TAVI和PCI復(fù)合技術(shù)治療合并冠心病的重度主動(dòng)脈瓣狹窄剖析課件

1、TAVI和PCI復(fù)合技術(shù)治療合并冠心病的重度主動(dòng)脈瓣狹窄陳茂TAVI和PCI復(fù)合技術(shù)治療合并冠心病的重度主動(dòng)脈瓣狹窄陳重度主動(dòng)脈瓣狹窄與冠心病主動(dòng)脈瓣狹窄 (Aortic Stenosis, AS) 與冠心病 (Coronary Artery Disease, CAD) 有一些共同的危險(xiǎn)因素:危險(xiǎn)因素OR for ASCV Health Study*RR for CAD (男性)FraminghamRR for CAD (女性)Framingham年齡2.18 (2.152.20)1.05 (1.041.06)1.04 (1.031.06)男性2.01 (1.702.50)-吸煙1.35 (1

2、.111.70)1.71 (1.392.10)1.49 (1.131.97)高血壓1.23 (1.111.40)1.92 (1.422.59)2.19 (1.463.27)LDL1.12 (1.031.23)1.74 (1.362.24)1.68 (1.172.40)* Wilson PWF, et al. Circ. 1998;97:1837-1847. Stewart BF, et al. JACC. 1997;29:630 634.重度主動(dòng)脈瓣狹窄與冠心病主動(dòng)脈瓣狹窄 (Aortic Ste重度主動(dòng)脈瓣狹窄與冠心病重度AS患者常合并CAD進(jìn)行SAVR的重度AS患者中約25%60%合并CA

3、D：作者 (發(fā)表年份)平均年齡 (歲)重度AS(n)合并CAD(n)合并比例 (%)Exadactylos (1984)*58 (38-77)882225.0Vandeplas (1988)*59 (28-82)1924724.5Silaruks (2001)*72 (39-84)32816249.4Ortlepp (2003)*70852327753.0Beach (2013)*7310 4,3722,71362.1Rapp (2001)61 1327210237.5Larsen (2012)7191816535.9* CAD 定義為狹窄 50%； CAD 定義為狹窄 70%.重度主動(dòng)脈瓣狹

4、窄與冠心病重度AS患者常合并CAD作者 (發(fā)表重度主動(dòng)脈瓣狹窄與冠心病合并冠心病的比例隨年齡增長(zhǎng)而明顯提高作者 (發(fā)表年份)平均年齡 (歲)重度AS(n)合并CAD(n)合并比例 (%)Exadactylos (1984)*58 (38-77)882225.0Vandeplas (1988)*59 (28-82)1924724.5Silaruks (2001)*72 (39-84)32816249.4Ortlepp (2003)*70852327753.0Beach (2013)*7310 4,3722,71362.1Rapp (2001)61 1327210237.5Larsen (2012

5、)7191816535.9* CAD 定義為狹窄 50%； CAD 定義為狹窄 70%.重度主動(dòng)脈瓣狹窄與冠心病合并冠心病的比例隨年齡增長(zhǎng)而明顯提高重度主動(dòng)脈瓣狹窄合并冠心病的治療策略SAVR + CABG 是標(biāo)準(zhǔn)治療方案重度主動(dòng)脈瓣狹窄合并冠心病的治療策略SAVR + CABG SAVR + CABG 是標(biāo)準(zhǔn)治療方案SAVR時(shí)未行血運(yùn)重建的患者近、遠(yuǎn)期預(yù)后均較差:作者 (發(fā)表年份)治療方案n30天死亡率5年生存率Mullany (1987)SAVR11010.0%60.0%SAVR + CABG2115.2%73.0%Lund (1990)SAVR2817.9%51.0%SAVR + CAB

6、G553.6%68.0%P0.01P0.05P0.01P0.01重度主動(dòng)脈瓣狹窄合并冠心病的治療策略SAVR + CABG 是標(biāo)準(zhǔn)治療方案作者 (發(fā)表年份)治療重度主動(dòng)脈瓣狹窄合并冠心病的治療策略SAVR + CABG 是標(biāo)準(zhǔn)治療方案SAVR時(shí)未行血運(yùn)重建的患者近、遠(yuǎn)期預(yù)后均較差:因此，目前指南 (ACC/AHA 和 ESC/EACTS) 推薦于SAVR時(shí)對(duì)狹窄程度超過(guò)50%的冠脈進(jìn)行旁路移植術(shù) (I類推薦, C級(jí)證據(jù))作者 (發(fā)表年份)治療方案n30天死亡率5年生存率Mullany (1987)SAVR11010.0%60.0%SAVR + CABG2115.2%73.0%Lund (199

7、0)SAVR2817.9%51.0%SAVR + CABG553.6%68.0%P0.01P0.05P0.01P0.01重度主動(dòng)脈瓣狹窄合并冠心病的治療策略SAVR + CABG 重度主動(dòng)脈瓣狹窄合并冠心病的治療策略TAVI已成為外科手術(shù)高危或不能行外科手術(shù)、有癥狀的重度AS患者有效的替代治療方案Adams, N Engl J Med 2014重度主動(dòng)脈瓣狹窄合并冠心病的治療策略TAVI已成為外科手術(shù)高重度主動(dòng)脈瓣狹窄合并冠心病的治療策略接受TAVI治療的重度 AS 患者中45%75%合并 CAD作者研究nCAD既往心梗既往PCI既往CABGLeonPARTNER B17967.618.630

8、.537.4SmithPARTNER A34874.926.834.042.6Rodes-CabauCanadian Experience33969.051.029.234.2Piazza18-F CoreValve64656.811.928.920.1TamburinoItalian CoreValve66348.321.628.515.7ThomasSOURCE1,03851.9-22.6GilardFRANCE 23,19548.016.0-18.0BeckmanGARY3,87555.0-重度主動(dòng)脈瓣狹窄合并冠心病的治療策略接受TAVI治療的重度 重度主動(dòng)脈瓣狹窄合并冠心病的治療策略多

9、數(shù)合并 CAD的患者術(shù)前已接受PCI或CABG治療作者研究nCAD既往心梗既往PCI既往CABGLeonPARTNER B17967.618.630.537.4SmithPARTNER A34874.926.834.042.6Rodes-CabauCanadian Experience33969.051.029.234.2Piazza18-F CoreValve64656.811.928.920.1TamburinoItalian CoreValve66348.321.628.515.7ThomasSOURCE1,03851.9-22.6GilardFRANCE 23,19548.016.0-

10、18.0BeckmanGARY3,87555.0-重度主動(dòng)脈瓣狹窄合并冠心病的治療策略多數(shù)合并 CAD的患者術(shù)重度主動(dòng)脈瓣狹窄合并冠心病的治療策略對(duì)于高危患者的血運(yùn)重建策略，目前尚存爭(zhēng)議選擇治療策略時(shí)的疑問(wèn)：完全血運(yùn)重建是否必要？血運(yùn)重建的方式：PCI？CABG？對(duì)重度AS患者進(jìn)行PCI是否安全？PCI的時(shí)機(jī)：TAVI前？同期？TAVI后？重度主動(dòng)脈瓣狹窄合并冠心病的治療策略對(duì)于高危患者的血運(yùn)重建策完全血運(yùn)重建是否必要？完全血運(yùn)重建并非TAVI成功的必要條件Masson等 (n = 136, CAD = 104, 不完全血運(yùn)重建 = 63): CAD或不完全血運(yùn)重建 (以DMJS評(píng)估) 未顯著

11、增加術(shù)后30天及1年死亡率分組30天死亡率 (%)1年死亡率 (%)無(wú)CAD (n=32)6.318.8CAD, DMJS 0 (n=41)14.628.8CAD, DMJS 2 (n=28)7.135.7CAD, DMJS 4 (n=13)5.611.1CAD, DMJS 6-12 (n=17)17.729.4組間P值0.560.63 DMJS = Duke Myocardial Jeopardy Score完全血運(yùn)重建是否必要？完全血運(yùn)重建并非TAVI成功的必要條件完全血運(yùn)重建是否必要？完全血運(yùn)重建并非TAVI成功的必要條件Van Mieghem等 (n = 263; 不完全血運(yùn)重建 =

12、99): 完全和不全血運(yùn)重建的患者術(shù)后30天和1年死亡率無(wú)明顯差別血運(yùn)重建SYNTAX評(píng)分 中位數(shù)（IQR）30天死亡率1年死亡率完全 (n = 139, 88例無(wú)CAD)06.5%20.1%不完全 (n=124) *9.0 (2.415.6) 6.5%22.6%組間P值 0.0010.990.85* 19例患者分期進(jìn)行了PCI，20例患者與TAVI同期進(jìn)行了PCI PCI術(shù)后SYNTAX評(píng)分降至 5.0 (0.1-9.9)完全血運(yùn)重建是否必要？完全血運(yùn)重建并非TAVI成功的必要條件完全血運(yùn)重建是否必要？完全血運(yùn)重建并非TAVI成功的必要條件但這類研究中相當(dāng)部分患者 (尤其是CAD最嚴(yán)重者)

13、TAVI術(shù)前或與TAVI同期接受了PCI治療完全血運(yùn)重建是否必要？完全血運(yùn)重建并非TAVI成功的必要條件完全血運(yùn)重建是否必要？完全血運(yùn)重建并非TAVI成功的必要條件但這類研究中相當(dāng)部分患者 (尤其是CAD最嚴(yán)重者) TAVI術(shù)前或與TAVI同期接受了PCI治療因此，對(duì)冠脈病變嚴(yán)重 (開(kāi)口或近段病變) 的患者進(jìn)行血運(yùn)重建應(yīng)該是合理的Goel SS et al. JACC. 2013;62:1-10.完全血運(yùn)重建是否必要？完全血運(yùn)重建并非TAVI成功的必要條件PCI？CABG？研究顯示，對(duì)于左主干或三支病變，尤其合并糖尿病時(shí)，CABG優(yōu)于PCISerruys P W, et al. NEJM. 2

14、009;360(10): 961-972.Farkouh ME, et al. NEJM. 2012;367:237584.PCI？CABG？研究顯示，對(duì)于左主干或三支病變，尤其合并糖PCI？CABG？研究顯示，對(duì)于左主干或三支病變，尤其合并糖尿病時(shí)，CABG優(yōu)于PCI對(duì)于這類患者，尤其是外科中低?；颊?，首選SAVR + CABGGoel SS et al. JACC. 2013;62:1-10.PCI？CABG？研究顯示，對(duì)于左主干或三支病變，尤其合并糖對(duì)重度AS患者進(jìn)行PCI是否安全？由于 SAVR + CABG 是重度AS合并CAD的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，因而在重度AS患者中進(jìn)行PCI的安全性尚

15、不清楚對(duì)重度AS患者進(jìn)行PCI是否安全？由于 SAVR + CAB對(duì)重度AS患者進(jìn)行PCI是否安全？由于 SAVR + CABG 是重度AS合并CAD的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，因而在重度AS患者中進(jìn)行PCI的安全性尚不清楚有和無(wú)重度AS的CAD患者PCI術(shù)后的短期預(yù)后：30天死亡n (%)亞組30天死亡n (%)有重度AS (n=254)11 (4.3%)LVEF30% (n=209)7 (15.4%)4 (1.2%)無(wú)重度AS (n=508)24 (4.7%)NANAP值0.20NA 30%者，PCI是安全的30天死亡n (%)亞組30天死亡n (%)有重度AS (n=254)11 (4.3%)LVE

16、F30% (n=209)7 (15.4%)4 (1.2%)無(wú)重度AS (n=508)24 (4.7%)NANAP值0.20NA0.001對(duì)重度AS患者進(jìn)行PCI是否安全？由于 SAVR + CABPCI的時(shí)機(jī)TAVI前？與TAVI同期？TAVI后？?jī)?yōu)勢(shì)TAVI前與TAVI同期TAVI后易于進(jìn)入冠脈口先于TAVI：后于TAVI：快速起搏時(shí)心肌缺血和血流動(dòng)力學(xué)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)較小先于TAVI：后于TAVI：只需一次血管穿刺發(fā)生血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較小造影劑用量較小造影劑腎病風(fēng)險(xiǎn)較小避免了在存在重度AS的情況下行PCI的潛在風(fēng)險(xiǎn)后于TAVI：先于TAVI：避免了等待TAVI或PCI期間的潛在風(fēng)險(xiǎn)PCI的時(shí)機(jī)T

17、AVI前？與TAVI同期？TAVI后？?jī)?yōu)勢(shì)TAPCI的時(shí)機(jī)TAVI前或同期行PCI的預(yù)后作者分組PCI與TAVI間隔30天死亡率P值A(chǔ)bdel-Wahab (n=125)PCITAVI (n=55)僅 行 TAVI (n=70)10天 (中位數(shù))NA2.0%6.0%0.27Wenaweser (n=256)PCITAVI (n=23)PCI + TAVI (n=36) 僅 行 TAVI (n=197)3426天先于TAVINA8.7%11.1%5.6%0.24Conradi (n=179)PCITAVI (n=21)PCI + TAVI (n=7)1410天先于TAVI7.1%NAPasic(

18、n=419)PCI + TAVI (n=46)后于TAVI4.3%NA分期或同期行PCI都是安全、可行的PCI的時(shí)機(jī)TAVI前或同期行PCI的預(yù)后作者分組PCI與TPCI的時(shí)機(jī)TAVI前或同期行PCI的預(yù)后作者分組PCI與TAVI間隔30天死亡率P值A(chǔ)bdel-Wahab (n=125)PCITAVI (n=55)僅 行 TAVI (n=70)10天 (中位數(shù))NA2.0%6.0%0.27Wenaweser (n=256)PCITAVI (n=23)PCI + TAVI (n=36) 僅 行 TAVI (n=197)3426天先于TAVINA8.7%11.1%5.6%0.24Conradi (

19、n=179)PCITAVI (n=21)PCI + TAVI (n=7)1410天先于TAVI7.1%NAPasic(n=419)PCI + TAVI (n=46)后于TAVI4.3%NA對(duì)于分期行PCI，理想的間隔無(wú)定論，由患者病情決定文獻(xiàn)報(bào)道：間隔190天；避免過(guò)長(zhǎng)等待PCI的時(shí)機(jī)TAVI前或同期行PCI的預(yù)后作者分組PCI與TPCI的時(shí)機(jī)TAVI前或同期行PCI的預(yù)后作者分組PCI與TAVI間隔30天死亡率P值A(chǔ)bdel-Wahab (n=125)PCITAVI (n=55)僅 行 TAVI (n=70)10天 (中位數(shù))NA2.0%6.0%0.27Wenaweser (n=256)PC

20、ITAVI (n=23)PCI + TAVI (n=36) 僅 行 TAVI (n=197)3426天先于TAVINA8.7%11.1%5.6%0.24Conradi (n=179)PCITAVI (n=21)PCI + TAVI (n=7)1410天先于TAVI7.1%NAPasic(n=419)PCI + TAVI (n=46)后于TAVI4.3%NA同期行PCI和TAVI時(shí)，通常先進(jìn)行PCIPasic等則將重度AS視為“最近端的冠脈狹窄”，認(rèn)為先行TAVI可有效改善心肌缺血PCI的時(shí)機(jī)TAVI前或同期行PCI的預(yù)后作者分組PCI與TPCI的時(shí)機(jī)TAVI前或同期行PCI的預(yù)后作者分組PCI

21、與TAVI間隔30天死亡率P值A(chǔ)bdel-Wahab (n=125)PCITAVI (n=55)僅 行 TAVI (n=70)10天 (中位數(shù))NA2.0%6.0%0.27Wenaweser (n=256)PCITAVI (n=23)PCI + TAVI (n=36) 僅 行 TAVI (n=197)3426天先于TAVINA8.7%11.1%5.6%0.24Conradi (n=179)PCITAVI (n=21)PCI + TAVI (n=7)1410天先于TAVI7.1%NAPasic(n=419)PCI + TAVI (n=46)后于TAVI4.3%NAWenaweser等觀察到，與PCI + TAVI相比，分期行PCI血管并發(fā)癥發(fā)生率較高（13.0% vs. 2.8%, P = 0.17）PCI的時(shí)機(jī)TAVI前或同期行PCI的預(yù)后作者分組PCI與TPCI的時(shí)機(jī)TAVI后行PCI主要用于TAVI術(shù)后出現(xiàn)PCI需求的患者技術(shù)上可行，但難度較大可行性和安全性需進(jìn)一步研究作者（發(fā)表年份）瓣膜間隔（月）指征Zajarias (2007)1 Edwards瓣膜15病變進(jìn)展Geist