)體會(huì)（二）特別體會(huì).結(jié)核?。ㄓ绕涫欠瓮饨Y(jié)核）的表現(xiàn)千變?nèi)f化，.要（一）濫用抗菌藥物.二重感染，尤其是真菌感染，掩蓋原病 病貌，使病情加重和復(fù)雜化；.藥物熱； .藥物的其他副作用，也使病情復(fù)雜化， 增加確診的難度； .誘發(fā)耐藥，增加后續(xù)處理的難度。 八、不正確診療的情況和后果（

10、一）濫用抗菌藥物.二重感染，尤其是真菌感染，掩蓋原病 八、.掩蓋病情（體溫正?；?，延誤診斷；.二重感染，尤其是真菌感染，掩蓋原病 病貌，使病情加重和復(fù)雜化；.誘發(fā)感染，使發(fā)熱加重、病情復(fù)雜化；.誘發(fā)陳舊結(jié)核病復(fù)發(fā)；.出現(xiàn)激素的其他副作用。 八、不正確診療的情況和后果（二）濫用糖皮質(zhì)激素.掩蓋病情（體溫正?；?，延誤診斷； 八、不正確診療的情況和.掩蓋病情（體溫正常化），延誤診斷；.大量出汗、虛脫、電介質(zhì)紊亂，增加病 人痛苦，增加診治難度；.誘發(fā)藥物熱；.非甾族激素（消炎）藥的副作用：造血 障礙、皮疹、消化道出血，胃腸道反應(yīng) 等。 八、不正確診療的情況和后果（三）濫用消炎退熱藥.掩蓋病情（體溫

11、正?；?，延誤診斷； 八、不正確診療的情況和.感染性心內(nèi)膜炎誤診個(gè)月；.慢性膽囊炎膽石癥急診留觀；.乙肝、腎病者使用免疫抑制劑后感染；.惡性瘧誤診為傷寒個(gè)月；.夫婦患梅毒，發(fā)熱加皮疹；.從乳腺癌到真菌感染； 九、臨床經(jīng)驗(yàn)啟示錄（一）感染性疾病誤診舉例.感染性心內(nèi)膜炎誤診個(gè)月； 九、臨床經(jīng)驗(yàn)啟示錄（一）感染性疾.一些特殊的感染： 肺外結(jié)核 感染及其機(jī)會(huì)感染 慢性病毒性肝炎 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 器官移植術(shù)后感染 免疫功能低下者的發(fā)熱（舉例肝膿腫） 九、臨床經(jīng)驗(yàn)啟示錄（一）感染性疾病誤診舉例.一些特殊的感染： 九、臨床經(jīng)驗(yàn)啟示錄（一）感染性疾病誤診舉.長(zhǎng)期惡性高熱，需要警惕血液系統(tǒng)腫瘤；.長(zhǎng)期慢性發(fā)熱

12、需要排除實(shí)質(zhì)性腫瘤；.腫瘤合并感染、發(fā)熱而獲得確診；.肝臟占位伴發(fā)熱常被誤診；.記住在的病因中腫瘤所占的比例。 九、臨床經(jīng)驗(yàn)啟示錄（二）以發(fā)熱為首發(fā)表現(xiàn)的惡性腫瘤.長(zhǎng)期惡性高熱，需要警惕血液系統(tǒng)腫瘤； 九、臨床經(jīng)驗(yàn)啟示錄（.自身免疫性疾病是一種血管炎；.絕大多數(shù)有發(fā)熱表現(xiàn)；.絕大多數(shù)以發(fā)熱為首發(fā)表現(xiàn)；.絕大多數(shù)不是高熱；.可以不出現(xiàn)自身抗體。.疑難病例舉例：（）發(fā)熱白塞?。ǎ┌l(fā)熱炎癥性腸?。ǎ┌l(fā)熱?。ǎ┌l(fā)熱伴肝損害自身免疫性肝炎 九、臨床經(jīng)驗(yàn)啟示錄（三）關(guān)于自身免疫性疾病.自身免疫性疾病是一種血管炎； 九、臨床經(jīng)驗(yàn)啟示錄（三）關(guān)于.藥物熱：比例、機(jī)制、藥物（抗生素）、處理 舉例：膽管癌術(shù)后、使用種抗生素的代價(jià).中樞性發(fā)熱；.間斷性發(fā)熱；.偽熱；.體溫略高于正常；.發(fā)熱感、中醫(yī)理論中的“熱癥”；.代謝性疾病引起的發(fā)熱；.女性排卵期的發(fā)熱。 九、臨床經(jīng)驗(yàn)啟示錄（四）不易確定病因的幾種發(fā)熱.藥物熱：比例、機(jī)制、藥物（抗生素）