eCASH的臨床實(shí)踐課件

1、eCASH：earlyComfortusingAnalgesia,minimalSedati-vesandmaximalHumanecare. 通過鎮(zhèn)痛、最少鎮(zhèn)靜藥和最大人文關(guān)懷獲得早期舒適。由歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會(huì)（ESICM）前主席Jean LouisVincent教授領(lǐng)導(dǎo)的小組提出eCASH的臨床實(shí)踐eCASH：earlyComfortusingAnal為何說eCASH前途光明？首次提出鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛整合概念框架鎮(zhèn)痛是一個(gè)合理的起點(diǎn)強(qiáng)調(diào)避免不必要的過度鎮(zhèn)靜以患者為中心：站在了生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模的制高點(diǎn)eCASH的臨床實(shí)踐為何說eCASH前途光明？首次提出鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛整合概念框架eCAThe eCA

2、SH conceptioneCASH的臨床實(shí)踐The eCASH conceptioneCASH的臨床實(shí)踐“Access to Pain Management Is a Fundamental Human Right” 接受疼痛處理是一項(xiàng)基本人權(quán) 蒙特利爾宣言 PAIN152（2011）2673-2674Pain is the fifth vital sign ! 疼痛是第五生命體征！Analgesia FirsteCASH的臨床實(shí)踐“Access to Pain Management Is 鎮(zhèn)痛的重要性eCASH的臨床實(shí)踐鎮(zhèn)痛的重要性eCASH的臨床實(shí)踐忍受不了怎么辦？ No place i

3、s more phobio than ICU 沒有哪個(gè)地方比ICU更恐怖了eCASH的臨床實(shí)踐忍受不了怎么辦？ No place疼痛外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)傳入調(diào)制外周傷害感受器損傷痛覺的傳導(dǎo)eCASH的臨床實(shí)踐疼痛外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)傳入調(diào)制外周傷害感受器損傷痛覺的多模式鎮(zhèn)痛（Multimodal analgesia）也稱多模式互補(bǔ)鎮(zhèn)痛聯(lián)合應(yīng)用作用靶點(diǎn)不同的鎮(zhèn)痛藥，獲得協(xié)同或相加的藥理效應(yīng)，從而以小劑量獲得增強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果，并減輕副作用eCASH的臨床實(shí)踐多模式鎮(zhèn)痛（Multimodal analgesia）eCA 疼痛NSAIDs抑制COX過量表達(dá)降低中樞敏化損傷阿片類藥物與阿片受體結(jié)合

4、產(chǎn)生中樞鎮(zhèn)痛作用NSAIDs抑制COX過量表達(dá)降低外周敏化硬膜外阻滯或其它局部麻醉技術(shù)多模式鎮(zhèn)痛的理論基礎(chǔ)eCASH的臨床實(shí)踐 疼痛NSAIDs抑制COX過量損傷阿片類藥物NSAIDNeuraxialIntrathecalEpiduralPeripheral Nerve BlockPeripheral Nerve BlocksTransversus Abdominis Plane BlockParavertebral BlockLocal infiltrationIntra-articularIncisionalSystemicAcctaminophen;NSAIDS/COX2-Selecti

5、ve;Gabapentinoids;Ketamine;Lidocaine;2 agonists;Magnesium;DexamethasoneMultimodalAnalgesiaeCASH的臨床實(shí)踐NeuraxialPeripheral Nerve BloceCASH：系統(tǒng)評(píng)估鎮(zhèn)痛藥需求舉例可能的治療方法原有慢性疼痛/鎮(zhèn)痛需求 Pre-existing chronic pain or analgesia requirement慢性神經(jīng)病理性疼痛繼續(xù)用慢痛藥物（加巴噴丁、阿米替林）阿片類藥物成癮繼續(xù)或啟用長(zhǎng)效藥物、考慮類阿片藥物與急性疾病相關(guān)的疼痛Acut illness-related pa

6、in肌肉、骨胳損傷、手術(shù)、內(nèi)臟和炎癥性疼痛間斷/連續(xù)阿片藥物（PCA最佳）、類阿片藥、輔助鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)痛性鎮(zhèn)靜藥與持續(xù)ICU治療相關(guān)的疼痛Continuous ICU treatment-relared pain氣管內(nèi)導(dǎo)管、機(jī)械通氣、壓瘡、理療、關(guān)節(jié)固定間斷/連續(xù)阿片藥物、類阿片藥、鎮(zhèn)痛性鎮(zhèn)靜藥與間斷操作相關(guān)的疼痛Intermittent procedural pain置引流管、胸部理療、間歇肌肉/皮下給藥分次用阿片類藥、局麻藥eCASH的臨床實(shí)踐eCASH：系統(tǒng)評(píng)估鎮(zhèn)痛藥需求舉例可能的治療方法原有慢性疼痛The eCASH conceptioneCASH的臨床實(shí)踐The eCASH conce

7、ptioneCASH的臨床實(shí)踐Sadatives minimised and targeted 輕度靶向鎮(zhèn)靜保持患者處于平靜，舒適和合作的狀態(tài)（3C規(guī)則）患者可以醒著以保持眼睛接觸，與護(hù)理者和家庭成員交流，并參與物理和/或職業(yè)治療；允許在沒有打擾情況下過渡到睡眠狀態(tài)。大致相當(dāng)于RASS得分-1或0分。 eCASH的臨床實(shí)踐Sadatives minimised and target觸覺喪失呼吸抑制 膈肌功能障礙 心肌抑制和血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性 微血管改變 改變腸功能 - 腸梗阻 氣道（微）抽吸 增加肺炎的風(fēng)險(xiǎn) 增加血栓性靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn) 褥瘡潰瘍的風(fēng)險(xiǎn) 譫妄 ICU綜合征 外周肌肉無力 免疫抑制 長(zhǎng)

8、期機(jī)械通氣 住院時(shí)間延長(zhǎng)永久性認(rèn)知缺陷 慢性心理疾病深度鎮(zhèn)靜的問題eCASH的臨床實(shí)踐觸覺喪失褥瘡潰瘍的風(fēng)險(xiǎn) 深度鎮(zhèn)靜的問題eCASH的臨床實(shí)踐Moderate or deep sedation remains relevant for some situations:Severe respiratory failure with ventilator-patient dyssynchronyPatients receiving neuromuscular blocking agentsStatus epilepticusSurgical conditions necessitating st

9、ict immobililizationSevere brain injury with intracranial hypertensioneCASH的臨床實(shí)踐Moderate or deep sedation rema中/重度鎮(zhèn)靜并非毫無用處活動(dòng)性癲癇者嚴(yán)重腦外傷有顱內(nèi)高壓者接受治療性低溫者機(jī)械通氣人機(jī)不協(xié)調(diào)者嚴(yán)重ARDS：早期短療程肌松藥、俯臥位、肺復(fù)張、高PEEP.任何接受肌松藥治療者過去24小時(shí)內(nèi)發(fā)生心肌缺血者需嚴(yán)格制動(dòng)的操作酒精和安定等撤退時(shí)興奮躁動(dòng)Avoid unjustified deep sedation !eCASH的臨床實(shí)踐中/重度鎮(zhèn)靜并非毫無用處活動(dòng)性癲癇者Avoid u

10、njustThe eCASH conceptioneCASH的臨床實(shí)踐The eCASH conceptioneCASH的臨床實(shí)踐Human person/family centred care以患者及家屬為中心的照護(hù)是生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模的要求是eCASH的核心要素eCASH的臨床實(shí)踐Human person/family centred ca對(duì)人類健康與疾病的特點(diǎn)和本質(zhì)的哲學(xué)概括是在不同深色會(huì)經(jīng)濟(jì)法發(fā)展時(shí)期和醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展階段，認(rèn)識(shí)和解決醫(yī)學(xué)所遇問題的思考醫(yī)學(xué)模式的核心思想是醫(yī)學(xué)觀，主要研究醫(yī)學(xué)的屬性、職能、結(jié)構(gòu)和發(fā)展規(guī)律現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，已經(jīng)由生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式醫(yī)學(xué)模式e

11、CASH的臨床實(shí)踐對(duì)人類健康與疾病的特點(diǎn)和本質(zhì)的哲學(xué)概括醫(yī)學(xué)模式eCASH的臨人是三種屬性的統(tǒng)一體，生物的、心理的和社會(huì)的健康不僅是生物學(xué)過程，而且有心理和社會(huì)因素不僅要重視人的生物生存狀態(tài)，更重視人的社會(huì)存在狀態(tài)，在更高層次上實(shí)現(xiàn)對(duì)人的尊重從生物和社會(huì)結(jié)合上理解人的生命，理解人的健康和疾病，尋找疾病現(xiàn)象的理論和診療方法對(duì)醫(yī)護(hù)人員的要求：不僅要關(guān)心患者的軀體，而且要關(guān)心患者的心理不僅關(guān)心患者個(gè)體，還關(guān)心患者家屬及其后代，關(guān)心社會(huì)生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的主要思想eCASH的臨床實(shí)踐人是三種屬性的統(tǒng)一體，生物的、心理的和社會(huì)的生物-心理-社會(huì)Patient-centred care , a co

12、re component of eCASH Frequent and appropriate communicationExplanations of the care componentsTime and space orientationNoise reductionAvoidance of unnecessary restraints Sleep promotion at nightPhysical activity early/early mobilizationMental stimulationOccupational therapy including cognitive tra

13、ining強(qiáng)調(diào)人文關(guān)懷，關(guān)注患者的遠(yuǎn)期結(jié)局！有效溝通操作治療時(shí)予以解釋改善環(huán)境減少噪音避免不必要的約束促進(jìn)睡眠 早期活動(dòng)認(rèn)知訓(xùn)練eCASH的臨床實(shí)踐Patient-centred care , a core 關(guān)注PICS（post-intensive care syndrome）描述疾病后新發(fā)或加重，并持續(xù)到出院后的軀體、認(rèn)知和精神健康狀況損害發(fā)生于存活的患者（PICS），也見于其家庭成員（PICS-F）ICU 后綜合征（PICS）家庭（PICS-F）存活患者（PICS）精神健康損害焦慮/ASDPTSD精神健康損害焦慮/ASDPTSD認(rèn)知損害執(zhí)行功能記憶軀體損害肺神經(jīng)肌肉eCASH的臨床實(shí)踐關(guān)注PICS（post-intensive care synABCDEFJHI策略A：疼痛的評(píng)估預(yù)防和處理B：每日喚醒和自主呼吸實(shí)驗(yàn)C：鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥的選擇D：譫妄評(píng)估預(yù)防和處理E：早期活動(dòng)和鍛煉F：