新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例培訓(xùn)課件

1、護(hù)理文書 是指根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定，由護(hù)士記錄患者住院期間病情變化及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)等內(nèi)容的文字資料。 是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱。1新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/2/2022護(hù)理文書 是指根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定，由護(hù)依 據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】7號(hào)）衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】11號(hào)）規(guī)范護(hù)理文書衛(wèi)生部關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010125號(hào)） 2新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/2/2022依 據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知衛(wèi)生部關(guān)于護(hù)理病歷更改的目

2、的節(jié)約護(hù)士書寫時(shí)間提高基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量3新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/2/2022護(hù)理病歷更改的目的節(jié)約護(hù)士提高基礎(chǔ)3新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范體溫單醫(yī)囑單手術(shù)護(hù)理記錄病重（危重）患者護(hù)理記錄各類護(hù)理安全評(píng)估單交班報(bào)告護(hù)理文書4新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/2/2022體溫單護(hù)理文書4新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/ 及時(shí) 準(zhǔn)確 客觀 完整 真實(shí)記錄要求所有簽名均應(yīng)簽全名5新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/2/2022 及時(shí)記錄要求所有簽名均應(yīng)簽全名5新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)一、體溫單內(nèi)容及要求體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，以護(hù)士填寫為主

3、。內(nèi)容包括： 楣欄一般項(xiàng)目欄體溫、脈搏繪制欄特殊項(xiàng)目欄6新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/2/2022一、體溫單內(nèi)容及要求體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情（一）楣欄內(nèi) 容姓名 入院日期 科室床號(hào) 住院號(hào)填寫要求 填寫整齊，用藍(lán)黑鋼筆正楷填寫，數(shù)字除特殊說(shuō)明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。7新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/2/2022（一）楣欄內(nèi) 容姓名 入院日期 科室填寫要求 填寫整（二）一般項(xiàng)目住院日數(shù)手術(shù)/分娩后日數(shù)日期內(nèi) 容8新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/2/2022（二）一般項(xiàng)目住院日數(shù)內(nèi) 容8新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題住院日數(shù)1234567后日

4、數(shù)01234日期2010-12-2627282930312011-1-1住院日數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)，自住院日起為“1”連續(xù)寫至出院住院日期首頁(yè)第一日需填寫年月日跨年及跨年度第一日需填寫年月日跨月的第一日應(yīng)填寫月日9新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/2/2022住院日數(shù)1234567后日數(shù)01234日期2010-12-2手術(shù)日期用阿拉伯?dāng)?shù)，自手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)算，連續(xù)寫10天，如進(jìn)行了第二次手術(shù)，則第二次手術(shù)的天數(shù)從0計(jì)起。住院日數(shù)891011121314后日數(shù)89100/212日期3-2627282930314-110新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/2/2022手術(shù)日期用阿拉伯?dāng)?shù)，自

5、手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)算，連續(xù)寫10天，如進(jìn)行（三）體溫、脈搏繪制欄11新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/2/2022（三）體溫、脈搏繪制欄11新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和1 40以上420C以下填寫內(nèi)容現(xiàn)在過(guò)去死亡四時(shí)五分急診手術(shù)入院四時(shí)十分轉(zhuǎn)入三時(shí)十分分娩二時(shí)十分出院十時(shí)十分手術(shù)十時(shí)入院九時(shí)十分死亡轉(zhuǎn)入分娩出院手術(shù)入院 九時(shí)十分4012新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/2/20221 40以上420C以下填寫內(nèi)容現(xiàn)在過(guò)去4012新版一般病人：每日測(cè)一次體溫；新入院、手術(shù)后病人：每日兩次體溫，連續(xù)測(cè)三天；39以上者：每四小時(shí)測(cè)一次體溫；降至正常體溫一天三 次連三天37.2（

6、腋溫）以上者：每日測(cè)三次體溫；連續(xù)測(cè)三天體溫正常三天后恢復(fù)每日測(cè)一次，脈搏和呼吸測(cè)量次數(shù)一般同體溫測(cè)量次數(shù)，特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。2、體溫測(cè)量數(shù)量13新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/2/2022一般病人：每日測(cè)一次體溫；2、體溫測(cè)量數(shù)量13新版醫(yī)療護(hù)理文3、體溫、脈搏、呼吸繪制口溫用藍(lán)色“”表示腋溫用藍(lán)色“”表示肛溫用藍(lán)色“”表示體溫不升在體溫描述欄35以下寫“不升”相鄰的兩次符號(hào)之間用藍(lán)線相連 體溫14新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/2/20223、體溫、脈搏、呼吸繪制口溫用藍(lán)色“”表示體溫14新版物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫以紅圈“”表示，劃在物理降溫線溫度的同一縱格

7、內(nèi)，用紅虛線與降溫線溫度相連（下次體溫與物理降溫前的體溫相連）15新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/2/2022物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫以紅圈“”表示，劃在物理降溫線脈搏用紅色“”心率用紅色“” ”相鄰的兩次符號(hào)之間用紅線相連 。脈搏短絀者，脈搏與心率分別用紅線相連，并在兩曲線之間，用紅線斜線填滿脈搏16新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/2/2022脈搏用紅色“”脈搏16新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座呼吸使用呼吸機(jī)患者的呼吸在呼吸記錄區(qū)相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)以 表示，呼吸用藍(lán)色“”表示17新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/2/2022呼吸使用呼吸機(jī)患者的呼吸在呼吸記

8、錄區(qū)相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)以 （四）特殊項(xiàng)目欄大便次數(shù)（次)尿量(ml)引流量(ml)嘔吐(ml)體重（kg）血壓 (mmHg)皮試(青霉素、普魯卡因）空格欄18新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/2/2022（四）特殊項(xiàng)目欄大便次數(shù)（次)體重（kg）18新版醫(yī)療護(hù)理文記錄頻次 新入院患者應(yīng)當(dāng)日和每周測(cè)一次并記錄，若為下肢血壓應(yīng)標(biāo)注L血壓記錄方式 收縮壓/舒張壓如：130/80特殊情況按醫(yī)囑測(cè)量并記錄19新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/2/2022記錄頻次血壓記錄方式特殊情況按醫(yī)囑測(cè)量并記錄19新版醫(yī)療護(hù)理記錄前一日24小時(shí)的尿量，填入相應(yīng)日期內(nèi)。尿量20新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主

9、題講座和實(shí)例10/2/2022記錄前一日24小時(shí)的尿量，填入相應(yīng)日期內(nèi)。尿量20新版醫(yī)療護(hù)記錄24小時(shí)各引流管引流總量，填入前一日欄目?jī)?nèi)。如有醫(yī)生要求要按管道分類別統(tǒng)計(jì)引流量，將各管道名稱寫在皮試下空行內(nèi)，將皮試 結(jié)果記錄到護(hù)理記錄單中。引流量21新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/2/2022記錄24小時(shí)各引流管引流總量，填入前一日欄目?jī)?nèi)。引流量21新記錄患者前24小時(shí)的大便次數(shù)，無(wú)大便“0”灌腸“E”灌腸后大便一次“1/E”灌腸兩次后大便三次“3/2E”灌腸前自解大便一次，灌腸后大便兩次“1 2/E”大便失禁或人工肛門“”大便次數(shù)22新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/2/

10、2022記錄患者前24小時(shí)的大便次數(shù)，大便次數(shù)22新版醫(yī)療護(hù)理文書書記錄頻次 新入院當(dāng)日測(cè)量一次并記錄，無(wú)特殊醫(yī)囑每周測(cè)量一次并記錄體重特殊情況 如因各種原因不能測(cè)量者，在體重欄內(nèi)可填上“平車或臥床”計(jì)量單位為公斤（）！23新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/2/2022記錄頻次體重特殊情況計(jì)量單位為公斤（）！23新版醫(yī)療護(hù)理文藥物過(guò)敏用黑藍(lán)筆寫藥物名字，陽(yáng)性用紅筆寫“”表示。如有藥物過(guò)敏史病房床尾掛陽(yáng)性標(biāo)識(shí)、辦公室護(hù)士日志上標(biāo)識(shí)、病歷夾封面粘貼(護(hù)理部統(tǒng)一)標(biāo)識(shí)、入院評(píng)估單體溫單(既往過(guò)敏史除外)、注射、口服藥執(zhí)行單上標(biāo)識(shí)、辦公室病員一覽表用紅筆標(biāo)識(shí)、門診病歷。24新版醫(yī)療護(hù)理文書書

11、寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/2/2022藥物過(guò)敏用黑藍(lán)筆寫藥物名字，陽(yáng)性用紅筆寫“”表示。如有藥物可作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，記錄藥物皮試結(jié)果，或不同位置引流管的引流量。空格欄25新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/2/2022可作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，記錄藥物皮試結(jié)果，或不同位置引流（五）頁(yè)碼頁(yè)碼用藍(lán)黑筆阿拉伯?dāng)?shù)字填寫26新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/2/2022（五）頁(yè)碼頁(yè)碼用藍(lán)黑筆阿拉伯?dāng)?shù)字填寫26新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫二、醫(yī)囑醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)

12、時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。也是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。 27新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/2/2022二、醫(yī)囑醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑28新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/2/2022醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑28新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名注意護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)?、治療單等，由?zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。有效時(shí)間在24h以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。29新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/2/2022長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容注意有效時(shí)

13、間在24h以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失長(zhǎng)期醫(yī)囑的內(nèi)容疾病護(hù)理常規(guī)護(hù)理級(jí)別飲食重病或病危各種特殊體位特殊處理：如出入量、霧化吸入常用口服藥注射用藥?kù)o脈點(diǎn)滴用藥30新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/2/2022長(zhǎng)期醫(yī)囑的內(nèi)容30新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容 下達(dá)醫(yī)囑的日期、時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名注意 臨時(shí)醫(yī)囑的內(nèi)容為臨時(shí)處理的醫(yī)療措施，包括各種檢查和治療、處置等。有效時(shí)間在24h以內(nèi),應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行,一般只執(zhí)行一次。31新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/2/2022臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容注意有效時(shí)間在24h以內(nèi),應(yīng)

14、在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的醫(yī)囑必須由醫(yī)生簽名方有效。在搶救和手術(shù)過(guò)程中可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，必須經(jīng)兩人復(fù)述核對(duì)，搶救結(jié)束后，提醒醫(yī)生即刻補(bǔ)記在醫(yī)囑單上（不得超過(guò)6小時(shí)），由執(zhí)行護(hù)士核對(duì)并簽全名。先處理臨時(shí)醫(yī)囑再處理長(zhǎng)期醫(yī)囑。先急后緩。醫(yī)囑處理原則32新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/2/2022醫(yī)囑必須由醫(yī)生簽名方有效。在搶救和手術(shù)過(guò)程中可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，有藥物過(guò)敏試驗(yàn)的醫(yī)囑，應(yīng)將結(jié)果記入臨時(shí)醫(yī)囑，陽(yáng)性者用紅筆寫“”，陰性者用藍(lán)筆寫“”。即刻醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間不超過(guò)15分鐘。對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑,必須核對(duì)后方可執(zhí)行。凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班,并在交班記錄上注明。醫(yī)囑處理注意33新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主

15、題講座和實(shí)例10/2/2022有藥物過(guò)敏試驗(yàn)的醫(yī)囑，應(yīng)將結(jié)果記入臨時(shí)醫(yī)囑，陽(yáng)性者用紅筆寫“三、手術(shù)護(hù)理記錄單是巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。楣欄姓名、性別、年齡、科別、病室、床號(hào)、住院病歷號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱等清點(diǎn)內(nèi)容包括術(shù)中所用的各種器械，敷料名稱和數(shù)量、清點(diǎn)核對(duì)情況；器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名，34新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/2/2022三、手術(shù)護(hù)理記錄單是巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用器械、敷料等的填寫完整、清晰、不涂改、不漏項(xiàng)；物品的清點(diǎn)要求與記錄： 手術(shù)開(kāi)始前，結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量

16、，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫，確認(rèn)手術(shù)所用無(wú)菌包內(nèi)器械干燥、潔凈、包內(nèi)化學(xué)指示物合格后方可使用，同時(shí)將包外標(biāo)識(shí)留存，粘貼或記錄于手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面。體內(nèi)植入物的條形碼標(biāo)識(shí)，也粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面；要求35新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/2/2022填寫完整、清晰、不涂改、不漏項(xiàng)；要求35新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫 手術(shù)結(jié)束前清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不相符時(shí)，護(hù)士應(yīng)該及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，應(yīng)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師處理，護(hù)士應(yīng)在清點(diǎn)記錄單“備注”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽名要求36新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/2/2022 手術(shù)結(jié)束前清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)

17、量與術(shù)前不相符時(shí)，要求使用外來(lái)醫(yī)療器械時(shí)需登記器械的總件數(shù)；凡使用人體植入器械必須詳細(xì)填寫植入物名稱、數(shù)量，并及時(shí)將植入物器械包外化學(xué)指示標(biāo)簽粘貼于手術(shù)護(hù)理記錄單的背面。（骨科急診手術(shù)必須有第5代爬行卡）37新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/2/2022要求使用外來(lái)醫(yī)療器械時(shí)需登記器械的總件數(shù)；凡使用人體植入器械四、護(hù)理安全評(píng)估單壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表導(dǎo)管意外危險(xiǎn)評(píng)估表跌倒（墜床）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估38新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/2/2022四、護(hù)理安全評(píng)估單壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表38新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范1 壓瘡瘡面情況用紅色水筆在圖形中將數(shù)字圈出。2 Braden評(píng)分表在分?jǐn)?shù)處打勾，最后

18、寫出評(píng)估總分。3 護(hù)理措施在項(xiàng)目前格子內(nèi)打勾，可以多選。4 符合難免壓瘡條件的在申報(bào)難免壓瘡條件內(nèi)打勾，無(wú)可能發(fā)生的不填。5 需要再次評(píng)估的在壓瘡防治監(jiān)控記錄內(nèi)記錄，干預(yù)計(jì)劃及護(hù)理措施填寫第1頁(yè)護(hù)理措施內(nèi)容編號(hào)。6 護(hù)理部隨訪記錄由護(hù)理部填寫。7 出院當(dāng)天填寫轉(zhuǎn)歸情況，核定簽名由科室護(hù)士長(zhǎng)簽名。 注：活動(dòng)能力中的臥床不起（由于病人主觀原因，自身活動(dòng)能力受限，不包括醫(yī)囑要求絕對(duì)臥床休息）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告表填寫說(shuō)明39新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/2/2022壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告表填寫說(shuō)明39新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講新導(dǎo)管意外評(píng)估表40新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/2

19、/2022新導(dǎo)管意外評(píng)估表40新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例1新跌倒（墜床）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表41新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/2/2022新跌倒（墜床）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表41新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座四、護(hù)理記錄單指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。適用于所有病重、病?；颊撸中g(shù)患者以及病情發(fā)生變化、心電監(jiān)護(hù)等患者。電子護(hù)理記錄單，以簡(jiǎn)化、實(shí)用原則。42新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/2/2022四、護(hù)理記錄單指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程填寫內(nèi)容記錄日期和時(shí)間患者生命體征意識(shí)狀態(tài)血氧飽和度吸氧及流量皮膚情況管路護(hù)理情況出入量各種

20、儀器監(jiān)測(cè)指標(biāo)病情變化護(hù)理措施主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果護(hù)士簽名43新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/2/2022填寫內(nèi)容記錄日期和時(shí)間各種儀器監(jiān)測(cè)指標(biāo)43新版醫(yī)療護(hù)理文書書1、根據(jù)醫(yī)囑要求及相應(yīng)專科疾病護(hù)理特點(diǎn)，密切觀察并及時(shí)、客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護(hù)理措施和效果，記錄時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘；2、意識(shí) 清醒、嗜睡、譫妄、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷等；填寫事項(xiàng)44新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/2/20221、根據(jù)醫(yī)囑要求及相應(yīng)?？萍膊∽o(hù)理特點(diǎn)，密切觀察并及時(shí)、客觀3、吸氧 單位：升/分（L/min） 病情觀察欄內(nèi)詳細(xì)記錄吸氧方式：鼻導(dǎo)管、面罩

21、等 注：直接在相應(yīng)的欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫單位。面罩吸氧45新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/2/20223、吸氧面罩吸氧45新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例14、準(zhǔn)確記錄出入量（1）入量： 單位：毫升（ml） 包括：每餐所進(jìn)食物、飲水量（包括口服及鼻飼管腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等）、經(jīng)靜脈輸注的各種藥物液等。46新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/2/20224、準(zhǔn)確記錄出入量46新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例（2）出量： 單位：毫升（ml） 包括：尿量、大便、嘔吐物、各種引流量等。（汗液） 注意：除記錄液量外，還需將顏色、性狀記錄于相應(yīng)欄內(nèi)。47新版醫(yī)療護(hù)理文書書

22、寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/2/2022（2）出量：47新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/5、瞳孔單位：mm直接在表格“大、小”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不寫數(shù)據(jù)單位。“對(duì)光反射”一欄可選擇填寫：靈敏、遲鈍、消失（、）。48新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/2/20225、瞳孔48新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/2/6、皮膚情況 皮膚正常 出現(xiàn)異常情況 注：壓瘡、出血點(diǎn)、破損、 水腫 等，在病情觀察 欄內(nèi)具體描述異常情況。49新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/2/20226、皮膚情況49新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/7、管路管理管道護(hù)理通暢管道護(hù)理

23、堵塞、脫落 在病情觀察欄內(nèi)根據(jù)患者置管情況填寫相應(yīng)置管名稱如：靜脈留置、導(dǎo)尿管、引流管等。具體描述異常情況。50新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/2/20227、管路管理50新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/（3）注意：1）下午7時(shí)應(yīng)小結(jié)日間（7：00-19：00）液體出入量，在項(xiàng)目欄中寫“12小時(shí)小結(jié)”或“*小時(shí)小結(jié)”，不需要?jiǎng)澗€標(biāo)識(shí)。2）次晨7時(shí)總結(jié)24小時(shí)（7：00-7：00）出入液量，然后記錄在體溫單上。 不足12小時(shí)或24小時(shí)的按實(shí)際記錄時(shí)數(shù)小結(jié)或總結(jié)。51新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/2/2022（3）注意：51新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)

24、例10/8、根據(jù)患者病情決定記錄頻次 生命體征若無(wú)特殊變化時(shí)，至少每日測(cè)量四次，患者危重或發(fā)生病情變化及搶救時(shí)，應(yīng)隨時(shí)客觀、準(zhǔn)確記錄，遇有特殊情況，應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。52新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/2/20228、根據(jù)患者病情決定記錄頻次52新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題9、手術(shù)患者記錄內(nèi)容 包括麻醉方式、手術(shù)名稱、去手術(shù)室時(shí)間、返回病房時(shí)間及患者狀況、傷口、引流及各種管道情況。10、死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救經(jīng)過(guò)、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間，時(shí)間具體到分鐘。53新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/2/20229、手術(shù)患者記錄內(nèi)容53新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí) (現(xiàn)存問(wèn)

25、題、高危問(wèn)題、合作性問(wèn)題） 采取護(hù)理措施及評(píng)價(jià)效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實(shí)反應(yīng)陽(yáng)性體征，為舉證資料作支持。護(hù)理記錄的陳述要以存在問(wèn)題54新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/2/2022 (現(xiàn)存問(wèn)題、高危問(wèn)題、合作性問(wèn)題）護(hù)理記錄的陳述要以現(xiàn)存問(wèn)題病人主訴發(fā)熱、鼻塞、咳嗽全身灼熱感，測(cè)體溫39.0，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測(cè)體溫37.8，安靜入睡。55新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/2/2022現(xiàn)存問(wèn)題病人主訴發(fā)熱、鼻塞、咳嗽全身灼熱感，測(cè)體溫39.0高危問(wèn)題腹腔內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦

26、，活動(dòng)困難，協(xié)助病人活動(dòng)變換體位，觀察骶尾部皮膚無(wú)壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位56新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/2/2022高危問(wèn)題腹腔內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml合作性問(wèn)題病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急給血600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測(cè)Bp、P、R及嚴(yán)密觀察大便顏色。57新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/2/2022合作性問(wèn)題病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心 要求護(hù)士在記錄中沒(méi)有做過(guò)的事

27、情不要寫，做過(guò)的事項(xiàng)也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護(hù)理記錄要求護(hù)士做什么寫什么，不要將計(jì)劃性內(nèi)容、尚未實(shí)施的措施寫在記錄中。 58新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/2/2022 要求護(hù)士在記錄中沒(méi)有做過(guò)的事情不要寫，做過(guò)的事項(xiàng)也不要 護(hù)理記錄中常見(jiàn)的問(wèn)題2、護(hù)理記錄中經(jīng)常出現(xiàn)“患者血便一次”，這樣的記錄，對(duì)是否繼續(xù)出血，出血量多少不清楚，應(yīng)該描寫：鮮紅色（暗紅色）或柏油樣大便一次，量多少克，來(lái)判斷是否繼續(xù)或已停止出血。1、遵醫(yī)囑給止痛藥，應(yīng)觀察止痛藥的效果，做詳細(xì)記錄。59新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/2/2022 護(hù)理記錄中常見(jiàn)的問(wèn)題2、護(hù)理記錄中經(jīng)常出現(xiàn)護(hù)理記錄中

28、常見(jiàn)的問(wèn)題3、心理指導(dǎo)記錄欠缺，因病人大量嘔血、便血后均有不同程度的恐懼，我們護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助清理，更換污衣、床單，安慰病人，給予心理疏導(dǎo)，減輕恐懼不安，增加戰(zhàn)勝疾病信心。并及時(shí)記錄。4、描述術(shù)后滲血特別易用“少量”，應(yīng)該用客觀數(shù)字，如：“2ml”或”3ml”。60新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/2/2022護(hù)理記錄中常見(jiàn)的問(wèn)題3、心理指導(dǎo)記錄欠缺，因病人大量嘔血、便護(hù)理記錄中常見(jiàn)的問(wèn)題6、病情描述要準(zhǔn)確：如患者病情無(wú)特殊變化，一般情況好。這樣描述給人一種模糊不清的感覺(jué)。應(yīng)該記病人主訴病情如何，與入院時(shí)疼痛減輕或加重、經(jīng)臥床休息減輕或加重。5、鼻息肉患者術(shù)后囑病人盡量避免打噴嚏，應(yīng)記

29、錄在護(hù)理記錄單上，并說(shuō)明以免鼻腔填塞沙條松動(dòng)或脫出，引起出血61新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/2/2022護(hù)理記錄中常見(jiàn)的問(wèn)題6、病情描述要準(zhǔn)確：如患者病情無(wú)特殊變化出科患者：記錄床號(hào)、姓名、轉(zhuǎn)歸。 出院：床號(hào)、姓名、轉(zhuǎn)歸 。 轉(zhuǎn)出：床號(hào)、姓名、轉(zhuǎn)至 科。 死亡：床號(hào)、姓名、診斷、死亡，內(nèi)容詳見(jiàn)危重患者護(hù)理記錄。護(hù)理日夜交接班報(bào)告62新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/2/2022出科患者：記錄床號(hào)、姓名、轉(zhuǎn)歸。護(hù)理日夜交接班報(bào)告62新版入院患者及轉(zhuǎn)入患者：記錄床號(hào)、姓名、診斷及重點(diǎn)交接內(nèi)容。其重點(diǎn)內(nèi)容為主訴、現(xiàn)病史、主要檢查、陽(yáng)性體征、主要病情、護(hù)理要點(diǎn)（管道情況、皮膚

30、完整性、異常心理及其護(hù)理安全隱患等）、后續(xù)治療及觀察。 護(hù)理日夜交接班報(bào)告63新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/2/2022入院患者及轉(zhuǎn)入患者：記錄床號(hào)、姓名、診斷及重點(diǎn)交接內(nèi)容。其 班次 項(xiàng) 目 內(nèi) 容白班小夜班大夜班病人總數(shù)21入院1出院2病人總數(shù)22入院1出院0病人總數(shù)22入院0出院0轉(zhuǎn)出1病危1搶救0一級(jí)護(hù)理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0一級(jí)護(hù)理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0一級(jí)護(hù)理2轉(zhuǎn)入1病重轉(zhuǎn)入0病重0轉(zhuǎn)入0病重0手術(shù)1備術(shù)1分娩0死亡1手術(shù)0備術(shù)0分娩0死亡0手術(shù)0備術(shù)0分娩0死亡035床李武心絞痛新入 患者男、46歲，因陣發(fā)性心前區(qū) 患者靜脈輸液于19：00輸完， 患者夜間自述睡眠約6小

31、時(shí)，未不適2天，心電圖示ST-T改變，于無(wú)不良反應(yīng)，仍持續(xù)吸氧2L/分，再述心前區(qū)不適。于5：00停用氧8：20入院。查體：神志清、精神自述胸悶癥狀緩解。再次矚病人晚氣。今晨空腹血已抽。差，營(yíng)養(yǎng)中等脈搏76次/分，律規(guī)12點(diǎn)后禁飲食。20：30血壓整，雙下肢輕度浮腫。右下腹有一125/80mmHg. 請(qǐng)繼續(xù)觀察心前區(qū)5cm手術(shù)疤痕。醫(yī)囑給予持續(xù)吸不適等情況。氧2L/分，靜脈滴注擴(kuò)冠、營(yíng)養(yǎng)心肌等藥物治療，及各種化驗(yàn)檢查。已作入未科介紹及用藥指導(dǎo)，矚晚12點(diǎn)后禁飲食。靜脈輸液未完，無(wú)不良反應(yīng)現(xiàn)病人仍述輕度胸悶，請(qǐng)繼續(xù)觀察病情變化及輸液情況。64新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/2/202

32、2 班次白班小夜班大夜班病人總數(shù)21入院病重（病危）患者：記錄床號(hào)、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重（病危）患者護(hù)理記錄單上。護(hù)理日夜交接班報(bào)告65新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/2/2022病重（病危）患者：記錄床號(hào)、姓名、診斷。病情變化等記錄在病 班次 項(xiàng) 目 內(nèi) 容白班小夜班大夜班病人總數(shù)21入院1出院2病人總數(shù)22入院1出院0病人總數(shù)22入院0出院0轉(zhuǎn)出1病危1搶救0一級(jí)護(hù)理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0一級(jí)護(hù)理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0一級(jí)護(hù)理2轉(zhuǎn)入1病重轉(zhuǎn)入0病重0轉(zhuǎn)入0病重0手術(shù)1備術(shù)1分娩0死亡1手術(shù)0備術(shù)0分娩0死亡0手術(shù)0備術(shù)0分娩0死亡031床 葛七28床 趙四21床李六急性

33、闌尾炎手術(shù)休克 內(nèi)容詳見(jiàn)危重患者護(hù)理記 內(nèi)容詳見(jiàn)危重患者護(hù)理記錄單。 內(nèi)容詳見(jiàn)危重患者護(hù)理記錄單。錄單腦水腫 內(nèi)容詳見(jiàn)危重患者護(hù)理 內(nèi)容詳見(jiàn)危重患者護(hù)理記錄單。 內(nèi)容詳見(jiàn)危重患者護(hù)理記錄單。記錄單 患者男、24歲，因轉(zhuǎn)移性右下患者于17：45在氣管托管全麻下行內(nèi)容詳見(jiàn)護(hù)理記錄單。腹疼痛36小時(shí),伴惡心、嘔吐3小時(shí)闌尾切除術(shù)。于18：50返回病房，來(lái)院就診， 9： 00收入院。患者神內(nèi)容詳見(jiàn)護(hù)理記錄單。志清，痛苦貌，被動(dòng)體位。查體腹肌緊張、麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（+），入院后給予一級(jí)護(hù)理。，66新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/2/2022 班次白班小夜班大夜班病人總數(shù)21入院手術(shù)患者：記錄手術(shù)名稱、回病房的時(shí)間、當(dāng)班實(shí)施的護(hù)理措施、術(shù)后觀察要點(diǎn)及延續(xù)的治療等。護(hù)理日夜交接班報(bào)告67新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/2/2022手術(shù)患者：記錄手術(shù)名稱、回病房的時(shí)間、當(dāng)班實(shí)施的護(hù)理措施、病情變化的患者：記錄本班主要病情變化、護(hù)理措施及下一班次護(hù)理觀察要點(diǎn)和后續(xù)治療。次日手術(shù)的患者：記錄術(shù)前準(zhǔn)備，交待下一班次觀察要點(diǎn)及相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備情況等。特殊治療檢查的患者：記錄所做治療的名稱、護(hù)理觀察要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。特殊檢查的患者：記錄檢查項(xiàng)目、時(shí)間、檢查前準(zhǔn)備及觀察要點(diǎn)等護(hù)理日夜交接班報(bào)告68新版醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范主題講座和實(shí)例10/2/2022病情變化的患者：記錄本班主要病