超聲在圍術(shù)期的應(yīng)用 (1)課件

1、 超聲在圍術(shù)期的應(yīng)用 尹欣林 醫(yī)學(xué)博士 2017年7月30日一、背景二、設(shè)備及調(diào)試三、常用外周神經(jīng)阻滯四、圍術(shù)期評估五、其他應(yīng)用主要內(nèi)容 由于經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，同時超聲儀器本身和技術(shù)的發(fā)展，超聲的應(yīng)用越來越普及，大大地拓展了醫(yī)生的視野，被譽(yù)為醫(yī)生的“第三只眼”。一、背景 在手術(shù)室超聲主要用于以下幾個方面（按使用頻次排列）1、各類神經(jīng)阻滯： 上肢神經(jīng)阻滯（臂叢及各分支） 下肢神經(jīng)阻滯（腰叢及各分支、骶叢及各分支） 胸部神經(jīng)阻滯（PECS1-3） 腹部神經(jīng)阻滯（TAP） 椎旁神經(jīng)阻滯、肋間神經(jīng)阻滯、頭皮阻滯等 一、背 景 2、各類血管穿刺及置管： 頸內(nèi)靜脈、股靜脈、鎖骨下靜脈、外周靜脈等 橈動脈、肱

2、動脈、足背動脈，內(nèi)踝動脈等 4、其他應(yīng)用 協(xié)助外科尋找皮瓣的供養(yǎng)血管，畫出體表投影； 協(xié)助外科對新吻合血管的判斷； 協(xié)助外科對腫瘤的尋找； 協(xié)助外科對異物的尋找。 1、超聲儀（含線陣探頭、超高頻線陣探頭、凸陣探 頭、相控陣、食道超聲探頭）2、超聲探頭保護(hù)套、神經(jīng)阻滯針、消毒包。二、設(shè)備及調(diào)試凸陣探頭凸陣探頭主要是接觸面為凸?fàn)畹木€陣排列的探頭 在近場和遠(yuǎn)場有較大的視野一般應(yīng)用于腹部和產(chǎn)科檢查 接觸面線陣探頭晶體呈線陣排列 晶體按一定順序施加脈沖激勵線陣探頭常用于血管或表淺組織成像接觸面1、頻率6- 13 MHz2、穿透力差，分辨率好3、線性排列4、需要較為平整的接觸面5、接觸面：中等7、掃查范圍

3、：血管、肌肉、神經(jīng) 肺臟、乳腺等 握法：握筆式 方向：縱切、橫切、斜切 常用掃查方法：十字交叉法、側(cè)動探頭、扇掃 按解剖位：矢狀切、冠狀切常規(guī)掃查可用握筆式超聲引導(dǎo)下穿刺時，手部應(yīng)盡量找個支點(diǎn)避免大幅移動探頭超聲常用參數(shù)的調(diào)節(jié)它決定著圖像所顯示的回聲信息總量，是對接收信息的放大。 它與灰階，動態(tài)范圍以及 時間增益補(bǔ)償TGC密切相關(guān)。Gain 52增益頻率越高，分辨率越高頻率越低，穿透力越好頻率滿足穿透的同時盡量提高分辨率它可以改變圖像的大小。將感興趣區(qū)域置于屏幕中央是最佳深度的標(biāo)準(zhǔn)深度超聲聯(lián)合刺激器定位法優(yōu)點(diǎn)：1、直觀(穿刺針進(jìn)針路徑、注射藥物的分布)2、在神經(jīng)與周圍組織分辨較困難的時候，更進(jìn)

4、一步確定 神經(jīng)的位置，從而提高神經(jīng)阻滯穿刺成功率和安全性， 并降低并發(fā)癥的發(fā)生。三、常用神經(jīng)阻滯 超聲聯(lián)合刺激器用于神經(jīng)阻滯是可視化麻醉的重要組成部分，是標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的麻醉方法，也是國際通用的方法。三、常用神經(jīng)阻滯臂叢解剖：由頸神經(jīng)根5-8組成臂叢 適應(yīng)癥： 肩關(guān)節(jié)、鎖骨、上臂、前臂、手的手術(shù)超聲探頭：線陣探頭探頭位置：橫向放置在頸部，橫跨前、中斜角肌，約鎖骨上3cm 處。目標(biāo)： 局麻藥在前，中斜角肌之間，藥物在臂叢的上、中、下 干周圍擴(kuò)散。局麻藥：1525ml,一般0.5%羅哌卡因20ml即可。 臂叢（肌間溝法）肌間溝超聲解剖 ASM：前斜角肌 SCM：胸鎖乳突肌 VA：椎動脈臂叢（肌間溝

5、法）進(jìn)針點(diǎn)及路徑ASM：前斜角肌 MSM：中斜角肌適應(yīng)癥： 前臂和手的手術(shù)超聲探頭： 6MHz13MHz高頻線形超聲探頭探頭位置： 平行于手臂短軸，近胸大肌遠(yuǎn)端目標(biāo)： 局麻藥在腋動脈周圍擴(kuò)散局麻藥： 2025ml腋窩入路臂叢神經(jīng)阻滯腋部橫軸位圖 腋窩入路臂叢神經(jīng)阻滯進(jìn)針點(diǎn)M： 正中神經(jīng)Mc： 肌皮神經(jīng)R： 橈神經(jīng)U： 尺神經(jīng)AA： 腋動脈超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下的下肢神經(jīng)阻滯 腰叢骶叢股神經(jīng)隱神經(jīng)股外側(cè)皮神經(jīng)坐骨神經(jīng)（臀區(qū)、臀下、轉(zhuǎn)子下、腘窩、前路）腰叢 腰叢由L1-L4前支和T12、L5前支的一部分組成上部三支神經(jīng)：髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)及生殖股神經(jīng)；下部三支神經(jīng)：股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)及閉

6、孔神經(jīng)；支配大 腿前外內(nèi)側(cè)和外生殖器。 腰叢位于腰大肌后1/3處，L3-4腰椎橫突的前方腰叢超聲特點(diǎn) 實(shí)際上腰叢在超聲下很難成像，主要依靠骨性解剖標(biāo)志（如橫突、關(guān)節(jié)突、棘突等）。也常常因為位置較深，追蹤穿刺針的軌跡有一定難度，因此仍需聯(lián)合使用神經(jīng)刺激器，才能最大程度避免損傷重要器官（如腎臟、血管等）。腰叢的超聲解剖股神經(jīng)解剖超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯FI = 髂筋膜 FL = 闊筋膜 FS = 股鞘 IPM = 髂腰肌 PECT = 恥骨肌 20世紀(jì)90年代已經(jīng)有一些前瞻性研究，大多數(shù)把重點(diǎn)放在用FAST檢查評估腹部鈍性傷的病人有無腹腔游離液。報告的敏感性和特異性分別為69%-90%和95%-100

7、%。休克患者的評估（包括）。Kimura A, Otsuka T. Emergency center ultrasonography in the evaluation of hemoperitoneum: a prospective study. J Trauma 1991:31:20-23.四、圍術(shù)期評估四、圍術(shù)期評估評估區(qū)域1、肺部評估四、圍術(shù)期評估 正常肺蝙蝠征A線超下提示海岸沙灘征肺火箭征，即“B線”。所謂的B線是指垂直于胸膜線的一種“彗星尾”偽像。心臟評估第一步心包評估第二步是評估心臟左心室的收縮性，通過胸骨旁左室長軸等切面評價左心室壁的運(yùn)動，射血分?jǐn)?shù)等。容量評估患者呼吸時，在吸氣相下腔靜脈出現(xiàn)正常的塌陷現(xiàn)象。若直徑小于2.1cm的下腔靜脈用力吸氣時塌陷大于50%時相當(dāng)于正常中心靜脈壓3mmHg（范圍0-5 mmHg），而直徑大于2.1cm的下腔靜脈用力吸氣時塌陷小于50%時相當(dāng)于中心靜脈壓大于15mmHg（范圍10-20mmHg）。當(dāng)下腔靜脈直徑和塌陷不符合這些情況時，可以取中間值8 mmHg（范圍5-10 mmHg）。容量充足血管評估有超聲后，經(jīng)?？梢园l(fā)現(xiàn)動靜脈血栓。五、其他