MDS治療經(jīng)驗分享常紅培訓課件

1、MDS治療經(jīng)驗分享常紅MDS治療經(jīng)驗分享常紅【適應(yīng)癥】 Dacogen適用于IPSS評分系統(tǒng)中中危-2和高危的 初治，復治骨髓增生異常綜合征（MDS）患者，包括原發(fā)性和繼發(fā)性的MDS，按照FAB分型所有的亞型：難治性貧血，難治性貧血伴環(huán)形鐵粒幼細胞增多，難治性貧血伴原始細胞過多，難治性貧血伴有原始細胞增多轉(zhuǎn)變型，慢性粒-單核細胞白血病 。中國國家食品藥品監(jiān)督管理局，2008年9月28日FDA/sFDA對達珂治療推薦【 Indications 】 Dacogen is indicated for treatment of patients with myelodysplastic syndrom

2、es (MDS) including previously treated and untreated, de novo and secondary MDS of all French-American-British subtypes (refractory anemia, refractory anemia with ringed sideroblasts, refractory anemia with excess blasts, refractory anemia with excess blasts in transformation, and chronic myelomonocy

3、tic leukemia) and Intermediate-1, Intermediate-2, and High-Risk International Prognostic Scoring System groups. FDA, May 2006 2MDS治療經(jīng)驗分享常紅【適應(yīng)癥】 FDA/sFDA對達珂治療推薦【 IndicatIPSS分型與預后危險度評分危險度分組評分進展為AML比率25%轉(zhuǎn)化為AML的中位時間,年中位生存時間，年低危019%9.45.7中危-10.5 1.030%3.33.5中危-21.5 2.033%1.11.2高危2.545%0.20.4預后參數(shù)00.51.01.

4、52.0骨髓原始細胞 （%）5%5-10%11-20%21-30%染色體核型*良好中間不良血細胞減少#0 1 系2 3 系 注: *預后良好核型: 正常核型, - Y, 5q -， 20q - ; （70%）* 預后不良核型:復雜核型異常( 3種異常) , 7號染色體異常; （16%）*預后中間核型: 除上述2類以外的其他核型異常（14%）(處于“復雜”核型者除具有其它異常外，大多數(shù)都存在染色體5或7的異常)#血細胞減少：中性粒細胞計數(shù)1,800/mcL，血小板 100,000/mcL，血紅蛋白 10g/dL2013 NCCN指南3MDS治療經(jīng)驗分享常紅IPSS分型與預后危險度評分危險度評分進

5、展為AML比率25現(xiàn)階段MDS的治療目標國際工作組（IWG）推薦，針對不同危險度MDS患者，治療目標不同Cheson BD, Greenberg PL, Bennett JM, et al. Blood. 2006; 108(2):419-425.支持治療免疫調(diào)節(jié)劑（來那度胺）免疫抑制劑（CSA/ATG）生長因子（G-CSF/EPO）去甲基化治療支持治療化療去甲基化治療移植4MDS治療經(jīng)驗分享常紅現(xiàn)階段MDS的治療目標國際工作組（IWG）推薦，針對不同危險低危MDS、中危-1非Del（5q）診斷MDS來那度胺*地西他濱或臨床試驗治療選擇有癥狀的貧血Del（5q）EPO500 mu/mlEPOG

6、-csf有IST有效指征ATG/CSA無IST有效指征地西他濱EPO500 mu/ml臨床相關(guān)的血小板、中性粒細胞減少2013 NCCN中低危MDS治療指南 地西他濱在FDA的適應(yīng)癥包括了Int-I, Int-II及High Risk的MDS人群*來那度胺在美國只獲批用于低危MDS、貧血和5q-的治療5MDS治療經(jīng)驗分享常紅非Del（5q）診斷MDS來那度胺*治療選擇有癥狀的貧血De治療選擇具體方案局限性支持治療輸血治療:80%的初治MDS病人Hb10g/dl; 血小板輸注：PLT10109/L，或 存在PLT消耗危險因素（感染、出血、使用抗生素或ATG等）且PLT20109/L者，予濃縮血小

7、板或單采血小板輸注細胞因子治療：EPO：促紅細胞生成素G-CSF：粒細胞集落刺激因子TPO：促血小板生成素不能延長PFS、OS醫(yī)學影響:感染、自體免疫、鐵超負荷轉(zhuǎn)白風險增加生存率下降移植不良影響對實質(zhì)臟器的損害：對肝臟、心臟和內(nèi)分泌等功能有不良影響其他影響:對血源供應(yīng)的依賴、治療費用的長期負擔、對患者QoL的影響低強度治療免疫調(diào)節(jié)藥：沙利度胺，雷那度胺 刺激正常的殘存造血干細胞，改善病態(tài)造血克隆的造血效率雷那度胺治療僅限于單純伴del5q-、以貧血表現(xiàn)的低?；颊卟蛔鳛槭走x：1 骨髓抑制比例高；2 即使CCR的患者，在干細胞中仍可以檢出5q-；3 復雜染色體和伴P53基因突變者，使用來那度胺會導

8、致疾病進展，促進轉(zhuǎn)白。中低危MDS的治療的選擇6MDS治療經(jīng)驗分享常紅治療選擇具體方案局限性支持治療不能延長PFS、OS低強度治療治療選擇具體方案局限性免疫抑制劑免疫抑制劑治療：抗胸腺細胞球蛋白（ATG），環(huán)孢素（CsA）IST有效指征：20109/L改良的D-CAG方案：D: 25mg bid（間隔4-5h） , 靜脈點滴，d1-3C: 阿糖胞苷 10mg/m2/次，ih q12h, d3-9A: 阿克拉霉素 20mg/d, 靜脈點滴，d3-4G: G-CSF 300ug/d, d0開始至WBC20109/L華西醫(yī)院血液科常用的含達珂方案30MDS治療經(jīng)驗分享常紅D-CAG方案：華西醫(yī)院血液

9、科常用的含達珂方案30MDS治療臨床經(jīng)驗分享王* 男 64歲MDS-M6染色體：44XY psu dic dup(1)（p22q25),-5,-7,add(12)(p13),-17,+mar 2(cp15)/46,XY治療方案：2012.5.5 （1）HAG(ara-C 50mg ih qd,H 1mg ivgtt qd,G 150ug ih q12h)2012.6.28 （2）HAG 血常規(guī) HGB 68g/L, WBC 15.5*109/L, PLT 16*109/L31MDS治療經(jīng)驗分享常紅臨床經(jīng)驗分享王* 男 64歲31MDS治療經(jīng)驗分享常紅2012.8.14 血常規(guī) HGB 46g/

10、L, WBC 4.56*109/L, PLT 44*109/L 異常細胞百分率11.02012.8.22 （3）改用D-CAG2012.9.17 骨髓流式細胞 原始細胞占有核細胞0.22012.9.25 (4)D-CAG血常規(guī) HGB 39g/L, WBC 4.1*109/L, PLT 350*109/L2012.10.30 （5）D-CAG2012.12.12 (6)DA鞏固化療（柔紅霉素+阿糖胞苷）32MDS治療經(jīng)驗分享常紅2012.8.14 血常規(guī) HGB 46g/L, WB 2013.1.15 血常規(guī) HGB 135g/L, WBC 5.52*109/L, PLT 170*109/L

11、未檢出異常細胞2013.1.19 (7)D-CAG鞏固化療2013.3.8 (8）DA鞏固化療2013.9.25 血常規(guī) HGB 125g/L, WBC 2.96*109/L, PLT 50*109/L 流式：原始細胞約占有核細胞3.32013.10.22 (9)D-CAG方案（國產(chǎn)）2013.11.30 (10)D-CAG方案（國產(chǎn)）33MDS治療經(jīng)驗分享常紅 2013.1.15 血常規(guī) HGB 135g/L2014.1.9 (11)D-CAG方案血常規(guī) HGB 90g/L, WBC 2.98*109/L, PLT 224*109/L34MDS治療經(jīng)驗分享常紅2014.1.9 (11)D-C

12、AG方案血常規(guī) H總結(jié)：1.患者在前兩個HAG方案治療無效的情況下，換用DAC聯(lián)合小劑量化療快速起效，說明DAC在不增加毒副作用的基礎(chǔ)上提高化療效果對部分難治患者有效2.在第三化療過程中加用達珂，快速起效一個療程即達到緩解。在第九次和十次化療過程中，換用國產(chǎn)地西他賓但是由于起效慢，在第十一次化療過程中換回達珂。35MDS治療經(jīng)驗分享常紅總結(jié)：35MDS治療經(jīng)驗分享常紅謝謝36MDS治療經(jīng)驗分享常紅謝謝36MDS治療經(jīng)驗分享常紅MDS 分型及預后MDS分層治療及治療選擇達珂治療MDS的優(yōu)勢臨床經(jīng)驗分享37MDS治療經(jīng)驗分享常紅MDS 分型及預后37MDS治療經(jīng)驗分享常紅MDS 分型及預后MDS分

13、層治療及治療選擇達珂治療MDS的優(yōu)勢臨床經(jīng)驗分享38MDS治療經(jīng)驗分享常紅MDS 分型及預后38MDS治療經(jīng)驗分享常紅骨髓增生異常綜合征（MDS）是指一組骨髓造血功能障礙性疾病，患者的骨髓無法產(chǎn)生健康的具備正常功能的血細胞。MDS患者的造血干細胞不成熟，外周血中正常功能的血細胞數(shù)量減少，形態(tài)發(fā)育不良，轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙运栊园籽。ˋML）的風險高達30%MDS健康的骨髓和造血造血干細胞髓系干細胞淋巴系干細胞髓系干細胞原始髓細胞原始淋巴細胞紅細胞血小板白細胞Odenike O, et al. Clin Lab Med. 2011;31(4):763-784.39MDS治療經(jīng)驗分享常紅骨髓增生異常綜合征（

14、MDS）是指一組骨髓造血功能障礙性疾病，2001WHO2008WHORARARSRCMD,RCMD-RSRAEB-1,RAEB-2Del(5q),MDS-URCUD(RA,RN,RT)RARSRCMDRAEB-1,RAEB-2Del(5q),MDS-URCC擴展合并增加PB blasts診斷理念更新多指標綜合診斷形態(tài)學+染色體1982FAB形態(tài)學診斷理念更新RARASRAEBRAEB-TCMMLMDS診斷分型演變過程增加增加分為取消40MDS治療經(jīng)驗分享常紅2001WHO2008WHORARCUD(RA,RN,RT)MDS 分型及預后MDS分層治療及治療選擇達珂治療MDS的優(yōu)勢臨床經(jīng)驗分享41

15、MDS治療經(jīng)驗分享常紅MDS 分型及預后41MDS治療經(jīng)驗分享常紅MDS發(fā)病機制模式圖Ernesto V. Expert opinion 2011 (465). Epigenetic regulation in myelodysplastic syndromes.42MDS治療經(jīng)驗分享常紅MDS發(fā)病機制模式圖Ernesto V. Expert opMDS不同危險度的機制與治療不同British Journal of Haematology, 153, 56858143MDS治療經(jīng)驗分享常紅MDS不同危險度的機制與治療不同British JournaMDS 分型及預后MDS分層治療及治療選擇達珂

16、治療MDS的優(yōu)勢臨床經(jīng)驗分享44MDS治療經(jīng)驗分享常紅MDS 分型及預后44MDS治療經(jīng)驗分享常紅MDS 分型及預后MDS分層治療及治療選擇達珂治療MDS的優(yōu)勢臨床經(jīng)驗分享45MDS治療經(jīng)驗分享常紅MDS 分型及預后45MDS治療經(jīng)驗分享常紅Kantarjian et al. Blood 2007;109:52 3種劑量地西他濱治療MDS的II期研究（MDACC)12研究設(shè)計 采用Bayesian調(diào)整方案法，前45例患者隨機分到3個治療組，之后的患者入組到CR率高的治療組。 20 mg/m2 IV輸注1h以上 x 5 days; 10 mg/m2 分2次皮下給藥x 5 days 10 mg/m

17、2 IV輸注1h以上 x 10 days每療程100mg/m2，每4周1個療程，至少堅持3療程后評價地西他濱劑量20 mg/m2 5天10 mg/m2 皮下5天10 mg/m2 10天64例（67%）14例（15%）17例（18%）疾病類型MDSCMML77例（81%）18例（19%）中位年齡65（37-83）染色體異常62%原始細胞10%47%原發(fā)MDS繼發(fā)MDS65例（68%）30例（32%）初治MDS復治MDS37例（39%）58例（61%）IPSS 評分中危-1中危-2高危不適用*19例（34%）26例（46%）11例（20%）39例*不適用，是繼發(fā)性MDS或者WBC計數(shù)12109/L

18、的CMML。 患者特征：95例受試者接受治療Hagop Kantarjian，Blood，2007；109；52-5746MDS治療經(jīng)驗分享常紅Kantarjian et al. Blood 2007;1MDS治療經(jīng)驗分享常紅培訓課件IPSS 評分亞組的緩解率危險度分層緩解率 ,%緩解中危-171%9CR, 1 mCR中危-270%9CR, 6 HI, 4 mCR高危62%4CR, 3 HI, 1 mCR其他72%14CR, 1PR, 6 HI, 7 mCRCR: 完全緩解; HI: 血液學改善; mCR: 骨髓完全緩解143種劑量地西他濱治療MDS的II期研究：5天靜脈組亞組療效Kantar

19、ijan et al. ASH 2007 (Abstract 115); 48MDS治療經(jīng)驗分享常紅IPSS 評分亞組的緩解率危險度分層緩解率 ,%緩解中危-IPSS-R49MDS治療經(jīng)驗分享常紅IPSS-R49MDS治療經(jīng)驗分享常紅預激方案CAG的應(yīng)用50MDS治療經(jīng)驗分享常紅預激方案CAG的應(yīng)用50MDS治療經(jīng)驗分享常紅回顧1995-2010 年間35篇文獻 共1029患者 ,其中AML 814例，MDS 215例預激方案CAG的應(yīng)用51MDS治療經(jīng)驗分享常紅預激方案CAG的應(yīng)用51MDS治療經(jīng)驗分享常紅CAG方案治療MDS有效率45.752MDS治療經(jīng)驗分享常紅CAG方案治療MDS有效率

20、45.752MDS治療經(jīng)驗分享常CAG方案治療AML有效率57.953MDS治療經(jīng)驗分享常紅CAG方案治療AML有效率57.953MDS治療經(jīng)驗分享?；蛐蛯︻A后的影響64.569.629.5p0.554MDS治療經(jīng)驗分享常紅基因型對預后的影響64.569.629.5p20109時停用)OR 66.7 CR 57.6 PR(9.1)預激方案HAG的應(yīng)用 Xiao Li et al. J Cancer Res Clin Oncol (2011) 137:1563156955MDS治療經(jīng)驗分享常紅33例患者其中21例高危MDS，12例MDS-AML預激方案預激方案HAG的應(yīng)用 Xiao Li et

21、 al. J Cancer Res Clin Oncol (2011) 137:1563156956MDS治療經(jīng)驗分享常紅預激方案HAG的應(yīng)用 Xiao Li et al. J Ca總結(jié)：預激方案常用于治療AML，目前并沒有大樣本數(shù)據(jù)來證實預激方案治療MDS的有效性和安全性。小劑量化療對于高危MDS和基因型復雜的患者緩解率較低57MDS治療經(jīng)驗分享常紅總結(jié)：57MDS治療經(jīng)驗分享常紅什么是達珂治療有效的病例在規(guī)定的療程數(shù)內(nèi)出現(xiàn)以下反應(yīng)的患者療效標準主要包括以下指標（IWG2006）(非疾病進展)：完全緩解 (CR)，部分緩解 (PR)，骨髓緩解 (Mcr)（CRp），疾病穩(wěn)定(SD)，疾病進展

22、 血液學改善，HI HI-E(紅細胞)HI-N(中性粒細胞)HI-P(血小板) 生活質(zhì)量58MDS治療經(jīng)驗分享常紅什么是達珂治療有效的病例在規(guī)定的療程數(shù)內(nèi)出現(xiàn)以下反應(yīng)的患者5如何判斷MDS患者的療效CR帶來的生存期改善最好其它的緩解 (mCR, HI) 與接受支持治療或無緩解者相比，也與生存期改善相關(guān)。59MDS治療經(jīng)驗分享常紅如何判斷MDS患者的療效CR帶來的生存期改善最好59MDS治地西他濱治療MDS/CMML的國際多中心研究：達首次緩解及最佳緩解時間比率達首次緩解療程數(shù)達最佳緩解療程數(shù)比率地西他濱治療后大部分患者在2療程后達首次血液學緩解， 98%患者在4療程后達最佳緩解。MARCELO IASTREBNER，JUN HO JANG， Leukemia & Lymphoma, 2010; Early Online, 18NCCN專家組建議患者至少接受4個療程的治療；然而，出現(xiàn)完全緩解或部分緩解可能需要大于4個療程的治療。NCCN建議在考慮治療失敗前最少應(yīng)治療4-6 療程。60MDS治療經(jīng)驗分享常紅地西他濱治療MDS/CMML的國際多中心研究：比率達首次緩解總數(shù) (n=83) 地西他濱 (n=28)阿扎胞苷 (n=55)中位療程數(shù)4.1 (1-20)4 (1-12)5 (1-20)緩解率 CR/PR/