肝臟實(shí)性占位病變的CT診斷與鑒別課件

1、肝臟實(shí)性占位病變的CT診斷與鑒別肝臟實(shí)性占位病變的CT診斷與鑒別肝臟實(shí)性占位病變的CT診斷與鑒別 在動態(tài)CT掃描及圖像處理技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，具有較高的時間和空間分辨率，其最大的優(yōu)點(diǎn)是可以在一次掃描中同時顯示良好的解剖細(xì)節(jié)及有關(guān)灌注的定量信息，可以根據(jù)強(qiáng)化表現(xiàn)非侵入性的判斷腫瘤的微血管情況，并且它是在毛細(xì)血管水平上量化灌注、血容量、毛細(xì)血管通透性，因此能準(zhǔn)確反映腫瘤血管生成。 CT灌注成像肝臟實(shí)性占位病變的CT診斷與鑒別肝臟實(shí)性占位病變的CT診斷與 在動態(tài)CT掃描及圖像處理技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，具有較高的時間和空間分辨率，其最大的優(yōu)點(diǎn)是可以在一次掃描中同時顯示良好的解剖細(xì)節(jié)及有關(guān)灌注的定量信

2、息，可以根據(jù)強(qiáng)化表現(xiàn)非侵入性的判斷腫瘤的微血管情況，并且它是在毛細(xì)血管水平上量化灌注、血容量、毛細(xì)血管通透性，因此能準(zhǔn)確反映腫瘤血管生成。 CT灌注成像 在動態(tài)CT掃描及圖像處理技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的CT 重建技術(shù)多平面重建MPR(multiple plane reconstrution)容積分析VA(volume analysis)容積再現(xiàn)VR（volume rendering）虛擬內(nèi)窺鏡VE（virtual endoscopy） CT 重建技術(shù)多平面重建MPR(multiple plane 常見肝臟實(shí)性占位病變的分類 常見肝臟實(shí)性占位病變的分類（一）腫瘤性： 1.惡性腫瘤：原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移瘤

3、、 肝臟脂肪肉瘤、肝臟肉瘤 2.良性腫瘤：肝血管瘤、肝細(xì)胞腺瘤、 血管平滑肌脂肪瘤（二）非腫瘤性： 肝膿腫、炎性假瘤、FNH （一）腫瘤性：原發(fā)性肝癌（primary hepatic carcinoma ）原發(fā)性肝Ca是我國最常見的惡性腫瘤之一原發(fā)性肝Ca分三種組織類型:肝細(xì)胞性肝癌、膽管細(xì)胞性肝癌、混合型肝癌（肝cell，膽管cell），其中肝細(xì)胞性肝Ca，最常見，占90%以上 。原發(fā)性肝癌（primary hepatic carcino(一)肝細(xì)胞性肝癌（Hepatocellular carcinoma, HCC）成人最常見的肝原發(fā)性惡性腫瘤與乙型肝炎關(guān)系密切，50-90%合并肝硬化，39

4、-50%肝硬化并發(fā)肝CaHCC：主要由肝動脈供血，為不同程度的多血管腫瘤，易發(fā)生出血、壞死、膽汁淤積和癌細(xì)胞的脂肪變性。易侵犯下腔V、肝V、門V，形成瘤栓，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移乙肝肝硬化發(fā)生的HCC，包膜出現(xiàn)7080%，包膜有兩層結(jié)構(gòu)：內(nèi)層為纖維組織成分，外層為受壓的血管和新生膽管；肝內(nèi)占位除了肝腺瘤、HCC可見包膜外，血管瘤、轉(zhuǎn)移癌、FNH一般無包膜形成肝門附近侵犯膽管黃疸肝外轉(zhuǎn)移腎、骨、肺(一)肝細(xì)胞性肝癌（Hepatocellular carciHCC大體類型巨塊型：大于5cm結(jié)節(jié)型：直徑小于5cm彌漫型：細(xì)小癌灶，廣泛分布HCC的生物學(xué)特性和腫瘤大小關(guān)系密切，腫瘤浸潤、癌栓形成，衛(wèi)星灶形成，轉(zhuǎn)移，

5、與腫瘤大小呈正相關(guān)HCC大體類型巨塊型：大于5cm小肝癌（Small Hepatocellular Carcinoma，SHCC）我國SHCC手術(shù)切除率為70-80%，10年生存率為53%；對于SHCC，早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷、早期治療是關(guān)鍵；SHCC病理診斷尚未統(tǒng)一，中國肝Ca病理協(xié)作組標(biāo)準(zhǔn)：單個癌結(jié)節(jié)最大直徑不超過3cm，多個癌結(jié)節(jié)數(shù)目不超過2個，最大直徑之和應(yīng)小于3cm。小肝癌（Small Hepatocellular Carci臨床表現(xiàn)多樣化，與大小、部位、生長速度、有無轉(zhuǎn)移有關(guān)病灶小時，可無癥狀進(jìn)展后，常見癥狀：肝區(qū)疼痛，消瘦乏力，上腹部包塊80%以上病人AFP升高。臨床表現(xiàn)多樣化，與大

6、小、部位、生長速度、有無轉(zhuǎn)移有關(guān)CT 增強(qiáng)（動脈期）90% HCC由肝動脈供血，多血供，動脈期明顯強(qiáng)化。病灶伴有液化壞死時，表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化;動靜脈短路是肝癌的較特征性表現(xiàn)，門脈強(qiáng)化程度與主動脈一致（此時門脈、下腔V未強(qiáng)化）HCC可伴有有脂肪變性或透明細(xì)胞變性;少血供HCC，動脈期不強(qiáng)化或僅有輕度強(qiáng)化，成為低或等密度;小肝癌（80%上）呈均勻強(qiáng)化。CT 增強(qiáng)（動脈期）90% HCC由肝動脈供血，多血供，動脈CT 增強(qiáng)（門脈期）大部分病灶呈低密度此期可顯示血管受侵情況門脈癌栓時，門脈主干或分支不顯示，表現(xiàn)為血管不規(guī)則變細(xì)、中斷CT 增強(qiáng)（門脈期）大部分病灶呈低密度CT 增強(qiáng)（平衡期） 腫瘤和肝實(shí)

7、質(zhì)的密度均勻下降，兩者之間對比減小，病灶呈低密度或等密度此期對病灶檢出意義不大，對血管顯示不佳。結(jié)合增強(qiáng)早期（動脈期）、中期（門脈期）的強(qiáng)化表現(xiàn)，有助于定性診斷特別是不典型HCC和肝血管瘤作鑒別，此時大多數(shù)HCC為低密度，極少為等密度；而血管瘤絕大多數(shù)為高密度，極少為等密度。CT 增強(qiáng)（平衡期） 肝細(xì)胞癌（三期掃描）肝細(xì)胞癌（三期掃描）肝細(xì)胞癌 （三期掃描）肝細(xì)胞癌 （三期掃描）經(jīng)腸系膜上動脈門脈造影，可見低密度門脈瘤栓。 CTAPCTA經(jīng)肝動脈CT造影可見明 顯腫瘤染色；經(jīng)腸系膜上動脈門脈造影，可見低密度門脈瘤栓。CTAPCTA經(jīng)CTAPCTACTAPCTACTAP 門靜脈造影 4D-Agi

8、o CTAP 門靜脈造影 4D-Agio HCC CT灌注。a示HCC, b示肝動脈灌流量，C示肝動脈血容積，d示肝動脈血通過時間HCC CT灌注。a示HCC, b示肝動脈灌流量，C示肝動脈肝癌動脈期（MIP/VR）肝癌動脈期（MIP/VR）肝癌門脈期(MIP/VR)肝癌門脈期(MIP/VR) 巨塊肝癌 巨塊肝癌結(jié)節(jié)型肝癌結(jié)節(jié)型肝癌彌漫結(jié)節(jié)性肝癌彌漫結(jié)節(jié)性肝癌小肝癌(實(shí)箭)并動靜脈漏(空心箭和黑箭)小肝癌(實(shí)箭)并動靜脈漏(空心箭和黑箭)肝癌、肝硬化（平掃及增強(qiáng)）肝癌、肝硬化（平掃及增強(qiáng)）肝癌破裂肝癌侵犯腹壁肝癌囊變肝癌腎上腺轉(zhuǎn)移肝癌破裂肝癌侵犯腹壁肝癌囊變肝癌腎上腺轉(zhuǎn)移肝癌門脈受累改變肝癌門

9、脈受累改變肝癌門腔間隙淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肝癌門腔間隙淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外生性肝癌破裂外生性肝癌破裂肝細(xì)胞癌侵犯膽總管肝細(xì)胞癌侵犯膽總管膽管細(xì)胞癌（cholangiocarcinoma） 發(fā)生于肝內(nèi)膽管上皮，生長緩慢，為少血供腫瘤 臨床無性別差異 發(fā)生末梢膽管，早期無癥狀 發(fā)生左右主肝管，早期出現(xiàn)無痛性黃疸 可有肝腫大，腹痛，消瘦，進(jìn)行性黃疸 預(yù)后差，多無手術(shù)切除機(jī)會膽管細(xì)胞癌（cholangiocarcinoma） 發(fā)生于CT表現(xiàn)低密度灶，增強(qiáng)后，無明顯增強(qiáng)效應(yīng)發(fā)生在較大膽管者近端膽管局限性擴(kuò)張侵及肝外膽管肝內(nèi)膽管擴(kuò)張更廣泛CT表現(xiàn)低密度灶，增強(qiáng)后，無明顯增強(qiáng)效應(yīng)膽管細(xì)胞癌伴肝內(nèi)子灶膽管細(xì)胞癌伴肝內(nèi)子灶膽管細(xì)

10、胞癌膽管細(xì)胞癌膽管細(xì)胞癌膽管細(xì)胞癌三、肝轉(zhuǎn)移癌（ liver metastases）最常見的惡性腫瘤。以門脈轉(zhuǎn)移者多見，消化道轉(zhuǎn)移癌占首位，其次為肺、乳腺癌臨床表現(xiàn)：早期多無癥狀，或被原發(fā)腫瘤癥狀掩蓋。出現(xiàn)癥狀時，病灶常較多且較大，表現(xiàn)與原發(fā)肝癌相仿，乏力、吶差、腹脹，惡心，腹部包塊等AFP多為陰性，消化道轉(zhuǎn)移者，CEA可升高三、肝轉(zhuǎn)移癌（ liver metastases）最常見的惡轉(zhuǎn)移性肝癌分類血供豐富：來源于腎癌，絨毛膜上皮癌，惡性胰島細(xì)胞瘤，平滑肌肉瘤，類癌，甲狀腺癌，腸癌血供中等：結(jié)腸癌，乳腺癌，腎上腺癌，精原cell瘤，黑色素瘤血供少：胃癌，胰腺癌，食管癌，肺癌轉(zhuǎn)移灶血供與其起源有

11、關(guān)，有個體差異轉(zhuǎn)移性肝癌分類90%以上轉(zhuǎn)移瘤可以發(fā)現(xiàn)平掃CT：表現(xiàn)為多發(fā)或單發(fā)的圓形低密度，病灶邊緣清晰，密度均勻。增強(qiáng)CT：使病灶邊緣更清楚結(jié)腸粘液癌、胃癌、腎癌、乳腺癌、黑色素瘤的轉(zhuǎn)移易產(chǎn)生鈣化；平滑肌肉瘤、結(jié)腸癌、黑色素瘤的轉(zhuǎn)移易產(chǎn)生囊性變直腸癌：單發(fā)巨大腫塊90%以上轉(zhuǎn)移瘤可以發(fā)現(xiàn)黑色素瘤肝轉(zhuǎn)移黑色素瘤肝轉(zhuǎn)移賁門癌肝轉(zhuǎn)移賁門癌肝轉(zhuǎn)移胰頭癌肝轉(zhuǎn)移胰頭癌肝轉(zhuǎn)移結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移睪丸癌肝轉(zhuǎn)移合并出血睪丸癌肝轉(zhuǎn)移合并出血鑒別診斷常有原發(fā)腫瘤病史， AFP正常，CEA可以升高，無肝硬化病史病灶常常多發(fā)，大小不一，散在分布，可見“靶征”或“牛眼征”，瘤周水腫，邊緣強(qiáng)化，無門脈癌栓形成，也無“

12、包膜征”，鄰近臟器也可有轉(zhuǎn)移灶單個病灶，如無以上典型表現(xiàn)，鑒別較困難，需結(jié)合臨床邊緣強(qiáng)化也可見血管瘤、肝膿腫鑒別診斷常有原發(fā)腫瘤病史， AFP正常，CEA可以升高，無肝鑒別診斷囊性轉(zhuǎn)移灶與肝囊腫囊壁不規(guī)則，厚薄不一，有時可見壁結(jié)節(jié)增強(qiáng)后囊壁和壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化肝囊腫邊界清晰、光整，無強(qiáng)化表現(xiàn)不典型轉(zhuǎn)移灶與肝硬化的再生結(jié)節(jié)和局灶性脂肪浸潤前者可見肝硬化的CT表現(xiàn)，病灶為高密度后者病灶邊緣常較轉(zhuǎn)移瘤模糊，增強(qiáng)掃描亦無明顯改變鑒別診斷囊性轉(zhuǎn)移灶與肝囊腫肝血管瘤（ Hemangioma of liver） 起源于中胚葉，為中心靜脈和門靜脈的發(fā)育異常所致，腫瘤由大小不等的血竇組成，血竇內(nèi)襯有單層內(nèi)皮cell 可

13、見于任何年齡，50歲以上人多見，男女之比1：4.5，女性多見 臨床表現(xiàn)：腫瘤小者無癥狀，大者可有壓迫癥狀，腫瘤破裂可引起肝內(nèi)或腹腔出血肝血管瘤（ Hemangioma of liver） 起源90%以上可通過CT確診CT平掃圓形或類圓形低密度灶，邊界清楚，密度均勻大于4cm病灶，中央可出現(xiàn)更低密度區(qū)，呈裂隙狀，星型或不規(guī)則狀CT增強(qiáng):“早出晚歸”征象，為血管瘤的特征。CT診斷血管瘤的敏感性準(zhǔn)確性與檢查技術(shù)密切相關(guān)，必須做到“二快一慢”快速注入足量造影劑;快速掃描;延遲掃描90%以上可通過CT確診“早出晚歸”早期病灶邊緣呈高密度強(qiáng)化，環(huán)狀增強(qiáng)帶，密度高于正常肝實(shí)質(zhì)，與主動脈相同增強(qiáng)區(qū)進(jìn)行性向中心

14、擴(kuò)展，可見病灶大部分或完全強(qiáng)化延遲掃描病灶呈等密度填充，填充時間與病灶大小有關(guān)，但不是線性關(guān)系，通常3min，有的7-15min，甚至20-60min，較大的血管瘤，中心由于出血、壞死或纖維化，有時不能強(qiáng)化，始終保持低密度病灶增強(qiáng)的密度逐步減退“早出晚歸”早期病灶邊緣呈高密度強(qiáng)化，環(huán)狀增強(qiáng)帶，密度高于正肝血管瘤肝血管瘤肝血管瘤肝血管瘤鑒別診斷(與HCC鑒別)血管瘤與HCC增強(qiáng)方式不同 HCC表現(xiàn)為整個病灶的均勻或不均勻強(qiáng)化，門脈期信號下降，為低信號或等信號，極少數(shù)為高信號（門脈參與部分供血造成） 血管瘤往征從周邊開始強(qiáng)化，呈點(diǎn)狀，結(jié)節(jié)狀或環(huán)狀，強(qiáng)化信號（密度）高于HCC，與主動脈信號一致，門脈

15、期延遲期始終保持強(qiáng)化，且強(qiáng)化區(qū)域擴(kuò)大，大部分或全部填充 血管瘤無包膜，HCC有包膜.包膜的出現(xiàn)高度提示HCC鑒別診斷(與HCC鑒別)血管瘤與HCC增強(qiáng)方式不同肝細(xì)胞腺瘤（liver cell adenoma）病因不明起源于肝細(xì)胞，女性多見，與口服避孕藥有密切關(guān)系本病有致命性的出血傾向，值得重視臨床表現(xiàn)：年輕女性多見，多無癥狀，腫瘤大時，可觸及包塊，停藥后可縮小或消失肝細(xì)胞腺瘤（liver cell adenoma）病因不明多為圓形低密度塊影，邊緣銳利，少數(shù)為等密度，增強(qiáng)掃描：早期病灶密度均勻增強(qiáng)，和正常肝組織對比十分清楚，門脈期與正常組織等密度，延遲掃描呈低密度多為圓形低密度塊影，邊緣銳利，少

16、數(shù)為等密度，肝細(xì)胞腺瘤肝細(xì)胞腺瘤肝細(xì)胞腺瘤肝細(xì)胞腺瘤鑒別診斷HCC有肝炎肝硬化史，AFP常陽性；HCC增強(qiáng)后，常有強(qiáng)化表現(xiàn)，強(qiáng)化往往不均勻FNH為肝內(nèi)少見良性病變，血供豐富，強(qiáng)化方式與腺瘤相同，但無包膜；中心性瘢痕為FNH特征性表現(xiàn)，呈條狀放射狀大的血管瘤一般以病灶邊緣開始強(qiáng)化，逐漸向中心擴(kuò)展，易于與其區(qū)別，腺瘤一般為均勻強(qiáng)化。鑒別診斷 一般女性多于男性，多在30一40歲 ； 可與腎臟AML、多發(fā)性硬化結(jié)節(jié)并存，但是一般無硬化性肝病 ； 病人多無癥狀或顯示輕度肝功能異常，可由于出血引起疼痛，腫塊大時可被觸及； 病理特征是含有血管、平滑肌及脂肪3種組織成分，但是不同病例甚至同一病例的不同區(qū)域的三

17、種組織成分差距很大。血管平滑肌脂肪瘤（錯構(gòu)瘤） 一般女性多于男性，多在30一40歲 ； CT平掃：脂肪影是其特征性CT表現(xiàn)之一； CT增強(qiáng)：多數(shù)HAML在注射造影劑后40s，病灶達(dá)到增強(qiáng)峰值，延遲期(大于4min)病灶仍然強(qiáng)化，特別血管瘤型HAML的強(qiáng)化方式酷似血管瘤，造成鑒別診斷困難，可根據(jù)病灶內(nèi)含有脂肪及中心高密度點(diǎn)狀血管影加以區(qū)分。病灶內(nèi)點(diǎn)狀、條狀高密度血管影被認(rèn)為有較高診斷價(jià)值 CT平掃：脂肪影是其特征性CT表現(xiàn)之一； CT增強(qiáng)：多數(shù)H鑒別診斷脂肪瘤CT值多在60Hu以下，而且無異常血管及無強(qiáng)化組織。脂肪肉瘤及脂肪肉瘤CT值多在60Hu以下，形態(tài)不規(guī)則，邊緣不光滑。肝局灶性脂肪侵潤，常

18、呈扇形或楔形，無占位表現(xiàn)，其內(nèi)有正常血管穿過。肝癌病灶內(nèi)脂肪變性，分布彌散，界限不清，伴有液化壞死和血管侵犯。有肝硬化和甲胎蛋白升高。 鑒別診斷脂肪瘤CT值多在60Hu以下，而且無異常血管及無強(qiáng)血管平滑肌脂肪瘤血管平滑肌脂肪瘤化膿性肝膿腫感染途徑 由細(xì)菌或膿毒栓子，通過膽系、門靜脈、肝動脈、肝淋巴管或鄰近器官直接擴(kuò)散所致 致病菌 大腸桿菌、葡萄球菌、鏈球菌 多見于老年、糖尿病、心功能不全病人 癥狀：肝區(qū)疼痛、肝大、寒戰(zhàn)、高熱化膿性肝膿腫感染途徑 由細(xì)菌或膿毒栓子，通過膽系、門靜 CT平掃 單或多發(fā)低密度區(qū),中心區(qū)CT值略高于水，而低于正常肝組織 密度均勻或不均勻,部分液化者，密度不均勻,有液平面 圓形或橢圓形為主 病灶邊緣清楚，或部分清楚部分不清楚，大小不一 CT平掃 單或多發(fā)低密度區(qū),中心區(qū)CT值略CT增強(qiáng)中心液化區(qū)無增強(qiáng)，CT值不變周圍肉芽組織與正常肝組織可見不同程度強(qiáng)化，形成雙重密度的增強(qiáng)環(huán)，稱為暈征雙環(huán)：表明膿腫壁（內(nèi)環(huán)），周圍水腫帶（外環(huán)）外環(huán)低于內(nèi)環(huán)單環(huán)：膿腫壁，